A UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL EM ARCOS DENTÁRIOS REDUZIDOS THE USE OF REMOVABLE PARTIAL DENTURES IN SHORTENED DENTAL ARCHES Bruno Franco de Oliveira 1 Alexandre Eustáquio Camargos Rocha 1 Lylian Vieira de Paula 2 Paulo Isaias Seraidarian 2 Wellington Correa Jansen 2 Resumo: A presença de áreas edêntulas nas regiões correspondentes aos molares é extremamente freqüente. Diante de tal fato, de imediato surge o questionamento: será que estas áreas devem ser sempre reabilitadas? Quais as vantagens e desvantagens de se reabilitar? Quando a reabilitação for imperiosa, como deverá ser a mesma: com próteses parciais removíveis ou através de próteses fixas, com ou sem a utilização de implantes? O uso de próteses parciais removíveis será uma boa opção de tratamento? Qual a relação custobenefício? Com o intuito de responder estes questionamentos, realizou-se uma revisão de literatura, analisando as indicações e contra-indicações da utilização de próteses parciais removíveis, de extremo distal livre, na reabilitação de áreas edêntulas posteriores. Unitermos: Prótese Parcial Removível; Mastigação; Planejamento protético INTRODUÇÃO O arco dentário reduzido é caracterizado pela perda de um segundo molar ou mais dentes posteriores, podendo, dependendo de sua extensão, resultar na perda de suporte oclusal posterior (Figura I). A presença destas áreas edêntulas é mais freqüente nas regiões correspondentes aos molares (Käyser, 1981). Sendo assim, uma inevitável questão surge no momento do planejamento do tratamento e na conseqüente opção por reabilitar ou não estas áreas. Ao consultar a literatura, a fim de que se pudessem obter evidências concretas, verificou-se que se trata de um assunto muito discutido, com Figura I - Representação esquemática de um arco dentário reduzido (2 o pré-molar a 2 o pré-molar) (Fonte: Kayser, 1989). 1 Mestre em Clínicas Odontológicas pela PUC/MG 2 Professor Doutor da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Arquivo Brasileiro de Odontologia 39
diferentes abordagens de tratamento para a reabilitação da área edêntula posterior, tais como: a reabilitação através de próteses parciais fixas com cantiléver para posterior (Jepson et al., 2001, 2003); próteses parciais removíveis (Figura II) (Chandler & Brudvik, 1984; Isidor & Budtz-Jorgensen, 1987; Devlin, 1994); próteses implantossuportadas (Figura III e IV) (Albrektsson et al., 1987) e ainda autores considerando a possibilidade da não reabilitação, através da preconização de arco dentário reduzido (Figura I) (Käyser, 1981, 1987; Witter et al., 1989, 1994a, 2001; Devlin, 1994). Dessa forma, tem-se a impressão de que a decisão pelo tipo de tratamento depende de vários fatores, entre eles, a motivação do paciente, a idade e condição psicomotora, o estado periodontal e a relação custo-benefício do Figura II - Prótese parcial removível em arco dentário reduzido inferior. Figura III - Paciente com arco dentário reduzido inferior. Figura IV - Mesma paciente com próteses implantossuportadas. tratamento, bem como a saúde geral e a presença ou não de hábitos parafuncionais (Käyser, 1989, 1990; Davenport et al., 2000). Käyser (1981) propôs uma modalidade de tratamento, recomendando a preservação dos arcos dentais reduzidos, forma essa preconizada por várias escolas e utilizada por muitos profissionais, desde então. Dessa maneira, seria possível oferecer ao paciente uma opção conservadora, desde que a mesma viesse ao encontro de suas reais necessidades e expectativas. Visto que este tipo de planejamento não envolve procedimentos complexos, uma vez que raramente são necessárias intervenções restauradoras, tratar-se-ia de uma terapêutica de custo reduzido. A justificativa da reconstituição protética de um arco dentário reduzido, através da utilização de próteses, apóia-se nas considerações de que a reabilitação poderia melhorar a função mastigatória, diminuir as cargas que seriam direcionadas às articulações têmporomandibulares (Falkner et al., 1987), aos dentes remanescentes e suas respectivas estruturas de suporte, evitando-se assim possíveis migrações, mobilidade, traumas oclusais, aumento de trespasse vertical e horizontal, diminuição da dimensão vertical de oclusão, desgastes dentais, dentre outros. Arquivo Brasileiro de Odontologia 40
