TEORIA DAS RESTRIÇÕES APLICADA NA GESTÃO ECONÔMICA DE UM CENTRO CIRÚRGICO HOSPITALAR Autoria TIAGO FORTES DA SILVA Programa de pós graduação/unisinos BRUNO GONÇALVES DA SILVA Pós graduação/unisinos Resumo As instituições de saúde necessitam cada vez mais de alternativas de gestão para que mantenham sua sustentabilidade econômica. Diante deste contexto, o presente estudo propõe-se a colaborar visando a responder o seguinte problema de pesquisa: Como as restrições limitam a sustentabilidade econômica em um centro cirúrgico hospitalar? Para isso, o estudo apoiou-se, como referencial, na teoria das restrições. A teoria das restrições tem como premissa a busca pela meta da organização, identificando restrições que diminuem a capacidade operativa, que no caso deste estudo foi o centro cirúrgico de um hospital privado. A metodologia utilizada foi uma pesquisa quantitativa, tendo como estratégia de pesquisa o estudo de caso. Foram coletados dados relativos aos procedimentos cirúrgicos realizados no ano de 2016, de janeiro a setembro, selecionando os 16 procedimentos com maior volume, que representaram 50% do total. Foram analisados o tempo de cada cirurgia, assim como seu custo variável e seu ganho por minuto. Diante desse quadro, o trabalho apresenta as seguintes conclusões: aplicando os 5 passos da teoria das restrições, identificou-se que o procedimento Cateterismo Cardíaco, que não possui o maior ganho total, possui o maior ganho por minuto, sugerindo-se, portanto a priorização deste procedimento. Palavras-Chave: Teoria das restrições. Ganho. Organizações de saúde.
Gestão de Operações e Logística - Gestão da qualidade e da produtividade - TEORIA DAS RESTRIÇÕES APLICADA NA GESTÃO ECONÔMICA DE UM CENTRO CIRÚRGICO HOSPITALAR 1
RESUMO As instituições de saúde necessitam cada vez mais de alternativas de gestão para que mantenham sua sustentabilidade econômica. Diante deste contexto, o presente estudo propõe-se a colaborar visando a responder o seguinte problema de pesquisa: Como as restrições limitam a sustentabilidade econômica em um centro cirúrgico hospitalar? Para isso, o estudo apoiou-se, como referencial, na teoria das restrições. A teoria das restrições tem como premissa a busca pela meta da organização, identificando restrições que diminuem a capacidade operativa, que no caso deste estudo foi o centro cirúrgico de um hospital privado. A metodologia utilizada foi uma pesquisa quantitativa, tendo como estratégia de pesquisa o estudo de caso. Foram coletados dados relativos aos procedimentos cirúrgicos realizados no ano de 2016, de janeiro a setembro, selecionando os 16 procedimentos com maior volume, que representaram 50% do total. Foram analisados o tempo de cada cirurgia, assim como seu custo variável e seu ganho por minuto. Diante desse quadro, o trabalho apresenta as seguintes conclusões: aplicando os 5 passos da teoria das restrições, identificou-se que o procedimento Cateterismo Cardíaco, que não possui o maior ganho total, possui o maior ganho por minuto, sugerindo-se, portanto a priorização deste procedimento. Palavras-Chave: Teoria das restrições. Ganho. Organizações de saúde. ABSTRACT Health institutions increasingly require management alternatives to maintain their economic sustainability. Given this context, the present study proposes to collaborate in order to answer the following research problem: How do the restrictions limit economic sustainability in a hospital surgical center? For this, the study was based, as a reference, on the theory of constraints. The theory of constraints is based on the search for the goal of the organization, identifying restrictions that reduce the operative capacity, which in the case of this study was the surgical center of a private hospital. The methodology used was a quantitative, having as a research strategy the case study. Data were collected on surgical procedures performed in the year 2016, from January to September, selecting the 16 procedures with the largest volume, which represented 50% of the total. We analyzed the time of each surgery, as well as its variable cost and its gain per minute. In view of this situation, the paper presents the following conclusions: applying the 5 steps of the restriction theory, it was identified that the Cardiac Catheterization procedure, which does not have the highest total gain, has the highest gain per minute, suggesting, therefore, the Prioritization of this procedure. Keywords: Theory of constraints. Gain. Health organizations. 2
1 INTRODUÇÃO Na busca por novas alternativas de gestão surge a Teoria das Restrições (TOC Theory of constraints), teoria utilizada a bastante tempo na indústria e que surgiu nos anos oitenta com o físico israelense Eliyahu Goldratt no livro A Meta: um processo de melhoria contínua, que objetiva o lucro da empresa como o mais importante, sendo base conceitual para este estudo. 1.1 Problema da pesquisa Como as restrições limitam a sustentabilidade econômica em um centro cirúrgico hospitalar? 1.2 Objetivos da pesquisa 1.2.1 Objetivo geral Analisar as restrições que limitam a sustentabilidade econômica em um centro cirúrgico hospitalar, com base na Teoria das Restrições (TOC theory of constraints). 1.2.2 Objetivos específicos Identificar restrições no centro cirúrgico do Hospital estudado; Identificar quais os procedimentos que possuem a maior rentabilidade; Analisar alternativas para eliminação das restrições identificadas. 