Antigos conceitos são modernos no tratamento das doenças ligamentares do joelho

ANTIGOS CONCEITOS SÃO MODERNOS NO TRATAMENTO DAS DOENÇAS LIGAMENTARES DO JOELHO ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO Antigos conceitos são modernos no tratamento das doenças ligamentares do joelho MARCO M. AMATUZZI 1 ABSTRACT Old concepts are modern in the treatment of knee ligament injuries Based on clinical and operative findings, a feasible classification of knee joint instabilities resulting from injuries to the anterior, posterior cruciate, lateral, and medial ligaments is discussed. The author emphasizes and clearly outlines the clinical examination as the first requirement to achieve an accurate diagnosis in order to perform a proper surgical reconstruction. Unitermos Joelho; ligamentos; instabilidade; reconstrução Key words Knee joint; ligaments, instability; reconstruction A frouxidão ligamentar é definida como um estado de ausência de tensão ligamentar, que pode ser constitucional ou adquirida (pós-traumática), e nada mais é que um afrouxamento articular traduzido clinicamente pela positividade dos testes de frouxidão ligamentar. Por outro lado, instabilidade ligamentar é conceito clínico-funcional mais complexo: o paciente apresenta queixa de falseios freqüentes (falhas sensório-motoras) e, ao exame clínico, constata-se positividade aos testes de frouxidão ligamentar. Como decorrência se subentende que, nas lesões ligamentares agudas, nas quais ainda não houve tempo de se manifestarem falhas sensório-motoras, não podemos falar em instabilidade ligamentar. Fica esta expressão reservada, portanto, às lesões crônicas nas quais, decorrido um lapso de tempo, pode acontecer, em joelho portador de frouxidão ligamentar por lesão inicial, o desen- 1. Professor Titular e Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da USP; Fundador da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho; Membro do Corpo Editorial da RBO. Copyright RBO2001 volvimento de descompensação sensório-motora suprajacente, o que caracteriza o quadro clínico. A necessidade da excelência de um resultado de tratamento, como o que se exige e se consegue mensurar na medicina esportiva, nos faz voltar a ela, principal laboratório de aferição das técnicas cirúrgicas para o tratamento da lesão ligamentar do joelho, para então rever alguns conceitos que hoje se fazem necessários para alcançar estes objetivos. A mera substituição do ligamento cruzado anterior (LCA) ou do ligamento cruzado posterior (LCP) por enxerto de ligamento patelar ou dos tendões da pata de ganso, no tratamento de uma lesão ligamentar aguda ou crônica do joelho, passou a ser insuficiente para o restabelecimento pleno do joelho traumatizado, no qual, além da lesão deste ligamento, quase sempre há outras lesões periféricas, também importantes. Além disso, lesão periférica sem lesão dos ligamentos centrais pode determinar grave incapacidade, tanto quanto a lesão do LCA ou do LCP. Vale lembrar, então, a complexidade da estrutura ligamentar do joelho e estudá-la para conhecê-la bem. O joelho é a articulação formada pelo contato entre a extremidade distal do fêmur, a proximal da tíbia e a patela e tem basicamente duas articulações, a femoropatelar e a femorotibial. Os meniscos estão anatomicamente unidos ao complexo ligamentar do joelho e dele fazem parte; eles transformam a superfície plana ou convexa da tíbia em côncava para receber os côndilos femorais convexos. Os ligamentos periféricos são todos aqueles que, inseridos no fêmur e na tíbia ou fíbula circundam o joelho. Imaginemos as estruturas que se inserem na tíbia ou fíbula, examinadas por cima, como se estivéssemos olhando a superfície articular superior da tíbia através de cortes axiais e vendo seus meniscos. Se circundarmos o joelho no sentido anti-horário teremos, a partir do ligamento patelar, o retináculo medial da patela, ligamento coronariano, o ligamento colateral tibial (LCT), o ligamento oblíquo posterior (LOP), o ligamento Rev Bras Ortop _ Vol. 36, N OS 1/2 Jan/Fev, 2001 1

