220 MINI-IMPLANTES PARA ANCORAGEM ORTODÔNTICA * MINI-IMPLANTS FOR ORTHODONTIC ANCHORAGE LITERATURE REVIEW Clóvis MARZOLA **** Luiz Gustavo MASSARIOLI-OLIVEIRA ** João Lopes TOLEDO-NETO *** João Lopes TOLEDO-FILHO ***** José Lucas BARBOSA ****** Ivonete Barreto HAAGSMA ****** * Monografia apresentada para conclusão do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF promovido pela APCD Regional de Bauru, SP Brasil em 2007. ** Cirurgião Dentista, Concluinte do Curso em Cirurgia e Traumatologia BMF promovido pela APCD Regional de Bauru, SP Brasil em 2007. Autor da Monografia. *** Mestre em Anatomia pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP e orientador da monografia. **** Professor Titular de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo e Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF promovido pela APCD Regional de Bauru, SP Brasil. Co-orientador da monografia. ***** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo USP SP e Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF promovido pela APCD Regional de Bauru, SP Brasil. ****** Especialistas em Radiologia e proprietários da Clínica All Doc de Curitiba, PR, Brasil.
221 RESUMO A utilização dos mini-implantes em Ortodontia surgiu como alternativa para os casos em que a ancoragem se tornaria um fator crítico para o sucesso da terapia ortodôntica. Estes dispositivos têm demonstrado alta versatilidade de aplicação clínica além de revolucionar a forma de tratar casos com prognóstico insatisfatório. Representa para a Ortodontia uma alternativa viável para obtenção da máxima resposta de movimentação dentária sem perda de ancoragem como efeito colateral da mecânica empregada. Este trabalho se propõe a fazer um levantamento bibliográfico, a fim de discutir alguns aspectos relacionados ao uso dos miniimplantes como ancoragem fixa na terapia ortodôntica, em função de seu tamanho reduzido, baixo custo e, principalmente, por não causar transtornos ao paciente. ABSTRACT The use of the mini-implants in Orthodontics had become an alternative for the cases where the anchorage becomes critical factor for the success of the orthodontic therapy. These devices have demonstrated high versatility in clinical application and revolutionized the treatment for cases that had an unsatisfactory prognosis. Represent for the Orthodontics a viable alternative for achievement of maximum dental movement without loss of anchorage as collateral effect of the employed mechanics. This work has the objective to make a bibliographical review, in order to discuss some aspects related to the use of the mini-implants as fixed anchorage in the orthodontic therapy, in function of its reduced size, low cost and mainly, does not cause any disturbs for the patient. Unitermos: Mini-implantes; Implantes temporários; Mini-parafusos. Uniterms: Mini-implants; Temporary implant; Mini-screws. INTRODUCÃO HISTÓRICO Para os implantodontistas, os implantes surgiram como uma necessidade para substituir ou recolocar dentes naturais perdidos, numa tentativa de atender as razões estéticas e funcionais que a prótese convencional não poderia nunca resolver satisfatoriamente. De acordo com, Os implantes aloplásticos já eram utilizados desde a época dos faraós, porém apenas em 1942, com Gustav Dahal, na Suécia, criando os implantes subperiósteos é que se deu um cunho científico à implantodontia (GUERRIERI; MIGUEL, 1982). Os implantes endósseos foram criados por Formiggini (1942) na Itália, quando acidentalmente, após a extração de um canino, tamponou o alvéolo com gaze iodoformada. O paciente que deveria voltar sete dias após, só o fez meses depois. Com isso, Formiggini percebeu que a gaze estava presa ao alvéolo, tendo bastante dificuldade para removê-la com dor e sangramento. Intrigando-se com o fato, enviou o material ao laboratório para uma análise microscópica, revelando um
222 tecido conjuntivo fibroso fortemente aderido à gaze. Baseado nestes resultados imaginou que se colocasse dentro do osso um parafuso helicoidal, poderia também ficar fortemente aderido ao osso. A partir daí, surgiram os primeiros implantes endósseos e Formiggini foi considerado o pai da Implantodontia moderna. Surgiram então vários tipos de implantes como os de Perron, de Cherchève, de Bordon, de Azulay e, de Scialon, além de outros (SERSON, 1985). Desde 1952, na Suécia, estudos clínicos e laboratoriais têm sido realizados, constituindo-se na base para o desenvolvimento dos implantes osseointegrados. O termo osseointegração foi criado há mais de 30 anos por Branemark, que definiu como a correção direta, estrutural e funcional entre o osso e a superfície de um implante que recebe carga (BRANEMARK, 1985). Fatores como as necessidades de cooperação do paciente e perdas dentárias múltiplas tornam a obtenção da ancoragem adequada muito difícil, se não impossível. Apesar dos aparelhos extrabucais serem rotineiramente propostos para o estabelecimento da ancoragem máxima, razões estéticas e sociais normalmente interferem com o uso do aparelho e, com o sucesso do tratamento (KELES; ERVERDI; SEZEN, 2003). Com isso, tem havido na Ortodontia uma grande demanda por métodos que venham a requerer a mínima cooperação do paciente e, ao mesmo tempo, possam gerar o máximo controle de ancoragem, principalmente nos pacientes adultos cada vez mais freqüentes na clínica ortodôntica e que, na maioria das vezes, apresentam perdas dentárias (LIOU; PAI; YIN, 2004). Assim cada vez se torna mais proeminente a expansão da tecnologia de implantes na Ortodontia (LIOU; PAI; YIN, 2004 e MIYAWAKI; KOYAMA; INOUE et al., 2003). UTILIZAÇÃO E INDICAÇÃO DOS IMPLANTES EM ORTODONTIA A proposta de utilização de implantes como método de ancoragem não é recente, pois foi sugerida a utilização de parafusos metálicos e fios no ramo mandibular de cães para obtenção de ancoragem ortopédica (GAINSFORTH; HIGLEY, 1945), entretanto os resultados não foram satisfatórios (ROBERTS; SMITH; ZILBERMAN et al., 1984). Somente após a introdução do conceito de osseointegração por Branemark (BRANEMARK et al., 1985), provando que sob condições controladas haveria a união rígida entre o osso e a superfície do implante, a possibilidade do uso de implantes osseointegrados tornou-se uma realidade na Ortodontia. A osseointegração é análoga à situação de um dente anquilosado podendo ser submetido a forças ortodônticas sem sofrer movimentação, servindo como unidade de ancoragem estável tendo em vista que a ausência da membrana periodontal não permite as alterações celulares que resultariam na movimentação (ROBERTS; SMITH; ZILBERMAN et al., 1984). Dessa forma, a partir da década de 80 muitos experimentos em animais (GRAY; STEEN; KING et al., 1983 e ROBERTS; SMITH; ZILBERMAN et al., 1984), além de estudos clínicos (KANOMI, 1997; ROBERTS; NELSON; GOODACRE, 1994 e WEHRBEIN; GLATZMEIER; YILDIRIM, 1997) foram direcionados ao estudo do uso de implantes dentários osseointegrados como unidade de ancoragem durante o tratamento ortodôntico (KELES; ERVERDI; SEZEN, 2003).