1.3 JUSTIFICATIVA DA PESQUISA Atualmente as organizações de serviços de saúde enfrentam problemas financeiros e de gestão, sendo um momento de grande expectativa quanto ao futuro destas organizações. Diante deste panorama, torna-se necessário um melhor gerenciamento e um maior controle dos processos, com estratégias bem definidas e de fácil entendimento para toda a organização. Uma das alternativas é a utilização da teoria das restrições que complementa a teorias de custos, sendo um modelo de gestão que visa o gerenciamento da organização a partir das suas restrições, otimizando o processo produtivo para implementação de ações que levem a empresa ao encontro de sua meta, que conforme Guerreiro (1999, p. 17) a meta corresponde ao propósito global da organização. O estudo é justificado na dificuldade de se identificar as reais restrições que limitam a sustentabilidade econômica nas instituições de saúde, e segundo Goldratt (2002), toda a empresa na busca pela sua meta, terá sempre uma ou mais restrições, caso contrário seus lucros tenderiam ao infinito. Sendo assim, a área da saúde terá uma alternativa de gestão, focando principalmente no alcance das metas estabelecidas, para que o empreendimento saúde seja viabilizado. 2.REFERÊNCIAL TEÓRICO 2.1 TEORIA DAS RESTRIÇÕES - TOC Histórico No início dos anos 70 o estudante Israelense de física à época Eliyahu M. Goldratt desenvolveu uma formulação matemática para o planejamento da fábrica de um amigo que produzia gaiolas para aves. Conforme Guerreiro (1999, p. 13) essa formulação tornou-se a base do software OPT (optimized production technology) voltado à programação de produção. Em 1984 Goldratt juntamente com Jeff Cox, editou o livro A Meta. Este livro foi 3
apresentado em forma de romance, com a apresentação da teoria das restrições (TOC Theory of Constraints) como foco principal, sendo feito de forma prática e elucidativa, difundindo assim, suas técnicas. A teoria das restrições consegue romper diversas barreiras do sistema produtivo e generaliza, para toda a empresa, o pensamento da otimização onde contempla um conjunto de restrições globais (financeiras, mercadológicas, produtivas etc.). Guerreiro (1999) explica que na OPT a palavra-chave utilizada é gargalo enquanto na TOC a palavra-chave passa a ser restrição, onde é definida como qualquer coisa que limite o alcance do objetivo da empresa. A literatura existente nos mostra dois tipos de restrições. Uma física que engloba mercado, fornecedores, máquinas, materiais, pedido, projeto, pessoas, e é denominada restrição de recurso, em que um gargalo reflete um caso particular de restrição em que existe capacidade insuficiente. Um segundo tipo de restrição, é formado por normas, procedimentos e práticas usuais do passado, denominado de restrição política. 2.1.1 Medidas de Desempenho A Teoria das Restrições estabelece medidas de desempenho como comenta Guerreiro (1999, p. 15): Goldratt propõe, em sua teoria, algumas medidas globais de medição de desempenho, estabelece uma série de princípios para a otimização da produção, define conceitos e procedimentos para a sincronização da produção no contexto das restrições. A teoria das restrições condena o uso de medidas físicas para avaliação do desempenho, insistindo na utilização de medidas financeiras. Goldratt (1991, p. 50) afirma que se tente medir por três ou mais medidas não financeiras e você basicamente terá perdido todo o controle. 2.1.2 Meta da Empresa A meta corresponde ao propósito global da organização. Muito embora Goldratt (1991) argumente que, em última instância, quem deve e pode definir a meta da empresa são seus proprietários, em sua opinião, a empresa deve definir sua meta pragmaticamente, como ganhar dinheiro, tanto no presente como no futuro. 2.1.4 Modelo de Decisão No mundo dos ganhos deve-se focar às restrições, pois são elas que determinam o desempenho global da empresa. Guerreiro (2006) afirma que a partir da premissa da TOC de que a empresa opera sempre com algum tipo de restrição, é proposto pela teoria o processo geral de tomada de decisão empresarial, onde são apresentados cinco passos para o processo decisório e de melhoramento contínuo, como definido abaixo: 1ª Identificar as restrições do sistema: Segundo Corbett (1997), numa fábrica haverá sempre um recurso que limita o seu fluxo máximo. Assim, nessa primeira etapa deve-se identificar as restrições existentes no sistema. Corbett (1997) denomina de Recurso com Restrição da Capacidade (RRC), aquele recurso que estabelece o fluxo máximo de produção. Como já citado anteriormente, a empresa terá pelo menos uma restrição, caso contrário seu lucro seria infinito. 4
