SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 07 2. REVISÃO DA LITERATIRA 09 2.1. A SINISTRALIDADE CRESCENTE DO SISTEMA DE SAÚDE 09 2.2. AUDITORIA MÉDICA 11 2.3. CARDIOLOGIA 13 2.3.1. Cateterismo Diagnóstico 16 2.3.2. Angioplastia 23 3. METODOLOGIA 33 4. RESULTADOS 37 5. DISCUSSÃO 46 6. CONCLUSÕES 48 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 49
7 1. INTRODUÇÃO As Operadoras de Saúde estão enfrentando um aumento crescente de sua sinistralidade, proporcionando um desequilíbrio econômico-financeiro, obrigando o desenvolvimento de suas auditorias médicas, como uma das formas eficientes de regulação em saúde. A complexidade das áreas médicas provocou uma segmentação da auditoria, sendo necessária a inclusão de auditorias especializadas, para atender a demanda. A área cardiológica vem representando um percentual significativo dos custos da assistência médica, não só pelo seu lado epidemiológico, mas principalmente pelo seu incremento terapêutico e tecnológico. Nestes últimos dez anos observamos uma mudança importante com o desenvolvimento da Hemodinâmica Intervencionista, deixando de ser apenas diagnóstica para ser terapêutica, substituindo as cirurgias cardíacas de forma eficiente e com muito menos riscos e complicações, com conseqüente incorporação de inúmeras novas tecnologias. Na pratica diária os auditores recebem solicitações de procedimentos cardiológicos, pelos médicos assistentes, justificando não só a indicação de sua realização, mas principalmente a utilização de determinadas próteses e/ou materiais especiais, com dados peculiares da patologia, como tipo de lesão encontrada nas artérias coronárias e percentual de estenose, dados estes encontrados nas imagens obtidas nos procedimentos diagnósticos. Desta forma não há outra maneira de se avaliar a veracidade das informações apresentadas na solicitação médica, se não incluirmos avaliações posteriores das imagens dos procedimentos realizados em Hemodinâmica na
8 pratica da auditoria cardiológica das Operadoras de Saúde, onde poderemos avaliar a concordância dos dados fornecidos previamente, juntamente com os materiais realmente utilizados, adequando as cobranças realizadas pelo setor.
9 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1. A SINISTRALIDADE CRESCENTE NO SISTEMA DE SAÚDE Os administradores de Operadoras de Plano de Saúde enfrentam o grande desafio de equilibrar econômica e financeiramente um negócio inserido num ambiente complexo e bem fiscalizado, com uma regulamentação rígida e uma classe consumidora que necessita de melhores orientações quanto à utilização dos serviços. Cada operadora é diferente em seu perfil, podendo variar de acordo com porte, personalidade jurídica (com ou sem fins lucrativos), localização geográfica, número de beneficiários, custo médico-hospitalar e perfil epidemiológico. Desde a edição da Lei 9.656, que regula o setor de saúde suplementar, em junho de 1998, aproximadamente 1.300 instruções normativas e decisões foram publicadas, revogando ou alterando o modelo em vigência. Toda essa complexidade somada às mudanças na regulamentação gera, sem dúvida, dificuldades aos administradores que atuam no setor e devem assimilar esse volume de informações legais, com o objetivo de também evitar situações adversas frente à fiscalização, como processos administrativos, multas, etc. Na relação prestador-paciente, o beneficiário desconhece ou ignora elementos como solvência ou credibilidade da operadora frente ao mercado, e acaba contribuindo para o aumento do custo assistencial. Esse conflito de interesses entre operadoras, prestadores e beneficiários coloca em risco a sustentabilidade do negócio e remete os gestores de saúde à