Diante de opções tão díspares, optou-se por realizar uma revisão da literatura no que diz respeito à utilização de próteses para a reabilitação de arcos dentais reduzidos, com ênfase nas próteses parciais removíveis, já que esse tipo de prótese apresenta uma menor restrição em relação aos aspectos cirúrgicos, anatômicos e mesmo os sistêmicos, que podem limitar a opção das próteses parciais fixas, independentemente de os pilares serem dentários ou implantes osseointegrados. REVISÃO DA LITERATURA E DISCUSSÃO Satisfação do paciente e função oral Em relação à satisfação do paciente, a literatura tem relatado que, para que uma pessoa possa morder e falar adequadamente, essa necessitaria de no mínimo 12 dentes anteriores e 8 pré-molares, número este que seria necessário para satisfazer as demandas da função oral. Alguns autores reportaram que, entre indivíduos com aproximadamente 45 anos, o número mínimo de dentes deveria ser 24 (12 pares oclusais) (Figura V) e que, para idosos com atividade oclusal moderada, seriam necessários 20 dentes (10 pares Figura V - Representação esquemática de um arco dental reduzido com 12 pares oclusais (Adaptado de Kayser, 1989). oclusais) (Figura I) (Käyser et al., 1987). No entanto, outros relataram que pessoas com idade acima de 45 anos, com vinte ou mais dentes (pré-molar a prémolar), apresentariam satisfação em relação à aparência e função (Davenport et al., 2000). Entretanto, um estudo seccional transversal, em indivíduos idosos com dentições reduzidas, constatou que as funções, mastigatória e de fala foram consideradas boas, embora desconfortos tais como impactação alimentar, mobilidade dentária e dor ao ingerir alimentos quentes e frios fossem freqüentemente mencionados. Quando compararam indivíduos com arco dentário reduzido com aqueles que tinham poucas unidades oclusais ou que utilizavam próteses parciais removíveis, verificaram que os últimos apresentaram um índice de satisfação menor (Meeuwissen et al., 1995). Outro estudo epidemiológico, envolvendo indivíduos selecionados, os quais possuíam dentes anteriores em uma relação normal e 3 a 5 unidades oclusais posteriormente, na clínica da Faculdade de Odontologia de Nijmegen (Países Baixos), permitiu que os autores concluíssem que a função oral não foi melhorada pela colocação de próteses parciais removíveis (Witter et al., 1989). Ao ser realizado este estudo, identificou-se que existe na literatura uma distinção entre os termos performance e habilidade mastigatória. Posto isto, a primeira seria definida como a capacidade ou eficiência da dentição, passível de ser medida objetivamente em testes laboratoriais (Feldman et al., 1984) e que a habilidade mastigatória seria uma auto-avaliação, subjetiva, dos indivíduos que se encontram nessa condição, sobre sua capacidade e conforto mastigatório, dados esses obtidos por questionários ou entrevistas (Agerberg, 1988). Diante dessas possibilidades, Witter et al. (1990b) concluíram que a performance mastigatória decresceria com a redução dos arcos dentais. Entretanto, a habilidade mastigatória seria geralmente suficiente quando os indivíduos Arquivo Brasileiro de Odontologia 41
analisados apresentassem um arco dentário reduzido com vinte ou mais dentes, bem distribuídos. Ao relacionarem o estado da dentição e dieta, concluíram que somente os arcos dentais extremamente reduzidos prejudicariam a seleção dos alimentos. Devlin (1994) relatou que, quando ocorre uma redução da habilidade mastigatória, os pacientes raramente se queixam, pois compensam esta redução mastigando durante períodos mais longos ou engolindo pedaços maiores de alimentos. Reabilitação com próteses parciais removíveis A opção de reabilitação de um arco dentário reduzido, com a utilização de próteses parciais removíveis, envolve um planejamento e uma execução criteriosos, existindo variáveis que poderiam influenciar o direcionamento do planejamento, tais como: a idade; fatores sistêmicos; envolvimento estético e funcional; quantidade, disposição, forma, tamanho e estado dos dentes remanescentes; forma e dimensão das raízes dos dentes suportes; condições periodontais; tipo de dentição antagonista; forma do arco; condição das articulações têmporomandibulares e da oclusão; hábitos higiênicos, alimentares e parafuncionais e ainda condição financeira do paciente entre outras (Käyser, 1989). Em relação à reabilitação através de próteses parciais removíveis, um desenho adequado