AUDITORIA DE ENFERMAGEM: aspectos éticos envolvidos na assistência de enfermagem

UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL AUDITORIA DE ENFERMAGEM CAMILLE COUTO DE SOUZA AUDITORIA DE ENFERMAGEM: aspectos éticos envolvidos na assistência de enfermagem Salvador / 2011

CAMILLE COUTO DE SOUZA AUDITORIA DE ENFERMAGEM: aspectos éticos envolvidos na assistência de enfermagem Monografia apresentada á Universidade Castelo Branco e Atualiza Associação Cultural, como requisito parcial para obtenção do titulo de Especialista em Auditoria de Enfermagem sob a orientação do Professor Fernando Reis do Espirito Santos. Salvador /2011

S729a Souza, Camille Couto de Auditoria de enfermagem: aspectos éticos envolvidos na assistência de enfermagem / Camille Couto de Souza. Salvador, 2011. 57f.; 30 cm. Orientador: Prof. Dr. Fernando Reis do Espírito Santo Monografia (pós-graduação) Especialização Lato Sensu em Auditoria de Enfermagem, Universidade Castelo Branco, Atualiza Associação Cultural, 2011. 1. Auditoria de enfermagem 2. Ética 3. Assistência de enfermagem I. Espírito Santo, Fernando Reis II. Universidade Castelo Branco III. Atualiza Associação Cultural IV. Título. CDU 616-053 Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Adriana Sena Gomes CRB 5/ 1568

"Você não sabe o quanto eu caminhei, Para chegar até aqui. Percorri milhas e milhas antes de dormir. Eu não cochilei Os mais belos montes escalei Nas noites escuras de frio chorei. Cidade Negra

AGRADECIMENTOS Agradeço em primeiro lugar a Deus por ter permitido a minha vinda a este mundo com saúde e por fazer parte de uma família maravilhosa Aos meus pais por terem me concebido com amor e carinho, por terem me dado um bom ensino, sempre me apoiando em todas as decisões tomadas. A meu companheiro (Aristóteles) que me acompanha diariamente, sempre me dando apoio nos momentos difíceis, vibrando nos momentos de alegria, enxugando minhas lágrimas, alegrando os meus dias, me dando amor, carinho, e paciência ao longo dos anos. Aos meus familiares por estarem sempre ao meu lado me dando muito amor e apoio. A meus amigos pelos momentos de alegria e tristeza, risos e lágrimas. Ao meu orientador Fernando, uma pessoa paciente que soube transmitir sua experiência profissional perfeitamente, fato que seguramente veio a enriquecer e valorizar o conteúdo desta obra. A todas as pessoas que podem fazer o bem por fazê-lo e às que podem fazer o mal por não tê-lo feito.

Dedico este trabalho a todos que estiveram ao meu lado e de alguma forma contribuíram por esta conquista

RESUMO Este estudo aborda sobre auditoria em Enfermagem que avalia a qualidade da assistência prestada ao paciente, verificada através dos registros encontrados no prontuário do mesmo. O trabalho do enfermeiro auditor apresenta-se como um ramo em ascensão com vertentes de enfoques diversos como auditor de contas e de pesquisa da qualidade da assistência. Tem como objetivo: evidenciar a partir da literatura a relação entre auditoria e aspectos éticos na assistência de enfermagem. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica com natureza qualitativa e objetivo descritivo exploratório e a mesma foi feita através de livros, artigos, códigos e outros trabalhos referentes ao tema proposto. Procurando demonstrar a relação entre a ética em geral, como estudo da conduta humana, e a auditoria em saúde, levando em conta a relação da moral e da ética profissional com o código de ética da profissão. Analisou-se conceitos da ética e da moral, histórico da auditoria de enfermagem e aspectos outros referentes à auditoria de enfermagem como a correlação da ética em geral com a auditoria. Os resultados mostram que a relevância da relação entre enfermagem, auditoria e ética como forma de interação do profissional, paciente e serviços de enfermagem na prestação de uma assistência de qualidade e eficácia. E o poderoso vínculo ético entre o profissional, a equipe e o paciente, revelando uma responsabilidade profissional de fundamental importância para o desempenho das atividades do enfermeiro auditor. E, finalmente, destacou-se a função do auditor no que diz respeito a todo o processo de auditoria de enfermagem hospitalar, evidenciando aspectos éticos inerentes ao cotidiano profissional e a necessidade de constante aperfeiçoamento técnico, científico, ético, moral e pessoal. Palavras chave: Auditoria de Enfermagem, Ética e Assistência de Enfermagem

ABSTRACT This study focuses on nursing audit that evaluates the quality of care provided to patients, as ascertained from the records found in the same chart. The work of the nurse auditor presents himself as a rising young business aspects of different approaches as auditor and research the quality of care. Its goal: evidence from the literature the relationship between auditing and ethical aspects of nursing care. It is a bibliographical research with qualitative exploratory descriptive and objective and the same was done through books, articles, codes and other work on the theme. Attempting to demonstrate the relationship between ethics in general, as the study of human behavior, and health audit, taking into account the relationship of morality and ethics, professional code of ethics of the profession. We analyzed the concepts of ethics and morality, history of nursing audit and audit related to other aspects of nursing as the correlation of ethics in general with the audit. The results show that the relevance of the relationship between nursing, audit and ethics as a form of interaction between the professional, patient and nursing services in providing quality care and efficiency. And the powerful bond between professional ethics, the team and the patient, revealing a professional responsibility of fundamental importance for the performance of activities of the nurse auditor. Finally, they emphasized the role of the auditor regarding the audit process throughout the hospital nursing, highlighting the ethical issues inherent in daily work and need for constant technical development, scientific, ethical, moral and personal. Keywords: Audit of Nursing, Ethics and Nursing Care