223 Vários autores publicaram relatos comprovando a eficiência deste procedimento (GRAY; STEEN; KING et al., 1983; OHMAE; SAITO; MOROHASHI et al., 2001 e ROBERTS; NELSON; GOODACRE, 1994). Contudo, apesar dos implantes dentários comprovadamente permanecerem estáveis quando submetidos a forças ortodônticas (BLOCK; HOFFMAN, 1995; MELSEN; LANG, 2001 e WEHRBEIN; GLATZMEIER; YILDIRIM, 1997), tais implantes só poderiam ser instalados em algumas áreas, como os espaços edêntulos ou ainda a região retromolar, limitando muito a utilização de sua indicação (KANOMI, 2003; OHMAE; SAITO; MOROHASHI et al., 2001; PARK; KYUNG; SUNG, 2002 e WEHRBEIN; GLATZMEIER; YILDIRIM, 1997), além de apresentarem desconforto para o paciente devido à gravidade da cirurgia (KANOMI, 1997). Para que o significado de ancoragem em Ortodontia possa ser compreendido, é importante que se entenda a Terceira Lei de Newton, a lei da ação e reação, afirmando que para toda ação corresponde uma reação, da mesma intensidade, mesma direção, mas em sentidos contrários. Na Ortodontia, isso é entendido quando um aparelho ortodôntico exerce uma força para a retração de dentes anteriores e, essa mesma força tende a mesializar os dentes posteriores. Muitas vezes, esse movimento não é desejável e, ocorrendo, caracteriza-se como perda de ancoragem. Para evitar essa situação, o ortodontista pode utilizar recursos visando impedir a mesialização desses dentes além de caracterizar um aumento de ancoragem. Dentre esses recursos, destacam-se dois métodos realmente efetivos, o do aparelho extra-bucal, que requer grande colaboração por parte dos pacientes, além dos implantes osseointegrados ou os mini-implantes. Os mini-implantes são indicados para pessoas com necessidade de movimentações dentárias complexas como a intrusão de molares, a distalização e mesialização de dentes posteriores. Múltiplas perdas dentárias, principalmente os dentes posteriores, com dificuldades de aplicação de forças e a manutenção da ancoragem. A necessidade de ancoragem máxima, como nos casos com extração de pré-molares e indicação de retração anterior, além de naturalmente, para pessoas não colaboradoras, que não aceitam os aparelhos extrabucais e/ou elásticos intermaxilares. A utilização de dispositivos temporários de ancoragem esquelética (DTAE) direta ou indireta simplifica a aparatologia ortodôntica que elimina ou minimiza os efeitos colaterais indesejados das forças recíprocas, sobretudo em casos clínicos onde há necessidade de realização de movimentações dentárias complexas e, com o estabelecimento de um sistema de ancoragem máxima ou absoluta não dependa da colaboração do paciente (BEZERRA, 2006). TIPOS DE DISPOSITIVOS TEMPORÁRIOS DE ANCORAGEM (DTAS) A nomenclatura refere-se a Dispositivos Temporários de Ancoragem (DTAS) toda variação de implantes, parafusos, pinos e onplants (implantes subperiósteos) colocados, especificamente, com o propósito de fornecer ancoragem ortodôntica, sendo removidos logo após o término do tratamento biomecânico (MAH; BERGSTRAND, 2005). Atualmente, têm sido desenvolvidos novos sistemas de miniplacas para uso específico em Ortodontia. São de titânio e utilizadas para fixação interna
224 rígida, em cirurgia maxilofaciais, não possuindo condições específicas para a ancoragem ortodôntica, devido às suas características próprias. CARACTERÍSTICAS DOS MINI-IMPLANTES Os mini-implantes são confeccionados em titânio com superfície lisa, mas alguns deles incluem a incorporação de roscas piramidais auto-travantes e um perfil levemente cônico para promover estabilidade mesmo em osso esponjoso, além de facilitar a remoção mesmo que haja osseointegração durante o tratamento. As alturas de transmucoso variam de 0 mm (cinta baixa), 1,0 mm (cinta média) e 2,0 mm (cinta alta), além da conexão hexagonal para maior praticidade durante a montagem, sendo comercializados com kits de instalação. Apesar do pequeno diâmetro (variações de 1,0 mm a 2,0 mm), os mini-implantes são capazes de suportar forças de até 450 g, enquanto a maioria das forças utilizadas em Ortodontia são inferiores a 300 g (KYUNG; PARK; BAE et al., 2003 e KYUNG; HONG; PARK, 2003). Vários são os sistemas de implante comercialmente disponíveis, porém poucos apresentam uma bioengenharia que promova uma boa estabilidade primária inicial adequada à aplicação de ancoragem imediata com carga imediata. PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO-CIRÚRGICO Após determinar a área ideal para instalação dos mini-implantes, além de como será realizada a aplicação da força, o Ortodontista deve avaliar o sistema que será utilizado, levando em consideração o ponto de aplicação, o centro de resistência dos dentes e, os grupos de dentes envolvidos na movimentação, além dos possíveis momentos gerados com a movimentação. As forças podem ser aplicadas diretamente nos parafusos, por meio de molas pré-fabricadas de Níquel-Titânio ou elásticos em cadeia, se estendendo do parafuso até a unidade ativa, os dentes. Os mini-implantes também podem ser usados como ancoragem indireta, sendo o mini-implante unido ao dente que servirá de unidade de ancoragem para aplicação da força (BAE; PARK; KYUNG et al., 2003). É conveniente salientar que a linha de aplicação deve evitar a geração de momentos de força com efeitos de rotação ao redor do longo eixo do mini-implante, que poderá haver perda do mesmo. Tomadas radiográficas periapicais de ótima qualidade, confeccionadas com a ajuda de posicionadores, são imprescindíveis para avaliação do local indicado pelo Ortodontista (BAE; PARK; KYUNG et al., 2003). Devem ser observadas a forma e a localização das raízes dos dentes próximos ao local de inserção, além de outras estruturas anatômicas, como canal mandibular, emergência mentual e seio maxilar. Em função do tamanho reduzido dos mini-implantes, podem mostrar um grande número de possibilidades de instalação (KANOMI, 1997). Na maxila podem ser instalados na região da espinha nasal anterior, áreas edêntulas e, entre as raízes de dentes adjacentes, por vestibular e palatina do osso alveolar. Na mandíbula são comumente colocadas na região de sínfise, áreas retromolar, áreas edêntulas, assim como entre raízes por vestibular do osso alveolar.
