CAPÍTULO 7 : CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO COM INFECÇÃO As infecções bacterianas nos RN podem agravar-se muito rápido. Os profissionais que prestam cuidados aos RN com risco de infecção neonatal têm por objetivo principal identificar rapidamente os casos suspeitos de doença bacteriana e iniciar o tratamento antibiótico o mais precoce possível. O RN tem peculiaridades anatômicas e fisiológicas que favorecem a infecção. Além disso, determinados fatores predisponentes da criança e da mãe, e fatores ambientais podem contribuir para determinar a probabilidade de infecção. Os sinais clínicos do RN não são específicos, por isso devem ser realizadas investigações hematológicas e bacteriológicas para ajudar a estabelecer o diagnóstico e o agente etiológico. 1. PECULIARIDADES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DO RN: pele fina e mucosas frágeis superfície cruenta do coto umbilical aspectos imunológicos ainda imaturos que devem ser complementados pelo aleitamento materno 2. FATORES PREDISPONENTES Da criança. asfixia perinatal hipotermia dificuldade na alimentação prematuridade baixo peso ao nascer Da mãe ruptura prolongada das membranas condições precárias de higiene doenças sexualmente transmissíveis falta de cobertura vacinal leucorréia, infecções do trato urinário, manuseio excessivo do canal de parto Do ambiente Estes fatores estão muito relacionados com falhas nas normas de assepsia
do pessoal médico e paramédico - manuseio inadequado da parturiente e/ou do RN aparelhagem utilizada - pouca higiene durante o parto 3. SINAIS DE PERIGO Há uma variedade de sinais clínicos que podem ocorrer nas infecções neonatais, os quais infelizmente não são específicos. A presença desses sinais, principalmente na fase inicial da doença, apenas indica que há um problema e que esta criança necessita de avaliações mais detalhadas. Os sinais de alerta para infecção são os seguintes: hipotermia ou febre diminuição da aceitação ou recusa alimentar hipoatividade, hipotonia ou irritabilidade regurgitações, vômitos ou diarréia, distensão abdominal pausa respiratória taquipnéia (> 60 rpm) batimentos de asa de nariz tiragem torácica palidez, icterícia 4. INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL As culturas para isolamento de bactérias no sangue, líquor ou urina são os exames específicos para o diagnóstico de infecção severa no RN e deveriam ser realizados, sempre que fosse possível. Atualmente não existe qualquer exame laboratorial simples, rápido e confiável, que permita identificar precocemente os RN com sepsis. Foi desenvolvido e testado com sucesso um "screen" para diagnóstico, envolvendo 4 exames hematológicos, para diferenciar os RN com sepsis daqueles não infectados. Os exames hematológicos usados para "screen" são os seguintes: Leucócitos < 5.000 / mm 3 ou > 20.000 / mm 3 Índice Neutrofílico ( IN ) > 0,2 Índice Neutrofílico = percentual de formas imaturas percentual total de neutrófilos Proteína C reativa positiva (>0,8 mg/dl) Velocidade de eritrossedimentação(vsh) > 15mm
Este "screen" é considerado positivo quando 2 ou mais exames apresentam valores anormais. Pode ocorrer meningite em até 30% dos RN com sepsis neonatal. Os sintomas e sinais neurológicos são pouco específicos, sendo essencial a realização do LCR para estabelecer o diagnóstico de meningite e determinar a duração do tratamento. Quando não for possível fazer o LCR, tratar a criança como se tivesse meningite. 5. TRATAMENTO Deve ser iniciado quando o RN apresentar: sinais clínicos evidentes de infecção sinais prováveis de infecção com baixo peso ou asfixia sinais prováveis de infecção e bacteriologia e/ou "screen" positivo. O tratamento do RN com suspeita de sepsis ou meningite deverá ser iniciado logo após a coleta de sangue para hemocultura e LCR. Não se deve esperar os resultados dessas culturas para começar o tratamento, deve-se iniciá-lo com base em dados epidemiológicos. Os agentes etiológicos mais freqüentes nas infecções neonatais são: Bacilos entéricos Gram negativos (especialmente a Escherichia coli) Streptococcus do grupo B Lysteria monocytogenes A terapia deve incluir a combinação de antimicrobianos e cuidados de suporte (Quadro 1 e 2). Os antibióticos mais utilizados são penicilina e aminoglicosídeo. Quando há comprometimento meníngeo ou impossibilidade de se fazer LCR, usa-se ampicilina e aminoglicosídeo. O tratamento inicial das crianças com suspeita de infecção hospitalar deve cobrir os patógenos acima mencionados, juntamente com os adquiridos em hospitais. Os agentes etiológicos mais freqüentes são os germes gram negativos (Klebsiella e Pseudomonas) ou os Staphylococcus aureus. Quando o microorganismo for isolado nas culturas, a antibioticoterapia deverá ser ajustada de acordo com a sensibilidade do antibiograma e a evolução clínica do paciente.