M.M. AMATUZZI poplíteo oblíquo, o ligamento cruzado posterior (LCP), a cápsula póstero-lateral, o músculo poplíteo, o ligamento arqueado, o ligamento fabelofibular, o tendão do músculo poplíteo, o ligamento colateral fibular (LCF) e as expansões laterais das aletas patelares e o retináculo lateral da patela e, outra vez, o ligamento patelar. Todas essas estruturas formam um corpo único, integrado, do qual é impossível separar estruturas estanques. É muito importante termos em mente todas essas estruturas para no exame clínico detectar sua lesão e valorizar as deficiências que aparecerão em decorrência, com ou sem o comprometimento dos ligamentos centrais do joelho (LCA e LCP). O ligamento colateral tibial tem dois folhetos: um superficial que do fêmur alcança a tíbia passando sobre a interlinha articular sem contato com os meniscos, continua-se sobre os tendões do cabo longo do semimembranáceo e os da pata de ganso; outro profundo tão largo quanto o superficial, mas mais curto, pois se origina abaixo da inserção femoral do folheto superficial, recebe inserção do menisco medial através do ligamento coronóideo e vai à tíbia inserindo-se logo abaixo do plano horizontal do planalto tibial interno, superiormente ao sulco do cabo longo do músculo semimembranáceo. O ligamento colateral fibular é muito tenro, e praticamente separado e livre das estruturas capsulares laterais do joelho, insere-se na apófise estilóide da fíbula, onde também se insere o ligamento arqueado. Das estruturas dinâmicas que tensionam esse complexo ligamentar e que podem ser usadas em procedimentos cirúrgicos, devem ser consideradas: 1) Do lado medial, o músculo semimembranáceo, cujo cabo curto dá origem ao (LOP), que é inserido no epicôndilo medial do fêmur, e que é muito usado nas operações de retensionamento do canto póstero-medial do joelho. O cabo longo do semimembranáceo insere-se anteriormente na tíbia, passando e formando um leito ósseo, praticamente paralelo à superfície articular superior da tíbia. Este tendão também é usado nas operações de retensionamento, particularmente naquelas em que se objetiva a rotação interna da perna. Do lado medial os músculos da verdadeira pata de ganso: sartório, grácil e semitendíneo, este em 20% das vezes tem o seu tendão bifurcado na inserção tibial, fato que deve ser do conhecimento dos cirurgiões, pois com freqüência este tendão é acessado cirurgicamente. Todas estas estruturas são usadas como reforço dinâmico ou estático em muitas das operações para tratamento das instabilidades do joelho; 2) Do lado lateral o trato iliotibial inserido na extremidade superior da tíbia, com grande número de fibras no tubérculo de Gerdy, local onde fica inserido e de onde é destacada uma tira, usada em muitas técnicas cirúrgicas de reconstrução do joelho. A cabeça lateral do músculo gastrocnêmio, localizada atrás do complexo arqueado e inserida na região posterior do côndilo femoral lateral, é estrutura usada como reforço dinâmico, nas operações de avanço do complexo arqueado. O músculo bíceps do fêmur, cujo cabo longo se insere na cabeça da fíbula e o cabo curto na região posterior do côndilo femoral lateral, estrutura muito usada como reforço dinâmico das reconstruções para instabilidades principalmente as ântero-laterais. Os ligamentos centrais do joelho são o cruzado anterior e o posterior. O ligamento cruzado anterior direciona os movimentos do joelho e contém inúmeros corpúsculos sensitivos. Nos movimentos torcionais do joelho estabiliza o deslocamento anterior da tíbia e as aberturas em varo e valgo. Sofre lesão nos traumas de grande impacto depois de afetados os ligamentos periféricos. O ligamento cruzado posterior, que é o eixo de rotação do joelho e cria forças compressivas entre o fêmur e a tíbia, aproximando-os um contra o outro e pressionando-os entre si, constitui-se assim num importante estabilizador, principalmente na posição ereta com o pé apoiado no chão, quando a perna está em rotação externa e na extensão máxima. A firme coaptação das espinhas tibiais contra o sulco intercondiliano e dos côndilos femorais contra o planalto tibial e meniscos é, pois, dependente do LCP. Com o joelho em flexão eliminam-se as cargas por sustentação do peso corporal e a estabilização passiva oferecida pelo LCP é atenuada. Como conseqüência, na rotura do LCT, o joelho é estável em extensão máxima (quando sofre ação de forças compressivas e o LCP está tenso) e só pode entrar em abdução se houver uma rotura simultânea do LCP ou se sair da extensão. O diagnóstico da lesão ligamentar do joelho é feito pela anamnese, que começa com a história clínica, que deve ser a mais detalhada possível. Como ocorreu o acidente, há quanto tempo e em que tipo de atividade. O mecanismo da lesão, se trauma direto, sugere lesão do LCP ou lesão periférica (ou a associação das duas); se indireto, rotação do corpo sobre o pé de apoio, sugere lesão do LCA ou dos elementos periféricos (ou associação das duas). Se houve estalido (sugestivo de lesão do LCA) e derrame imediato, é provável lesão do LCP. Impotência funcional imediata ou tardia também sugere lesão do LCA. 2 Rev Bras Ortop _ Vol. 36, N OS 1/2 Jan/Fev, 2001

