Sergio da C. Neves Jr. Pós Graduado em Musculação e Treinamento de Força UGF (Brasília) Roberto Simão Mestre em Educação Física UGF Professor da graduação e Pós Graduação da UGF (Universidade Gama Filho) LESÃO DO OMBRO INTRODUÇÃO Com o intuito de nortear os profissionais de educação física e outros sobre a importância dos achados clínicos das lesões do ombro mais comuns relacionadas a prática esportiva, faz-se necessária uma revisão literária sobre as condutas mais assertivas na identificação e tratamento destas lesões. O profissional de Educação Física necessita compreender a anatomia funcional e os mecanismos anátomo-fisiopatológicos dessa articulação, buscando não somente o tratamento, mas a prevenção. O objetivo do presente texto é alertar os profissionais para as lesões tão freqüentes, porém pouco mencionadas não esgotando o assunto, mas sim, instigá-los à busca constante pela informação científica. ANATOMIA DO OMBRO A cintura escapular que compreende a escápula e clavícula agregado ao úmero e manúbrio do externo, constituem o ombro, uma articulação complexa constituída por 5 articulações separadas, sendo estas, a glenoumeral, a esternoclavicular, a acromioclavicular, a coracoclavicular, e a escapulotorácica. Cada uma das 5 articulações possui amplitudes e movimentos específicos, sendo limitados por suas estruturas ósseas, ligamentares, capsulares, tendões e músculos. Este complexo articular trabalhando sincronicamente, permite aos membros superiores (MS) grandes amplitudes de movimentos (ADM), sendo no corpo humano a articulação de maior mobilidade (Ghorayeb et al; 1999, p. 136; Hall, 2000, pp. 134-135). Esta coordenação entre a escápula e o úmero é denominado ritmo escapuloumeral (Hall, 2000; Hirschfeld, 1990). Na cintura escapular, a articulação glenoumeral também chamada de escapuloumeral é considerada como a principal deste complexo de 5 articulações, sendo classificada como articulação sinovial, tipo esferoidal, composta por duas estruturas ósseas que se articulam em suas faces articulares: a cavidade glenóidea da escápula, e a cabeça do úmero localizada na epífise proximal do úmero (Ghorayeb et al., 1999; Hall, 2000; Moore, 1990; Weineck, 1990). A conformação anatômica das faces articulares da glenoumeral propicia pequena coaptação devido a rasa e pequena superfície da 1
cavidade glenóidea e a grande cabeça do úmero (Ghorayeb et al., 1999; Hall, 2000). Com o intuito de amenizar esta incongruência mecânica e contribuir para mínima estabilidade desta articulação tornando-a congruente, encontrase na orla da cavidade glenóidea um lábio formado pela cápsula articular e o tendão do músculo bíceps braquial (cabeça longa). Os ligamentos glenoumerais, coracoumeral e os tendões dos músculos subescapular, supraespinhoso, infra-espinhoso e redondo menor se fundem à cápsula articular (Hall, 2000; Hirschfeld, 1990). Devido a instabilidade já mencionada dessa articulação, os músculos que transpassam esta articulação sendo considerados como estabilizadores ativos trabalham gerando tensões contrárias (agonistas e antagonistas) evitando desta forma possível luxação (Brown et al., 2001; Hall, 2000). Acima da articulação glenoumeral, mais especificamente abaixo do músculo deltóide e do processo ósseo acrômio da escápula, localiza-se 2 bursas ou bolsas (cápsulas revestidas por membrana sinovial cheias de liquido sinovial): a subdeltóidea, e a subacromial, as quais possuem a função específica de evitar constantes atritos entre as estruturas ósseas e tecidos moles adjacentes (Hall, 2000). O processo ósseo acrômio da escápula relaciona-se ao processo coracóide por meio do ligamento coracoacromial, formando um teto protegendo a cabeça do úmero e os ligamentos do manguito rotator quanto a impactos diretos. No entanto no movimento de abdução do ombro esse teto osteoligamentar diminui o espaço subacromial, ficando os tecidos compreendidos neste espaço comprimidos (Hirschfeld et al., 1990). O manguito rotador, um conjunto de 4 músculos (subescapular, supraespinhal, infra-espinhal e redondo menor) oferecem estabilidade dinâmica a articulação do ombro, assim como realizam os movimentos de rotação e abdução associados a outros músculos (Mellion, 1997). A inserção proximal destes localiza-se na escápula, sendo a inserção distal do subescapular no tubérculo menor do úmero e dos demais no tubérculo maior do úmero (Hall, 2000; Moore, 1990; Weineck, 1990). O músculo deltóide do ombro possui 3 porções (anterior, lateral e posterior) que revestem superiormente, anteriormente, lateralmente e posteriormente a articulação glenoumeral tendo a importante função de estabilizador desta importante articulação (Weineck, 1990). Este músculo tem sua inserção proximal na face inferior da clavícula no terço lateral, acrômio e espinha da escápula, sendo sua inserção distal na tuberosidade do úmero (Hall, 2000; Moore, 1990; Weineck, 1990). Outro músculo de vital importância na instabilidade da glenoumeral é o músculo bíceps braquial (cabeça longa), devido a sua disposição a de seu tendão o qual transpõe por cima da cabeça do úmero, inserindo-se (inserção proximal) no tubérculo supraglenóideo da escápula deprimindo a cabeça do úmero (Brown et al., 2001; Weineck, 1990). O sulco intertubercular do úmero que abriga o tendão do músculo bíceps braquial cabeça longa pode apresentar alterações degenerativas que levaria este tendão a possível tendinite e ruptura. Inúmeros músculos atuam sobre a articulação glenoumeral estando os principais listados abaixo (Hall, 2000; Moore, 1990; Weineck, 1990): 2
