Neuropatia Óptica Isquémica Posterior Bilateral após Cirurgias de Baixo Risco

Oftalmologia - Vol. 34: pp. 329-335 Neuropatia Óptica Isquémica Posterior Bilateral após Cirurgias de Baixo Risco Paulo Silva Guerra 1, Manuela Novais 4, Ivone Cravo 4, Fátima Campos 3, Ana Fonseca 2, Walter Rodrigues 3, Manuel Monteiro Grillo M. 5 1 Interno do Internato Complementar de Oftalmologia do HSM 2 Assistente Eventual de Oftalmologia do HSM 3 Assistente Graduado de Oftalmologia do HSM 4 Chefe de Serviço de Oftalmologia do HSM 5 Director do Serviço de Oftalmologia do HSM Gabinete de Neuroftalmologia Clínica Universitária de Oftalmologia / Hospital de Santa Maria - Director: Prof. Doutor M. Monteiro Grillo pauloalexguerra@gmail.com RESUMO Objectivo: Apresentar 2 casos de Neuropatia Óptica Isquémica Posterior (NOIP) Pós- -Operatória bilateral, após cirurgia ginecológica e parto distócico. Avaliam-se os factores relacionados com as cirurgias, os exames complementares e medidas terapêuticas utilizadas. Material e Métodos: Análise retrospectiva, não comparativa de 2 doentes de 44 e 31 anos de idade com perda visual súbita, bilateral e indolor no período pós-operatório imediato, após laqueação das trompas e parto distócico complicado. Resultados: Após investigação e exclusão de outras patologias estabeleceu-se o diagnóstico de NOIP Pós- -Operatória nos dois casos, confirmada 2 meses depois pelo desenvolvimento de atrofia óptica bilateral. Apesar da ausência de tratamento comprovadamente eficaz, a correcção das alterações hemodinâmicas foram as medidas adoptadas. Em ambos os casos assistiu- -se a uma recuperação muito discreta da AV e dos defeitos campimétricos. Conclusões: A NOIP pós-operatória é um diagnóstico raro e de exclusão. Doentes jovens, sem factores de risco ateroscleróticos podem desenvolver NOIP após cirurgias de baixo risco. Em doentes com perda visual pós-operatória, com fundo ocular normal e RM-CE/Órbitas sem alterações, deve-se suspeitar de NOIP Pós-Operatória. ABSTRACT Purpose: To report 2 cases of bilateral postoperative posterior ischemic optic neuropathy (PION) after gynecological surgery and distocic delivery. It is described the related factors with those surgeries, the complementary exams and the therapeutic measures taken. Methods: Retrospective analysis of 2 patients with 44 and 31 years, who experienced bilateral and painless sudden visual loss in the immediate postoperative period after tubal ligation and complicated distocic delivery. Results: After clinical and neuroimagiological investigation and exclusion of related pathologies, the diagnosis of postoperative PION was established in both patients, confirmed 2 months later by the development of bilateral optic atrophy. Although there is no proven therapy, the correction of hemodynamic derangements was the measure adopted. In these cases there was a mild recovery of visual acuity and visual field defects. Conclusions: The postoperative PION is a diagnosis of VOL. 34, JANEIRO - MARÇO, 2010 329