ANTIGOS CONCEITOS SÃO MODERNOS NO TRATAMENTO DAS DOENÇAS LIGAMENTARES DO JOELHO Em seguida passa-se ao exame clínico, que começa pela inspeção, com a observação da marcha, se possível, em que alguns dados diretamente reservados às lesões ligamentares devem ser observados, como o aumento da angulação do joelho na fase de apoio, chamada por nós de flambagem, que significa deficiência ligamentar, geralmente em joelho com deformidade angular. A verificação deste dado de exame clínico já nos faz antever a necessidade de correção do eixo do membro inferior através de osteotomia, concomitante ou prévia à reconstrução ligamentar. Depois passa-se à palpação, particularmente importante no joelho traumatizado agudo. Assim, deve-se palpar do lado medial o tubérculo dos adutores e o epicôndilo medial no fêmur e a crista tibial e a região da pata de ganso na tíbia e do lado lateral, a região posterior do côndilo femoral, onde se localiza a inserção da cabeça lateral do músculo gastrocnêmio; ainda do lado lateral a cabeça da fíbula, onde se insere o ligamento colateral lateral e o arqueado. A palpação objetiva determinar o local exato da lesão, particularmente dos ligamentos periféricos. Este passo define, por exemplo, o local da lesão do complexo arqueado, se no côndilo femoral ou na cabeça da fíbula, ou demonstra a lesão do LOP no fêmur. É um passo importante da anamnese e deve ser feito em seqüência, procurando-se palpar todos os pontos ósseos e os ligamentos periféricos. É importante testar a função motora, particularmente dos músculos enervados pelo nervo fibular comum, algumas vezes afetado nos traumas ligamentares do joelho, particularmente nas lesões do complexo arqueado, como é importante também a verificação da integridade do sistema vascular, comprometido em 25% das luxações do joelho. Após, passamos para os testes ligamentares que realmente classificam a lesão ligamentar. A pesquisa dos testes ligamentares deve ser feita por ordem. Dentre eles destacamos alguns importantes e que merecem comentários. O teste da abdução (valgo) deve ser pesquisado em hiperextensão, 0º e 30º. A positividade em hiperextensão significa associação entre lesão periférica medial e a lesão do LCP. Na pesquisa em 0º e 30º de flexão deve ser diferenciada a manobra feita em um só plano, valgo puro, e a manobra em valgo-rotação-externa, que, quando positiva, muitas vezes com dor maior, significa lesão do folheto profundo do LCT, que poderá exigir tratamento cirúrgico, na fase aguda do trauma ou no trauma antigo. No teste da abdução, se um joelho com lesão medial periférica for examinado em extensão de 0º e em rotação interna da tíbia, teremos quando muito uma mínima abertura articular medial, mas se em seguida simplesmente rodarmos a tíbia externamente (com isso o LCP como que se desenrola e afrouxa-se) e, se repetirmos a manobra, a abertura medial será sensivelmente maior. Quanto maior o grau de flexão, maior será a abertura e, inversamente, quanto maior a extensão, menor será a abertura, até que em extensão máxima a articulação estará bloqueada e a abertura será nula. Esta manobra mostra a função do LCP. Se o teste for positivo em hiperextensão, estaremos diante de uma lesão do LCP. O teste da adução (varo), quando positivo, determina a imediata pesquisa dos dois testes que caracterizam a instabilidade póstero-lateral, o recurvato-rotação-externa e o teste da gaveta póstero-lateral. Na avaliação do teste da gaveta anterior, deve ser considerado em cruzes (+, ++ ou +++), nas diferentes rotações de perna e pé, lembrando que a positividade em rotação interna (RI) significa lesão do LCP; que menor graduação em rotação neutra ou externa pode significar lesão somente do ligamento colateral tibial (LCT) e ligamento oblíquo posterior (LOP) ou somente deste, com o LCA íntegro. Se nessas mesmas posições tivermos +++, poderemos estar diante de lesão do LCA e do LOP, que poderão exigir reconstrução e reparação, dois procedimentos cirúrgicos, portanto. O teste de Lachman nada mais é que o da gaveta anterior pesquisado em semi-extensão do joelho, e tem valor no joelho agudo, pois pode ser feito sem dor. No teste da gaveta posterior, a sutileza de sua interpretação é baseada na graduação em + nas diferentes posições de rotação de perna e pé e também na observação do retorno da perna à posição de redução da subluxação posterior. A translação posterior