Uma vez identificado o recurso restritivo, deve-se tirar o melhor proveito dele. Portanto a ideia é não desperdiçá-lo, e para isso o passo seguinte deve ser dado, ou seja, decidir como explorar a restrição da melhor forma possível. 2ª Decidir como explorar as restrições do sistema: Nessa etapa a ideia é maximizar o desempenho do sistema, considerando a restrição, ou seja, obter o melhor resultado possível dentro dessa condição. Por exemplo, se o recurso restritivo for o tempo de máquina, deve-se dar prioridade para fabricar mais daquele produto que oferecer a maior margem de contribuição por minuto/máquina, obviamente observando-se a demanda do mercado. Corbett (1997) destaca que é necessário ter sempre um estoque de segurança no ponto que antecede ao recurso restritivo para que ele não pare por falta de material. Uma vez que foi decidido como administrar os recursos restritivos, surge a questão de o que fazer com os demais recursos que não apresentam restrições, que na verdade são a grande maioria. A resposta de como administrar os recursos não restrição é dada na etapa de número três. 3ª Subordinar qualquer outro evento à decisão anterior: O desempenho do sistema como um todo é determinado pelos recursos restritivos. Isso significa que os demais recursos devem trabalhar no ritmo da restrição, e não mais rápido ou mais devagar. Após concluir as etapas da exploração das restrições e da subordinação dos recursos não restrição, ainda há muito que fazer sobre elas, ou seja, sempre haverá espaço para aprimoramentos. Não importa o tipo da restrição, deve-se buscar um modo de reduzir o seu impacto limitador sobre o sistema, ou seja, elevando as restrições do sistema, que é o próximo passo. 4ª Elevar as restrições do sistema: Segundo Guerreiro (1999) se após a 3ª etapa permanecer alguma restrição, deve-se elevar ou superar a restrição, acrescentando maior quantidade do recurso escasso no sistema. Isso significa investir mais na restrição, seja adquirindo mais uma máquina, contratando pessoas, aumentando turnos, entre outros. Dessa forma, a restrição será rompida, e o desempenho da empresa subirá até certo limite, quando será limitada por algum outro fator. Assim, a restrição foi mudada e existe agora um novo recurso restritivo a limitar o desempenho da empresa. Então, o quinto passo deve ser: 5ª Se no passo anterior uma restrição foi superada, deve-se voltar à primeira etapa, e iniciar tudo novamente, pois com certeza haverá uma nova restrição a ser quebrada. Nessa etapa deve-se ter o cuidado para que a inércia não se torne uma restrição do sistema. A TOC trata a empresa como um sistema, um conjunto de elementos entre os quais há alguma relação de interdependência e o desempenho global depende dessa relação. Ainda, de acordo com Corbett (1997), toda ação tomada por qualquer parte da empresa deveria ser julgada pelo impacto no propósito global. Segundo Guerreiro (1999, p. 37) a TOC, na busca pela otimização das restrições, propõe a máxima a soma dos ótimos locais não é igual ao ótimo total. É POSSÍVEL APLICAR A TEORIA DAS RESTRIÇOES EM UMA ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR? 5
É uma grande oportunidade de romper paradigmas existentes há anos nas organizações de saúde, onde existe uma grande dificuldade em externalizar a busca pela meta econômica, que é de fundamental importância para a viabilidade do empreendimento saúde. De acordo com a teoria de Goldratt, qualquer empresa, desde que tenha uma meta, não importa o setor da economia onde esteja inserida, terá pelo menos uma restrição. Diante disso, conclui-se que a Teoria das Restrições, embora tenha surgido em um ambiente industrial, não é exclusividade desse setor. 2.2 CONTABILIDADE DE CUSTOS X TEORIA DAS RESTRIÇÕES Enquanto as organizações de saúde buscam a implantação de sistemas de custeio, a área industrial almeja alternativas que não a tradicional contabilidade de custos. Esta alternativa pode ser a Teoria das Restrições que tem como principal objetivo o ganho. Qual o limite de redução de custos? Este questionamento Corbett (2006, p. 177) faz quanto à contabilidade de custos, e nos diz que O limite é zero e que não podemos diminuir além de zero, logo esse caminho não permite uma melhoria contínua. Além disso, se essa for a medida principal, qual será o objetivo final? Fechar a empresa, assim não teremos mais custos. Por outro lado, a questão que envolve a teoria das restrições é qual o limite para se aumentar o ganho? Corbett (2006, p. 177) responde afirmando que é infinito, o que permite um processo de melhoria contínua. E se essa for a medida principal, qual é o objetivo final? Ter uma lucratividade infinita! Assim, ganho deve ser a medida principal, pois a empresa não é criada para economizar custos, mas sim para ser lucrativa. 3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 3.1 CLASSIFICAÇÃO DA PESQUISA No presente estudo foi aplicada uma pesquisa quantitativa para demonstração numérica, onde foi de fundamental importância a identificação de dados. 3.1.1 Quanto à Forma de Abordagem 3.1.1.1 Estrutura Objetiva/Teórica De acordo com o problema da pesquisa foi utilizado estrutura objetiva/teórica. Malhotra (2006, p. 72) diz que em geral, a pesquisa deve basear-se em evidências objetivas e ser sustentada pela teoria. Neste sentido Malhotra (2006, p. 72) explica que as evidenciais objetivas (nãodistorcidas e sustentadas por constatações empíricas) são coletadas pela compilação de constatações relevantes de fontes secundárias. 3.1.1.2 Modelo Analítico O modelo de abordagem analítico é adequado as situações em que a maior proximidade com dados fidedignos é o objetivo. Malhotra (2006, p. 73) define este modelo de abordagem como sendo um conjunto de variáveis e de seus interrelacionamentos concebido para representar, no todo ou em parte, um sistema ou processo real. Dentro do modelo analítico existem várias formas para a abordagem, Malhotra (2006) apresenta o modelo verbal que fornece uma representação por escrito das relações entre variáveis, o modelo gráfico que fornece um retrato visual das relações 6