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 2. REFERENCIAL TEORICO 2.1. Auditoria de Enfermagem 2.1.1. Historico 2.1.2. Conceitos 2.1.3. Tipos de Auditoria 2.1.4. Funções e caracteristicas do Enfermeiro Auditor 2.2. Assistência de Enfermagem 2.2.1. Nigtingale e o surgimento da Enfermagem moderna 2.2.2. Surgimento das teorias de Enfermagem 2.2.3. Processo de Enfermagem 2.2.4. Diagnósticos de Enfermagem Nanda 2.3. Ética 2.3.1. Principios e Correntes da Filosofia Moral na Atualidade 2.3.2. Atuação Profissional, Privacidade e Etica 2.3.3. Etica e Assistencia de Enfermagem 2.3.4. Etica e Auditoria de Enfermagem 3. CONCIDERAÇÕES FINAIS 4. REFERÊNCIAS 5. ANEXOS

1. INTRODUÇÃO Apresentação do objeto de estudo A auditoria é o exame analítico e parcial da legalidade dos atos da administração orçamentária, financeira e patrimonial, bem como da regularidade dos atos técnicos profissionais, na busca da obtenção da qualidade das ações e serviços prestados no campo da saúde e da utilização correta e adequada dos recursos públicos destinados à saúde. (Barreto, 2011) Almeida e Rocha (apud GOMES; DONOSO, 1999) enfatizam que procura pela autonomia e pela especificidade da enfermagem possibilitaram a construção de um corpo de conhecimentos científicos, que teve início no fim da década de 1960, estendeu-se por todos os anos de 1970 e chegou à atualidade, em sua expressão mais recente e dominante, na enfermagem ocidental. Cianciarullo (2011) afirma que aquele que tem o cuidado por profissão demonstra o desvelo pela conservação da vida. A enfermagem é uma profissão que se dedica de modo específico, à conservação da integridade, à reparação daquilo que constitui obstáculo à vida O domínio, a abrangência do campo de enfermagem, exige preparo amplo, busca constante de aprimoramento pessoal e de competência profissional. Com a evolução da assistência à saúde e a busca pela qualidade assistencial, percebeu-se a necessidade do enfermeiro na área de auditoria, já que é uma das categorias profissionais mais envolvidas na assistência direta e indireta ao paciente. A priori, a função do profissional de enfermagem nesse processo, é o envolvimento na melhoria da qualidade da assistência ao paciente, levando a um equilíbrio custobenefício ao evitar desperdícios desnecessários, ao orientar por exemplo, o uso de matériais de boa qualidade, porém com o custo mais baixo, respeitando assim, de maneira ética a necessidade do paciente. Pode-se dizer que os benefícios da auditoria, estão relacionados com os aspectos éticos da atenção prestada ao paciente, possibilitando o desenvolvimento de

indicadores na assistência, ao estabelecer critérios de avaliação e obtenção de novos conhecimentos - que é conseguido através da análise que permite um levantamento dos problemas de enfermagem, as diversas condutas adotadas para cada um deles, e o grau de resolutividade desta. (KURCGANT,1991, p. 21) A anotação de enfermagem nas folhas de serviço de enfermagem tem sua importância na condução do processo de enfermagem para a garantia da qualidade do serviço prestado ao paciente e para que todo e qualquer procedimento realizado neste, obedeça a orientação ética de um profissional envolvido na sua assistência. É de fundamental importância para o enfermeiro auditor conhecer, entender e preconizar a utilização de aspectos éticos, ligados tanto da assistência quanto a análise de contas referentes ao período de internamento de um paciente. Destaca-se o estágio atual da ética, seu histórico, conceitos, princípios e correntes da filosofia moral na atualidade. Busca-se estabelecer uma relação direta da assistência de enfermagem com os aspectos éticos do homem, sua sociedade e a influências diversas sobre a ética em geral e sobre a auditoria em saúde, com o objetivo de evidenciar as ações dos profissionais, formadas a partir de atitudes morais, levando em conta as exigências éticas e profissionais, as quais vislumbram o compromisso para com o exercício profissional. A percepção dos profissionais de Enfermagem como sendo um dos principais contribuintes no processo de auditoria, torna mais eficiente a assistência ao paciente através de melhor controle sobre o prontuário. Por ser uma área onde ainda há poucos profissionais atuando, existe uma grande necessidade de melhor orientação aos enfermeiros quanto á importância de sua contribuição ao bem estar dos pacientes no que diz respeito ao monitoramento do seu direito de ter uma assistência que respeite os princípios éticos gerais. À enfermagem cabe a avaliação sistemática da qualidade da assistência prestada ao cliente, pela análise dos prontuários, acompanhamento do cliente in loco, verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens cobrados na conta hospitalar, garantindo não só o pagamento justo mediante cobrança

adequada como também a manutenção da qualidade ética da assistência ao paciente. Por tudo, o auditor de enfermagem deve estar atento ao código de ética da enfermagem, estando sempre com ele em mãos para eventuais consultas e embasamentos, já que a utilização deste instrumento é de fundamental importância para o bom exercício da auditoria. Justificativa O interesse em realizar esta pesquisa partiu por compor uma equipe de Auditoria de um Hospital privado buscando aprofundar meu conhecimento sobre a temática visto que julgo de fundamental importância o Auditor agir com competência, levando em conta a ética para conduzir com eficiência o processo de trabalho. E confirmar ou não se o que diz a literatura sobre a relação existente entre Auditoria de Enfermagem e os aspectos Éticos na Assistência de Enfermagem é o que vivo no meu cotidiano. Assim, este estudo se justifica pela análise dos aspectos éticos da assistência de enfermagem, através da abordagem de auditoria, realizada mediante pesquisa buscando informações que evidenciem a importância dos registros de enfermagem relacionados à conduta ética, assistencial, assim como o papel da auditoria nesse processo. E ainda por este estudo poder servir de subsídio para novas investigações aos graduandos de enfermagem Problema O que diz a literatura sobre a Auditoria de Enfermagem e sua relação com os aspectos Éticos na Assistência de Enfermagem?