Paulo Silva Guerra, Manuela Novais, Ivone Cravo, Fátima Campos, Ana Fonseca, Walter Rodrigues, Manuel Monteiro-Grillo M. exclusion. Young patients without atherosclerotic risk factors may develop postoperative posterior ION after low risk surgeries. In patients complaining of visual loss in the postoperative period who have a normal fundus and normal neuroimaging, a diagnosis of posterior ION should be suspected. Palavras-chave: Neuropatia Óptica Isquémica Pós-Operatória; Perda Visual Súbita; Atrofia Óptica. Key words: Postoperative Posterior Ischemic Optic Neuropathy; Sudden Visual Loss; Optic Atrophy. Introdução A neuropatia óptica isquémica posterior (NOIP) pós-operatória é uma forma rara de neuropatia óptica isquémica, resultante do enfarte da porção retrobulbar do nervo óptico. O seu diagnóstico só é possível quando outras causas de perda visual pós-operatória são excluídas 8. Estas podem envolver qualquer porção do sistema visual desde a córnea até ao córtex occipital 4, sendo o local mais comum de lesão permanente da via óptica, o nervo óptico por um mecanismo de isquémia. A incidência de neuropatia óptica isquémica posterior (NOIP) pós-operatória é variável consoante os estudos, no entanto em todos eles é muito baixa. Numa revisão de 60965 casos de cirurgia não oftalmológica com anestesia geral, Roth et al 13, não encontraram nenhum caso de NOIP. Stevens et al 15, numa revisão de 3450 casos de cirurgia da coluna vertebral num período de 9 anos, encontraram uma incidência de 0,087% de NOIP. Apesar de poder ocorrer após qualquer cirurgia, surge especialmente após cirurgia da coluna vertebral e da cabeça e pescoço mas também após cirurgia cardíaca, vascular e abdominal 8. O mecanismo etiopatogénico é multifactorial, podendo estar relacionado com factores intra-operatórios, nomeadamente hipovolémia, hipotensão arterial, hemodiluição, anemia, posição corporal, aumento da pressão venosa e alterações microvasculares específicas. Apesar de qualquer um destes factores em teoria poder desempenhar um papel importante no desenvolvimento da NOIP pós-operatória, a sua relação causal com esta patologia ainda não está completamente esclarecida 4. É uma entidade uni ou bilateral que surge imediatamente ou até alguns dias após um procedimento cirúrgico. Em casos bilaterais é necessário um elevado índice de suspeição para o seu diagnóstico, uma vez que, inicialmente, os discos ópticos não apresentam alterações e nenhum defeito pupilar aferente relativo está presente. A neuro-imagem assume um papel chave na exclusão de outras causas de perda visual pós-operatória e o seguimento do doente é fundamental para monitorizar a evolução para atrofia dos discos ópticos 6. O objectivo do nosso trabalho é apresentar 2 casos de NOIP pós-operatória bilateral, após cirurgia ginecológica e parto distócico. Avaliam- -se os factores relacionados com as cirurgias, os exames complementares e medidas terapêuticas utilizadas. Material e Métodos Efectuou-se uma análise retrospectiva, não comparativa de 2 doentes que se apresentaram com perda visual súbita, bilateral e indolor no período pós-operatório imediato, após laqueação das trompas e parto distócico complicado. Identificaram-se apenas 2 casos de NOIP pós-operatória, observados na Consulta de Neuroftalmologia entre Janeiro de 1998 e Janeiro de 2009. Caso 1 Mulher de 44 anos referenciada ao SU de Oftalmologia do Hospital de Santa Maria por diminuição súbita da AV bilateral, indolor e 330 OFTALMOLOGIA

Neuropatia Óptica Isquémica Posterior Bilateral após Cirurgias de Baixo Risco simultânea que se iniciou ao acordar da anestesia no 1.º dia após cirurgia ginecológica (laqueação das trompas). Nos antecedentes pessoais destaca-se apenas a presença de hábitos tabágicos ligeiros (11 Unidades Maço Ano). Nega ingestão regular de fármacos. Na observação ao 2.º dia de pós-operatório, a AV era de 5/10 em ambos os olhos. Os reflexos pupilares estavam presentes e simétricos e a motilidade ocular não apresentava alterações. A pressão intra-ocular era de 13mmHg ODE. Os fundos oculares apresentavam discos ópticos, máculas e vasos sem alterações. O teste de visão cromática (F-15) evidenciava bilateralmente uma discromátopsia para o eixo vermelho-verde. Os campos visuais (Humphrey 30-2) mostravam um escotoma arciforme superior e inferior. Nos exames electrofisiológicos, o PEV pattern apresentava resposta cortical evocada de OD e OE simétrica, com traçados cuja onda P100 apresentava morfologia alterada, parâmetros de amplitude reduzidos (OD-6,3 µv;oe-5,31 µv), estando as latências dentro da normalidade. O ERG não apresentava alterações. Fig. 5 RMN - CE. Figs. 1 e 2 Retinografias ODE (2.º dia). Fig. 6 PEV OD (N75-P100: 6,3 µv). Figs. 3 e 4 Campos visuais ODE. Fig. 7 PEV OE (N75-P100: 5,31 µv). VOL. 34, JANEIRO - MARÇO, 2010 331