entre as variáveis e por último é apresentado o modelo matemático que descreve explicitamente as relações entre variáveis. 3.1.1.3 Questões da Pesquisa Malhotra (2006, p. 73) diz que as questões da pesquisa são enunciados aprimorados a partir dos componentes específicos do problema. A definição das questões a serem utilizadas na pesquisa deve ser baseada não somente no problema proposto, mas também em outras variáveis, como Malhotra (2006, p. 74) afirma, dizendo que a formulação das questões da pesquisa deve ser guiada não só pela definição do problema, mas também pela estrutura teórica e pelo modelo analítico adotado. 3.1.1.4 Hipóteses Uma hipótese segundo Malhotra (2006, p. 74) é uma afirmação ou proposição não comprovada a respeito de um fator ou fenômeno que é de interesse para o pesquisador. Estão incluídas abaixo hipóteses cabíveis frente ao problema de pesquisa proposto: - A sustentabilidade econômica é limitada devido as restrições de tempo no centro cirúrgico; - Procedimentos com maior receita necessariamente são os procedimentos com maior ganho por minuto. 3.1.2 Quanto aos Objetivos Com base nos objetivos do tema será realizada uma pesquisa exploratória. Segundo Gil (2006, p. 41), esta pesquisa caracteriza-se por proporcionar maior familiaridade com vistas a torná-lo mais explícito ou a constituir hipóteses. 3.1.3 Quanto aos Procedimentos Técnicos Baseando-se na definição da utilização de pesquisa exploratória foi utilizado como estratégia de pesquisa o estudo de caso, que conforme Gil (2006, p. 59) a maior utilidade do estudo de caso é verificada nas pesquisas exploratórias. Yin (2001, p. 28) diz que o estudo de caso deve ocorrer quando no problema de pesquisa faz-se uma questão do tipo como ou por que sobre um conjunto contemporâneo de acontecimentos sobre o qual o pesquisador tem pouco ou nenhum controle. Neste sentido o trabalho proposto identificou-se com o estudo de caso, pois seu problema de pesquisa é no formato citado, como segue. Como as restrições limitam a sustentabilidade econômica em um centro cirúrgico hospitalar? Conforme Yin (2001), o estudo de caso é uma estratégia de pesquisa que busca examinar um fenômeno contemporâneo dentro de seu contexto. 3.2 UNIVERSO E AMOSTRA A delimitação da unidade de pesquisa é o centro cirúrgico de um hospital privado na cidade de Belo Horizonte, onde foram analisados dados referentes a procedimentos cirúrgicos. A população consistiu em 803 tipos de procedimentos cirúrgicos realizados no ano de 2016, no período de janeiro a setembro, cada um com diferentes quantidades no período. A amostra foi de 16 tipos de procedimentos cirúrgicos selecionados para a 7
comparação, conforme critério a seguir: - Os 50% procedimentos com maior quantidade acumulada no ano de 2016. 3.3 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS Os instrumentos que foram utilizados são o levantamento e a interpretação dos dados existentes na organização, realizada através da pesquisa no sistema informatizado da organização hospitalar em estudo. Gil (2006, p. 141), afirma que os dados podem ser obtidos mediante análise de documentos, entrevistas, depoimentos pessoais, observação espontânea, observação participante e análise de artefatos físicos. Foram identificados e interpretados os processos que envolvem os procedimentos cirúrgicos exclusivamente dentro do centro cirúrgico, excluindo-se assim o tempo em que o paciente esteve internado antes ou após a cirurgia, para que as restrições de ganhos econômicos sejam apontadas exclusivamente no centro cirúrgico. 3.4 TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS Foram avaliados os indicadores hoje existentes para tomada de decisão, referente a procedimentos com maior margem bruta, estabelecendo como critérios para avaliação, procedimentos maior ganho econômico. Também foram avaliados os seguintes aspectos: tipo e tempo de cirurgia, margem de contribuição, receita total e unitária. 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO DA PESQUISA Esta pesquisa visou demonstrar quais restrições limitam a sustentabilidade econômica no centro cirúrgico, usando como base a Teoria das Restrições. Foram considerados para análise dos procedimentos os custos dos Materiais e Medicamentos registrados na folha de sala das cirurgias realizadas. 4.1 CARACTERIZAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO O estudo de caso foi realizado no Hospital X, que é uma empresa privada, de médio porte, com fins lucrativos, tendo por finalidade fazer o atendimento médico hospitalar a toda comunidade de Belo Horizonte e Região Metropolitana. O Hospital possui um dos mais modernos e bem equipados Centro Cirúrgico de Minas Gerais. Atualmente o hospital atende a quase todas as especialidades cirúrgicas, excluindo-se obstetrícia e pediatria. O estudo de caso foi concentrado no Centro Cirúrgico, que foi escolhido por representar 40,6% da receita bruta do hospital no ano de 2016, de janeiro a setembro. O Hospital X conta com 13.361 m² de área construída em bloco único com 23 andares, dispõe de 186 leitos, sendo 29 de UTI Adulto, 840 colaboradores próprios e terceirizados distribuídos por todos os setores do Hospital. Para manter a privacidade das informações contidas neste trabalho não será revelado o nome do Hospital. 4.1.2 Descrição do centro cirúrgico O Centro Cirúrgico conta com 12 salas cirúrgicas e 16 leitos na Sala de Recuperação (SR), conta 63 funcionários assistenciais, representando 7,5% dos funcionários ativos do Hospital, prestando atendimento eletivo das 7h30min as 19h, de segunda à sábado e em regime de urgência nas 24horas do dia. 4.2 SELEÇÃO DA AMOSTRA A amostra foi selecionada com base nos seguintes critérios: 8