225 Quando o planejamento indica a instalação entre raízes, área normalmente com espaço bem reduzido, alguns autores recomendam a utilização de fio de latão usado como separador no espaço interdental ou fios guias inseridos dos tubos ou bráquetes dos dentes vizinhos para serem usados como guias radiográficos para avaliação do espaço presente (BAE; PARK; KYUNG et al., 2003). No momento da instalação deverá ser definido se o implante será instalado perpendicularmente ao osso alveolar ou com alguma angulação. A literatura indica que na maxila normalmente é mantida uma angulação entre 20 e 60º em relação ao longo eixo dos dentes, enquanto na mandíbula pode ser angulado ou até perpendicular (PARK; JEONG; KWON, 2006). Quanto à espessura e a densidade do osso cortical, áreas com osso cortical denso e espesso podem ser consideradas mais estáveis (PARK; KYUNG; SUNG, 2002). A cortical fina da região posterior da maxila requer o uso de miniimplantes mais longos para aumentar sua estabilidade (KYUNG; PARK; BAE et al., 2003 e KYUNG; HONG; PARK, 2003). Ao instalar um mini-implante na região posterior da mandíbula deve-se tomar cuidado para que não ocorra um aquecimento ósseo, levando à perda do mini-implante, assim como ocorre na implantodontia convencional. OBJETIVOS Dada a relevância do presente tema, este trabalho teve o objetivo específico de fazer um levantamento bibliográfico sobre os mini-implantes, enfocando: 1. - O uso dos mini-implantes como ancoragem fixa na terapia ortodôntica. 2. - Apresentação de sugestão de protocolo de instalação de miniimplantes como ancoragem ortodôntica. O sucesso dos implantes osseointegrados, considerado como a estabilidade e manutenção do estado de osseointegração, estão na dependência da resposta dos tecidos moles e duros, ao preparo cirúrgico do local receptor, além da instalação da prótese com sua demanda funcional. Esta condição requer o estabelecimento de uma barreira biológica entre o ambiente externo e interno na região do implante. Chamam-se unidade de ancoragem os elementos não biológicos do implante e os tecidos moles e duros a ele relacionados. Porém, a demanda funcional prematura pode resultar em pseudo-integração e, características biomecânicas inadequadas da interface tecido/implante (BRANEMARK et al., 1985). Foi desenvolvido um mini-parafuso confeccionado em titânio puro, com dimensões bem reduzidas (1,2 mm de diâmetro e 6,0 mm de comprimento) para ser usado especificamente para fins de ancoragem ortodôntica (KANOMI, 1997). A partir daí vários sistemas de mini-implantes foram propostos na literatura, apresentando pequenas diferenças em relação ao comprimento, diâmetro e desenho, porém sempre mantendo como vantagens a simplicidade da técnica de instalação e remoção, custo reduzido, além de menor desconforto pós-operatório para o paciente.
226 Os problemas da ancoragem para a movimentação dentária ortodôntica em pacientes com dentição deficiente são discutidos e, diversas soluções sugeridas na literatura, inclusive os "onplants", implantes e os fios de zigoma são avaliados. COSTA; RAFFAINI, (1998) apresentaram um mini-implante como uma ancoragem alternativa, sendo discutidos os possíveis locais de instalação, baseados em estudos de qualidade óssea em crânios secos. A aplicação do mini-implante como ancoragem para diversos tipos de movimentação dentária foi demonstrada e, para esses os autores, os mini-implantes são facilmente colocados e removidos, podendo receber carga após a inserção. Entretanto, sua estabilidade é limitada após a sobrecarga com torção. Um sistema de ancoragem esquelética, desenvolvido para movimentos dentários, consiste de uma miniplaca de titânio que é temporariamente implantada na maxila ou na mandíbula como uma ancoragem imóvel. Um sistema de ancoragem esquelética foi introduzido, para a intrusão dos molares inferiores na má-oclusão com mordida aberta, além de avaliar os resultados do tratamento em dois casos de mordida aberta severa que foram submetidos a tratamento ortodôntico com o sistema (UMEMORI; SUGAWARA; MITANI et al., 1999). As miniplacas de titânio foram fixadas ao osso cortical vestibular das regiões apicais do primeiro e segundo molar inferior, dos lados direito e esquerdo. Fios elásticos foram utilizados como fonte de força ortodôntica para reduzir a altura excessiva do molar. Os molares inferiores foram intruídos aproximadamente de 3 a 5 mm ocorrendo uma significante melhora da mordida aberta com pouca, ou ainda, sem nenhuma extrusão dos incisivos inferiores. Nenhum efeito colateral sério foi observado durante o tratamento ortodôntico, sendo que o sistema também foi muito efetivo no controle da inclinação e nível do plano oclusal durante a correção ortodôntica da mordida aberta. Um sistema de ancoragem esquelética (SAE) foi desenvolvido como apoios intra-bucais rígidos para correção de mordida aberta por meio da intrusão de molares. Como a aplicação do SAE é uma nova modalidade em tratamento ortodôntico, as influências de uma intrusão radical do molar sobre a raiz e no feixe neurovascular alveolar inferior eram desconhecidas. Assim, foi verificado esse efeito e os resultados mostraram que os molares inferiores de cães intruíram em média 3,4 mm em 7 meses (DAIMARUYA; NAGASAKA; UMEMORI et al., 2001). As mini-placas foram bem estabilizadas com os parafusos osseointegrados e os tecidos periimplantares mostraram alterações inflamatórias leves não sendo danificados nem nervos nem vasos sanguíneos. Observou-se reabsorção radicular, mas reparada com cemento novo. Os autores concluíram que o SAE que utiliza mini-placas de titânio transmucoso como ancoragem ortodôntica imóvel pode fornecer uma nova modalidade para intrusões para molares sem problemas iatrogênicos sérios. Os implantes endósseos temporários podem ser colocados nas regiões sagitais médias ou paramediana do palato. Quando combinada com uma barra transpalatal sólida, o implante osteointegrado proporciona ancoragem ortodôntica estacionária. Uma avaliação com exemplos clínicos desta nova e interessante técnica foi apresentada (BANTLEON; BERNHART; CRISMANI et al., 2002), sendo discutidas as considerações pré-operatórias por meio de cefalometrias laterais de rotina e fotografia computadorizada para evitar a perfuração da cavidade nasal com o implante. O procedimento cirúrgico para inserção de implante palatal foi descrito, como também a fabricação em laboratório da barra transpalatal. Algumas