preservaria a saúde dos dentes pilares e suas estruturas de suporte, desde que forças oclusais pudessem ser transmitidas para o longo eixo dos dentes pilares, durante os movimentos funcionais (Thompson et al., 2004). Ainda em relação ao desenho das próteses parciais removíveis, esses deveriam favorecer os dentes e tecidos periodontais, o que poderia ser alcançado com um delineamento e um plano guia adequados (Spiekermann, 1986). Estes passos, de acordo com alguns estudos nacionais, não foram constatados freqüentemente em modelos enviados aos laboratórios de prótese dentária (Mattos et al., 2001; Palomo et al., 2003). Alguns autores relataram que as próteses parciais removíveis poderiam restaurar a estética e a função mastigatória e ainda ajudariam na estabilidade de uma prótese total mucossuportada, quando presente no arco antagonista (Jepson et al. 2003). Por outro lado, em relação ao custo biológico, associado ao uso destas próteses removíveis, alguns autores observaram, por meio de relatos, uma baixa prevalência em relação ao uso contínuo destas próteses pelos pacientes, nos casos de extremo livre bilateral inferior (Witter et al., 1990a; Davenport et al., 2000). O fato é que pacientes parcialmente edentados não considerariam as próteses parciais removíveis como uma opção ideal de tratamento na reabilitação de suas dentições (Sa & Frias et al., 2004). Ramfjord (1974) ainda mencionou que esta reposição aumentaria o risco de doença periodontal iatrogênica e deveria ser evitada se a estética e a estabilidade funcional estivessem satisfatórias. Em um estudo cuja finalidade era comparar a eficácia de próteses fixas com cantiléver bilateral com as próteses parciais removíveis convencionais, com infra-estrutura metálica, no arco inferior, concluiu-se que a reabilitação protética em arcos dentais reduzidos não resultaria em uma melhora da dieta (Moynihan et al., 2000). No entanto, a preocupação financeira e a dependência dos limites de cobertura, estabelecidos pelos sistemas de saúde em países desenvolvidos, levariam os pacientes a optar pelos tratamentos sem a utilização de restaurações fixas (Sa & Frias et al., 2004). A indicação do conceito de arco dentário reduzido apresentaria algumas vantagens em relação ao tratamento com próteses parciais removíveis, tais como o aumento do prognóstico dos dentes remanescentes, a simplificação da restauração, da Arquivo Brasileiro de Odontologia 42
higiene oral e a subseqüente manutenção dos dentes, pois um aumento da incidência de lesões de cáries e perda dos tecidos de suporte, quando próteses parciais removíveis são utilizadas, foram relatadas por alguns autores (Jepson et al., 2001). No entanto, alguns estudos longitudinais afirmaram que a incidência de lesões de cárie, níveis de placa, altura óssea alveolar e integridade dos tecidos bucais podem se manter estáveis quando a higiene oral for adequada, independentemente da utilização das próteses parciais removíveis (Chandler & Brudvik, 1984). Assim como Isidor & Budtz- Jorgensen (1987), também por sua vez, encontraram um mínimo de efeitos indesejáveis nos tecidos periodontais em indivíduos que foram tratados com próteses parciais removíveis de extremidades livres. No entanto, Witter et al. (1994a) relataram que a combinação de doença periodontal com uma carga oclusal aumentada nos arcos dentais reduzidos parece ser um fator de risco potencial para a perda dentário e mudanças da estabilidade oclusal nestes arcos dentais, não podendo ser prevenidas pelas próteses parciais removíveis. Um estudo longitudinal, com 9 anos de acompanhamento, com o objetivo de verificar a hipótese de que a migração inicial dos dentes, em arcos dentais reduzidos (Figura VI), levaria a um novo equilíbrio oclusal estável, mostrou que as mudanças oclusais que foram observadas pareceram ter um caráter adaptativo, levando a um novo padrão de equilíbrio (Witter et al., 2001). Entretanto, a mobilidade, migração e extrusão dos dentes no arco poderiam ocorrer quando o arco antagonista não apresentasse um ou mais dentes e que tais eventos poderiam ser exacerbados se estes dentes apresentassem um suporte periodontal inadequado. Da mesma maneira, migrações dentais poderiam ocasionar mudanças no trespasse vertical e horizontal, Figura VI - Representação esquemática da migração inicial dos dentes, em arcos dentais reduzidos (Kayser, 