4.2.1 Seleção dos procedimentos com maior quantidade no ano de 2016, no período de janeiro a setembro; Primeiramente foram classificados toda a população de 803 diferentes procedimentos realizados no centro cirúrgico no período, o total de procedimentos realizados no período foi de 13.610, após foi classificado do procedimento com maior quantidade realizada para os procedimentos menos realizados. Foi identificado que 16 procedimentos representaram 50% do total de procedimentos realizados. Dentro desta perspectiva foi definido que a amostra do estudo utilizaria os 16 procedimentos mais realizados no período. Abaixo tabela 1 com a representatividade dos procedimentos: Descrição Procedimento Total de procedimentos no período % do Total % Acumulado 1 Endoscopia digestiva alta 1.572 11,55% 11,55% 2 Gastroplastia 1.127 8,28% 19,83% 3 Colonoscopia 1.068 7,85% 27,68% 4 Colecistectomia 954 7,01% 34,69% 5 Cateterismo cardíaco 278 2,04% 36,73% 6 Herniorrafia inguinal 233 1,71% 38,44% 7 Dermolipectomia (anest geral) 208 1,53% 39,97% 8 Artroplastia de joelho 176 1,29% 41,26% 9 Linfadenectomia mediastinal 172 1,26% 42,53% 10 Artroplastia de quadril 171 1,26% 43,78% 11 Ureterorrenolitotripsia 170 1,25% 45,03% 12 Reparo ou sutura de um menisco 156 1,15% 46,18% 13 Apendicectomia 145 1,07% 47,24% 14 Reconstrução do ligamento cruzado 135 0,99% 48,24% 15 Tenólise no túnel osteofibroso 124 0,91% 49,15% 16 Tireoidectomia total 119 0,87% 50,02% Tabela 1 - Procedimentos Cirúrgicos Ranking por Quantidade Fonte: Sistema Tasy 4.3 ANÁLISE DOS DADOS - Seleção dos procedimentos com maior margem acumulada no período; - Seleção dos procedimentos com maior margem unitária; - Seleção dos procedimentos com maior margem por minuto cirúrgico. 4.3.1 Parâmetros norteadores para o alcance da meta Neste momento do estudo foi realizado o levantamento do valor do ganho (maior margem acumulada), da margem por procedimento e da margem por minuto cirúrgico, para que fossem utilizados na aplicação dos cinco passos da Teoria das Restrições. Na tabela 2 está demonstrado o ganho acumulado de cada procedimento, a TOC considera como ganho, o preço de venda menos o custo total direto de venda do procedimento. 9
Margem Total Descrição Procedimento Ganho Total % do Total 1º Gastroplastia 2.858.404 42,60% 2º Colecistectomia 965.774 14,39% 3º Cateterismo cardíaco 377.727 5,63% 4º Artroplastia de quadril 311.570 4,64% 5º Dermolipectomia 291.662 4,35% 6º Artroplastia de joelho 272.035 4,05% 7º Ureterorrenolitotripsia 258.535 3,85% 8º Linfadenectomia mediastinal 224.530 3,35% 9º Reconstrução do ligamento cruzado 196.373 2,93% 10º Apendicectomia 177.407 2,64% 11º Reparo ou sutura de um menisco 175.051 2,61% 12º Endoscopia digestiva alta 156.410 2,33% 13º Colonoscopia 155.616 2,32% 14º Herniorrafia inguinal 137.484 2,05% 15º Tireoidectomia total 106.956 1,59% 16º Tenólise no túnel osteofibroso 44.936 0,67% TOTAL DE GANHO 6.710.470 100% Tabela 2 - Levantamento do ganho e da ordem de priorização dos procedimentos Fonte: Elaborado pelo autor Na análise da tabela 2 foi identificado que o procedimento com maior ganho acumulado é o procedimento Gastroplastia. Margem por Procedimento 1º Gastroplastia 2.676 2º Artroplastia de quadril 1.822 3º Artroplastia de joelho 1.546 4º Ureterorrenolitotripsia 1.521 5º Reconstrução do ligamento cruzado 1.455 6º Dermolipectomia 1.402 7º Cateterismo cardíaco 1.359 8º Linfadenectomia mediastinal 1.305 9º Apendicectomia 1.223 10º Reparo ou sutura de um menisco 1.122 11º Colecistectomia 1.012 12º Tireoidectomia total 899 13º Herniorrafia inguinal 590 14º Tenólise no túnel osteofibroso 362 15º Colonoscopia 142 16º Endoscopia digestiva alta 101 Tabela 3 - Levantamento do ganho e da ordem de priorização dos procedimentos Fonte: Elaborado pelo autor Na análise da tabela 3 foi identificado que o procedimento com maior ganho por cirurgia também é o procedimento Gastroplastia. A capacidade total do centro cirúrgico é de 8.280 minutos diários e em média 198.720 minutos mensais para cirurgias agendadas com antecedência, divididas nas 12 salas, como demonstrado abaixo: 10
Sala Capacidade total do centro cirúrgico, em minutos (cirurgias eletivas). Capacidade diária (minutos) Dias disponíveis p/semana Nº médio de semanas/mês Capacidade mês (minutos) 1 690 6 4 16.560 2 690 6 4 16.560 3 690 6 4 16.560 4 690 6 4 16.560 5 690 6 4 16.560 6 690 6 4 16.560 7 690 6 4 16.560 8 690 6 4 16.560 9 690 6 4 16.560 10 690 6 4 16.560 11 690 6 4 16.560 12 690 6 4 16.560 Total/dia 8.280 Total/mês 198.720 Tabela 4 - Capacidade total do centro cirúrgico em minutos (cirurgias eletivas) Fonte: Elaborado pelo autor Para identificação do potencial máximo diário foi considerada a utilização total do CC por cada procedimento estudado, como demonstrado a seguir: Descrição Procedimento Tempo de utilização TU CC (minutos) Disponível minutos/sala (DS) Potencial máximo diário - PMS (quant por