10 discussão do índice de sinistralidade, que significa a relação entre custo assistencial e a receita das mensalidades dos planos de saúde. A sinistralidade é um indicador financeiro de utilização dos recursos de saúde - medida em percentual - e significa a relação entre sinistros realizados (custos de assistência) e prêmio (receitas de assistência), ou seja, os custos sobre as receitas de uma operadora. Podemos medir a sinistralidade de um indivíduo ou até mesmo de um grupo ou de toda a carteira de beneficiários de um determinado plano de saúde. Uma relação de sinistralidade aceitável e limite são da ordem de até 75%, ou seja, os custos representarem até 75% da receita adquirida. Esta medida apresentada acima permite ao plano de saúde custear suas despesas administrativas, comerciais e ter uma margem de lucro que viabilize o negócio de saúde. O problema de algumas operadoras de planos de saúde é que a sinistralidade atinge níveis muito elevados, chegando a patamares de 85%, 90% e até mesmo sinistralidades acima de 100%. Neste ponto, a operadora está pagando para manter uma carteira de saúde e não tem como custear suas operações administrativas e outros custos. A sinistralidade elevada pode ocorrer basicamente por dois motivos: sinistro muito elevado (custos em saúde elevados); prêmio baixo (receita abaixo do necessário). Os custos em saúde vêm crescendo progressivamente por diversos motivos: incremento de novas tecnologias médicas, aumento do uso de exames, envelhecimento da população, entre outros. Estes custos elevados na
11 assistência de saúde não tendem a reduzir nos próximos anos; pelo contrário, aumentam cada vez mais. Isto impacta diretamente na relação dos custos com as receitas. Com a Lei 9.656 de 1998 da Agência Nacional de Saúde (ANS), os planos de saúde não podem reajustar suas receitas além de determinados índices aprovados pela própria ANS para planos individuais (plano pessoa física). Esta situação trouxe a uma limitação muito grande para as operadoras de planos de saúde. Para os planos coletivos (planos empresariais) os reajustes podem ser feitos através de negociações entre a operadora de saúde e a empresa que compra o plano de saúde. Estes reajustes são feitos com base na utilização do plano ou pelo cálculo da sinistralidade da carteira em períodos anteriores. Cada vez que a sinistralidade atinge índices altos, aplicam-se os reajustes proporcionais. Como os reajustes de receita dos planos estão de certa forma limitados, a única saída para a resolução desta equação é baixar custos operacionais, ou seja, custos da assistência à saúde. 2.2. AUDITORIA MÉDICA Auditoria Médica é uma atividade de avaliação independente e de assessoramento na administração de planos de saúde, voltada para o exame e análise da adequação, eficiência, economicidade e qualidade de prestadores de serviços de saúde, com observância de preceitos éticos e legais. Seu conceito advém da Contabilidade, ciência cujos profissionais que praticam
12 a Auditoria organizam-se desde 1850. Auditoria significa o mesmo que revisão, perícia, intervenção ou exame de contas ou de toda uma escrita, periódica ou constantemente, eventual ou definitivamente. (Motta, 1992, p.14). Auditoria Médica pode ser realizada de diversas maneiras, a saber: - Auditoria Médica Preventiva: realizada a fim de que os procedimentos sejam auditados antes que aconteçam. Geralmente está ligado ao setor de liberações de procedimentos ou guias do plano de saúde, e é exercida pelos médicos. - Auditoria Médica Operacional: é o momento no qual são auditados os procedimentos durante e após terem acontecido. O auditor atua junto aos profissionais da assistência, a fim de monitorizar o estado clínico do paciente internado, gerenciando sua internação, com auxilio na liberação de procedimentos ou materiais e medicamentos de alto custo, e também verificando a qualidade da assistência prestada. Inclui-se na Auditoria Médica Operacional a Auditoria de Contas, a qual trata-se de um processo minucioso, no qual são verificados os seguintes aspectos: o diagnóstico medico, os procedimentos realizados, exames e seus laudos, materiais e medicamentos gastos conforme prescrição médica, entre outros. Auditoria Médica Analítica: Junqueira [2] engloba nesta classificação as atividades de análise dos dados levantados pela Auditoria Preventiva e Operacional, e da sua comparação com os indicadores gerenciais e com indicadores de outras organizações. Neste processo, os auditores devem possuir conhecimento relacionado aos indicadores de saúde e administrativos, e no que tange a utilização de tabelas, gráficos, bancos de dados e contratos.