Paulo Silva Guerra, Manuela Novais, Ivone Cravo, Fátima Campos, Ana Fonseca, Walter Rodrigues, Manuel Monteiro-Grillo M. A avaliação analítica efectuada (2.º dia pós- -operatório) revelou uma hemoglobina de 9,5 g/ dl, hematócrito de 27,8%, plaquetas de 247,000, VS de 27mm/h e PCR de 2,1mg/L. A tensão arterial era de 100-65mmHg. A hemoglobina no pré-operatório era de 12,7mg/dL. A RMN- -CE/Órbitas não revelou qualquer alteração. Pelo quadro clínico apresentado e pela exclusão de outras neuropatias ópticas posteriores (inflamatória, compressiva, infiltrativa, tóxica) colocou-se o diagnóstico de neuropatia óptica isquémica posterior pós-operatória bilateral. A hipótese de perda visual funcional não foi no entanto excluída. A doente foi submetida à transfusão de uma unidade de concentrado de eritrócitos, expansão do volume sanguíneo e optimização da volémia e tensão arterial. No seguimento às 8 semanas, a presença de uma atrofia sectorial dos discos ópticos, documentada por OCT da CFN peripapilares (espessura média OD-79µm/OE-82µm), permitiu confirmar a hipótese de diagnóstico. A AV nesta altura era de 6/10 ODE e os defeitos campimétricos eram sobreponíveis em ambos os olhos. normalidade (Hg-11,9mg/dL) e antecedentes de depressão em tratamento com sertralina. Nega ingestão regular de outros fármacos. Na observação ao 2.º dia de pós-operatório, a AV era de 2/10 no OD e de 1/10 no OE. Os reflexos pupilares fotomotores eram lentos, particularmente em OE e a motilidade ocular não apresentava alterações. Os fundos oculares apresentavam discos ópticos, máculas e vasos sem alterações. O teste de visão cromática (F-15) evidenciava bilateralmente uma discromatópsia para o eixo vermelho-verde. Os campos visuais (Humphrey 30-2) mostravam uma constrição concêntrica mais marcada em OE, com pequeno campo residual central. Nos exames electrofisiológicos, o PEV pattern apresentava uma onda P100 com morfologia alterada, parâmetros de amplitude reduzidos Figs. 10 e 11 Retinografias ODE (2.º dia). Figs. 8 e 9 Retinografias ODE (8 semanas). Figs. 12 e 13 Angiografia Fluoresceínica ODE. Caso 2 Mulher de 31 anos referenciada ao SU de Oftalmologia do Hospital de Santa Maria por diminuição súbita da AV bilateral, indolor e simultânea detectada ao acordar de parto distócico complicado por dificuldades na dequitadura e perdas hemáticas. Nos antecedentes pessoais há a referir apenas a presença de valores de hemoglobina no limiar inferior da Figs. 14 e 15 Campos visuais ODE. 332 OFTALMOLOGIA

Neuropatia Óptica Isquémica Posterior Bilateral após Cirurgias de Baixo Risco (OD-1,02µv;OE-1,32 µv), estando as latências dentro da normalidade. O ERG não apresentava alterações. A angiografia fluoresceínica da retina não mostrou alterações. 187,000, VS de 19mm/h e PCR de 1,3mg/L. A tensão arterial era de 95-60mmHg. A RMN-CE/ Órbitas não revelou qualquer alteração. Considerando a idade da doente, a intervenção cirúrgica e a ausência de alterações dos fundos oculares e da neuroimagem, colocou-se a hipótese de NOIP pós-operatória e efectuou-se expansão de volume com cristalóides e normalização dos valores tensionais. No seguimento às 8 semanas, a presença de atrofia sectorial dos discos ópticos, reforçou o diagnóstico de NOI posterior pós-operatória bilateral. A AV nesta altura era de 4/10 em ambos os olhos e os defeitos campimétricos eram sobreponíveis, mantendo-se estas alterações na observação aos 6 meses. Fig. 16 RMN - CE. Figs. 19 e 20 Retinografias ODE (8 semanas). Discussão Fig. 17 PEV OD (N75-P100: 1,02µv). Fig. 18 PEV OE (N75-P100: 1,32µv). A avaliação analítica efectuada (2.º dia pós- -operatório) revelou uma hemoglobina de 10,3 mg/dl, hematócrito de 27,2%, plaquetas de Tal como referido por Murphy 6, as causas mais frequentes de perda visual pós-operatória são a cegueira cortical, as lesões retroquiasmáticas, a NOI anterior ou posterior, a oclusão da artéria central da retina (OACR) e as lesões queráticas nomeadamente erosões traumáticas ou queratite de exposição. No caso da cegueira cortical, a neuroimagem demonstra a presença de lesão bilateral do córtex occipital ou parietal, não se observando evolução para atrofia óptica, nem alteração dos reflexos pupilares. No quadro de OACR, o exame inicial do fundo ocular demonstra alterações características. Em doentes com NOIP bilateral, a ausência de assimetria dos reflexos pupilares, juntamente com um fundo ocular e neuroimagem normais fazem suspeitar deste diagnóstico. A sua confirmação é obtida pelo VOL. 34, JANEIRO - MARÇO, 2010 333