sala) (DS/TU) Potencial máximo diário - PMD (quant total) (PMS X 12 salas) 1º Endoscopia digestiva alta 31,5 690 21 252 2º Colonoscopia 32,5 690 21 252 3º Cateterismo cardíaco 76,0 690 9 108 4º Ureterorrenolitotripsia 77,2 690 8 96 5º Dermolipectomia 80,2 690 8 96 6º Herniorrafia inguinal 110,0 690 6 72 7º Reparo ou sutura de um menisco 111,9 690 6 72 8º Apendicectomia 126,6 690 5 60 9º Reconstrução do ligamento cruzado 131,8 690 5 60 10º Colecistectomia 132,7 690 5 60 11º Artroplastia de joelho 136,6 690 5 60 12º Tenólise no túnel osteofibroso 137,1 690 5 60 13º Artroplastia de quadril 141,8 690 4 48 14º Gastroplastia 142,0 690 4 48 15º Tireoidectomia total 167,4 690 4 48 16º Linfadenectomia mediastinal 170,0 690 4 48 Tabela 5 - Potencial máximo diário dos procedimentos estudados ano 2016 Fonte: Elaborado pelo autor 4.3.2 Aplicação dos 5 passos do processo decisório da Teoria das Restrições Os dados levantados possibilitaram a aplicação dos 5 passos, que devem ser em sequência, para que as restrições possam ser corretamente identificadas e trabalhadas. Para aplicação da teoria das restrições não foram considerados os tempos de limpeza das salas cirúrgicas entre uma cirurgia e outra, também não foram considerados as restrições de procura e demanda. Os passos descritos foram analisados individualmente: 1ª Identificar as restrições do sistema, 2ª Decidir como explorar as restrições do sistema, 3ª Subordinar qualquer outro evento à decisão anterior, 4ª Elevar as restrições do sistema, 5ª Se, nos passos anteriores, uma restrição for quebrada, volte ao 1º passo mas não deixe que a inércia se torne uma restrição do sistema. a) Ganho máximo diário do centro cirúrgico: 11
Obtendo o ganho unitário dos procedimentos (tabela 3), multiplica-se por seu respectivo potencial máximo diário (tabela 5), alcançando o ganho máximo do procedimento. A somatória desses valores resultará no ganho máximo diário do centro cirúrgico, como apresentado no quadro a seguir: Descrição Procedimento PMD GU GMP = GU x PMD 1º Cateterismo cardíaco 108 1.359 146.772 2º Ureterorrenolitotripsia 96 1.521 146.016 3º Dermolipectomia 96 1.402 134.592 4º Gastroplastia 48 2.536 121.728 5º Artroplastia de joelho 60 1.546 92.760 6º Artroplastia de quadril 48 1.822 87.456 7º Reconstrução do ligamento cruzado 60 1.455 87.300 8º Reparo ou sutura de um menisco 72 1.122 80.784 9º Apendicectomia 60 1.223 73.380 10º Linfadenectomia mediastinal 48 1.305 62.640 11º Colecistectomia 60 1.012 60.720 12º Tireoidectomia total 48 899 43.152 13º Herniorrafia inguinal 72 590 42.480 14º Colonoscopia 252 142 35.784 15º Endoscopia digestiva alta 252 101 25.452 16º Tenólise no túnel osteofibroso 60 362 21.867 GMDCC 1.262.883 Tabela 6 - Ganho máximo diário do centro cirúrgico Fonte: Elaborado pelo autor Portanto, o lucro máximo possível para o centro cirúrgico, com essa estrutura proposta é de R$ 1.262.883 por dia. Isto será realmente verdade? Não, pois nessa resolução foi esquecido o 1º passo da teoria das restrições: identificar as restrições do sistema. b) Localização das restrições do sistema O problema apresenta restrições de capacidade operativa, representadas pelos minutos disponíveis no recurso CC. Assim sendo, dever-se-ia calcular o tempo necessário de cada recurso e confrontá-la com a disponibilidade do mesmo, respeitando, é claro, os níveis aceitos pelo mercado. Para utilização no próximo exemplo foi considerada a realização dos 16 procedimentos selecionados, supondo que fosse realizado um tipo de procedimento por dia, utilizando as 12 salas cirúrgicas. Procedimento TU CC Capacidade Máxima no CC/dia por sala (CMS) Tempo utilização por sala (TU) Disponível minutos por sala dia Ociosidade minutos por sala dia Endoscopia digestiva alta 31,5 21 661 690 29 Colonoscopia 32,5 21 682 690 8 Cateterismo cardíaco 76,0 9 684 690 6 Ureterorrenolitotripsia 77,2 8 617 690 73 Dermolipectomia 80,2 8 642 690 48 Herniorrafia inguinal 110,0 6 660 690 30 Reparo ou sutura de um menisco 111,9 6 672 690 18 Apendicectomia 126,6 5 633 690 57 Reconstrução do ligamento cruzado 131,8 5 659 690 31 Colecistectomia 132,7 5 663 690 27 Artroplastia de joelho 136,6 5 683 690 7 Tenólise no túnel osteofibroso 137,1 5 685 690 5 Gastroplastia 142,0 4 568 690 122 Artroplastia de quadril 141,8 4 567 690 123 Tireoidectomia total 167,4 4 670 690 20 Linfadenectomia mediastinal 170,0 4 680 690 10 Tabela 7 - Identificação de ociosidade na utilização do CC Fonte: Elaborado pelo autor 12
De acordo com o quadro acima, a priorização de realização de um tipo de procedimento por dia, utilizando o potencial máximo diário não poderá ser realizado, pois haverá ociosidade no recurso CC, na escolha de qualquer um dos 16 procedimentos. Logo, dever-se-ia priorizar a utilização dessa restrição operativa para a realização do procedimento mais lucrativo. Mas qual seria esse procedimento? Conforme a tabela 2, o procedimento Gastroplastia, possui o maior ganho (R$ 2.858.404) do que os outros procedimentos do estudo. Portanto o procedimento Gastroplastia deve ser priorizado, respeitando-se a restrição do potencial máximo diário. As eventuais ociosidades ou extrapolações dos recursos devem ser utilizados nos outros 15 procedimentos, para que seja utilizado a capacidade máxima dos recursos com a maximização dos lucros, utilizando todos os procedimentos. Seria verdade a afirmação de que a