em RI bem como a subluxação fixa significam lesão total do LCP com lesão dos ligamentos de Humphrey e Wrisberg e lesão periférica associada. Nestes casos a interpretação deve ser feita tendo em vista a avaliação dos testes de adução e abdução. A translação posterior suave em RE e RN, que se reduz ao se deixar de empurrar a perna para trás, e que é negativa em RI, sugere lesão isolada do LCP e integridade de seus ligamentos acessórios, portanto, lesão de tratamento conservador. O jerk test deve ser interpretado como se o solavanco sentido seja conseqüente ao movimento de anteriorização do côndilo lateral da tíbia, que é convexo, sob o côndilo Rev Bras Ortop _ Vol. 36, N OS 1/2 Jan/Fev, 2001 3

M.M. AMATUZZI femoral lateral, que também é convexo. Nesta anteriorização a trajetória do côndilo lateral da tíbia para anterior faz o planalto tibial ascender de sua posição posterior (declive) para o ápice da convexidade femoral, ponto da máxima altura da sua convexidade, até iniciar o trajeto descendente pela sua depressão anterior. Essa mudança brusca da altura das superfícies ósseas se faz movida pela ação dinâmica do músculo tensor do fascia lata sobre sua inserção tibial trato iliotibial, com um solavanco, representativo da mudança brusca da velocidade da translação tibial, aumentada na descida pela depressão anterior do planalto tibial convexo. Este movimento anormal se faz sem restrição na ausência do LCA. Uma vez terminado o exame clínico, estamos em condições de classificar a lesão, pela instabilidade que produziria ou já produz. É uma tarefa difícil ordenar e qualificar os diferentes tipos de instabilidades do joelho e poder organizá-los sob a forma didática de uma classificação. Deve-se a Hughston et al (2,3) o pioneirismo de haver agrupado de forma simples e racional essas diferentes formas de lesão, classificando-as. Foi a partir desta que muitos autores sugeriram modificações, discorreram e introduziram novos achados (o próprio Jack Hughston admitiu mais tarde a possibilidade da lesão do LCP na instabilidade rotacional póstero-lateral) (4). Apesar de os movimentos da articulação femorotibial ocorrerem sob forma de movimentos relativos e compostos entre as duas peças ósseas básicas (fêmur e tíbia), para efeito didático, consideraremos que tudo ocorre como se o fêmur ficasse imóvel e a tíbia se movimentasse em torno de si mesma, contra o fêmur; assim, entenderemos a classificação, dividida em instabilidades diretas, aquelas nas quais o LCP está lesado, e rotacionais, quando este ligamento está íntegro, admitindo ainda que as instabilidades rotacionais podem estar combinadas entre si. Classificação das instabilidades do joelho Instabilidade unidirecional (direta) Medial Lateral Posterior Anterior Instabilidade rotacional Ântero-medial Ântero-lateral Póstero-lateral Instabilidade combinada Ântero-medial + ântero-lateral Ântero-lateral + póstero-lateral Ântero-medial + ântero-lateral + póstero-lateral Do ponto de vista diagnóstico, vale lembrar que a instabilidade pode ser representada por vetores (setas) e cada uma delas graduada em + (leve, moderada e grave), de acordo com o valor do componente. As instabilidades ligamentares diretas apresentam-se na forma de quatro tipos principais: medial, lateral, anterior e posterior, classificados de acordo com a direção dos movimentos, anômalos, da tíbia em relação ao fêmur. Por definição, os movimentos básicos são unicamente a angulação (no plano frontal) e o deslizamento (no plano horizontal) e não existe qualquer rotação. Um achado anatômico constante é a rotura do LCP associada a rotura do LCA. Exceção se faz à instabilidade póstero-lateral (rotatória), que se admite poder coexistir com a lesão do LCP. A instabilidade ligamentar medial direta caracteriza-se por abertura articular em abdução do compartimento medial, em qualquer grau de flexão. Nela estão lesados o ligamento capsular medial (LCM) e o LCP, podendo também estar lesado o LCA. A lesão em geral ocorre por traumatismo direto, em que o agente externo atinge a face lateral do joelho (queda de um adversário sobre o mesmo no esporte, acidente motociclístico, etc.). Manifesta-se por teste de abdução positivo em extensão máxima, teste de Lachman positivo, teste da gaveta anterior positivo (em rotação externa, neutra e interna) e teste da gaveta posterior positivo. A instabilidade ligamentar lateral direta é a imagem especular da acima e caracteriza-se pelo teste da adução positivo em qualquer grau de extensão do joelho. A lesão que determina esta instabilidade