Objetivo Evidenciar a partir da literatura a relação entre Auditoria de Enfermagem e os aspectos éticos na Assistência de Enfermagem. Metodologia O presente estudo é do tipo qualitativo, que se caracteriza por ser uma pesquisa bibliográfica de abordagem descritiva exploratória. Segundo CERVO & BERVIAN (2002), a pesquisa descritiva observa, registra, analisa e correlaciona fatos ou fenômenos sem manipulá-los. Procura descobrir, com a maior precisão possível, a freqüência com que um fenômeno ocorre, sua relação e conexão com outros, sua natureza e suas características. Busca conhecer as diversas situações e relações que ocorrem na vida social, política, econômica e demais aspectos do comportamento humano, tanto do indivíduo tomando isoladamente como de grupo e comunidades mais complexas. CERVO & BERVIAN (2002) refere também que a pesquisa bibliográfica procura explicar um problema a partir de referências teóricas publicadas em artigos, livros, dissertações e teses. O universo do estudo e instrumento utilizado para obter os dados da pesquisa, foram através da leitura exaustiva coletados de diversas fontes bibliográficas, tais como: livros, revistas, artigos científicos da Internet; ou seja, foram consultados materiais os quais possuíam informações a cerca do assunto pesquisado, em seguida foram selecionados desses, as fontes mais interessantes e importantes para o desenvolvimento da mesma. Estrutura do trabalho Este trabalho esta constituído por dois momentos. No primeiro momento temos o referencial teórico composto por Auditoria de Enfermagem com seu histórico, conceitos, tipos e funções e características do enfermeiro auditor; Assistência de Enfermagem abordando três momentos históricos que marcam o desenvolvimento

da profissão: o surgimento da enfermagem moderna, com Florence Nightingale (1820 1919), seu alvorecer cientifico com as teorias de enfermagem e, finalmente, a implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e Ética com conceito, princípios e correntes da filosofia moral na atualidade, atuação profissional, privacidade e ética, ética e assistência de enfermagem e auditoria e ética. E o segundo momento composto pelas considerações finais.

2. REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 AUDITORIA DE ENFERMAGEM 2.1.2 Histórico A palavra auditoria tem sua origem no latim audire que significa ouvir. No início da história da auditoria, toda pessoa que possuía a função de verificar a legitimidade dos fatos econômico-financeiros, prestando contas a um superior, poderia ser considerado como auditor. (RIOLLINO,2003). Historicamente, a auditoria foi criada na área contábil por possuir características relacionadas ao controle de custos, porem atualmente a auditoria perpassa por áreas diversas de controle ao se considerar a qualidade em consonância ao processo de análise financeiro. No início da história da auditoria, toda pessoa que possuía a função de verificar a legitimidade dos fatos econômico-financeiros, prestando contas a um superior, poderia ser considerado como auditor. (RIOLLINO,2003). Segundo Isabel (2004), A atividade de auditoria surgiu em decorrência do crescimento e evolução do sistema capitalista em nível mundial, no momento em que as empresas passaram a atuar de forma competitiva, sendo necessário a utilização de novos recursos, como empréstimos e/ou abertura de capital para novos acionistas. A partir da década de 1960, surgiram diversas modalidades de sistemas supletivos de saúde, que hoje contam com mais de 40 milhões de pessoas. Houve então, necessidade de controle desse sistema e, a partir da década de 1980, surgiram as chamadas auditorias (LEITE, 2007). No Brasil a auditoria foi trazida para o âmbito da saúde, quando o INAMPS criou a figura do médico auditor tentando conter a evasão de recursos pelos pagamentos ilegais de serviços médicos. (MOTTA, 2003).

A resolução INAMPS Nº 45 de 12 de julho de 1984, foi a primeira normatização de auditoria em saúde e objetivava o adequado cumprimento das normas, a melhoria da qualidade médico-assistencial e da produtividade, em busca de um padrão de eficiência, (BRASIL, 1998). Sendo então estabelecida legislação específica com o objetivo de criar normas para a prática da auditoria médica. A Lei 8080/90 estabeleceu a criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), órgão de controle interno do poder executivo, nas três esferas do governo (Artigo 16, inciso XIX de Lei 8080/90, instituído pelo artigo 6º da Lei 8689/93 e regulamentado pelo decreto 1651/95). A auditoria é um ramo novo da enfermagem, que passou a se organizar a partir da década de 90, tendo uma maior abertura para o mercado a partir da necessidade das empresas de atrelar o trabalho do enfermeiro auditor de enfermagem ao do auditor médico. Pode-se dizer que a auditoria em contas hospitalares teve sua origem com processo inflacionário que teve início no Brasil em 1994, onde a redução dos custos, antes realizada apenas pelo médico e pelos consórcios de saúde, tornou-se o principal foco na gestão dos hospitais. Com a estabilização da moeda, a evolução da assistência à saúde e a busca da qualidade assistencial, percebeu-se a importância do enfermeiro em auditoria, já que é o profissional que mais se envolve na assistência ao paciente. Atualmente, a auditoria tem desempenhado um importante papel nas instituições hospitalares, especialmente no âmbito financeiro-comercial, avaliando consumos e cobranças realizadas pela instituição, podendo agir como membro da própria instituição ou representante de fontes pagadoras (RIOLLINO,2003.) A auditoria de Enfermagem apresenta crescente inserção no mercado de trabalho, tanto às atividades voltadas a área contábil como as voltadas à qualidade, sejam de serviços, documentos ou processos. O que se busca atualmente é a auditoria da qualidade da assistência, com redução de custos, agregando os valores financeiros aos valores qualitativos. Esta qualidade pode ser descrita como a adequação de um