AÇÃO Flexão Extensão Abdução Adução Abdução Horizontal Adução Horizontal Rotação medial Rotação lateral MÚSCULOS Deltóide anterior / Peitoral maior (clavicular) / Coracobraquial Deltóide posterior / Peitoral maior (esternal) / Grande dorsal Deltóide médio / supra-espinhoso Redondo maior e menor / Peitoral maior (esternal) / Grande dorsal / Coracobraquial Deltóide médio e posterior / Infra-espinhoso / Redondo menor Peitoral maior (clavicular e esternal) / Coracobraquial Subescapular / Grande dorsal / Redondo maior / *Peitoral maior (clavicular) / *Deltóide anterior Infra-espinhoso / Redondo menor / *Supra-espinhoso / *Deltóide posterior Obs (*): estes não aparecem como principais em todas as referências. Tabela 1 LESÕES DO OMBRO Frontera et. al (2001, p. 215), atenta para o fato de que todas as doenças articulares possuem fatores intrínsecos como: a rigidez, a dor, a deformidade articular, a contratura dos tecidos moles, atrofia muscular, o descondicionamento físico generalizado e a diminuição da função. A perda da força pode vir associada aos fatores citados. Desta forma, torna-se importante que o profissional de Educação Física se atente para a pertinência da lesão. Através da acuidade para os aspectos morfológicos desta articulação e o conhecimento de manobras específicas, pode-se alertar e indicar o cliente (aluno) a buscar um profissional responsável com intenção de diagnosticar tais anomalias e posteriormente tratá-la com maior afinco. Hall (2000, p. 145), menciona que grande parte das lesões do ombro no esporte são decorrentes do esforço repetitivo (overuse), e ou traumáticos. 3
LUXAÇÕES A luxação é a separação das superfícies articulares, proporcionando, frouxidão dos tecidos circundantes e capsular, devido ao estiramento destes além de seus limites elásticos. Nestes casos, há grande probabilidade de reincidência. As luxações do ombro (glenoumeral) podem ocorrer no sentido anterior, posterior, superior e inferior. Sendo a anterior a mais freqüente, estando relacionada ao movimento de abdução, rotação externa e/ou extensão. Vale salientar que em sua maioria as luxações ocorrem por fatores traumáticos, e uma minoria atraumática devido a pouca estabilidade já mencionada desta articulação (Hall, 2000; Iversen, 1985; Mellion, 1997). Vale salientar que concomitante a luxação pode haver lesão do nervo axilar, rupturas do manguito rotador, lesão vascular, ruptura do lábio glenoidal e fratura (Brown et al., 2001). Os mesmos são verificados por exames físicos, radiológicos e neurológicos (Mellion, 1997). Lutas, futebol americano, ciclismo são exemplos de alguns esportes propensos a este tipo de lesão (Hall, 2000). O tratamento da luxação consiste inicialmente em sua redução imediata, com finalidade de findar a algia, espasmos e contraturas musculares podendo ser necessário sua imobilização. Após este momento, inicia-se a capacitação da ADM de forma indolor, evitando movimentos tendenciosos a reincidência da luxação, devendo ser desenvolvido um trabalho de força ao manguito rotador e músculos escapulotorácicos (Brown et al., 2001; Iversen,1985). SÍNDROMES DE IMPACTO (IMPINGEMENT) Refere-se à redução do espaço subacromial nos movimentos de abdução ou flexão conjuntamente a rotação interna, levando os tecidos compreendidos neste espaço a ficarem comprimidos, atritando e impactando a bursa, os tendões do manguito rotador (inserções distais) entre a cabeça do úmero e o teto osteoligamentar coracoacromial ou acrômio (Brown et al., 2001; Mellion, 1999). O impacto tende a causar micro e macrotraumatismos nos tendões provocando tendinites e conseqüente bursite. A insistência desta síndrome pode acarretar em ruptura parcial ou total do manguito rotador (Brown et al, 2001; Hall, 2000; Mellion, 1997). Vale salientar que a má conformação anatômica do acrômio tende a maior incidência desta síndrome (Brown et al., 2001). Os esportes de arremesso, o tênis e a natação são alguns dos esportes acometidos pelo impingement (Brown et al., 2001; Hall, 2000; Mellion, 1997). Caso não haja alguma ruptura de tendão, o tratamento consiste, inicialmente, em repouso relativo evitando-se atividades que agravem ou incidam na lesão, com redução do processo inflamatório. Exercícios de ADM e flexibilidade de baixa intensidade 3 vezes ao dia, seguidos por massagens com gelo, atenuam o processo inflamatório permitindo a mobilização desta articulação. Cessado os sintomas agudos e recuperado a ADM, inicia-se os exercícios para recuperação da força tendo como objetivo os rotadores 4