227 considerações clínicas e experiências com implantes ortodônticos no palato enfatizaram as possibilidades sem igual para movimentos dentários difíceis. O implante foi removido facilmente e, a recuperação completa do tecido mole palatal foi observada. Para os autores, a aplicação de implante endósseo no palato e conexão para uma barra transpalatal sólida é uma técnica razoavelmente simples, prática e efetiva para se obter ancoragem ortodôntica estável. Os estudos mais relevantes publicados entre 1970 e 2000 foram revisados sistematicamente e, relacionados ao uso de implantes para ancoragem ortodôntica (FÁVERO; BROLLO; BRESSAN, 2002). A análise da literatura foi dividida em tópicos específicos como os materiais, tamanho e forma dos parafusos, biomecânica, tempos de carga e cicatrização, forças usadas, cirurgia e os critérios para a avaliação do sucesso. Dois assuntos aos quais tem sido dado pouca consideração na discussão de implantes, os aspectos psicológicos da relação profissional-paciente, além das implicações médico-legais de implantologia para fins ortodônticos, são abordados ligeiramente. Recentemente, âncoras de implante como parafusos de titânio têm sido usadas para ancoragem máxima durante o tratamento ortodôntico. No entanto, foram realizados poucos estudos em humanos reportando a estabilidade de âncoras de implante colocadas na região posterior. O propósito deste estudo foi examinar os índices de sucesso, encontrando os fatores associados com a estabilidade dos parafusos de titânio colocados no osso alveolar vestibular da região posterior (MIYAWAKI; KOYAMA; INOUE et al., 2003). Foram examinados retrospectivamente em relação às características clínicas, 51 pacientes com máoclusão, 134 parafusos de titânio de 3 tipos e, 17 placas miniaturizadas. O índice de 1 ano de sucesso de parafusos com 1,0 mm de diâmetro foi significativamente menor que de outros parafusos com 1,5 mm ou 2,3 mm de diâmetro ou ainda, que as placas miniaturizadas. A cirurgia de retalho foi associada com o desconforto do paciente. Um alto ângulo do plano mandibular e inflamação do tecido periimplantar após o implante foram fatores de risco para a mobilidade dos parafusos. Os autores não detectaram associação significante entre a taxa de sucesso e variáveis como o comprimento do parafuso, o tipo de cirurgia de colocação, as cargas imediatas, o local do implante, a idade, o gênero, o apinhamento dental, a relação antero-posterior da base da mandíbula, a periodontite controlada, e os sintomas de distúrbio temporomandibular. Concluíram que o diâmetro de um parafuso de 1,0 mm ou menos, inflamação do tecido periimplantar e um ângulo do plano mandibular alto (osso cortical fino), estavam associados com a mobilidade do parafuso de titânio colocado no osso alveolar vestibular da região posterior para ancoragem ortodôntica. Foi, também, realizada uma revisão sobre o desenvolvimento de implantes para tratamento ortodôntico, destacando seu uso em casos multidisciplinares (ISMAIL; JOHAL, 2002). O uso de implantes dentais aumentou extremamente nas últimas três décadas, em conseqüência da osseointegração em longo prazo bem sucedida. Este fato aumentou o uso em ancoragem ortodôntica, respeitando as modificações apropriadas. Os implantes oferecem uma excelente opção na substituição de dentes em tratamento ortodôntico. Este trabalho, entretanto, concentrará no uso dos implantes em ortodontia, com referência particular aos seguintes aspectos: 1. ) implantes como ancoragem absoluta; 2. ) implantes como ancoragem e como limites para restaurações; 3. ) preparação do local do implante para ortodontia; 4. ) implantes para distração osteogênica.
228 Os micro-implantes são a forma mais simples e eficaz de se conseguir uma ancoragem absoluta no tratamento ortodôntico e, a escolha de um microimplante varia com o tipo de situação. Por exemplo, uma cabeça curta ou longa depende da zona de implantação. Se existir uma depressão ou defeito ósseo, a cabeça longa tem mais indicação, pois irá evitar que os acessórios fixados (molas ou cadeias elásticas) encostem-se à mucosa. As aplicações clínicas com diferentes desenhos de micro-implantes e as vantagens do micro-implante com cabeça de bráquete foi descrita numa pesquisa (RITTO; KYIUNG, 2004). Os micro-implantes com cabeça de bracket têm duas aletas e uma ranhura tal como um bracket sendo muito fácil de colocar o arame e a ligadura. Estes micro-implantes existem com duas formas de roscas: no sentido dos ponteiros de relógio e ao contrário (devendo ser apertado em sentido anti-horário). Este novo desenho permite um tratamento simplificado, deixando várias possibilidades de confecção sem a necessidade de aparelhos completos. Desta forma, o tratamento torna-se mais rápido, não necessitando da cooperação do paciente. Figuras de diferentes tipos de cabeça e desenhos disponíveis no mercado foram aqui apresentados. Freqüentemente, a movimentação ortodôntica exige recursos adicionais de ancoragem e, os mini-parafusos têm-se apresentado como uma possível solução. Foi estabelecido um método para a verticalização de molares inferiores inclinados para mesial, utilizando ancoragem em mini-parafusos colocados na região de linha obliqua externa da mandíbula (DI MATTEO; VILLA; SENDYK, 2005). Assim, foram selecionados três pacientes entre 40 a 48 anos (2 do gênero feminino e 1 do masculino), com molares inferiores inclinados para mesial e distalmente posicionados às áreas edêntulas. Os pacientes foram tratados ortodonticamente durante um período de 6 a 12 meses, com técnica ortodôntica MD3. Mini-parafusos de titânio foram colocados bilateralmente com anestesia local e, uma incisão sobre a linha obliqua externa da mandíbula, medindo aproximadamente 1 cm foi realizada em cada lado, distalmente aos molares inclinados. Após descolamento mucoperiosteal, mini-parafusos foram implantados, sendo efetuadas suturas, deixando suas cabeças exteriorizadas. Uma semana após a remoção das suturas, cargas ortodônticas (entre 150 a 200 g/força) foram aplicadas através de forças elásticas. Os autores verificaram que alguma inflamação foi observada ao redor dos miniparafusos, mas controlada com procedimentos de higienização. O procedimento cirúrgico é simples, podendo ser realizado pelo ortodontista e, as formas dimensionais dos mini-parafusos são adequadas e de fácil remoção após o uso. Após avaliação dos resultados de verticalização dos molares inferiores ancorados em miniparafusos, concluiu-se que: 1. Não houve restrições tanto no procedimento cirúrgico de implantação como no de remoção dos mini-parafusos; 2. Apresentaram-se como desvantagens no uso dos mini-parafusos a inflamação observada ao redor dos miniparafusos, apesar desta estar diretamente relacionada à higiene de todos os pacientes, além do desenho do mini-parafuso podendo ser melhorado, eliminando-se as roscas que ficam em contato com a mucosa, minimizando assim, a retenção da placa bacteriana; 3. Apresentaram-se como vantagens no uso dos mini-parafusos o baixo custo, as dimensões mostraram-se adequadas e, os mini-parafusos representam uma alternativa efetiva de ancoragem ortodôntica na verticalização de molares inferiores. Os diferentes tipos de ancoragem ortodôntica com a utilização de implantes osseointegrados foram discutidos após uma entrevista (CARANO;
