MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO E IMPACTO Ana Azevedo Serviço de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Causas Perito no tribunal => causa da doença individualmente Notificação de => causa da doença efeitos adversos individualmente de fármacos Epidemiologia => exposição é uma causa de doença num sentido teórico
Medidas de associação e impacto Um indivíduo pode estar exposto a um determinado agente e desenvolver uma doença sem que haja qualquer ligação causal entre a exposição e a doença.
Medidas de associação e impacto Medidas de efeito: contrastar a experiência dos expostos com o que teria acontecido a essas mesmas pessoas na ausência da exposição.
100 expostos 25 desenvolvem doença Risco = 25% 1 ano Condições imaginárias... os mesmos 100 indivíduos observados durante o mesmo ano nas mesmas condições excepto NÃO EXPOSTOS 10 desenvolvem doença Risco = 10% 1 ano 15% num ano reflecte o efeito da exposição
PRESSUPOSTO ESSENCIAL: o risco nos expostos, se não estivessem expostos, seria igual ao risco dos não expostos Esta ideia deve orientar a selecção dos não expostos.
72 Surto de GE numa escola Comeu (% doentes) Não comeu (% doentes) Ovos 83 30 Arroz 76 67 Queijo 71 69 Salada de atum 78 50 Gelado 78 64
Medidas de associação A Comeu (% doentes) B Não comeu (% doentes) A / B A - B Ovos 83 30 2,77 53% Arroz 76 67 1,13 9% Queijo 71 69 1,03 2% Salada de atum 78 50 1,56 28% Gelado 78 64 1,21 14%
Risco relativo = razão de riscos GE Ovos + - + 83 17 100-30 70 100 113 87 200 R e = 83 / 100 = 83% R ne = 30 / 100 = 30% RR = R e / R ne = 83 / 30 = 2,77
Risco relativo = razão de riscos Ovos GE + - + 83 17 100-30 70 100 113 87 200 D ND E a b a+b NE c d c+d a+c b+d R e = 83 / 100 = 83% R ne = 30 / 100 = 30% RR = R e / R ne = 83 / 30 = 2,77 R e = a / (a+b) R ne = c / (c+d) RR = R e / R ne
Risco relativo = razão de taxas Taxa de mortalidade (/100 000/ano), 75-84 anos, 1994-97 Homens Mulheres Taxa RR Taxa RR Japão França Canadá Grécia Holanda Dinamarca Portugal 6450 6456 7087 7300 8681 8932 9168 1 1,00 1,10 1,13 1,34 1,38 1,42 3453 3531 4241 5629 4754 5532 5810 1 1,02 1,23 1,63 1,38 1,60 1,68 RR = T e / T ne Kesteloot H et al. Evolution of all-causes and cardiovascular mortality in the age-group 75-84 years in Europe during the period 1970-1996. Eur Heart J 2002;23:384-98
Estudos caso-controlo Casos Controlos WHR 0,97 202 92 294 <0,97 70 185 255 272 277 549 Incidência =? Azevedo A, Ramos E, von Hafe P, Barros H. Upper-body adiposity and risk of myocardial infarction. J Cardiovasc Risk 1999;6:321-5
Odds Odds = P / (1 - P) P = 1/4 => Odds = 1/3 = 0,333 P = 60% => Odds = 60/40 = 1,5
Odds Se P for muito pequeno, Odds = P / (1 - P) P / 1 = P P = 1/1000 => Odds = 1/999 0,001 0,001001 P = 1/10 => Odds = 1/9 0,10 0,11
Odds GE Ovos + - + 83 17 100-30 70 100 113 87 200 R e = 83 / 100 => Odds e = 83 / 17 R ne = 30 / 100 => Odds ne = 30 / 70 RR = 83% / 30% = 2,77 => OR = (83/17)/(30/70) = 11,4