é a do ligamento capsular lateral (LCL) e LCP, podendo estar lesado o LCA, também. O mecanismo de rotura é o trauma direto, porém, o agente causal atinge o joelho em sua face medial. Manifesta-se por um teste de adução positivo em extensão máxima, teste de Lachman positivo, teste da gaveta anterior positivo (em rotação externa, neutra e interna), e teste da gaveta posterior positivo. A instabilidade ligamentar posterior direta pode representar lesão isolada do LCP e, nesta situação, o teste da gaveta posterior é o único sinal positivo. Por outro lado, podem ocorrer, principalmente nos casos de longa evolução, duas situações patológicas opostas: A rotura do LCP pode propiciar um estado de subluxação posterior continuada, levando a retração do LCA. Nesta, além do sinal da gaveta anterior negativo, surgirá uma situação sui generis de gaveta posterior permanente. 4 Rev Bras Ortop _ Vol. 36, N OS 1/2 Jan/Fev, 2001

ANTIGOS CONCEITOS SÃO MODERNOS NO TRATAMENTO DAS DOENÇAS LIGAMENTARES DO JOELHO Também nos casos de longa evolução, lesões dos complexos ligamentares póstero-medial e póstero-lateral podem ocorrer; entretanto, os testes de adução e abdução continuam sempre negativos, e a estabilidade no plano frontal permanece intacta. A instabilidade ligamentar anterior direta resulta de lesão simultânea do LCP e do LCA. Nestes casos, os testes da gaveta posterior e de Lachman e o teste da gaveta anterior são positivos (não somente em rotação neutra e externa, mas em rotação interna devido à ausência do LCP). Caracteriza-se pela ocorrência de subluxação anterior da tíbia, que se manifesta pelo avanço simétrico de ambos os hemiplanaltos sem qualquer rotação no plano horizontal. No plano frontal a estabilidade é completa e os testes de adução e abdução são sempre negativos. A maneira pela qual ocorre a lesão dos dois ligamentos cruzados é explicada pela seqüência da rotura do LCP, quando o joelho é forçado em hiperextensão, o que leva à lesão do LCA (primeira barreira ligamentar à hiperextensão). As instabilidades ligamentares rotacionais caracterizam-se pela presença do LCP intacto, o que lhes dá a própria característica rotacional. Elas são: as instabilidades ântero-medial, ântero-lateral e póstero-lateral, além das combinadas, e recebem estes nomes pela direção do movimento anômalo na tíbia. A instabilidade ligamentar rotacional ântero-medial foi a primeira instabilidade descrita por Slocum e Larson, em 1968 (5) e talvez seja a melhor compreendida, e a menos controversa. Caracteriza-se pela ocorrência de momentânea subluxação anterior e em rotação externa do hemiplanalto tibial medial sobre o fêmur. Esta instabilidade aparece, nos casos leves, por lesão do LCM em suas porções média e o LOP e nos mais graves está associada à lesão do LCA. O mecanismo de lesão é sempre o trauma indireto; torção no pé de apoio com o joelho fletido e em rotação interna do fêmur ou externa da perna e pé; nesta posição uma falha proprioceptiva instantânea (perda da monitorização sensório-motora do músculo quadríceps) determina a lesão. O teste da gaveta anterior é positivo em rotação neutra, exacerba-se em rotação externa e anula-se em rotação interna. O teste de Lachman e os testes dinâmicos (lateral pivot-shift test, jerk test, etc.) são positivos somente na concomitância de lesão do LCA, o teste de abdução é negativo em extensão e pode ser positivo aos 30º de flexão do joelho. A instabilidade ligamentar rotacional ântero-lateral é caracterizada por subluxação momentânea anterior e em rotação interna do hemiplanalto tibial lateral sobre o fêmur em conseqüência de afrouxamento no compartimento lateral. Galway (6) e MacIntosh (7) foram os primeiros a se referir a este tipo de instabilidade, e em 1972 descreveram o lateral pivot-shift test como seu sinal patognomônico; sugeriram também esses autores que este tipo de lesão ligamentar ocorria em estado de insuficiência do LCA e que era comum nos atletas, em situações esportivas de mudança brusca de direção. Hoje se reconhece também que em indivíduos não atletas pode ocorrer o mesmo, em situações menos críticas do cotidiano. Esta subluxação, que é de ocorrência súbita, é precipitada pela tração anterior exercida sobre a tíbia pelo mecanismo extensor e pelo avanço da banda iliotibial que, transferida para a frente do centro de rotação do côndilo femoral lateral, passa a exercer função de extensora do joelho, anteriorizando a tíbia, que é puxada para a frente pela tração muscular em sua inserção no tubérculo de Gerdy e na região lateral