229 MELSEN, 2005). Para os autores, atualmente existe confusão na terminologia a respeito dos dispositivos para a ancoragem esquelética. Implantes ou mini-implantes devem ser instalados quando se requer osseointegração antes da aplicação de forças, independentemente de suas dimensões. Os "parafusos" auto-rosqueantes são dispositivos que não requerem a integração antes do carregamento mecânico. Os parafusos, os mini-parafusos e os micro-parafusos são quase sinônimos, indicando dispositivos com diâmetros entre 2 mm e 1,2 mm. Finalmente existem locais para ancoragem de mini-placas fixados com parafusos em osso, com uma porção estendendo do tecido gengival até a área onde as forças são aplicadas. Uma revista da literatura foi realizada em relação ao uso dos pinos de ancoragem ortodôntica, sendo relatado um caso com a sua utilização e discutidos alguns aspectos em relação à ancoragem rígida na Ortodontia (ZÉTOLA; MICHAELIS; MOREIRA, 2005). A ancoragem rígida foi utilizada numa paciente, com 39 anos de idade possuindo os dentes 26 e 27 com extrusão importante devido à ausência dos antagonistas. Foi instalado um aparelho fixo superior, utilizando uma barra transpalatina nos dentes 15 e 25 para ancoragem com objetivo de intruir os molares superiores esquerdos, além do dispositivo quadri-hélice para auxiliar no descruzamento do dente 18. Como a intrusão ortodôntica com apenas ancoragem dentária não havia tido um resultado muito satisfatório até então, foi instalada uma placa de titânio em forma de L na região apical dos elementos 26 e 27 com o objetivo de obter uma ancoragem ortodôntica rígida para a intrusão desses elementos. O tempo de força intrusiva através de elásticos verticais foi de 5 meses e a intrusão obtida foi de 6 mm. Após a remoção do aparelho ortodôntico, fez-se a clareação dentária superior e inferior, instalação de próteses definitiva sobre os implantes e reabilitação estética dentária. Através dos relatos anteriores e da experiência dos autores, além de outros casos ainda não concluídos, pode-se sugerir que a utilização da ancoragem rígida pode ser utilizada com bastante propriedade no tratamento ortodôntico, quando for requerida uma ancoragem máxima. O sucesso do tratamento ortodôntico depende do planejamento eficiente tanto da mecânica responsável pela movimentação dos dentes, quanto da unidade de ancoragem (BEZERRA, 2006). Foram avaliados os resumos disponíveis e, selecionados os estudos que se relacionassem especificamente aos dispositivos temporários de ancoragem ortodôntica do tipo mini-implantes de titânio. A análise criteriosa dos dados encontrados demonstra uma maior prevalência de artigos relacionados a relatos de casos clínicos, revisões de literatura e descrições de técnica, assim como a ausência de estudos com maior impacto científico. Trabalhos prospectivos longitudinais controlados, revisões sistemáticas ou meta-análises avaliando estes dispositivos experimentalmente ou em situações clínicas diversas, validando cientificamente esta nova técnica são pouco efetuados. Discorrendo sobre as novas perspectivas para ancoragem esquelética utilizando microparafuso ortodôntico de titânio autoperfurante, foi apresentado um caso clínico no 14º Simpósio de Ortodontia ilustrando a instalação dos microparafusos (VILLELA; BEZERRA; MENEZES et al., 2006). Para o autor, o emprego deste novo dispositivo necessita de conhecimentos específicos da aplicação clínica, da técnica cirúrgica, dos critérios de seleção dos microparafusos, bem como da ativação ortodôntica. A ativação ortodôntica é um aspecto muito relevante para a estabilidade e preservação dos microparafusos, e a escolha da qualidade, da
230 quantidade de força e, o momento exerce influência muito importante para a eficácia deste dispositivo. Ainda, no 14º Simpósio de Ortodontia, foi apresentada uma pesquisa sobre a estabilidade após a aplicação das cargas ortodônticos, que em microparafusos ortodônticos cônicos afetam positivamente a estrutura marginal na atividade osteolítica (LABOISSIÈRE-JÚNIOR, 2006). O autor utilizou microscopia eletrônica de varredura apresentando figuras ilustrativas de sua experiência. Para ele, os fatores de risco devem ser conhecidos para aumentar o índice de sucesso, sendo que a estabilidade, a qualidade de produção e a técnica de instalação são fatores primordiais para a aplicação dos microparafusos ortodônticos perfurantes. O uso de mini-implantes como as miniplacas e parafusos usados como ancoragem ortodôntica foi revisto exaustivamente na literatura (BIANCHI; BIANCHI; TAVARES, 2006). Para elucidar a técnica, os autores descreveram caso clínico utilizando mini-implantes (2 parafusos de 1,8 mm x 8 mm) para a intrusão dos primeiros molares direito e esquerdo, numa paciente com 39 anos de idade, que pela falta dos dentes antagonistas inferiores teve os molares superiores extruídos. Após 6 meses de tratamento ortodôntico, os molares foram completamente nivelados utilizando forças ortodônticas. Os parafusos foram removidos após 2 meses de contenção após o término da ortodontia. Os resultados demonstraram que o uso de mini-implantes para a ancoragem ortodôntica para a intrusão de dentes é um método eficaz. A tecnologia direcional da força do Tweed-Merrifield com ancoragem utilizando micro-implante tem sido excelente opção para tratamento de um paciente com má oclusão de Classe I ou de Classe II com protrusão dentoalveolar. Esse procedimento pode criar uma mudança esquelética anti-horário favorável e, um perfil equilibrado sem complicações para o paciente. No entanto, a força da máscara facial pode trazer resultados similares, mas depende da cooperação paciente. Um caso foi apresentado do tratamento de um paciente com Classe I canina com relação molar, um perfil convexo com retração de mandíbula e lábio protruído e, altura facial anterior excessivamente mais baixa (CHAE, 2006). O contrapeso facial foi obtido pela tecnologia direcional da força de Tweed-Merrifield com ancoragem utilizando micro-implantes, fornecendo o controle horizontal e da ancoragem vertical nos dentes posteriores superiores e inferiores e, pelo controle da intrusão e do torque nos dentes anteriores superiores, tendo por resultado uma resposta mandibular antihorário favorável. Vários tipos de implantes provisórios introduzidos para servir como ancoragem ortodôntica foram estudados (CHEN; CHANG; HSIEB et al., 2006). A hipótese deste estudo refere-se aos microimplantes de diâmetro de 1.2 mm que podem ser usados como ancoragem ortodônticas sendo que seu sucesso está relacionado ao seu comprimento. O alvo deste estudo foi determinar através da incidência da retenção da escora após aplicações ortodônticas da força para os dentes móveis e, relacionar o comprimento do micro-implante à taxa de retenção. Para tanto, foram utilizados 59 micro-implantes com diâmetro de 1,2 mm e, instalados em 29 pacientes como ancoragem ortodôntica. Após 2 semanas da colocação do microimplante, a força de 100 a 200 g foi acionada com uma mola elastométrica de bobina de NiTi. Os fatores de risco foram questionados sobre os motivos de um microimplante falhar e, o teste exato de Fisher foi usado para a análise estatística. Dos micro-implantes instalados, 9 foram removidos e a taxa total do sucesso foi de
