Uniodonto São José dos Campos APRESENTAÇÃO Prezados (as) Cooperados (as), A presentamos a edição 2014 da Tabela de Atos Odontológicos Local e Intercâmbio, de acordo com a Terminologia Unificada em Saúde Suplementar (TUSS). Junto com a tabela de atos enviamos as regras de u lização, as quais deverão ser lidas com atenção para evitarmos transtornos nas aprovações e produções. Pedimos que todas as dúvidas na u lização desta nova tabela sejam encaminhadas para o email cac@uniodontosjc.com.br Atenciosamente Diretoria Execu va 1
Tabela de Atos Odontológicos TUSS Instruções gerais para u lização IMPORTANTE TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS a) Somente inicie o tratamento após concordância do paciente com o planejamento proposto, pois o esclarecimento e orientação nesta fase inicial são fundamentais para o sucesso no atendimento ao paciente. b) Os procedimentos cobertos pelo plano do paciente devem ser realizados sem qualquer cobrança adicional ao beneficiário. c) Os procedimentos complementares somente poderão ser cobrados através do próprio sistema da Uniodonto. d) Os procedimentos com copar cipações e pós-pagamento serão cobrados através do próprio sistema da Uniodonto. e) Nunca deixe de solicitar a assinatura do beneficiário para autorização de cobrança, este é um documento imprescindível para qualquer eventualidade jurídica e financeira. f) O cooperado nunca poderá receber pagamento diretamente do beneficiário, somente quando este for autorizado previamente pela própria Uniodonto. 2
Tabela de Atos Odontológicos TUSS g) Para solicitações de exames radiológicos aos CENTROS DE RADIOLOGIA, o cooperado solicitante deverá u lizar o formulário da própria Uniodonto devidamente preenchido os campos obrigatórios devendo constar data, assinatura e carimbo. h) O profissional deverá verificar a elegibilidade do beneficiário antes de cada atendimento, nos tratamentos autorizados via Web. i) Os procedimentos realizados pelos cooperados deverão, salvo exceções clinicamente comprovadas e atestadas pela auditoria, respeitarem os prazos de recorrência (TRM) definidos na Tabela e prazo de validade das guias no período de 6 (seis) meses a par r da data do seu lançamento. j) Todas as imagens necessárias para produção deverão ser encaminhadas através do so ware awbook, do contrário as imagens não serão consideradas. k) As radiografias necessárias para produção poderão ser entregues de maneira sica, devidamente iden ficada e de acordo com a instrução 04/2010, disponível na área restrita do cooperado em Downloads. l) As regras técnicas e administra vas descritas nesta tabela de atos serão devidamente aplicadas independentes da validação da guia. m) Todas as regras técnicas e administra vas aqui descritas são válidas tanto para Local como para Intercâmbio, e em caso de regras específicas, serão devidamente informadas. 23
Tabela de Atos Odontológicos TUSS REGRAS PARA UTILIZAÇÃO DA CÂMERA INTRAORAL SOMENTE PARA ATENDIMENTOS LOCAIS. a) As imagens necessárias para produção deverão ser captadas através do so ware AWBOOK, devidamente iden ficadas e enviadas para Uniodonto conforme treinamento e apos la. b) As imagens poderão ser encaminhadas através do sistema somente até o dia da produção, após esta data as imagens não serão captadas pelo relatório de auditoria. c) Só serão aceitas imagens através do so ware AWBOOK do contrário as mesmas não serão recebidas, salvo os casos de exceção. d) As radiografias poderão ser enviadas através do AWBOOK devidamente iden ficadas conforme orientado em treinamento ou entregues fisicamente diretamente na produção de acordo com a instrução 04/2010. e) As imagens serão aceitas se claramente visíveis, com foco e iden ficadas corretamente, caso não correspondam ao orçamento iden ficado as mesmas serão avaliadas como não conforme. f) Para captura de imagens da raspagem periodontal, as mesmas deverão ser feitas a cada três elementos e iden ficar pelo menos um elemento desse grupo no campo DENTE, e registrar imagem com sonda milimetrada quando a mesma não corresponder ao tratamento solicitado, registrar maiores informações no campo de RELATÓRIO CLÍNICO quando necessário. g) As regras técnicas e administra vas descritas nesta tabela de atos serão devidamente aplicadas independentes da validação da guia. Aprovar núcleo metálico fundido com núcleo de preenchimento, mesmo que o sistema valide, sabe-se que tecnicamente não procede e, contudo um dos procedimentos será glosado. h) Respeitar o período de reu lização dos procedimentos realizados pelo próprio cooperado, mesmo que tenha que ser refeito, será devidamente avaliado o tratamento anterior. i) Casos que não constem nessas regras aqui estabelecidas serão avaliados pelo Departamento de Auditoria.