Em caso de infecção comprovada o tratamento deverá ser mantido por 10 a 14 dias nos RN sem meningite e 14 a 21 dias quando houver comprometimento meníngeo. Quadro 1. Tratamento antibiótico ANTIBIOTICOTERAPIA SEM MENINGITE COM MENINGITE PENICILINA CRISTALINA AMPICILINA (100.000 U/kg/dia IV ou IM de 6/6 ou 8/8 h)* (200 mg/kg/dia IV 6/6 ou 8/8h)**** GENTAMICINA GENTAMICINA 5 mg/kg/dia IM ou IV cada 12 h** (5 mg/kg/dia IV cada 12 h) CEFALOTINA OU AMPICILINA (100 mg/kg/dia cada 6-8 h)* (200mg/kg/dia IV 6-8 h) AMICACINA CEFOTAXIMA (15 mg/kg/dia cada 8-12 h)*** (100mg/kg/dia 6/6 h) * Cada 12 horas na primeira semana de vida ** 3 mg/kg/dia para < 2 Kg a cada 24 horas na primeira semana de vida *** 10 mg/kg/dia para < 2 Kg cada 24 horas na primeira semana de vida **** 100 mg/kg/dia para < 2 Kg cada 12 horas na primeira semana de vida Quadro 2. Cuidados de suporte - SUPORTE NUTRICIONAL - AMBIENTE AQUECIDO - MONITORAMENTO DAS CONDIÇÕES CLÍNICAS - OXIGENIOTERAPIA
6. PREVENÇÃO DE INFECÇÃO PERINATAL Sabendo-se que os RN adquirem facilmente infecção, rotinas rigorosas de higiene deverão ser estabelecidas e praticadas nos alojamentos conjuntos e nas unidades neonatais. A FONTE MAIS PERIGOSA DE INFECÇÃO PARA O RN SÃO AS MÃOS DOS PROFISSIONAIS. A lavagem das mãos é o método mais importante na prevenção das infecções. Os profissionais devem lavar as mãos antes e após a execução de cada tarefa, seja ela suja ou limpa. A SEPARAÇÃO MÃE-FILHO NUNCA DEVE SER INDICADA COM OBJETIVO DE EVITAR INFECÇÃO. Apenas uma criança deverá ser colocada na incubadora ou berço, para evitar a infecção cruzada. O alojamento conjunto ou o método Canguru, mantendo mãe-filho juntos, são os mais indicados ao invés de mantê-los separados. O ciclo entero mamário da amamentação permite a formação pela mãe de anticorpos contra as bactérias do meio ambiente. Estes anticorpos vão ser fornecidos ao RN que está recebendo o leite da sua mãe. Evitar métodos invasivos: evitar aspiradores ou nebulizadores, a menos que seja necessário. Quando usá-los fazer aspiração cuidadosamente e por curtos períodos. Mantê-los limpos com troca de sondas e limpeza dos recipientes pelo menos a cada 24 horas. não usar tubo endotraqueal sem necessidade - usar capacetes, máscaras, CPAP nasal. não usar catéter endovenoso ou intra-arterial sem necessidade. O sistema de umidificação das incubadoras implica em risco de contaminação. Por isso a água deve ser retirada e substituída com regularidade. As incubadoras devem ser limpas com água e sabão, a cada 3 dias de uso. Os instrumentos usados, tais como pinças, tesouras, tubos e máscaras devem ser lavados cuidadosamente, colocados em solução degermante ou esterilizados em auto-clave. Na ausência de autoclave esterilizar dentro da água fervente durante 30 minutos após a ebulição, antes de usar.
Algumas práticas tradicionais, tais como embrulhar o bebê como um rolo, comum em alguns países, devem ser evitadas porque aumenta o risco de infecção, reduz a estimulação do bebê e limita seus movimentos. Além disso, aumenta o risco da "Síndrome de Morte Súbita" em crianças embrulhadas dormindo em decúbito ventral. Com estas regras simples, muitas infecções perinatais podem ser evitadas.