DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA CLÍNICA APM AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PLAQUETOPENIAS Dr. João Carlos de Campos Guerra
Trombopoiese Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 69
Trombopoiese Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 71
TROMBOCITOPENIA Outras Causas Produção Destruição Deficiência da MO Eritropoiese Ineficaz Não Imunológica Transfusão Maciça Hiperesplenismo Aplasia QT RT Infecção Toxina Drogas Infiltração Anemia Megaloblástica CIVD PTT SHU Vasculites CEC Drogas Imunológica Alo Imune P Neonatal Fig. Causas da trombocitopenia: MO = medula óssea, QT = quimioterapia, RT = radioterapia, CIVD = coagulação intravascular dissemidada, PTT = púrpura trombocitopênica trombótica, SHU = síndrome hemolítico-urêmica, P Neonatal = púrpura neonatal, PTT = púrpura pós transfusional, PTI = púrpura trombocitopênica imunológica, LES = lúpus eritematoso sistêmico, LP = doenças linfoproliferativas, HIV = vírus da imunodefifiência adquirida, HCV = hepatite por vírus C, PPT Auto Imune PTI LES LP HIV HCV
Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia ν Em 45.000 amostras analisadas,a prevalência de PTCP foi de 46 casos (0,1%). A avaliação microscópica do esfregaço a fresco é útil para identificar a PTCP. Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution histogram in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36. ν A pseudotrombocitopenia (PTCP) é um fenômeno de falsa baixa contagem de plaquetas (falsa plaquetopenia), ocasionado pela aglutinação in vitro das plaquetas na presença de auto-anticorpos plaquetários e anticoagulantes, sendo mais comum o EDTA. A falha no reconhecimento desta alteração pode resultar em diagnósticos errôneos e tratamentos inapropriados. - Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6. - Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8. - Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3): 506-13.
Motivos de Encaminhamento de Pacientes Motivo Encam inham ento Qtde % Anemia 5.074 52,5 Leucopenia 1.567 16,2 Outros 1.323 13,7 Plaquetopenia 1.107 11,4 Alteração da Coagulação 340 3,5 Ganglios 130 1,3 Leucemia 130 1,3 TOTAL 9.671 100 Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Qde Casos 6000 5000 4000 5074 Motivos de Encaminhamento de Pacientes CHSP Jan/1997 à Mar/2004 Total de Casos: 9.671 Qtde % % 60 50 40 3000 30 2000 1567 1323 1107 20 1000 340 130 130 10 0 0 Anemia Leucopenia Outros Plaquetopenia Ganglios Leucemia Motivos Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Motivos de Encaminhamento de Pacientes Motivos de Encaminhamento de Pacientes CHSP Jan/1997 à Mar/2004 1% 14% 11% 1% 4% Anemia Leucopenia Outros Plaquetopenia Alteração da Coagulação Ganglios Leucemia 53% 16% Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Total de Casos: 9.671 Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Distribuição das Patologias Encontradas nos Pacientes Com Plaquetopenia Patologias Encontradas Qde % D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática 509 48,2 D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária 548 51,8 Total 1.057 100,0 Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Patologias Encontradas nos Pacientes Com Plaquetopenia CHSP Jan/1997 à Mar/2004 48% 52% D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Total de Casos: 1.057 Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Distribuição das Causas das Patologias CHSP Jan/1997 à Mar/2004 Qde Casos 600 500 400 548 Total de Casos: 1.057 Qde % % 60,0 50,0 40,0 300 30,0 200 175 20,0 100 77 69 56 65 39 15 13 10,0 0 0,0 PTI Faixa de Norm alidade A Esclarecer HCV Outras Erro Laboratorial Hiperesplenismo Artefato EDTA HIV Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Causas Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Percentual de Causas das Patologias CHSP Jan/97 à Mar/2004 Faixa de Normalidade 17% A Esclarecer 7% HCV 7% Outras 5% Erro Laboratorial 6% Hiperesplenismo 4% Artefato EDTA 1% HIV 1% Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo PTI 52% Total de Casos: 1.057 Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Diagnósticos Esclarecidos CHSP Jul/2002 à Mar/2004 70 51 Causa Esclarecida Qtde Faixa de Normalidade 13 HCV 2 Erro Laboratorial 1 Hiperesplenismo 1 Outras - Anticoagulante circulante 1 Outras - Causa mecânica 1 TOTAL 19 19 A Esclarecer - 2002 A Esclarecer - 2004 Esclarecidos Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Distribuição de Pacientes em Função da Idade e da Patologia CHSP Jan/1997 à Mar/2004 Qde Casos 140 120 100 80 60 40 131 59 D69.3 - Púrpura Trombocitopênica Idiopática D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária 77 64 48 69 100 101 63 56 43 96 55 85 20 0 4 6 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Total de Casos: 1.057 Faixa Etária (em