CONSULTA E PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA Exclusivamente para exame clínico e elaboração de plano com uso da câmera intraoral 5
CONSULTA E PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA O atendimento de urgência/emergência independente de autorização prévia da Uniodonto a qual o beneficiário estiver vinculado. É facultada a cobrança de uma radiografia periapical para fins de diagnóstico, se necessário, a mesma poderá ser solicitada para pagamento na produção. Para o atendimento de urgência/emergência deverão ser lançados a Consulta Odontológica de Urgência (81000049) ou Consulta Odontológica de Urgência de 24 horas ( 81000057), seguido de somente um dos procedimentos emergenciais acima, independente da quantidade de elementos tratados. INTERCÂMBIO - "Em caso de atendimento exclusivamente para prescrição medicamentosa poderá ser lançada isoladamente a Consulta de Urgência (81000049) ou Consulta Odontológica de Urgência 24 horas ( 81000057), contudo será necessário o envio da cópia do receituário prescrito para pagamento na produção". Os atendimentos de urgência/emergência decorrentes de tratamentos realizados pelo próprio cooperado que os realizou, devem ser executados sem cobrança deste atendimento (período de reutilização). Para os atendimentos exclusivos dos plantonistas, por gentileza consultar a instrução nº 02/2010, disponível em nosso site. Todos os atendimentos de urgência/ emergência seja plantonista ou não deverão obrigatóriamente contemplar as especificações necessárias tais como, a data de realização da emergência, procedimento realizado, horário do atendimento, dente e senha (este último, de uso exclusivo dos plantonistas). 6
RADIOLOGIA Intercâmbio 7
RADIOLOGIA LOCAL- Limite de 4 (quatro) radiografias para clínico geral. LOCAL- Acima de 4 (quatro) radiografias somente para clínicas radiológicas. LOCAL- Todas as aprovações de exames radiográficos realizados pelos Centros Radiológicos deverão constar o nome do Cooperado Solicitante e com a justificativa da necessidade do exame, que deverão estar preenchidos no campo de "Observações Clínicas do sistema Web e os formulários que foram preenchidos pelos Cooperados Solicitantes serão entregues juntamente com a produção. Todos os exames radiológicos realizados pelos Centros de Radiologia deverão ser remetidos ao Cooperado solicitante com laudo. As radiografias deverão ser enviadas juntamente com a produção, quando forem préviamente solicitadas. As demais hipóteses de necessidade de Radiografia interproximal ( 81000375) e Levantamento Radiográfico (81000294) somente serão autorizados a realização mediante a justificativa pelo cooperado solicitante, e essa justificativa deverá ser feita no campo de Observações Clínicas" do sistema Web. 8
TESTES E EXAME DE LABORATÓRIO Os procedimentos de teste de capacidade tampão ( 84000228), teste de fluxo salivar (84000244), teste de PH salivar (84000252) estão incluídos nos atos de incluso nos atos de consulta odontológica, profilaxia, aplicação tópica de flúor, aplicação tópica de flúor verniz, remineralização, dessensibilização, aplicação de selante de fóssulas e fissuras, selante invasivo e raspagem supra e subgengival. 9
PREVENÇÃO + ORIENTAÇÃO E HIGIENE BUCAL Todos os procedimentos de prevenção em saúde bucal deverão respeitar o intervalo mínimo de 6 (seis) meses da última realização, salvo os casos em que for clinicamente comprovada e atestada a sua necessidade. 10
ODONTOPEDIATRIA 11
ODONTOPEDIATRIA 12
ODONTOPEDIATRIA INTERCÂMBIO - "As radiografias iniciais e finais solicitadas para tratamento endodôntico decíduo no intercâmbio, poderão ser aprovadas se paradamente do ato". 13
DENTÍSTICA 14