231 84,7%. Explorando as causas da falha, foram encontradas diferenças significativas entre o comprimento dos micro-implantes e a taxa do sucesso. Com 6 mm foi de 72,2% e, com 8 mm foi de 90,2%. Os resultados sugerem que os micro-implantes podem ser utilizados como uma ancoragem ortodôntica alternativa. Os autores recomendam os micro-implantes de 8 mm, afirmando que são preferíveis aos de 6 mm. Há anos a Ortodontia e a Implantodontia buscam novas formas de abordagem ao tratamento das más-oclusões, utilizando formas de ancoragens mais simples. A indicação de microimplantes deve ser cautelosa, devendo ser considerado o custo, o tempo e a aplicação vantajosa para o caso de cada paciente (PADOVAN; THOMÉ; MELO et al., 2006). O objetivo do trabalho foi demonstrar a utilização de microimplantes como forma de ancoragem ortodôntica no tratamento das másoclusões, demonstrando os passos para sua instalação de maneira didática e representação clínica. Concluindo, ressaltaram que o tratamento necessita da interação de profissionais da área da Cirurgia e Implantodontia com profissionais da Ortodontia, para a melhoria do tratamento, alcançando sucesso nos resultados finais. O uso de mini-implantes para o ancoragem esquelética foi devidamente explorado, sendo avaliada sua estabilidade e as causas de falhas (TSENG; HSIEH; CHEN et al., 2006). Quarenta e cinco mini-implantes foram usados no tratamento ortodôntico sendo que seu diâmetro era 2 mm e, seus comprimentos eram 8, 10, 12 e 14 mm. O procedimento de inserção da broca era feita diretamente através do osso cortical sem nenhuma incisão ou operação de retalho. Duas semanas mais tarde, uma força de 100 a 200 g foi aplicada por uma mola elastométrica de NiTi. Os fatores de risco para a falha dos mini-implantes foram examinados estatisticamente usando o Teste do Qui-quadrado ou o Teste exato de Fisher. O tempo médio da colocação do mini-implante foi de aproximadamente 10 a 15 minutos. Quatro mini-implantes afrouxaram após o carregamento ortodôntico da força. A taxa total do sucesso foi 91,1% e, a posição do implante era o fator significativo relacionado à falha. Os autores concluíram que os miniimplantes são fáceis de serem introduzidos para ancoragem esquelética, podendo ser bem sucedido no controle do movimento do dente. As taxas do sucesso, além de encontrar fatores que afetam o sucesso clínico dos implantes dos parafusos usados como a ancoragem ortodôntica foram examinadas (PARK; JEONG; KWON, 2006). Os autores estudaram 87 pacientes, sendo 35 homens e 52 mulheres, com idade média de 15,5 anos. Examinaram um total de 227 implantes de parafusos de 4 tipos e, as taxas de sucesso durante um período de 15 meses da aplicação da força foram determinadas de acordo com 18 variáveis clínicas. A taxa total de sucesso foi 91,6% e, os fatores das variáveis clínicas dos implantes de parafuso foram múltiplas. Assim, com respeito ao tipo, diâmetro e comprimento, fatores locais como sua posição ocluso-gengival e, os fatores da gerência, como o ângulo da colocação, o início e o método da aplicação da força, a extensão do fio de ligadura, a exposição da cabeça do parafuso, e higiene oral, não mostraram nenhuma diferença estatística nas taxas de sucesso. Os fatores gerais do paciente como seu gênero e idade, não tiveram nenhum significado estatístico. A mobilidade, maxila ou mandíbula e, o lado da colocação, direito ou esquerdo e, da inflamação mostraram diferenças significativas nas taxas do sucesso. A mobilidade, o lado direito da maxila, e da mandíbula eram os fatores de risco relativos na análise logística da regressão ao excluir a mobilidade, inflamação em
232 torno dos implantes de parafuso, sendo adicionados aos fatores de risco. Concluíram que para minimizar a falha dos implantes de parafuso, a inflamação em torno do implante deve ser controlada, especialmente nos parafusos colocados no lado direito da mandíbula. Foi realizado um mapa anatômico para ajudar o clínico na colocação do mini-parafusos numa posição segura entre as raízes dentais (POGGIO; INCORVATI; VELO et al., 2006). As imagens tomográficas volumétricas de 25 maxilas e de 25 mandíbulas foram examinadas pelo sistema de NEWTOM. Para cada espaço inter-radicular, as distâncias mesiodistal e bucolingual foram medidas em 2, 5, 8, e 11 mm da crista alveolar sendo as medidas distal dos caninos também apresentadas. Na maxila, a maior quantidade de osso mesiodistal estava no lado palatal entre o segundo pré-molar e o primeiro molar e, a menor estava na tuberosidade. A maior espessura do osso na dimensão bucopalatal estava entre os primeiros e segundos molares, sendo que a menor foi encontrado na tuberosidade. Na mandíbula, a maior dimensão mesiodistal estava entre o primeiro e o segundo pré-molar e, a menor estava entre o primeiro pré-molar e o canino. Na dimensão bucolingual, a maior espessura estava entre os primeiros e segundos molares e, a menor estava entre o primeiro pré-molar e o canino. As indicações clínicas para uma aplicação segura dos mini-parafusos são fornecidas, tão bem quanto suas características ideais. Várias soluções com mini-implantes foram descritas, sendo que esta forma de ancoragem ortodôntica substitui os procedimentos tradicionais como a tração extra-bucal ou o uso de aparelhos intra-bucais como o botão de Nance ou outros aparelhos mais complicados que necessitariam de alguma colaboração do paciente, permitindo também ter mais sucesso no tratamento de adultos (RITTO; KYIUNG, 2006). Este sistema de ancoragem permite a aplicação de forças contínuas, diminuindo o tempo de tratamento. Os aspectos relevantes quanto ao sucesso da utilização dos microparafusos em ancoragem esquelética foram descritos (VILLELA; BEZERRA; MENEZES et al., 2006). Os microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes modificaram os conceitos de tratamentos ortodônticos cirúrgicos que utilizam a ancoragem esquelética através de uma abordagem cirúrgica simplificada e segura. A aplicação deste novo dispositivo necessita de conhecimentos específicos da técnica cirúrgica, da aplicação clínica e dos critérios de seleção dos microparafusos, bem como da ativação ortodôntica. É apresentado um novo desenho de microparafusos autoperfurantes idealizado pelos autores. DISCUSSÃO Os dispositivos temporários de ancoragem ainda estavam no seu início, quando se comparava com a evolução da ciência ortodôntica, quando ainda parte da comunidade de especialistas relutava em utilizá-los (NEVES, 1996). No entanto, com os resultados positivos observados clinicamente, associados às pesquisas experimentais, possibilitavam a crença de que, em pouco tempo, os DTAs seriam empregados de modo corrente no tratamento ortodôntico, principalmente em pacientes adultos. A ausência de um ou mais dentes implica em graves problemas no arco dental, acarretando na maioria das vezes má oclusão, dificultando a função