Paulo Silva Guerra, Manuela Novais, Ivone Cravo, Fátima Campos, Ana Fonseca, Walter Rodrigues, Manuel Monteiro-Grillo M. desenvolvimento de atrofia do disco óptico 6-8 semanas após o episódio 6. Considerando que a NOIP pós-operatória é um diagnóstico raro e de exclusão, são ainda mais raros os casos encontrados na literatura internacional, associados a cirurgias ginecológicas. Na quase totalidade dos artigos publicados estão descritos em associação a cirurgias de risco elevado, nomeadamente em cirurgias da coluna vertebral, da cabeça e pescoço e cardíacas nas quais as alterações hemodinâmicas intra-operatórias, nomeadamente a hipotensão, hipovolémia, hemodiluição, anemia, pronação, elevação da pressão venosa e elevado tempo cirúrgico são mais marcadas. No entanto e tal como referido por Buono and Foroozan 8, apesar da anemia e a hipotensão serem comuns no curso de vários procedimentos cirúrgicos, nomeadamente nas cirurgias da coluna e cardíaca, a NOIP pós-operatória é rara, o que é um argumento contra o papel significativo destes factores na patogénese da NOIP. Por outro lado, ficou demonstrado por Myers et al 12, no único estudo caso-controlo sobre este tema, que o hematócrito e a tensão arterial não foram diferentes entre os doentes que desenvolveram ou não NOIP pós-operatória. A única diferença entre os doentes e os controlos foi a maior duração da cirurgia na posição de pronação e o volume de perda de sangue. Conclui-se assim que o papel exacto destes factores ainda continua por esclarecer. Tal como descrito por Newman 4, em quase todos os doentes que desenvolvem NOIP pós-operatória, não se verificam lesões evidentes noutros órgãos nobres. Estes factos permitem colocar a hipótese de que para além dos mecanismos referidos anteriormente (hipovolémia, hipotensão, anemia..) é de considerar ainda outros, nomeadamente as características específicas da microcirculação do nervo óptico e os seus mecanismos de auto-regulação. As alterações hemodinámicas perioperatórias podem desencadear uma disfunção transitória destes mecanismos, condicionando um risco aumentado de desenvolver NOIP, mesmo em cirurgias de baixo risco e doentes jovens com poucos ou nenhuns factores de risco vasculares. Pelo facto de não existir nenhuma terapêutica comprovadamente eficaz, o objectivo principal é a prevenção. Esta envolve a identificação dos doentes com factores de risco vasculares e a sua correcção e a identificação do tipo de cirurgia a efectuar, considerando as intervenções mais frequentemente associadas a estes eventos. Envolve também a correcção das alterações hemodinâmicas no período intra e pós- -operatório e a optimização da posição corporal, medidas estas adoptadas em ambos os casos. Conclusões Em doentes com disfunção visual súbita bilateral pós-operatória, sem alterações dos fundos oculares e da neuroimagem (RMN-CE/ Órbitas), deve-se suspeitar de NOI posterior pós-operatória. Doentes jovens, sem factores de risco vasculares significativos, podem desenvolver NOIP pós-operatória após cirurgias de baixo risco. A prevenção da NOI pós-operatória é a medida mais importante no tratamento desta patologia, a qual passa pela identificação dos doentes em risco, das cirurgias de risco e pela correcção destes factores. Bibliografia 11. HAYREH SS.: Posterior ischaemic optic neuropathy: clinical features, pathogenesis, and management. Eye. 2004 Nov;18(11)1188-206 12. MOSTER ML.: Visual loss after coronary artery bypass surgery. Surv Ophthalmol.1998 Mar-Apr;42(5):453-7 13. SWEENEY PJ, BREUER AC, SELHORST JB, WAYBRIGHT EA, FURLAN AJ, LEDERMAN RJ, et al.: Ischemic optic neuropathy: a complication of cardiopulmonary bypass surgery. Neurology. 1982 May;32 (5):560-2 14. NEWMAN NJ.: Perioperative visual loss after nonocular surgeries. Am J Ophthalmol 2008;145:604-610 15. WEBER ED, COLYER MH, LESSER RL, SUBRAMANIAN PS.: Posterior ischemic optic neuropathy after minimally invasive prostatectomy. J Neuro-Ophthalmol 2007;27:285-287 334 OFTALMOLOGIA

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