anos) Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Distribuição Percentual de Causas por Sexo CHSP Jan/1997 à Mar/2004 Percentual 40,0 35,0 30,0 35,0 Total de Casos: 1.057 % Masc % Fem 25,0 20,0 16,8 15,0 10,0 5,0 0,0 6,5 PTI Faixa de Norm alidade 10,0 A Esclarecer 4,4 3,7 4,0 3,7 2,8 2,8 1,3 HCV Outras Erro Laboratorial 2,5 2,1 Hiperesplenismo 1,6 0,9 0,5 Artefato EDTA 0,5 0,8 Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Causas HIV Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Distribuição de Pacientes em Função da Idade e da Patologia CHSP Jan/1997 à Mar/2004 Qde Casos 140 120 100 80 60 40 131 59 D69.3 - Púrpura Trombocitopênica Idiopática D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária 77 64 48 69 100 101 63 56 43 96 55 85 20 0 4 6 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Fonte: Centro de Hematologia de São Total de Casos: 1.057 Faixa Etária (em anos) Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Qtde 140 120 100 Distribuição das Causas das Patologias por Idade CHSP Jan/1997 à Mar/2004 PTI Faixa de Normalidade A Esclarecer HCV Outras Erro Laboratorial Hiperesplenismo Artefato EDTA HIV 80 Total de Casos: 1.057 60 40 20 0 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Faixa Etária Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Distribuição das Causas das Patologias Causa Qde % PTI 548 51,8 Faixa de Normalidade 175 16,6 A Esclarecer 77 7,3 HCV 69 6,5 Outras 56 5,3 Erro Laboratorial 65 6,1 Hiperesplenismo 39 3,7 Artefato EDTA 15 1,4 HIV 13 1,2 TOTAL 1.057 100,0 Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Detalhamento das Outras Causas Causa Original Qde Outras - Anticoagulante circulante 3 Outras - Anticoagulante Lupico 4 Outras - Bernard-Soulier 4 Outras - CA 1 Outras - Causa mecânica 1 Outras - Dç reumatica 8 Outras - DHA 10 Outras - Hepatopatia 6 Outras - Medicamento(AINH) 1 Outras - medicamentos (cloranfenicol) 1 Outras - PTT 7 Outras - Sd.Antifosfolípides 2 Outras - Virose 8 TOTAL 56 Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
EXAME ALTERADO (FLUXOGRAMA) PACIENTE Nome: FA: Dr: Data: / / PLAQUETOPENIA: Idade: EDTA: REPETIÇÃO: CITRATO: NORMAL: EDTA: CÂMARA : CITRATO : FONIO : DIMINUÍDA: T.T.P.A: Seg. RT: PROLONGADO T: Seg.RT: REPETIR APÓS 24h. A 4 C EDTA : DIMINUÍDA : ARTEFACTO PESQ. ANTICOAG. CIRC. 0 : Seg. 30 : Seg. P.T.I. 60 : Seg. Bernard Soulier Contagem em câmara ANTI LÚPICO : T.T.I.: N.: P.: Hemograma NORMAL HIV HEPATITE C com Bicitopenia Eletroforese de Proteína (Cirrose/ Hiperesplenismo ) Fonte: CHSP (Jan/1997 à Jul/2002)
Pseudotrombocitopenia induzida pelo anticoagulante EDTA Como evitar? Aminoglycosides prevent and dissociate the aggregation of platelets in patients with EDTAdependent pseudothrombocytopenia. Susumi Sakurai, Ichiro Shiojima, Takeshi Tanigawa and Kazuhiko Nakahara Department of Central Laboratory, Tokyo University Hospital, Tokyo, Third Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Tokyo, and Institute of Community Medicine, University of Tsukuba, Ibaraki, Japan. British Journal of Haematology, 1997, 99, 817-823
150 Susumu Sakurai et al 125 100 75 50 25 *** NS NS NS With kanamycin Without kanamycin *** WBC RBC Hb Hct PLT Relative index (%) Fig.3 - Effects of kanamycin pre-treatment on complete blood counts. Complete blood counts were measured in blood smaples pre-treated with kanamycin (n=19). Relative index (%) of blood cell count was calculated as cell counts after 150 min of incubation/cell counts immediately after blood withdrawal x 100. Closed circles represent kanamycin-treated samples and open circles represent untreated samples, respectively. ***P<0.001 versus untreated samples. 1997 Blackwell Science Ltd, British Journal of Haematology 99: 817-823
Susumu Sakurai et al Platelet counts (X 10 10 /L) 40 30 with kanamycin without kanamycin 20 0 30 90 150 Time after blood withdrawal (minutes) Fig.6-The effects of kanamycin supplementation in the time course of platelet count in a patient with EDTA-PTCP. Kanamycin was supplemented to the EDTAanticoagulated blood from na EDTA-PTCP patient at 15, 30 and 90 min after sample withdrawal. Arrows indicate the supplementation of kanamycin. (n=74) 1997 Blackwell Science Ltd, British Journal of Haematology 99: 817-823
Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia ν Discussão: ν Este estudo demonstra que a pré-suplementação do aminoglicosídeo ao anticoagulante EDTA previne a aglutinação das plaquetas e a suplementação de aminoglicosídeo a amostra com EDTA induz a dissociação dos agregados plaquetários nas amostras de sangue de pacientes com pseudotrombocitopenia induzida pelo EDTA. Sakurai S, et al: Aminoglycosides prevent and dissociate the aggregation of platelets in patients with EDTA-dependent pseudothrmbocytopenia. Br J Haematol 1997 Dec, 99(4): 817-23. Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8.