produto/serviço às necessidades de uso da clientela, além da satisfação às expectativas e exigências de usuário/cliente. (RIOLLINO,2003). A auditoria é uma área nova e promissora para o enfermeiro, que, com o trabalho minucioso, obtém um resultado de grande relevância para as questões econômicas. Embora exista há décadas e seja focada na qualidade da assistência, a auditoria de enfermagem, atualmente enfatiza as questões de custos, principalmente devido à situação econômica em que o país se encontra... Pode-se dizer que a qualidade na assistência de enfermagem não depende somente do conhecimento e da habilidade prática, mas também de provisão e adequação dos materiais necessários para o seu uso... E oferecer aos usuários um padrão de qualidade, por meio da correção de falhas (LEITE, 2007, p. 16,17), visando a manutenção do compromisso ético profissional para com a auditagem da conta do paciente, avaliação do seu prontuário e/ou exame clínico pelo auditor. A percepção dos profissionais de Enfermagem como sendo um dos principais contribuintes no processo de auditoria, torna mais eficiente a assistência ao paciente através de melhor controle sobre o prontuário. Por ser uma área onde ainda há poucos profissionais atuando, existe uma grande necessidade de melhor orientação aos enfermeiros quanto á importância de sua contribuição, bem como sobre os benefícios desse serviço. O estudo do nível de conhecimento da Enfermagem no seu cotidiano quanto à realização da auditoria hospitalar é importante para o aperfeiçoamento dos profissionais, pois resultará em eficiência econômica e financeira, para a instituição, bem como na qualidade de assistência ao paciente. O enfermeiro deve ter conhecimento de que os registros de enfermagem em prontuário refletem a qualidade da assistência prestada, portanto a auditoria de enfermagem deve atuar como agente facilitador no desenvolvimento e aprimoramento da equipe multiprofissional. Neste enfoque, é incontestável que se deve observar a relevância da educação permanente que Silva (1989), define como: o conjunto de práticas educacionais

planejadas no sentido de promover oportunidades de desenvolvimento ao funcionário, com a finalidade de ajudá-lo a atuar mais efetiva e eficazmente na sua vida institucional. Enfim, observa-se uma preocupação na formação acadêmica dos profissionais em auditoria, sobretudo no aspecto gerencial, pois se trata de uma área em grande expansão, porém o conhecimento por parte dos enfermeiros acerca desta função administrativa ainda é insipiente. 2.1.2 Conceitos Segundo Kurcgant (1991), auditoria em enfermagem é a avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem, verificada através das anotações de enfermagem no prontuário do paciente e/ou das próprias condições deste. Para Barreto (2001), a auditoria é o exame analítico e parcial da legalidade dos atos da administração orçamentária, financeira e patrimonial, bem como da regularidade dos atos técnicos profissionais, na busca da obtenção da qualidade das ações e serviços prestados no campo da saúde e da utilização correta e adequada dos recursos públicos destinados à saúde. A auditoria em Enfermagem avalia a qualidade da assistência prestada ao paciente, verificada através dos registros encontrados no prontuário do mesmo. O trabalho do enfermeiro auditor apresenta-se como um ramo em ascensão com vertentes de enfoques diversos como auditor de contas e de pesquisa da qualidade da assistência. (PAULINO, 2007) Em meados do século XIX, Florence Nightingale lançou as bases da Enfermagem moderna, desenvolvendo a organização dos hospitais de campanha visando a melhoria da qualidade do atendimento, diminuindo significativamente o número de infecções e a mortalidade dos soldados ingleses feridos na guerra da Criméia. Os ensinamentos desta enfermeira são ainda considerados apropriados, constituindo-se numa base teórica para a prática, tanto quanto o foi na metade desse século.

Diversos autores preocuparam-se com a qualidade da assistência de enfermagem, desenvolvendo estudos para avaliação dos cuidados prestados aos pacientes. A auditoria em enfermagem, iniciada por enfermeiras norte-americanas em 1955 e brasileiras em 1970, representa o envolvimento destas profissionais com a avaliação da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados ao paciente. A qualidade desta assistência é influenciada por diversos fatores tais como: a formação profissional, o número de profissionais disponíveis, o mercado de trabalho, a legislação vigente, as políticas, a estrutura e a organização das instituições. Assim, a avaliação sistemática desses fatores que interferem nas ações de enfermagem deve propiciar informações para subsidiar as intervenções necessárias, visando os resultados desejados. Quando se fala em qualidade da assistência de enfermagem, como um fator fundamental para o benefício do cliente, é importante relacionar essa qualidade da assistência a todo o processo de auditoria. Para Leite (2007) a auditoria é o levantamento, estudo e avaliação sistemática das transações, procedimentos, rotinas e demonstrações financeiras de uma entidade, com o objetivo de fornecer a seus usuários uma opinião imparcial e fundamentada em normas e princípios sobre sua adequação. Auditoria de enfermagem é a avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem prestada ao cliente pela análise dos prontuários e pela verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõem a conta hospitalar cobrada, garantindo um pagamento justo mediante a cobrança adequada (MOTTA, 2003). Em enfermagem, a auditoria pode ser realizada interna ou externamente: a auditoria interna é a auditoria contábil e operacional, deve ter uma certa independência dentro da entidade, já a auditoria externa é feita por um profissional totalmente independente da empresa auditada. O objetivo do auditor externo é emitir uma opinião ( parecer ) sobre as demonstrações financeiras.

O enfermeiro auditor é aquele profissional cuja responsabilidade é de avaliar a qualidade da assistência prestada e o valor a que corresponde o serviço, além de evitar desperdícios, deve orientar através da análise do prontuário a busca da melhoria da qualidade da assistência prestada ao paciente. Segundo Motta (2003), o enfermeiro auditor, fazendo parte de uma equipe multiprofissional, deve preservar sua autonomia, liberdade de trabalho, sigilo profissional, privacidade e fazer o mesmo com os outros componentes de sua equipe, para que se desenvolva o trabalho de auditoria de forma equilibrada e harmônica, preservando a qualidade do trabalho e das relações interpessoais. Além disso, precisa ter mais que uma visão holística, uma visão eclética, vez que, de forma geral, se relaciona com todas as áreas de saúde. Entende-se por prontuário o registro da anamnese do paciente, assim como todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, que diz respeito ao registro dos cuidados prestados ao paciente, assim como aos documentos pertinentes a essa assistência. Para Erdmann e Lentz (2006), o prontuário é um documento valioso para o paciente, para a equipe de saúde que o assiste e para as instituições de saúde, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de saúde, além de instrumento de defesa legal. A anotação de enfermagem é o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre a assistência prestada, e como conseqüência, uma fonte disponível para avaliação da eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam clareza em relação a sua forma e conteúdo, a fim de garantir a compreensão e a legibilidade da informação. Para Fernandes et al (1981, p. 94), a anotação é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornandose, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo.