do côndilo tibial. Galway e MacIntosh, assim como Kennedy (8), Slocum et al (5), acreditam que a instabilidade ligamentar rotacional ântero-lateral seja parte integrante da síndrome de insuficiência do LCA e estão cheios de razão. A rotura do LCA desenvolve esta instabilidade. Rotura das porções anterior e média dos elementos contensores laterais pode estar associada. O mecanismo de rotura é semelhante ao da rotacional medial, com a única diferença que a perna se encontra inversamente, em rotação interna. Da mesma forma e seguida à falha proprioceptiva da musculatura da coxa, o brusco movimento de flexo-rotação interna que lesa o LCA é acompanhado de um estalido característico da lesão e do próprio solavanco do movimento anômalo que aparece pela lesão ligamentar. Esta sensação desagradável corresponde ao momento exato da rotura do LCA. Ao exame clínico o teste da gaveta anterior é positivo em rotação neutra, não se exacerba em rotação externa, e também se anula em rotação interna. O teste de Lachman e os testes dinâmicos são todos positivos (sendo estes últimos característicos desta instabilidade), o teste de adução é negativo em extensão e pode ser positivo em 30º de flexão do joelho. A instabilidade ligamentar rotacional póstero-lateral caracteriza-se por uma subluxação posterior e em rotação externa do hemiplanalto tibial lateral sobre o fêmur, sendo conseqüência, portanto, de lesão no compartimento lateral Rev Bras Ortop _ Vol. 36, N OS 1/2 Jan/Fev, 2001 5

M.M. AMATUZZI do joelho. Estas lesões ocorrem no complexo arqueado, constituído pela porção posterior do LCL (tendão do músculo poplíteo, ligamento arqueado, ligamento colateral fibular) juntamente com a cabeça lateral do músculo gastrocnêmio. Os elementos deste complexo apresentam-se coaptados entre si e em geral rompem-se em conjunto. O LCA e o LCP estão quase sempre poupados, mas eventualmente podem estar lesados. A lesão do LCP associada a esta instabilidade foi admitida pelo próprio grupo de Hughston em 1984. Os mecanismos de rotura possíveis são dois: um primeiro, que ocorre por traumatismo indireto em que, com o pé fixo ao solo e a perna em rotação externa, o joelho avança violentamente até o final da extensão. Isto ocorre após uma falha proprioceptiva por perda de monitorização sensório-motora dos músculos flexores e rodadores internos do joelho (isquiotibiais e poplíteo); um segundo mecanismo, que ocorre por traumatismo direto (queda de outro esportista sobre o joelho, acidente motociclístico, etc.), no qual um agente externo atinge o joelho em sua face ântero-medial estando o pé fixo ao solo; a perna pode estar em rotação externa ou neutra. Nos dois mecanismos acima, o joelho encontra-se sempre em situação de proteção, tanto do LCA como do LCP, no primeiro pela rotação externa da perna, que tende a afrouxá-los e, no segundo, pela direção da força extensora, que coincide com o inclinado eixo que esses ligamentos apresentam no plano horizontal. O teste da gaveta póstero-lateral é específico dessa lesão. O teste do recurvatum rotação externa de Hughston é positivo somente nos casos mais graves. Interessante e comum nesses joelhos é o chamado varismo à marcha ou flambagem que estes pacientes apresentam durante a fase de apoio da marcha, uma adução fugaz em hiperextensão como se instantaneamente seu joelho entrasse em varo e que se desfaz automaticamente à progressão do passo. O teste da adução em flexão de 30º do joelho pode estar presente. Os demais testes de frouxidão ligamentar são negativos. Uma característica clínica dessa instabilidade é que a dor é a queixa principal, geralmente mais importante que a de falseios. Inversamente, nas duas situações precedentes a queixa de falseios é freqüente e constitui-se no sintoma principal, sendo a dor um fator secundário e de aparecimento tardio. O paradoxo da classificação: apesar de existirem lesões do canto póstero-medial do joelho, as quais poderiam sugerir instabilidade rotacional póstero-medial como quarta entidade, esta lesão não é demonstrável clinicamente pelos testes de frouxidão ligamentar. Se o examinador tenta demonstrá-la, imprimindo rotação interna da tíbia sobre o fêmur, o LCL e o LCP tensionar-se-ão e quaisquer destes testes é negativo. As lesões ligamentares do canto pósteromedial, as quais poderíamos presumir que resultassem em instabilidade póstero-medial, devem ser agregadas à primeira das três categorias descritas das instabilidades ligamentares rotacionais, a ântero-medial. As instabilidades ligamentares rotacionais combinadas