13 Desta forma, são capazes de reunir informações relacionadas ao plano de saúde, bem como quanto aos problemas detectados em cada prestador de serviços de saúde. Conseqüentemente, tais análises contribuem substancialmente para a gestão dos recursos da organização. 2.3. CARDIOLOGIA Na última década, observamos importantes avanços nos dois métodos disponíveis para o tratamento da doença arterial coronária obstrutiva: a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) e a intervenção coronária percutânea (ICP). A modalidade cirúrgica, método de resultados muito conhecidos e consistentes, passou a ser continuamente questionada e comparada a outras formas de tratamento e, mesmo demonstrando sua eficácia, veio sofrendo redução de seu campo de atuação. O que ocorreu foi o interesse crescente em todo o mundo e em todas as áreas médicas pelos chamados métodos menos invasivos de tratamento. O precursor da angioplastia coronária, Andreas Gruntzig, ao ser integrado à Emory University, em Atlanta, Geórgia, nos Estados Unidos da América, no início dos anos 80, dedicou todos os esforços para divulgar o novo método assim como para ampliar sua aplicação, tendo em vista a complexidade e a variedade da apresentação da doença arterial coronária. Desde então, a técnica não parou de crescer, seja devido à alta prevalência da doença arterial coronária na população mundial, como ao acelerado
14 desenvolvimento tecnológico dos novos instrumentos, sempre com a finalidade propiciar o tratamento não cirúrgico das doenças cardíacas, de modo eficaz, seguro, previsível, e com resultado tardio permanente. Estava, assim, criada a cardiologia intervencionista. The use of percutaneous coronary intervention in patients with ischemic coronary artery disease has expanded dramatically over the past two decades [... ]. Continual technological improvements ( e.g., stents, atherectomy and thrombectomy devices ), refinements in periprocedural adjunctive pharmacology ( e.g., glycoprotein IIb-IIIa inhibitors ), anda a better understanding of early and late outcomes in patients with comorbidities have fostered the expanded use of percutaneous coronary intervention as definitive therapy for ischemic coronary artery disease. ( BRAUNWALD et al. 2001 ) A partir da década de 70, o crescimento e ampliação deste método diagnóstico e terapêutico no Brasil foram exponenciais, seja em qualificação dos seus profissionais, como em quantidade de serviços. Hoje existem próximo de 870 cardiologistas intervencionistas no Brasil, presentes em quase todos os estados brasileiros, com exceção de alguns do norte. Estão distribuídos por cerca de 500 hospitais, com equipamentos radiológicos capacitados para efetivação destes exames e procedimentos. Os procedimentos terapêuticos já atingem um número próximo dos 100.000/ano, incluídas todas as afecções cardiovasculares [ Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista CENIC ]. E seguem em crescimento, sendo que cerca 70% desses tratamentos não-cirúrgicos são reembolsados pelo Sistema Único de Saúde. Poderíamos denominar este segmento da medicina como a cardiologia terapêutica do futuro. Ou como se diz quando o futuro já se tornou realidade, ele logo se tornará passado.
15 Esta frase sintetiza bem a rapidez dos avanços observados nessa área de atuação da cardiologia. A evolução ocorre em desenvolvimento tecnológico, com novos e sofisticado instrumentais, e principalmente na capacitação, treinamento e certificação dos profissionais, refletindo a crescente abrangência clínica dos pacientes tratados, cada vez mais múltipla e eficaz. Coronary arteriography remains the gold standard for identifying the presence or absence of stenoses due to coronary artery disease and provides the most reliable anatomical information for determining the appropriateness of medical therapy, percutaneous coronary intervention, or coronary artery bypass graft surgery in patients wih ischemic coronary artery disease. ( BRAUNWALD et al. 2001 ). O cateterismo cardíaco é uma técnica invasiva, considerada o gold standard em cardiologia para a visualização das artérias coronárias. O exame é feito em ambiente hospitalar, sob anestesia local, com a introdução de um pequeno tubo comprido e flexível o cateter no corpo do paciente através de um orifício feito na região da virilha ou na parte interior do antebraço. Posicionando-se o cateter na artéria aorta, localizam-se as duas principais coronárias, injetando-se ali pequenas quantidades de contraste (em geral, substâncias à base de iodo). O percurso que o contraste faz no interior da coronária e nos seus ramos permite a observação de obstáculos à sua passagem, sejam placas de gordura ou outras substâncias depositadas nas paredes dos vasos. Essa obstrução é capturada por imagens de raio-x que são armazenadas digitalmente. O procedimento é realizado somente por médicos cardiologistas. O procedimento é realizado como ferramenta de diagnóstico e/ou intervenção terapêutica. A intervenção é feita através de um procedimento conhecido por angioplastia (dilatação das artérias com a ajuda de um cateter e