233 mastigatória, sendo que o restabelecimento da função viria a melhorar a auto-estima do paciente (MARZOLA, 1997 e 2005). Enfatizou-se que, apesar dos implantes aumentarem o leque das opções de tratamento, esta alternativa deveria ser utilizada de forma apropriada, respeitando-se a época e, as indicações precisas (BLOCK, 2000). Durante o planejamento, outras opções como a restauração e a preservação periodontal bem como as formas de ancoragem convencionais deveriam ser consideradas juntamente com a técnica dos implantes. Pesquisas em animais comprovam a absoluta estabilidade dos implantes às forças ortodônticas e ortopédicas, porém, sua utilização em humanos ainda apresenta limitações. Mesmo que a expectativa do ortodontista em controlar a ancoragem aproxima-se da realidade, é importante não colocar os conceitos acima de determinados assuntos ainda considerados além dos horizontes. Se por um lado a utilização de mini-parafusos como modalidade de ancoragem ortodôntica fica restrita a uma faixa da população, por outro lado, o profissional se depara com a possibilidade da participação conjunta de diversos outros especialistas para um planejamento e, um plano de tratamento que devolvam ao paciente a estética e a função esperadas (DI MATTEO; VILLA; SENDYK, 2005). A abordagem multidisciplinar do paciente é hoje uma realidade. A terapia ortodôntica tem sido beneficiada com os recentes avanços em outras áreas da Odontologia (DI MATTEO; VILLA; SENDYK, 2005). Neste contexto, o desenvolvimento dos implantes apresenta um grande potencial no tratamento de alguns problemas ortodônticos, sendo uma das mais notáveis técnicas empregadas contemporaneamente. Além disso, a realidade dos tempos atuais é que a Ortodontia apresenta-se amplamente voltada para os adultos e, os implantes com finalidade ortodôntica têm sido utilizados com freqüência, uma vez que são intrabucais, não causando transtornos ao pacientes, sendo totalmente estáveis, não causando quaisquer efeitos colaterais na região anterior. Seria dispensável afirmar que o controle da ancoragem é fundamental para o sucesso do tratamento ortodôntico e, que sem a ancoragem, seria impossível a obtenção de uma oclusão ideal através de uma mecânica ortodôntica (ZÉTOLA; MICHAELIS; MOREIRA, 2005). O advento da utilização de dispositivos rígidos, originários dos princípios da traumatologia de face e da implantodontia, para a ancoragem rígida na Ortodontia, principalmente nos casos da dificuldade ou impossibilidade da sua obtenção, revolucionou a forma de tratar casos que tinham um prognóstico insatisfatório. As vantagens observadas nos estudos clínicos e ensaios laboratoriais para ancoragem esquelética comprovaram a importância dos cuidados que devem ser tomados, a fim de evitar o insucesso na aplicação da ancoragem absoluta com microparafusos ortodônticos (LABOISSIÈRE-JÚNIOR, 2006). Um aspecto importante na análise dos dispositivos de ancoragem absoluta é a estabilidade logo após a aplicação de cargas ortodônticas, que em microparafusos ortodônticos cônicos afetam positivamente a estrutura marginal osteolítica. A preservação total da ancoragem permite a simplificação da mecânica ortodôntica, viabilizando tratamentos mais previsíveis e reduzindo a dependência da cooperação do paciente. Seguindo a mesma linha de raciocínio, afirmou-se que a introdução dos microparafusos autoperfurantes para ancoragem esquelética em Ortodontia trazia novos conceitos de planejamento e tratamento, com protocolo cirúrgico mais simples
234 e seguro, reduzindo drasticamente a necessidade de realização de osteotomia utilizando o motor e contra-ângulo (BEZERRA, 2006 e VILLELA; BEZERRA; MENEZES et al., 2006). Este fato vem a favorecer ainda mais a utilização da ancoragem esquelética nos planejamentos ortodônticos atuais, estimulando os próprios ortodontistas a efetuarem a instalação dos microparafusos e, ingressarem nesta nova vertente de forma definitiva. O uso dos mini-implantes, em alguns casos, é o melhor ou o único recurso para o tratamento, sendo importante ressaltar que seja feita uma correta estabilização do tratamento para que não ocorra recidiva (BIANCHI; BIANCHI; TAVARES, 2006). Além dos mini-implantes favorecerem a Ortodontia, impedem que se realize cirurgia de aumento de coroa clínica e endodontia de molares, tratamentos utilizados há muito tempo atrás. Mesmo assim, esta técnica deve ser estudada, pois cada paciente tem uma indicação específica para a colocação de miniimplantes ou miniplacas. Considerando a utilização dos mini-implantes, ressalta-se que os miniimplantes podem se tornar efetivos como recurso de ancoragem, desde que seja obedecido um planejamento cuidadoso quanto ao sítio de instalação, a definição do tamanho, a escolha do recurso de ativação do sistema, à quantidade e quanto a direção da carga necessária para obtenção do movimento dentário e à manutenção da correta higiene periimplantar (ARAÚJO, 2006). Com o aprimoramento dos materiais já desenvolvidos para microimplantes e o conhecimento clínico e teórico profissional, os profissionais podem alcançar resultados cada vez melhores, desde que a indicação da técnica sugerida, da utilização de implantes como ancoragem, seja feita de maneira precisa, considerando a aplicação vantajosa ao caso de cada paciente (PADOVAN; THOMÉ; MELO et al., 2006). O uso de implantes como forma de ancoragem ortodôntica tem eficácia comprovada em diversos trabalhos da literatura, apresentando-se como uma opção viável dentro do caráter custo-benefício ao profissional e paciente, tendo em vista apresentar-se com baixo custo, eficácia comprovada, dispensa a cooperação do paciente para obtenção dos resultados almejados, além de não apresentar comprometimento estético. Devido às limitações relacionadas com a zona de colocação, custo elevado e período de espera para osteointegração, outras soluções apareceram no mercado (RITTO; KYIUNG, 2006). Micro-implantes sem osteointegração e, recentemente, micro-implantes osteointegrados, surgiram como forma de ultrapassar os problemas dos implantes protéticos. Os micro-implantes apresentam vantagens comparativamente ao uso de implantes protéticos. O baixo custo, a forma simples de colocação e de remoção, possibilidade de carga imediata e colocação entre as raízes, contribuíram para o avanço desta técnica em Ortodontia. Recentemente, vários desenhos de micro-implantes apareceram no mercado com diversos fins. Quase todos têm um orifício na cabeça para colocação de acessórios, e outros têm diferentes tipos de ranhuras ou cabeças redondas. A forma e o desenho indicam qual parafuso é mais apropriado. O micro-implante com cabeça de bracket é um sistema revolucionário em Ortodontia. Pequenas correções podem ser feitas sem colocar o aparelho fixo completo. Arcos segmentados com alças podem ser conectados de forma a movimentarem os dentes.