Levando em conta os conceitos acima, pode-se dizer que a auditoria requer um comportamento ético preponderantemente, no que diz respeito a todos os seus aspectos e que está diretamente vinculado ao auditor enfermeiro, vez que é o profissional que mais se relaciona com as diversas áreas da saúde e também com os serviços administrativos, e que consegue enxergar e analisar o prontuário e suas anotações e o paciente como um todo. Assim, as anotações de enfermagem e a auditoria se relacionam intimamente e são fundamentais para o sucesso das instituições no mundo moderno. Para isso, é de fundamental importância que haja um envolvimento ético harmônico entre o profissional e a auditoria, o qual deverá fornecer subsídios para que a assistência de enfermagem seja prestada com qualidade, segurança e eficiência. 2.1.3 Tipos de Auditoria Kurcgant (1991) classifica a auditoria em dois tipos: a retrospectiva e operacional ou concorrente. A auditoria retrospectiva é aquela realizada pós a alta do paciente, e utiliza o prontuário para avaliação. Essa avaliação pode trazer benefícios para a assistência de uma maneira global, tendo como desvantagem não saber o que de fato foi feito, e não foi anotado. Os documentos para a auditoria retrospectiva são os livros de registros e os prontuários da unidade. A auditoria operacional ou concorrente é utilizada enquanto o paciente está hospitalizado ou em atendimento ambulatorial, e pode ser realizada das seguintes maneiras: exame do paciente e confronto entre as necessidades levantadas e a prescrição de enfermagem e/ou avaliação dos cuidados in loco ; entrevista com o próprio funcionário, logo após a prestação do cuidado, levando-o à reflexão, e servindo como material de auditoria; avaliação feita pelo paciente e sua família, verificando a percepção deles sobre a assistência prestada. Nesse caso é importante que sejam selecionados familiares que tenham realmente acompanhado o paciente; pesquisa junto à equipe médica, verificando o cumprimento da prescrição e das interferências da conduta de enfermagem nessa terapêutica.

A auditoria ainda pode ser classificada a partir de determinados critérios: quanto à forma de intervenção (classificada como interna e externa), ao tempo (contínua e periódica), à natureza (normal e específica) e ao limite (total e parcial). A auditoria interna tem como objetivo examinar a integridade, adequação e eficácia dos controles internos e das informações físicas, contábeis, financeiras e operacionais da instituição; é realizada por elementos da própria instituição, ou seja, a instituição dispõe de profissionais específicos para fazer pré-auditoria com objetivo de evitar glosas dos convênios para os quais prestam serviços. A auditoria interna tem como vantagem uma maior profundidade no trabalho, tanto pelo conhecimento da estrutura administrativa, como das inovações e expectativas dos serviços. A sua vinculação funcional, permite sugerir soluções apropriadas. E como desvantagem, pode-se citar a dependência administrativa, limitando a amplitude das conclusões e das recomendações finais do trabalho. Podendo também ocorrer o envolvimento emocional do auditor com os elementos realizadores do trabalho, o que levará a invalidação do serviço executado. Segundo o Ministério da Saúde (Brasil, 1998), esse tipo de auditoria visa prevenir a ocorrência de procedimentos médicos indevidos ou desnecessários e seus custos correspondentes, evitando o recurso de glosa, estimulando a parceria. A auditoria externa tem como objetivo emitir parecer sobre as demonstrações financeiras; é realizada por elementos não pertencentes à instituição, sendo contratados profissionais exclusivamente para esse trabalho. Apresenta como vantagem a independência administrativa e efetiva, e como desvantagem, é que o auditor não vivência a realidade da instituição podendo realizar um trabalho superficial, apresentando sugestões poucos adequadas à solução dos problemas existentes, que podem estar relacionadas à assistência de enfermagem, registros de enfermagem e médicos, a equipamentos e materiais utilizados. É recomendável que haja integração permanente entra as duas auditorias, para se determinar que todas as áreas consideradas prioritárias sejam examinadas e os trabalhos sejam complementares e não existam sobreposições (custos desnecessários) ou áreas de sombra (ampliação do risco). Isso, muitas vezes não é

tão simples devido à retenção de informações e técnicas utilizadas por ambas as partes. A auditoria contínua avalia o serviço em períodos determinados, sendo que a revisão seguinte sempre é iniciada a partir da última; e a auditoria periódica, examina também em tempos preestabelecidos, porém não se prende à comunidade. A auditoria normal é aquela que se realiza em períodos determinados e com objetivos regulares de comprovação; a auditoria específica atende apenas a uma necessidade do momento. A auditoria total abrange todos os setores da instituição; a auditoria parcial limita-se apenas a alguns serviços. 2.1.4 Funções e características do Enfermeiro Auditor O enfermeiro auditor terá como base de seus trabalhos algumas funções e comportamentos essenciais: Elaborar o diagnóstico da sua área de ação; Ter uma postura imparcial; Mediador de conflitos, objetivando discussão fundamentada em fatos e com bom nível de aceitação; Planejar seus objetivos e estratégias de trabalho; Administrar as conseqüências de seu trabalho; Mensurar e analisar os resultados; Educar continuamente toda a organização de forma a conscientizar sobre seu trabalho; Respeitar, em qualquer circunstância os níveis hierárquicos existentes em toda a organização;

Manter um comportamento ético e sigilo absoluto a respeito de informações confidenciais;