Anticorpo anti-plaquetas Método por imunofluorescência indireta Método Direto por Citometria de Fluxo
Anticorpo anti-plaquetas Método por imunofluorescência indireta Método Direto por Citometria de Fluxo
Anticorpo anti-plaquetas Método por imunofluorecência indireta Método Direto por Citometria de Fluxo
Pesquisa de Anticorpo Anti-plaquetas (Método Direto) Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia. Amostra: 10 ml de sangue em EDTA Equipamento: Citômetro de Fluxo EPICS XL-MCL da Beckman Coulter. Material: Método: - Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641) - CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN IM1416) - Tampão PBS-EDTA As Plaquetas separadas do sangue total coletada em EDTA, são lavadas e marcadas com CD41PE e IgG FITC e analisadas no Citômetro de Fluxo.
Controle Negativo Plaquetas 375.000/mm³ 0.114 1.47
CSM CSM 20 Anos (Masc.) Plaquetas 65.000/mm³ 2.58 5.95
AVS AVS 31 Anos (Fem.) Plaquetas 16.000/mm³
Distribuição por Resultado Obtido Anticorpo anti-plaquetas CHSP/HIAE Jan/1997 à Jul/2002 5% Negativo Positivo 40% 55% Duvidoso Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos
Distribuição por Diagnóstico e Resultado CHSP/HIAE Jan/1997 à Jul/2002 D ia g n ó stic o N e g a tiv o P o sitiv o D u v id o so T o ta l PTI 12 (2 3,1 % ) 40 (7 6,9 % ) 0 52 À esclarecer 22 (7 8,6 % ) 3 (1 0,7 % ) 3 (1 0,7 % ) 28 Faixa de norm alidade 15 (8 3,3 % ) 1 (5.6 % ) 2 (1 1,1 % ) 18 HCV 4 0 0 4 H epatopatia 4 0 0 4 Artefato EDTA 0 1 1 2 Hiperesplenism o 2 0 0 2 Dç Hem at.assoc. 1 1 0 2 Dç R eum.assoc. 1 0 0 1 H epatite B 1 0 0 1 HIV 1 0 0 1 Total 63 (5 4,8% ) 46 (4 0 % ) 6 (5,2% ) 115 Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein
Distribuição percentual por Diagnóstico e Resultado Anticorpo anti-plaquetas Quantidade 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Distribuição Percentual Por Diagnóstico e Resultado CHSP/HIAE Jan/1997 à Jul/2002 Negativo Positivo Duvidoso PTI À esclarecer Faixa de normalidade HCV Hepatopatia Artefato EDTA Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein Hiperesplenismo Dç Hemat. Assoc. Dç Reum. Assoc. Hepatite B HIV
Distribuição Por Faixa Etária e Resultado Anticorpo anti-plaquetas Quantidade 14 12 10 8 CHSP/HIAE Jan/1997 à Ju l/2002 Negativo P os itivo Duvidoso 6 4 2 0 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70 Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein Faixa Etária
A plaquetopenia é uma achado laboratorial freqüente. A PTI é a causa mais comum de plaquetopenia, com maior frequência no sexo Feminino, em crianças entre 1 a 10 anos e adultos jovens entre 15 a 40 anos, conforme dados da literatura. Conclusão Neste trabalho, a faixa de normalidade foi responsável por 16,6% dos casos (segunda maior causa); o que nos faz questionar os valores de normalidade para contagem de plaquetas utilizados na maioria dos laboratórios.
Conclusão A análise microscópica do esfregaço à fresco é importante na identificação de pseudotrombocitopenia, macroplaquetas e alterações morfológicas das linhagens hematopoiéticas. O anticorpo anti-plaquetas é um exame útil, quando positivo, para confirmar PTI e importante, quando negativo, para descartar diagnósticos errôneos de plaquetopenias (faixa de normalidade).
Bibliografia 1- Lee RG; Foerster J; Lukens J; Paraskevas F; Greer JP; Rodgers GM et al : Wintrobe s Clinical Hematology, 10 ed, chapter 61:1579-82, 1999. Williams & Wilkins. 2- Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6. 3- Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8. 4- Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3): 506-13. 5- Mc Millan R: The Pathogenesis of Chronic Immune (idiopathic) Trombocytopenic Purpura. Seminars in Hematology, Vol 37,No 1, Suppl (January), 2000: pp 5-9.