235 Devido à extrema relevância clínica, versatilidade e simplicidade de uso, a utilização dos mini-implantes ortodônticos no contexto diário da Ortodontia moderna tem possibilitado importantes avanços da terapia corretiva em diferentes graus de complexidade e demonstrado ser um caminho promissor a ser seguido (BEZERRA, 2006). CONCLUSÕES Considerando os aspectos levantados neste trabalho sobre os miniimplantes, pode-se concluir que estes dispositivos representam para a Ortodontia uma alternativa viável na obtenção da máxima resposta de movimentação dentária sem perda de ancoragem como efeito colateral da mecânica empregada. Assim, os mini-implantes têm-se mostrado muito efetivos como método de ancoragem em Ortodontia. Em função de seu tamanho reduzido, baixo custo e, principalmente, não necessitar da cooperação total do paciente e não apresentando um comprometimento estético, os mini-implantes apresentam disponibilidade de inserção em vários locais, possibilitando inúmeras aplicações clínicas, havendo uma crescente demanda na clínica ortodôntica para sua utilização. Contudo, não deve ser esquecido que apesar da técnica ser relativamente simples, requer um planejamento cuidadoso e treinamento adequados, tanto por parte do profissional que realizará a instalação, como também daquele que aplicará as forças para movimentação dentária, de forma a obter sucesso no tratamento, simplificando casos considerados complexos em Ortodontia. SUGESTÕES PARA O PROTOCOLO DE INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES 1 2 Fig. 1 Demonstração de perfuração direta com broca em peça anatômica de maxila, com angulação de 30º em relação ao plano sagital (Figura gentilmente cedida pelo Dr. Geninho Thomé) (PADOVAN; THOMÉ; MELO et al., 2006). Fig. 2 Demonstração de instalação do mini-implante em peça anatômica de maxila, com conexão contra-ângulo, com angulação de 30º (Figura gentilmente cedida pelo Dr. Geninho Thomé) (PADOVAN; THOMÉ; MELO et al., 2006).
236 3 Fig. 3 Paciente com mini-implante já instalado em região da maxila com angulação de 30º (Figura gentilmente cedida pelo Dr. Geninho Thomé) (PADOVAN; THOMÉ; MELO et al., 2006). 4 5 Fig. 4 Demonstração de perfuração direta com broca em peça anatômica de mandíbula, com angulação de 90º em relação ao plano sagital (Figura gentilmente cedida pelo Dr. Geninho Thomé) (PADOVAN; THOMÉ; MELO et al., 2006). Fig. 5 Demonstração de instalação do mini-implante em peça anatômica de mandíbula, com conexão contra-ângulo, com angulação de 90º (Figura gentilmente cedida pelo Dr. Geninho Thomé) (PADOVAN; THOMÉ; MELO et al., 2006).
237 6 Fig. 6 Paciente com mini-implante já instalado em região de mandíbula com angulação de 90º (Figura gentilmente cedida pelo Dr. Geninho Thomé) (PADOVAN; THOMÉ; MELO et al., 2006). REFERÊNCIAS * ARAÚJO, T. M. Recursos para ativação do sistema e controle de higiene periimplantar. Implant News, v. 3, n. 4, p. 406, jul.,/ago., 2006. BAE, S.; PARK, H.; KYUNG, H. et al., The course manual for micro-implant anchorage orthodontics. 2. nd ed. Daegu: Kyungpook Natl University, 2003. BANTLEON, H. P.; BERNHART, T.; CRISMANI, A. G. et al., Stable orthodontic anchorage with palatal osseointegrated implants. World J. Orthod., v. 3, n. 2, p. 109-16, abr.,/mai.,/jun., 2002. BEZERRA, F. Evidências clínicas e científicas dos miniimplantes ortodônticos. Implant News, v. 3, n. 4, p. 400-1 jul.,/ago., 2006. BIANCHI, R.; BIANCHI, A.; TAVARES, C. A. E. Mini-implants for anchorage orthodontic: review and clinical case. Rev. Assoc. paul. Cir. Dent., v. 60, n. 2, p. 94-8, 2006. BLOCK, M. S.; HOFFMAN, D. A new device for absolute anchorage for orthodontics. Am J. Orthod. Dentofac. Orthop., v. 107, p. 251-8, 1995. BLOCK, M. S. Orthodontic and orthopedic anchorage using subperiosteal bone anchors. In: HIGUCHI, K. W. Orthodontic applications of osseointegrated implants. Chicago: Ed. Quintessence, 2000, Cap. 6, p. 109-19. BRANEMARK, P. I. et al., Tissue integrated prosthesis. Chicago: Ed. Quintessence, 1985. CARANO, A.; MELSEN, B. Implants in orthodontics. Progress Orthod., v. 6, n. 1, p. 62-9, 2005. CHAE, J - M. A new protocol of tweed-merrifield directional force technology with microimplant anchorage. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., v. 130, n. 1, p. 100-9, jul., 2006. * De acordo com as normas da ABNT.
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