1989). desgastes e perdas de suporte posterior (Armellini & von Fraunhofer, 2004). Desordens Temporomandibulares Pesquisas apontaram que o arco dentário reduzido seria um importante fator predisponente (Hanson et al., 1983; Tallents et al., 2002), podendo aumentar o risco para o desenvolvimento de sinais e sintomas associados às desordens têmporomandibulares (Sarita et al., 2003). No entanto, ainda não foi possível encontrar provas científicas sobre qual seria o fator primário na etiologia destes distúrbios. (De Boever, 1973). Diante disto, alguns autores sugeriram o restabelecimento dos dentes posteriores para diminuir ou eliminar a dor associada às desordens têmporomandibulares (Falkner et al., 1987), enquanto outros sugeriram que as reabilitações não deveriam ser selecionadas como uma modalidade de tratamento primário para as desordens têmporomandibulares, pois essas apresentariam várias outras etiologias (Witter et al., 1994b). O envelhecimento do sistema mastigatório estaria freqüentemente associado com a alta prevalência de edentulismo, total e parcial (Zarb et al., 1999). A perda do suporte oclusal posterior vem Arquivo Brasileiro de Odontologia 43
sendo relacionada à osteoartrite ou osteoartrose nas articulações têmporomandibulares (Holmlund et al., 1989). Sendo assim, a reabilitação da área edêntula posterior poderia produzir, em longo prazo, uma série de benefícios (Zarb et al., 1999), tais como promover uma posição mais favorável dos côndilos em relação às fossas articulares (Pintaudi Amorim et al., 2003). Alguns estudos concordam que não há necessidade em reabilitar, através de próteses parciais removíveis, indivíduos idosos que apresentam uma adequada função oral, nos casos de arcos dentais reduzidos. Por outro lado, em indivíduos mais jovens, com idade inferior a 40 anos, existiria um risco de se desenvolverem desordens têmporomandibulares (Witter et al. 1989). CONCLUSÕES Com base na literatura consultada, é lícito concluir que: O cirurgião-dentista deveria informar e propor o que há de melhor da ciência e tecnologia, em compatibilidade com a realidade econômica e anseio estético e funcional do paciente. Toda reabilitação protética deveria ser realizada a partir de um diagnóstico prévio e decidida em comum acordo com o paciente. Quando se optasse pelo tratamento através de próteses parciais removíveis, estas deveriam apresentar um planejamento adequado, de acordo com a literatura disponível e os pacientes deveriam estar conscientes da necessidade de retornos periódicos, para avaliações quanto à atividade de cárie, tendência de reabsorção óssea dos rebordos residuais e ainda a observação de outros aspectos, tais como: o estado da prótese, dentes, tecidos periodontais e higiene bucal. Na ausência de desordens têmporomandibulares, pode-se optar pela manutenção do arco dentário reduzido, desde que o paciente tenha no mínimo 20 dentes de ambos os lados, idade superior a 45 anos, proporção coroa/raiz favorável, não ter evidência de doença periodontal avançada e não haja comprometimento estético. Na presença de desordens têmporomandibulares associadas ao arco dentário reduzido, a tentativa de equilibrar a oclusão, redistribuindo forças oclusais através da redução das cargas nas articulações, pode ser alcançada por meio do uso de próteses parciais removíveis, desde que todos os protocolos necessários à sua construção sejam rigorosamente cumpridos. ABSTRACT The presence of edentulous areas corresponding in the posterior segments of the dental arches is an extremely frequent clinical condition. When treatment planning such cases, the clinician faces the following questions: Should these areas always be rehabilitated? What are the advantages and disadvantages of such approach? When the decision to perform the rehabilitation is made, should it be done with a removable partial denture, fixed bridges, or implants? What is the cost-benefit of using a removable partial denture in such cases? In an attempt to elucidate these questionings, this article reviews the current dental literature, analyzing the indications and contraindications of using free distal end removable partial prostheses in the rehabilitation of edentulous areas. UNITERMS Partial Removable denture; Mastication; Dental prosthesis design. Arquivo Brasileiro de Odontologia 44
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