DENTÍSTICA ĈDĈĆĆĆĊĆ 15100030 25100030 Clareamento Dental (Dentes Vitalizados - peróxido de carbamida )- por arcada Clareamento Dental (Dentes Vitalizados LASER - peróxido de carbamida )- por arcada 980 0 12 2240 0 12 Limite de 312 ( trezentos e doze ) USO para restaurações de dentes posteriores e anteriores e Limite de 284 (duzentos e oitenta e quatro) USO no intercâmbio. Restaurações em cavidades distintas serão pagas separadamente por face, respeitados os limites de USO por elemento. Os procedimentos de capeamento direto, capeamento indireto, núcleo de preenchimento e ajuste oclusal, estes dois últimos para fins de dentística, estão incluídos em todos os procedimentos restauradores. LOCAL- ajuste oclusal/ desgaste seletivo somente para finalidade periodontal e desajuste oclusal podendo ser aprovado apenas um por tratamento. INTERCÂMBIO - "Restaurações em faces proximais de incisivos e caninos serão consideradas de 2 (duas) faces, quando necessitem de acesso pela vesibular ou lingual/ palatina, ou ambas." 15
ENDODONTIA As radiografias inicial e final poderão ser aprovados separadamente dos procedimentos endodônticos, serão custeados tanto pelo Local como pelo Intercâmbio. 16
PERIODONTIA Intercâmbio Local 17
PERIODONTIA Incluso raspagem supra e subgengival. LOCAL- o procedimento de profilaxia poderá ser cobrado um única vez, juntamente com o procedimento de raspagem supra e subgengival quando realizados em até 10 (dez ) elementos, estando incluso quando o tratamento atingir número superior ao descrito acima. INTERCÂMBIO - "A profilaxia poderá ser cobrada juntamente com a raspagem supra ou subgengival quando realizados em até 3 (três) segmentos, estando incluso quando o tratamento atingir número superior de segmentos". O tratamento de Peri- implantite está incluso no tratamento de raspagem subgengival. Ajuste oclusal/ desgaste seletivo somente para finalidade periodontal e desajuste oclusal podendo ser aprovado apenas um por tratamento. LOCAL - As radiografias inicial e final solicitadas para produção serão aprovadas separadamente dos procedimentos. 18
PRÓTESE 35400157 Coroa total metalo cerâmica III 4500 0 0 20
PRÓTESE 19
PRÓTESE 21
PRÓTESE por elemento O ajuste oclusal com finalidade protética está incluso em todos os procedimentos protéticos. LOCAL- As radiografias inicial e final solicitadas para produção serão aprovadas separadamente dos procedimentos. INTERCÂMBIO - "Os procedimentos de capeamento direto, capeamento indireto, núcleo de preenchimento, ajuste oclusa por desgaste seletivo e acréscimo estão incluídos em todos os procedimentos de prótese". 22
CIRURGIA 23
CIRURGIA 24
CIRURGIA O procedimento de punção aspirativa na região buco-maxilo-facial não pode ser cumulada de Biópsia de Lábio, Biópsia de Boca, Biópsia de Língua, Biópsia de Glândula Salivar e Biópsia de Mandíbula e Maxila. Cirurgia a retalho está incluso em qualquer procedimento cirúrgico. LOCAL- As radiografias inicial e final solicitadas para produção serão aprovadas separadamente dos procedimentos. INTERCÂMBIO - Todas as radiografias iniciais solicitadas para a remoção de dente incluso e semi incluso, no intercâmbio poderão ser cobrados separadamente do ato. 25
ORTODONTIA 26
ORTODONTIA 27
ORTODONTIA O procedimento de " Aparelho + Manutenção Ortodôntica" compreende a confecção, instalação e manutenção dos aparelhos necessários ao tratamento, nos casos onde existe a cobertura da manutenção ortodôntica. O procedimento de consulta incial está incluso nas manutenções ortodônticas. Ajuste oclusal incluso no tratamento ortodôntico. Nos planos onde não há cobertura da manutenção ortodôntica, fica facultada ao cooperado a cobrança do aparelho ortodôntico separadamente da cobrança da manutenção. 28
IMPLANTE 29
IMPLANTE LOCAL - As radiografias inicial e final solicitadas para produção serão aprovadas separadamente dos procedimentos. 30
DISFUNÇÃO ATM Intercâmbio 31
HALITOSE LASERTERAPIA ACUPUNTURA 32
DIAGNÓSTICO BUCAL ONCOLASER 33
ANALGESIA INALATÓRIA MICROSCOPIA OPERATÓRIA (X *) necessário o envio de imagem intermediária (I *) necessário apresentação do rx inicial dos atos intercâmbio (I**) necessário apresentação do rx inicial e final dos atos de intercâmbio 34
São José dos Campos, Centro Praça Kennedy, 24 Tel: (12) 3202-6000 Fax: (12) 3942-2946