2.2 ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM O processo de evolução histórica da assistência de enfermagem aborda três momentos históricos que marcam o desenvolvimento da profissão: o surgimento da enfermagem moderna, com Florence Nightingale (1820 1919), seu alvorecer cientifico com as teorias de enfermagem e, finalmente, a implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Para Azevedo (2004), a enfermagem evoluíra e será, no futuro, o que seus profissionais fizerem dela. Será a exata dimensão do sonho e da determinação de seus integrantes. Das lutas pioneiras de seu desenvolvimento foi- nos legado apenas um sonho, mas também sua concretização, numa demonstração de talento, dedicação e fé, que reconhecemos e absorvemos de nossos mestres e que pretendemos transmitir aos nossos pósteros. Geovanini e colaboradores(2002) ressaltam que a retomada do passado vem demonstrar que as práticas de saúde são tão antigas quanto a humanidade, pois são inerentes à própria condição de sobrevivência. Segundo Kawamoto e Fortes (1997), por muià vida.tos séculos a enfermagem foi exercida, de maneira empírica, pelas mães, por sacerdotes, feiticeiros e religiosos. No entanto, apenas no século XX os conceitos sobre enfermagem sofreram importantes modificações sob influência de Nightingale, sua forte personalidade, visão e habilidade prática para organização conseguiram dar à enfermagem os poderosos fundamentos, os princípios técnicos e educacionais e a elevada ética que impulsionaram a profissão e criaram oportunidades impensáveis anteriormente. Almeida e Rocha (apud GOMES; DONOSO, 1999) enfatizam que procura pela autonomia e pela especificidade da enfermagem possibilitaram a construção de um corpo de conhecimentos científicos, que teve início no fim da década de 1960, estendeu-se por todos os anos de 1970 e chegou à atualidade, em sua expressão mais recente e dominante, na enfermagem ocidental. Cianciarullo (2011) afirma que aquele que tem o cuidado por profissão demonstra o desvelo pela conservação da vida. A enfermagem é uma profissão que se dedica de

modo específico, à conservação da integridade, à reparação daquilo que constitui obstáculo à vida O domínio, a abrangência do campo de enfermagem, exige preparo amplo,busca constante de aprimoramento pessoal e de competência profissional. 2.2.1 Nightingale e o surgimento da Enfermagem moderna Daher, Santo e Escudeiro (2002) relatam que, no início do século XIX, ganha espaço o paradigma cientificista na tentativa de superar a concepção mágico-religiosa vigente até então. É nesse período que o nome Nightingale ganha importância na área da enfermagem a partir da sistematização de um campo de conhecimentos, instituindo-se uma nova arte e uma nova ciência, para qual é preciso educação formal, organizada sobre bases científicas. Alcântara e colaboradores (2005) enfatizam que o trabalho de Nightingale constituiu um marco para a história da enfermagem moderna. Atuou como enfermeira civil e voluntária na Guerra da Criméia (1854-1856), e, antes de sua chegada á região do conflito, os soldados encontravam-se no maior abandono. poucos detinham os conhecimentos básicos para agir diante das emergências impostas, tanto que, durante essa guerra, a mortalidade entre os soldados chegou a 40%. As concepções teórico-filosóficas de enfermagem desenvolvidas por Nightingale tiveram como base observações sistematizadas e registros estatísticos extraídos de sua experiência prática no atendimento diário a doentes. Dessa vivência, foram obtidos quatro conceitos fundamentais: ser humano, meio ambiente, saúde, e enfermagem. Esses conceitos, considerados revolucionários para sua época, foram revistos e ainda hoje se identificam com as base humanísticas da enfermagem, tendo sido revigorados pela teoria holística. Para Alcântara e colaboradores (2005), com Nightingale são introduzidas preocupações com ambiente proporcionando ao paciente: a necessidade de luz, ar fresco, silêncio e, principalmente, higiene.

2.2.2 Surgimento de Teorias de Enfermagem Segundo Cianciarullo (2001), a enfermagem sempre se fundamentou em princípios, crenças, valores e normas tradicionalmente aceitas. A evolução da ciência, que possibilitou a compreensão da importância de pesquisar para construir o saber, levou os enfermeiros a questionar esses preceitos tradicionais. No período de 1950, esse questionamento aumentou, fazendo surgir a necessidade de se desenvolver um corpo de conhecimento específico, o que seria possível somente pela elaboração de teorias próprias. Rolim, Pagliuca e Cardoso (2005) afirmam que a teoria no campo da enfermagem foi fundamentada na prática profissional. Para Fialho e colaboradores (2002), as teorias constituem um modo sistemático de olhar o mundo para descrevê-lo, explicá-lo, prevê-lo ou controlá-lo. É dessa forma que a teoria de enfermagem é definida como uma conceitualização articulada e comunicada da realidade, inventada ou descoberta, co a finalidade de descrever, explicar, prever ou prescrever o cuidado de enfermagem. Chinn e Kramer, Hickman, Carraro (apud CARVALHO; DAMASCENO, 2003) defendem que as teorias de enfermagem promovem a identidade profissional, pois constituem a base na qual o profissional de enfermagem se apóia para explicar seu trabalho. 1- Hildegard E. Peplau e a teoria do relacionamento interpessoal 2- Dorothea Orem e a teoria do déficit de autocuidado 3- Martha Elizabeth e a teoria humanística e humanitária 4- Madaleine M. Leininger e a teoria da enfermagem transcultural 5- Jean Watson e a teoria do cuidado transpessoal 6- Horta e a teoria das necessidades humanas básicas