constituem-se em realidade na mais comum dentre todas as instabilidades ligamentares, o LCP está sempre intacto, o que garante o caráter rotacional e elas se apresentam sob três formas: ântero-medial e ântero-lateral combinadas, ântero-lateral e póstero-lateral combinadas e ântero-medial, ântero-lateral e póstero-lateral combinadas. A instabilidade ligamentar rotacional ântero-medial e ântero-lateral combinadas caracteriza-se por subluxação anterior momentânea dos hemiplanaltos tibiais medial e lateral em relação ao fêmur, que se manifesta de forma repentina nas situações de desaceleração tibial. Nesse tipo de instabilidade combinada, além da rotura do LCA, existe rotura dos elementos periféricos laterais nas regiões anterior, média e posterior, e também rotura da porção média do LCM. Obviamente, o LCP permanece íntegro. O mecanismo de rotura é o trauma torcional resultante da extensão do joelho com o pé apoiado no solo e em rotação externa; há rotura seqüencial do complexo arqueado, seguida do LCA. Em um estádio mais avançado ocorreria afrouxamento progressivo da porção média do LCM. Quanto aos testes de frouxidão ligamentar, encontramos positividade no teste da gaveta anterior (em rotação neutra e externa exacerbada), assim como no teste de Lachman. Os testes dinâmicos são positivos, inclusive o do pivot-shift, além do reversed pivot-shift. Os testes de adução e de abdução em 30º de flexão são ambos positivos, além dos testes de pesquisa de frouxidão do complexo arqueado. A instabilidade ligamentar rotacional ântero-lateral e póstero-lateral combinadas (ântero-póstero-lateral) caracteriza-se por subluxação momentânea e alternante em duas direções opostas (uma anterior e outra posterior do hemiplanalto tibial lateral, em relação ao fêmur). Em outras palavras, comporta-se ora como uma instabilidade rotacional ântero-lateral, ora como uma instabilidade rotacional póstero-lateral. Esta combinação de lesões é o resultado da rotura ligamentar de todo o compartimento lateral, do LCA e com o LCP intacto. 6 Rev Bras Ortop _ Vol. 36, N OS 1/2 Jan/Fev, 2001

ANTIGOS CONCEITOS SÃO MODERNOS NO TRATAMENTO DAS DOENÇAS LIGAMENTARES DO JOELHO O mecanismo de rotura é o mesmo descrito acima para a instabilidade rotacional póstero-lateral, porém, a força extensora após a rotura do complexo arqueado não se esgotaria, fazendo com que a hiperextensão do joelho provoque sua ruptura, pelo choque do LCA contra a chanfradura intercondiliana. A identificação da instabilidade faz-se pela positividade do teste da gaveta anterior (em rotação neutra e externa), assim como do teste de Lachman. Os testes dinâmicos são positivos, inclusive o teste do pivot-shift, o qual é acompanhado também por um teste característico desta instabilidade, que é o teste do reversed pivot-shift. O teste de adução é positivo em 30º de flexão bem como os testes para pesquisa de frouxidão do complexo arqueado (gaveta póstero-lateral e recurvatum rotação externa). A instabilidade rotacional ântero-medial mais ânterolateral mais póstero-lateral combinadas caracteriza-se pela subluxação momentânea e alternante em três direções, uma anterior do hemiplanalto tibial medial, outra anterior do hemiplanalto tibial lateral e ainda outra posterior deste mesmo hemiplanalto tibial. Nesse tipo de instabilidade combinada, além da rotura do LCA, existe rotura dos elementos periféricos laterais nas regiões anterior, média e posterior, e também rotura da porção média do LCM. Obviamente, o LCP permanece íntegro. O mecanismo de rotura é o trauma torcional resultante da extensão do joelho com o pé apoiado no solo e em rotação externa; há rotura seqüencial do complexo arqueado, seguida do LCA. Em um estádio mais avançado ocorreria afrouxamento progressivo da porção média do LCM. Quanto aos testes de frouxidão ligamentar, encontramos positividade no teste da gaveta anterior (em rotação neutra e externa exacerbada), assim como ao teste de Lachman. Os testes dinâmicos são positivos, inclusive o do pivot-shift, além do reversed pivot-shift. Os testes de adução e de abdução em 30º de flexão são ambos positivos, além dos testes de pesquisa de frouxidão do complexo arqueado. Levando-se em consideração todos esses dados, o médico pode fazer seu plano de tratamento, pois ele terá identificado todas as estruturas lesadas, tendo em mente que nas lesões traumáticas ligamentares agudas e crônicas do joelho raramente há lesão de um elemento anatômico isoladamente, mas de um conjunto de estruturas estabilizadoras, e vale refletir sobre