prioridade é a realização do procedimento Gastroplastia, por ele possuir o maior ganho? Não, pois foi esquecido o 2º passo da teoria das restrições: decidir a forma mais eficiente de utilizar o sistema de restrições. c) Utilização do sistema de restrições eficientemente O problema da solução anterior é que a escolha do procedimento mais lucrativo, isto é, aquele que gera maior quantidade de dinheiro, levou em consideração aspectos globais do sistema e não a restrição propriamente dita. Deveria ser analisada a capacidade de geração de dinheiro dos procedimentos em relação à restrição, pois é ela quem governará o ganho da empresa. Enfim, a questão a ser respondida é a seguinte: em um minuto de utilização do recurso restritivo, que produto gerará mais dinheiro? Sob este enfoque, o procedimento Cateterismo Cardíaco, possui o maior ganho por minuto (R$ 17,88) conforme tabela 8, sendo assim, o procedimento Cateterismo Cardíaco é o mais lucrativo em relação aos outros procedimentos do estudo. Portanto ao contrário do que havia sido concluído anteriormente, o procedimento Cateterismo Cardíaco deve ser priorizado, respeitandose a restrição do potencial máximo diário. As eventuais ociosidades ou extrapolações dos recursos devem ser utilizadas nos outros 15 procedimentos para que seja utilizada a capacidade máxima dos recursos com a maximização dos lucros, fazendo (se possível) um mix entre todos os procedimentos. Margem por Minuto Descrição Procedimento Margem por Tempo de utilização Procedimento CC (minutos) Margem por minuto 1º Cateterismo cardíaco 1.359 76,0 17,88 2º Gastroplastia 2.536 142,0 17,86 3º Dermolipectomia 1.402 80,2 17,48 4º Ureterorrenolitotripsia 1.521 88,0 17,28 5º Artroplastia de quadril 1.822 141,8 12,85 6º Artroplastia de joelho 1.546 136,6 11,31 7º Reconstrução do ligamento cruzado 1.455 131,8 11,04 8º Reparo ou sutura de um menisco 1.122 111,9 10,03 9º Apendicectomia 1.223 126,6 9,67 10º Linfadenectomia mediastinal 1.305 170,0 7,68 11º Colecistectomia 1.012 132,7 7,63 12º Tireoidectomia total 899 167,4 5,37 13º Herniorrafia inguinal 590 110,0 5,36 14º Colonoscopia 142 32,5 4,36 15º Endoscopia digestiva alta 101 31,5 3,20 16º Tenólise no túnel osteofibroso 362 137,1 2,64 13
Tabela 8 - Levantamento do ganho por minuto no CC Fonte: Elaborado pelo autor d) Utilização dos demais recursos Uma vez identificado o sistema de restrições (potencial máximo diário) e a melhor maneira de utilizá-lo, surge outra questão: o que fazer com os demais recursos operativos (recurso CC) e potencial máximo para o procedimento Cateterismo Cardíaco, dado que os mesmos apresentarão folgas? Como ficarão seus índices de eficiência? A resposta a estas duas indagações encontra-se no 3º passo da teoria das restrições: subordinar todos os outros recursos do sistema à decisão tomada no 2º passo. e) Ataque às restrições Uma vez que as restrições limitam a performance do sistema no alcance de sua meta, a única maneira de melhorar este desempenho é atacando as restrições do problema, como sugere o 4º passo da teoria das restrições: elevar as restrições do sistema. Assim, optou-se por atacar inicialmente a restrição de tempo do recurso CC, para tanto foi feito uma priorização para que o lucro fosse maximizado, e as restrições de tempo fossem eliminadas, lembrando que a prioridade de realização é do procedimento Cateterismo Cardíaco (CAT). A seguir, a tabela 9 mostra a utilização do CC, priorizando o procedimento com maior ganho por minuto: Sala 76 min 76 min 76 min 76 min 76 min 76 min 76 min 76 min 76 min 6 min cirúrgica 7:30-8:46 8:46-10:02 10:02-11:18 11:18-12:34 12:34-13:50 13:50-15:06 15:06-16:22 16:22-17:38 17:38-18:54 18:54-19:00 1 CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT OCIOSIDADE 2 CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT OCIOSIDADE 3 CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT OCIOSIDADE 4 CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT OCIOSIDADE 5 CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT OCIOSIDADE 6 CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT OCIOSIDADE 7 CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT OCIOSIDADE 8 CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT OCIOSIDADE 9 CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT OCIOSIDADE 10 CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT OCIOSIDADE 11 CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT OCIOSIDADE 12 CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT CAT OCIOSIDADE Tabela 9 - Utilização do procedimento Cateteriso no CC (por min/dia) Fonte: Elaborado pelo autor Realizando somente o procedimento Cateterismo Cardíaco o CC terá sua capacidade total utilizada, com 9 procedimentos por sala/dia, onde será realizado um total de 108 procedimentos Cateterismo Cardíaco por dia, como cada procedimento tem um ganho de R$ 1.359,00, o ganho total por dia será R$ 146.772,00, maximizando assim, o lucro do CC. f) Se, nos passos anteriores, uma restrição for quebrada, volte ao passo 1 mas não deixe que a inércia se torne uma restrição do sistema. Diante do resultado obtido no 4º passo, a restrição de tempo do CC foi quebrada, pois com a realização do procedimento Cateterismo Cardíaco (que possui o maior ganho/minuto entre os procedimentos estudados) em todos os horários e salas disponíveis, o lucro foi maximizado e a utilização do CC foi otimizada. 5 CONCLUSÃO E SUGESTÕES A teoria das restrições ainda pode ser um assunto desconhecido de grande parte 14