Odds ratio - baixo risco D ND E a b a + b NE c d c + d a + c b + d a a a+b b RR = c c = OR c+d d
Odds ratio - baixo risco GE Ovos + - + 8 92 100-3 97 100 11 189 200 R e = 8 / 100 => Odds e = 8 / 92 R ne = 3 / 100 => Odds ne = 3 / 97 RR = 8% / 3% = 2,7 => OR = (8/92)/(3/97) = 2,8
Casos Controlos WHR 0,97 202 92 294 <0,97 70 185 255 272 277 549 Prevalência ca (E) = 202 / 272 Prevalência contr (E) = 92 / 277 Odds ca (E) = 202 / 70 Odds contr (E) = 92 / 185 202 / 70 Odds ratio = Odds ca / Odds contr = = 202 x 185 = 5,80 92 / 185 70 x 92 Azevedo A, Ramos E, von Hafe P, Barros H. Upper-body adiposity and risk of myocardial infarction. J Cardiovasc Risk 1999;6:321-5
Coorte Caso-controlo Desenvolve doença Não desenvolve doença Casos Controlos E a b Hx E a b NE c d S/ hx E c d = = Odds Odds de E desenvolver dça Odds Odds de ca ter hx E ratio Odds de NE desenvolver dça ratio Odds de contr ter hx E a / b a d a / c a d = = = = c / d b c b / d b c
Estudo transversal n Fumadores (%) Odds ratio (IC 95%) Escolaridade dos pais <4 4 5-12 >12 267 807 1304 573 28,0 20,9 20,9 21,6 1 0,61 (0,40-0,94) 0,57 (0,38-0,84) 0,61 (0,39-0,95) Família Nuclear Monoparental 2402 528 20,4 27,0 1 1,27 (0,96-1,68) Habitos tabágicos dos pais Não Só pai Só mãe Ambos 1340 886 185 349 18,3 23,4 32,6 31,4 1 1,29 (1,00-1,66) 1,88 (1,21-2,92) 1,76 (1,26-2,48) Azevedo A, Machado AP, Barros H. Tobacco smoking among Portuguese high-school students. Bulletin of the World Health Organization 1999;77:509-14
Medidas de impacto Quanto da ocorrência (incidência) de doença pode ser atribuída a determinada exposição? Quanto da ocorrência (incidência) de doença podemos esperar prevenir caso se possa eliminar a exposição ao agente em causa?
Medidas de impacto Risco Expostos Não expostos
Medidas de impacto Risco Risco de base Expostos Não expostos Expostos Não expostos
Medidas de impacto 60 Incidência devida à exposição Incidência de base 50 40 30 20 10 0 Expostos Não expostos
Medidas de impacto Num estudo de coorte, RA = TI e -Ti ne RA = PI e -PI ne
Boice JD, Monson RR. Breast cancer in women after repeated fluoroscopic examinations of the chest. J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32 Exposição a radiação Sim Não Total Casos 41 15 56 Pessoas-ano em risco 28 010 19 017 47 027 Taxa (casos/10 000 PA) 14,6 7,9 11,9
Risco atribuível nos expostos Exposição a radiação Sim Não Total Casos 41 15 56 Pessoas-ano em risco 28 010 19 017 47 027 Taxa (casos/10 000 PA) 14,6 7,9 11,9 RA = T e -T ne = 14,6 / 10 000PA - 7,9 / 10 000PA = 6,7 / 10 000PA Em 10000 expostas-ano em risco há 6,7 casos atribuíveis à radiação J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32
Medidas de impacto Que proporção da ocorrência (incidência) de doença pode ser atribuída a determinada exposição? Que proporção da ocorrência (incidência) de doença podemos esperar prevenir caso se possa eliminar a exposição ao agente em causa?