isto. Certamente, o tratamento tem que ser mais completo e todas as lesões ou afrouxamentos devem ser considerados, valorizados e pesados, para que se obtenha o sucesso pretendido. Eu particularmente não gostaria de me referir à ressonância magnética (RM), que não é nuclear, pois este exame espetacular e que veio para ajudar a medicina, tem sido usado de maneira exagerada por muitos; eu mesmo presenciei quando, numa mesa-redonda moderna da qual participavam cinco grandes especialistas na cirurgia do joelho do Brasil, foi dito pelos cinco colegas que a RM é indispensável para o diagnóstico da lesão do LCA, e qual não foi a minha satisfação quando, em votação interativa, a platéia optou contra essa conduta, por esmagadora maioria. Nós devemos examinar os pacientes, pois, na grande maioria dos casos, um exame bem feito é suficiente para o diagnóstico correto e indicação do tratamento mais adequado. Assim, estaremos praticando medicina digna e não encarecendo nossa especialidade, em prejuízo de nós mesmos e de nossos pacientes. Ainda, seguindo o escopo do trabalho de revisão, poderemos dizer que a reparação ligamentar periférica tem seu lugar no tratamento das instabilidades do joelho. Se a fizermos com critério, certamente os resultados serão melhores. Algumas vezes uma instabilidade como a anterior pode ser provocada somente pela lesão do LOP, que, nestes casos, deve ser reinserido e avançado, e este procedimento também pode ser necessário para a complementação de uma operação maior, de reconstrução do LCA. Os tendões da pata de ganso, além de servir para reconstruir os ligamentos centrais do joelho, podem ser usados para reforçar procedimentos extra-articulares de contenção, como nas instabilidades póstero-laterais; e se acrescentarmos a cabeça lateral do gastrocnêmio a um retencionamento do complexo arqueado, estaremos fortalecendo o procedimento. O cabo curto do bíceps crural pode ser reinserido na cápsula póstero-lateral do joelho para reforço dinâmico, em caso de instabilidade ântero-lateral. O LCT tem dois folhetos, sendo que a lesão do folheto interno, mais curto e tenso, pode trazer problemas e muitas vezes deve ser abordado cirurgicamente. Ainda devemos mencionar todas as operações descritas e que usam o trato iliotibial inserido ou não na tíbia. Recentemente, em um curso na Universidade de São Paulo pudemos debater este assunto e vimos que a necessidade de revisão de uma reconstrução ligamentar, na maioria dos casos, estava ligada à deficiência periférica não tratada adequadamente. Nessa ocasião ouvimos com satisfação o depoimento do Dr. Gleen Terry, da Hughston Clinic, que expressava essa mesma opinião, acrescentando que as antigas operações extra-articulares estão sendo revividas tam- Rev Bras Ortop _ Vol. 36, N OS 1/2 Jan/Fev, 2001 7

M.M. AMATUZZI bém na América, tanto nos casos agudos como nos crônicos. Acreditamos que estas considerações podem ser úteis e contribuirão para que logo possamos ter ainda mais satisfação, ao ver nosso paciente retornando plenamente ao esporte após o tratamento cirúrgico de uma lesão ligamentar. REFERÊNCIAS 1. Cocco L.F., Gotfryd, Di Dio L.J.A.: Variações morfológicas dos pés anserinus em adultos. Braz J Morphol Sci 17 (Supl): 225, 2000. 2. Hughston J.C., Andrews J.R., Cross M.J., Moschi A.: Classification of knee ligament instabilities. Part I. The medial compartment and cruciate ligaments. J Bone Joint Surg [Am] 58: 158-172, 1976. 3. Hughston J.C., Andrews J.R., Cross M.J., Moschi A.: Classification of knee ligament instabilities. Part II. The lateral compartment. J Bone Joint Surg [Am] 58: 178-180, 1976. 4. Hughston J.C.: The importance of the posterior oblique ligament in repairs of acute tears of the medial ligaments in knees with and without an associated rupture of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Am] 76: 1328-1344, 1994. 5. Slocum D.B., Larson R.L.: Rotatory instability of the knee. Its pathogenesis and a clinical test to demonstrate its presence. J Bone Joint Surg [Am] 50: 211-225, 1968. 6. Galway R.: Pivot-shift syndrome. J Bone Joint Surg [Br] 54: 558, 1972. 7. Galway R., MacIntosh D.L.: The lateral pivot-shift: a symptom and sign of anterior cruciate ligament insufficiency. Clin Orthop 147: 45, 1980. 8. Kennedy J.C., Stewart R., Walker D.M.: Anterolateral rotatory stability of the knee joint. J Bone Joint Surg [Am] 60: 1031, 1978. 9. Amatuzzi M.M.: A evolução da cirurgia sobre os ligamentos do joelho no Brasil. Clin Ortop 1/3: 517-530, 2000. 8 Rev Bras Ortop _ Vol. 36, N OS 1/2 Jan/Fev, 2001