dos profissionais gestores da saúde, mas é extremamente relevante em função das características de competição e restrições que o mercado da saúde vem apresentando. O presente trabalho objetivou responder à seguinte problemática de pesquisa: Como as restrições limitam a sustentabilidade econômica em um centro cirúrgico hospitalar? Para responder a essa questão de pesquisa, determinou-se como objetivo geral: Analisar as restrições que limitam a sustentabilidade econômica em um centro cirúrgico hospitalar, com base na Teoria das Restrições (TOC theory of constraints). Os objetivos específicos apresentados foram: - Identificar restrições no centro cirúrgico do Hospital estudado; - Identificar quais os procedimentos que possuem a maior rentabilidade; - Analisar alternativas para eliminação das restrições identificadas. De acordo com os objetivos propostos as restrições foram analisadas baseandose na teoria das restrições, identificando assim, o tempo no centro cirúrgico, como restrição a ser trabalhada. Foram analisadas alternativas para eliminação das restrições identificadas, a partir do momento em que foi aplicado o 4º passo da teoria das restrições, em que se decidiu pela priorização do procedimento Cateterismo Cardíaco, eliminando assim, a restrição de tempo do centro cirúrgico, maximizando o lucro do setor. Retornando ao problema de pesquisa, percebe-se que as restrições limitam a sustentabilidade econômica a partir do momento que sua capacidade máxima não é utilizada e o procedimento de maior ganho por minuto não é priorizado. As hipóteses da pesquisa foram: - A sustentabilidade econômica é limitada devido as restrições de tempo no centro cirúrgico; - Procedimentos com maior receita necessariamente são os procedimentos com maior ganho por minuto; A hipótese comprovada com o estudo, foi a relacionada a sustentabilidade econômica, pois ela é limitada pelas restrições de tempo no centro cirúrgico. No caso da hipótese relacionada aos procedimentos com maior margem e maior ganho por minuto, não foram comprovadas neste estudo, pois o procedimento Cateterismo Cardíaco foi o que obteve o maior ganho por minuto. Contudo, se a análise comparasse o ganho unitário com o ganho por minuto, que é o fator de mensuração do estudo, o procedimento Gastroplastia teria o maior ganho unitário. Para tanto, realizou-se um estudo de caso em que o foco foi à identificação e a análise das restrições de um centro cirúrgico hospitalar, que permitiu atingir plenamente os objetivos propostos. A revisão da literatura sobre a teoria das restrições consolidou-se como uma importante base para a realização do estudo. Apesar da escassez de referências bibliográficas dedicadas ao estudo exclusivo da teoria das restrições aplicada à saúde, especificamente aos hospitais, o trabalho foi desenvolvido a partir da utilização de referências de diversos autores, permitindo a consolidação da literatura com uma visão mais abrangente do assunto. O estudo leva a comprovação de que o modelo da teoria das restrições é de grande valor para a área da saúde, pois disponibiliza uma alternativa de gestão frente 15
as já existentes. Outra conclusão identificada é que a estruturação de modelos semelhantes é possível, em outras organizações, desde que sejam adotados tais conceitos, consideradas e respeitadas as características de cada instituição. 5.1 LIMITAÇÕES DO ESTUDO O curto espaço de tempo para realização deste trabalho influenciou seu resultado que mesmo baseando-se na teoria das restrições, muitas das informações necessárias seriam identificadas na apuração dos custos junto a algum sistema de custeio que a instituição por ventura o tivesse. 5.2 PROPOSTA PARA TRABALHOS FUTUROS Sugere-se como proposta para trabalhos futuros a implantação de um sistema de custeio ABC no hospital estudado, após sua estruturação definitiva compará-lo com a teoria das restrições, para que os gestores tenham dados fidedignos no momento da tomada de decisão. Enquanto no custeio ABC os custos fixos e variáveis são alocados ao produto, na teoria das restrições considera-se como custo do produto somente o seu custo direto. Recomenda-se também a aplicação mais ampla da teoria das restrições, alcançando a organização como um todo. REFERÊNCIAS CORBETT NETO, Thomas. Contabilidade de Ganhos: A Nova Contabilidade Gerencial de Acordo com a Teoria das Restrições. São Paulo: Nobel, 1997. CORBETT, Thomas. Bússola Financeira O processo decisório da Teoria das Restrições. São Paulo: Nobel, 2006. GIL, Antônio Carlos. Como Elaborar Projetos de Pesquisa. 4 ed. São Paulo: Atlas, 2006. GOLDRATT, Eliyahu M. A Síndrome do Palheiro: Garimpando informações num oceano de dados. São Paulo: Educator, 1991. GOLDRATT, Eliyahu M. COX, Jeff. A Meta - Um Processo de Melhoria Contínua. 2 ed. São Paulo: Nobel, 2002. GUERREIRO, Reinaldo. A Meta da Empresa: Seu Alcance sem Mistérios. São Paulo: Atlas, 1999. GUERREIRO, Reinaldo. Gestão do Lucro. São Paulo: Atlas, 2006. MALHOTRA, Naresh K. Pesquisa de Marketing: Uma Orientação Aplicada. 4 ed. Porto Alegre: Bookman, 2006. MARTINS, Eliseu. Contabilidade de Custos. 9 ed. São Paulo: Atlas, 2003. YIN, Robert K. Estudo de caso: planejamento e métodos. 2 ed. Porto Alegre: Bookman, 2001. 16