2.2.3 O Processo de Enfermagem Para Dell Acqua e Miyadahira (2002), o processo de enfermagem é um método para organização e prestação do cuidado na área Na literatura há outras denominações, como SAE e Metodologia da Assistência de Enfermagem (MAE), termos empregados genericamente para se referir à forma de organizar a assistência. Já para Paul e Reeves (2000), esse é o esquema subjacente que propicia ordem e direção ao cuidado de enfermagem. É a essência da prática da enfermagem, é o instrumento e a metodologia da profissão, que auxiliam o profissional tanto na tomada de decisões quanto na prevenção e na avaliação das conseqüências. Segundo Barros, Maria e Abrão (2002), o processo de enfermagem tem-se constituído como instrumento facilitador do desempenho prático e do trâmite da documentação do paciente. Por meio desse processo, os profissionais da área organizam a informação disponível e determinam as intervenções que devem ser estabelecidas para atender às necessidades dos pacientes. Paul e Reeves (2000) destacam que esse processo tambén da condições para que seja avaliada a qualidade de atendimento de enfermagem, a competência e a responsabilidade do profissional da área Dell Acqua e Miyadahira (2002), afirmam que o processo de enfermagem foi delineado de maneira diferente por diversos autores, mas existem elementos comuns: histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e evolução da enfermagem. Para a realidade brasileira, como proposto por Horta (1979), a operacionalização de processo ocorre por meio de seis fases que compreendem o histórico, o diagnóstico, o plano assistencial, o plano de cuidados ou prescrição, a evolução e o prognóstico de enfermagem. O primeiro passo desse processo, histórico de enfermagem, é o roteiro sistematizado para o levantamento de dados. O segundo é o diagnostico de enfermagem, que permite a identificação das necessidades da pessoa que precisa ser atendida e a determinação, pelo profissional, do grau de dependência desse atendimento. O terceiro plano é o assistencial, em que ocorre a determinação global da assistência de enfermagem que o ser humano deve receber em razão dos

diagnósticos estabelecidos. O quarto é a prescrição de enfermagem- a implementação do plano assistencial pelo roteiro diário, que coordena a ação da equipe de enfermagem. O quinto passo, a evolução de enfermagem, é o relato diário das mudanças sucessivas que ocorrem no paciente. O sexto e o último passo, o prognóstico de enfermagem, é a estimativa da capacidade do paciente em atender às suas necessidades básicas após a implementação do plano assistencial. 2.2.4 Diagnósticos de Enfermagem Nanda Para Marin, Messias e Ostroski (2004), o diagnóstico de enfermagem é a etapa da SAE que tem recebido maior atenção dos profissionais da área, uma vez que sua formulação adequada direciona o planejamento, a implementação e a evolução do cuidado. Segundo Barros, Maria e Abrão (2002), o diagnóstico de enfermagem é definido pela Nanda como julgamento clínico sobre as respostas individuais, familiares ou comunitárias aos atuais ou potenciais problemas de saúde, e é por meio desse diagnóstico que as intervenções são planejadas e executadas para atingir resultados pelos quais os enfermeiros são responsáveis.

2.3 ÉTICA Ética são valores e virtudes, que por sua vez refletem o comportamento humano. O campo ético é constituído, de um lado por comportamentos e, de outro, por juízo de valor, pela apreciação sobre esses comportamentos. ((LEITE, 2007). Pode-se dizer também que ética é a ciência do comportamento moral dos homens em sociedade,ou que, ética é o conjunto de normas de comportamento e formas de vida através do qual o homem tende a realizar o valor do bem. A Ética é o estudo geral do que é bom ou mau. Um dos objetivos da Ética é a busca de justificativas para as regras propostas pela Moral e pelo Direito. Ela é diferente de ambos, pois não estabelece regras. Esta reflexão sobre a ação humana é que a caracteriza. Sendo assim, auditoria de enfermagem, anotação em prontuário e ética estão relacionados tanto com o paciente bem como com a eficiência e a qualidade do serviço prestado dentro de uma instituição de saúde cuja caracterização profissional do enfermeiro está associado a assistência direta e ao processo administrativo de enfermagem, que envolve a auditoria. 2.3.1 Princípios e Correntes da Filosofia Moral na Atualidade A palavra ética é originada do grego ethos, (modo de ser, caráter) através do latim mos (ou no plural mores) (costumes, de onde se derivou a palavra moral). Em Filosofia, Ética significa o que é bom para o indivíduo e para a sociedade, e seu estudo contribui para estabelecer a natureza de deveres no relacionamento indivíduo - sociedade. Define-se Moral como um conjunto de normas, princípios, preceitos, costumes, valores que norteiam o comportamento do indivíduo no seu grupo social. Moral e ética não devem ser confundidos: enquanto a moral é normativa, a ética é teórica, e

buscando explicar e justificar os costumes de uma determinada sociedade, bem como fornecer subsídios para a solução de seus dilemas mais comuns. Porém, deve-se deixar claro que etimologicamente "ética" e "moral" são expressões sinônimas, sendo a primeira de origem grega, enquanto a segunda vem do latim. A ética também não deve ser confundida com a lei, embora com certa freqüencia a lei tenha como base princípios éticos. Ao contrário do que ocorre com a lei, nenhuma pessoa pode ser compelido, pelo Estado ou por outros indivíduos, a cumprir as normas éticas, nem sofrer qualquer sanção pela desobediência a estas; por outro lado, a lei pode ser omissa quanto a questões abrangidas no escopo da ética. Modernamente, a maioria das profissões têm o seu próprio código de ética profissional, que é um conjunto de normas de cumprimento obrigatório, derivadas da ética, freqüentemente incorporados à lei pública. Nesses casos, os princípios éticos passam a ter força de lei. Assim, mesmo nos casos em que esses códigos não estão incorporados à lei, seu estudo tem alta probabilidade de exercer influência, por exemplo, em julgamentos nos quais se discutam fatos relativos à conduta profissional. Ademais, o seu não cumprimento pode resultar em sanções executadas pela sociedade profissional, como censura pública e suspensão temporária ou definitiva do direito de exercer a profissão. Na atual conjuntura, a enfermagem por agregar no seu ethos a ciência e a tecnologia, depara-se com a necessidade premente de reconstruir uma ética do seu exercício profissional que envolva a responsabilidade solidária, pois a moral balizada apenas na individualidade do sujeito mostra-se totalmente ineficaz (SILVA, FIGUEIREDO, MEIRELES, 2009), sendo o profissional, co-responsável... pelo reconhecimento da liberdade e dos direitos de todos, pela solução consensual de todos os problemas do mundo, da vida passíveis de consenso; por nossas ações e pelas conseqüências de nossas ações em todos os âmbitos da vida. Pela organização da sociedade e de suas instituições, pela conservação, crítica e renovação delas (WIENS, 1990).