Medidas de impacto Num estudo de coorte, RA% = (TI e -TI ne ) / Ti e RA% = (PI e -PI ne ) / PI e
Risco atribuível % nos expostos Exposição a radiação Sim Não Total Casos 41 15 56 Pessoas-ano em risco 28 010 19 017 47 027 Taxa (casos/10 000 PA) 14,6 7,9 11,9 RA% = (T e -T ne ) / T e = (6,7 / 10 000PA) / (14,6 / 10 000PA) = 45,9% Em cada 100 casos em expostas 45,9 são atribuíveis à radiação J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32
Medidas de impacto Numa sociedade onde ninguém estivesse estado exposto a tais radiações, mesmo que sejam responsáveis por 45,9% dos casos de cancro da mama que ocorrem nos expostos, não se lhes poderia atribuir nenhum caso Em termos populacionais, interessa uma medida que exprima o excesso de incidência na população total que é atribuível à exposição (tanto maior quanto mais expostos houver)
Medidas de impacto Num estudo de coorte, RA p = TI t -Ti ne RA p = PI t -PI ne
Risco atribuível populacional Exposição a radiação Sim Não Total Casos 41 15 56 Pessoas-ano em risco 28 010 19 017 47 027 Taxa (casos/10 000 PA) 14,6 7,9 11,9 RA p = T t -T ne = 11,9 / 10 000PA - 7,9 / 10 000PA = 4 / 10 000PA Em 10000 pessoa-ano (e+ne) em risco há 4 casos atribuíveis à radiação J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32
Risco atribuível populacional Exposição a radiação Sim Não Total Casos 41 15 56 Pessoas-ano em risco 28 010 19 017 47 027 Taxa (casos/10 000 PA) 14,6 7,9 11,9 RA p = T t -T ne = 11,9 / 10 000PA - 7,9 / 10 000PA = 4 / 10 000PA P e = 59,7% Em 10000 pessoa-ano (e+ne) em risco há 4 casos atribuíveis à radiação J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32
Risco atribuível populacional Exposição a radiação Sim Não Total Casos 410 15 425 Pessoas-ano em risco 280 100 19 017 299 117 Taxa (casos/10 000 PA) 14,6 7,9 14,2 RA p = T t -T ne = 14,2 / 10 000PA - 7,9 / 10 000PA = 6,3 / 10 000PA P e = 93,6% Em 10000 pessoa-ano (e+ne) em risco há 6,3 casos atribuíveis à radiação J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32
Medidas de impacto I t = I e *P e + I ne *(1-P e ) RA p = I t -I ne = I e *P e + I ne *(1-P e ) - I ne = I e *P e + I ne -I ne *P e -I ne =(I e -I ne ) * P e = RA * P e
Medidas de impacto Podemos exprimir em proporção o excesso de casos atribuíveis à exposição a nível de toda a população: RA p % = (TI t -TI ne ) / Ti t RA p % = (PI t -PI ne ) / PI t
Risco atribuível populacional % Exposição a radiação Sim Não Total Casos 41 15 56 Pessoas-ano em risco 28 010 19 017 47 027 Taxa (casos/10 000 PA) 14,6 7,9 11,9 RA p %=(T t -T ne ) / T t = (4 / 10 000PA) / (11,9 / 10 000PA) = 33,6% Em cada 100 casos (e+ne) 33,6 são atribuíveis à radiação J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32
Medidas de impacto RA e > RA p porque o impacto de remover a exposição será sempre maior para os expostos do que para a população total (constituída por uma mistura de expostos e não expostos).
Medidas de impacto Se num estudo de coorte a distribuição dos participantes por categorias de exposição for arbitrária, devido ao modo como seleccionámos os participantes (ex: 200 expostos+200 não expostos), não faz sentido calcular o RAp a não ser que saibamos de outra fonte qual a verdadeira prevalência da exposição.
Medidas de impacto Estudos caso-controlo: Se I t for conhecida de outra fonte e a distribuição dos controlos por categorias de exposição for representativa da população: I t = I e *P e + I ne *P ne I t = I ne *OR*P e + I ne *P ne I ne = I t / (OR*P e + P ne )
Medidas de impacto Estudos caso-controlo: RA% = (I e -I ne ) / I e = (I e / I e ) - (I ne / I e ) = 1 - (1/RR) = (RR - 1) / RR (OR - 1) / OR
Medidas de impacto Estudos caso-controlo: RAp% = [P(e)*(OR-1)] / [P(e)*(OR-1) + 1] (fórmula proposta por Levin) Algebricamente equivalente a [I(t) - I(ne)] / I(t) Quando não podemos usar a prevalência da exposição nos controlos para estimar a prevalência da exposição na população: RAp% = P(e) casos * [(OR - 1) / OR]
Medidas de impacto Quando a exposição é protectora, FP = (I ne -I e ) / I ne que exprime a proporção de casos em não expostos que poderia ser evitada pela exposição exemplo: eficácia vacinal
Interpretação das medidas de efeito O RR mede a força da associação: avaliar causalidade Uma vez assumida a relação causal exposição/doença, o RA usa-se para medir o impacto previsível de intervenções no âmbito da Saúde Pública A magnitude do RR por si só não permite prever a magnitude do RA
Interpretação das medidas de efeito Taxa de mortalidade (/100 000 PA) F NF CA pulmão 140 10 Dça coronária 669 413 RR RA 14 130/100 000/ano 1,6 256/100 000/ano R.Doll, R.Peto. Mortality in relation to smoking: Twenty years observations on male British doctors. BMJ 1976; 2: 1525.
A large number of people exposed to a small risk may generate many more cases than a small number exposed to a high risk. Geoffrey Rose