internos e externos, frizando-se a constante intensão em afastar a cabeça do úmero do impacto ou atrito com o acrômio (tração longitudinal). A tendinite do supra-espinhoso é observada por algias referidas profundamente no ombro direcionando-se para a inserção distal do deltóide e sensibilidade ao toque, também caracterizada por dificuldades em realizar abdução e rotação externa. O teste de colisão de Neer (flexão forçada do braço) e o teste de Hawkin (rotação forçada do braço fletido a 90º) são provocativos a fim de inferir a lesão do supra-espinhoso. A ruptura do manguito rotador é observada pela incapacidade na execução inicial da abdução do ombro, assim como algia intensa (Mellion, 1997). Devido à localização do bíceps braquial (parte proximal) na articulação glenoumeral este vem a sofrer do impacto. Estes traumatismos constantes provocam a tendinite progredindo para um processo degenerativo e possível ruptura (Mellion, 1997; Iversen, 1985). Logo a identificação e tratamento desta síndrome são de vital importância para que se evite o indesejável. O Teste de Speed é utilizado para tal finalidade (cotovelo estendido e antebraço supinado, flexiona-se o cotovelo até 60º contra resistência), caso surta algias esta indica a lesão (Hirschfeld, 1990; Mellion, 1997). Hirschfeld (1990), incita outra manobra por afirmar ser a anterior pouco precisa: ombro e cotovelo em extensão, antebraço pronado, realiza-se a flexão do ombro e do cotovelo contra resistência, ao mesmo tempo em que se realiza a supinação. CONSIDERAÇÕES Com o intuito de tornar tênues as lesões do ombro, o profissional de Educação Física compreendendo algumas das patogenias e complexidade dessa articulação deve atentar-se para a necessidade do fortalecimento dos músculos que propiciam maior coaptação da articulação glenoumeral. O manguito rotador e o bíceps braquial cabeça longa merecem considerações especiais, por tanto segue abaixo alguns exercícios físicos direcionados para tais grupamentos musculares. Deve ser observada a tabela 1 para identificação dos músculos trabalhados em específico: Manguito rotador - crucifixo inverso (abdução horizontal ombro), crucifixo inverso no banco supino inclinado (abdução horizontal ombro); elevação lateral 90º com halteres (abdução ombro); rotação medial e lateral na polia, braço posição neutra com cotovelo fletido 90º (rotação ombro). Bíceps braquial rosca direta supinada no banco inclinado com halteres (flexão cotovelo); rosca direta em pé barra EZ (flexão cotovelo). Tais exercícios podem ser utilizados em determinadas fases da reabilitação, porem devem ser respeitadas as considerações já mencionadas neste informativo. Importante lembrarmos sobre o ritmo escapuloumeral sendo necessário que todos os grupamentos musculares envolvidos na articulação do ombro estejam atuando harmonicamente, agonistas e antagonistas, logo, devemos analisar as debilidades de nossos clientes a fim de direcionarmos um trabalho muscular coeso. Outra consideração importante relaciona-se com a boa execução técnica dos movimentos esportivos, a qual pode atenuar as lesões mioarticulares nestas práticas. 5
Os profissionais da educação Físicos têm um importante papel na área da saúde prevenindo e, eventualmente, reabilitando tais lesões sendo de sua competência capacitar-se e esmerilhar-se em seu pronto atendimento mostrando socialmente sua grande valia. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS : BROWN, David E. e NEWMANN, Randall D. (2001). Segredos em Ortopedia. Porto Alegre: Artmed. FRONTERA, Walter R.; DAWSON, David M. e SLOVIK, David M. (2001). Exercício Físico e Reabilitação. Porto Alegre: Artmed. GHORAYEB, Nabil e BARROS, Turíbio (org.) (1999). O Exercício: Preparação Fisiológica, Avaliação Médica, Aspectos Especiais e Preventivos. Rio de Janeiro: Atheneu. HALL, Susan J. (2000). Biomecânica Básica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. HIRSCHFELD, Peter e WINKEL, Dos (1990). Medicina Ortopédica pelo Método de Cyriax: Diagnóstico Funcional e Terapia Casual. São Paulo: Santos. IVERSEN, Larry D. e CLAWSON, D. Kay (1985). Urgencias en Ortopedia Traumatología. Buenos Aires: Panamericana. MELLION, Morris B. (1997). Segredos em Medicina Desportiva. Porto Alegre: Artmed. MOORE, Keith L. e DALLEY, Arthur F. (2001). Anatomia Orientada para Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. WEINECK, J. (1990). Anatomia Aplicada ao Esporte. São Paulo: Manole. 6