Essa base leva à compreensão de que há necessidade de construir argumentações fundamentadas no princípio da moral atual, pois, dessa forma, ter-se-á condições necessárias para justificar [...] todas as pretensões da razão, contidas no pensar, conhecer e agir humanos [...] (WIENS, 1990). As ações profissionais do enfermeiro constituem atos complexos, que implicam o conhecimento científico, acadêmico e técnico. No entanto, por trás de uma profissão que abarca o cuidado ao ser humano, são necessários conhecimentos profundos sobre os seus atos e atitudes, tendo em vista as finalidades e as conseqüências que podem determinar alguma ação. Isso abarca o conhecimento da moral, da bioética e da ética na atuação profissional. (SILVA, FIGUEIREDO, MEIRELES, 2008). O exercício profissional é um ato que requer liberdade e autonomia nas tomadas de decisões, respeitando-se também a liberdade e a autonomia do cliente, pois este sofre diretamente as influencias das decisões tomadas. No momento das deliberações profissionais, a consciência atua como elemento balizador que avalia os prós e os contras das ações profissionais, quando a atividade moral é exercida e revestida de conhecimentos éticos e bioéticos, desenvolvidos pelo profissional durante toda a trajetória acadêmica, científica e técnica. (SILVA, FIGUEIREDO, MEIRELES, 2008). Sendo assim, o dever ético pode ser definido como dever ético do saber e dever ético do ser. A razão e o desejo determinam as ações, a virtude moral é uma disposição para a escolha juntamente com o raciocínio, levando a uma disposição moral. A autonomia requer do profissional as múltiplas capacidades em se representar, tanto nos espaços públicos como nos espaços privados da vida cotidiana, ao seu modo de viver e aos seus valores; à forma de ser, sentir e agir... (HACKMAN e OLlDHAM, 1976) O termo ética refere-se aos padrões de conduta moral, isto é, padrões de comportamento relativos ao paciente, ao patrão e aos colegas de trabalho. Ter boa

capacidade de discernimento significa saber o que é certo e o que é errado, e como agir para chegar ao equilíbrio. A moral é um dos aspectos do comportamento humano, é um conjunto de regras de comportamento próprias de uma cultura. Já a ética vai além da moral, procura os princípios fundamentais do comportamento humano (J. R. Nalini). Ao conceituar ética, enquanto disciplina, Fortes (1998) se refere à reflexão crítica sobre o comportamento humano, reflexão que interpreta, discute e problematiza, investiga os valores, princípios e o comportamento moral, à procura do bom, da boa vida, do bem-estar da vida em sociedade. A tarefa da ética é a procura de estabelecimento das razões que justificam o que deve ser feito, e não o que pode ser feito. É a procura das razões de fazer ou deixar de fazer algo, de aprovar ou desaprovar algo, do que é bom e do que é mau, do justo e do injusto. Fala de motivação, resultados, ações, ideais e valores, princípios e objetivos. A ética pode ser considerada como uma questão de indagações e não de normatização do que é certo e do que é errado. Em enfermagem a ética faz parte do currículo como disciplina, com conteúdos que devem permitir a criação de espaços para a reflexão, com característica de fazer parar para pensar, objetivando fazer raciocinar adequadamente bem para conduzir com competência, comprometimento e responsabilidade a profissão. A ética pode ser definida como saber que agrega e integra as várias disciplinas do currículo de enfermagem, para que todos tenham uma linguagem comum, relacionada aos princípios éticos que norteiam a profissão. Assim, pode-se inserir no contexto da ética educativa vários valores ao levar em conta a estética na enfermagem caracterizada pela sensibilidade, que qualifica o fazer humano na medida em que afirma que a prática deve ser sensível a determinados valores como: o ideal da profissão, que é a sua valorização, o respeito, o orgulho e a dignidade daqueles que a praticam. É a busca pela qualidade do serviço e pelo respeito ao cliente que, neste contexto, se insere como a boa assistência prestada, assim como a construção do conhecimento, dentro de uma relação interpessoal imprescindível ao desenvolvimento individual, profissional e social. Nesta linha de pensamento entende-se a estética da sensibilidade como

capacidade profissional que valoriza a diversidade de trabalhos e de clientes, estimula a criatividade e a ousadia, qualidades que devem ser desenvolvidas na enfermagem, visando à prestação do cuidado mais humanizado. Portanto, a busca de um novo paradigma no ensino da enfermagem deve contemplar a estética, porquanto, ao relembrar a história da enfermagem, que foi fundamentada na caridade, religiosidade,intuição e submissão ao saber médico, num desempenho de prática rotineira e mecanicista, em que dificilmente se deparavam sensibilidade e arte. A tendência em seguir modelos e práticas profissionais deve-se em parte, à insegurança teórica dos profissionais de enfermagem, que tem dificultado a crítica dos paradigmas vigentes e a construção de modelos alternativos (RIZZOTTO, 1999). Diante disto, há necessidade de fortalecer o enfoque humanístico em enfermagem, valorizando a interdisciplinaridade, a atuação profissional crítica e cientificamente preparada, a fim de poder relacionar teoria e prática em sua ação, o que leva ao desenvolvimento teórico e crítico da profissão, objetivando a formação de profissionais que, além de tecnicamente competentes, percebam na realização de seu trabalho uma forma concreta de cidadania ao embutir esses valores à prática da enfermagem, devendo ser desenvolvida, com o respeito ao bem comum, à solidariedade e à responsabilidade. Assim, os valores aqui mencionados englobam as questões éticas, que devem partir da autonomia intelectual e da conscientização, construídos na formação da pessoa, que se caracteriza como um ser com possibilidades de escolhas e constituído de valores, formada por uma rede de relações interpessoais principalmente no ambiente profissional. Principalmente, em enfermagem, seja na assistência, em auditoria ou em serviços administrativos, para agir competentemente, é preciso posicionar-se diante de situações do cotidiano com autonomia. A competência inclui o decidir e agir em momentos imprevistos, o que significa intuir, pressentir e arriscar, com base na experiência anterior e no conhecimento.