16 de um balão inflável, ou com a utilização de um stent pequena armação de metal que mantém o vaso dilatado). Com o desenvolvimento dessas endopróteses, inicialmente os stents nãofarmacológicos e mais recentemente os stents farmacológicos, os estudos atuais demonstraram a manutenção da segurança dos procedimentos, com desfechos adversos principais, mortes e infarto agudo do miocárdio semelhante à CRM e diminuição significativa da diferença em durabilidade do método, com redução da re-intervenção, chegando muito próximo aos resultados obtidos pela CRM. 2.3.1. CATETERISMO DIAGNÓSTICO Da forma como é realizada atualmente, o cateterismo cardíaco consiste, muitas vezes, em um procedimento combinado: diagnóstico e terapêutico. Embora seja bastante seguro, como todo procedimento invasivo, ele não está isento de riscos. Assim, a indicação de realização desse exame deve basear-se na avaliação da relação risco-benefício. As with any procedure, the decision to recommend cardiac catheterization is based on an appropriate risk-benefit ratio. In general diagnostic cardiac catheterization is recommended whenever it is clinically important to define the presence or severity of a suspected cardiac lesion that cannot be adequately by noninvasive techniques. ( BRAUNWALD et al. 2001 ). A indicação mais comum de cateterismo cardíaco, nos dias de hoje, é na avaliação de pacientes que se apresentam com síndromes isquêmicas agudas, nos quais se contempla a realização de intervenção coronariana invasiva. O
17 objetivo é a identificação da artéria culpada pelo evento e o restabelecimento de sua patência (angioplastia ou implante de stent). Além disso, o cateterismo pode revelar outras características que ajudam na definição do melhor tratamento indicado. Nos pacientes portadores de angina estável, a indicação de cateterismo baseia-se na avaliação dos sintomas atuais e dos marcadores de alto risco detectados em análises não-invasivas. Esses marcadores são: disfunção ventricular grave ao esforço ou em repouso (fração de ejeção < 35%); área isquêmica importante, identificada em exame de imagem, principalmente se em parede anterior; áreas isquêmicas múltiplas; grande área de fibrose na cintilografia, com dilatação ventricular ou aumento de captação pulmonar; teste ergométrico com escore de alto risco. A presença desses fatores leva à indicação do cateterismo. Com relação aos sintomas, a indicação leva em consideração a classificação da Sociedade Cardiovascular Canadense, de acordo com o nível de esforço que desencadeia a angina. Os pacientes com angina classe III ou IV apresentam indicação de cateterismo cardíaco. Nos casos de pacientes que serão submetidos à cirurgia cardíaca, alguns autores discordam da afirmação de que todos os pacientes devem ser submetidos ao cateterismo no pré-operatório. Quanta a essa questão, deve-se levar em consideração que os riscos da realização do cateterismo são
18 pequenos, se comparados aos riscos de realização de cirurgia cardíaca em pacientes com diagnóstico incorreto ou com condições associadas não detectadas em avaliações não-invasivas. Isso pode levar a aumento do tempo cirúrgico e a maior ocorrência de complicações. Além disso, o cateterismo pode fornecer informações valiosas com relação ao prognóstico do paciente. Por isso, quase todos os pacientes que serão submetidos à cirurgia cardíaca realizam cateterismo no pré-operatório. Outras possíveis indicações seriam: Avaliação da hipertensão pulmonar primária, possibilitando a confirmação do diagnóstico e a determinação da resposta a agentes farmacológicos (como o epoprostenol). Confirmação diagnóstica de estenose sub-aórtica, antes do início do tratamento. Pacientes com dor torácica de causa incerta, nos quais não se tem certeza sobre a presença de doença arterial coronariana (DAC). Pacientes com suspeita diagnóstica de cardiomiopatia, que se apresentam sintomática, principalmente para se descartar condições que são potencialmente corrigíveis. Com o desenvolvimento e aprimoramento das técnicas de ecocardiografia, o uso do cateterismo na avaliação da doença valvar cardíaca diminuiu significativamente. Atualmente, suas indicações restringem-se às situações nas quais existe discrepância entre a clínica do paciente e os achados
19 ecocardiográficos. Segundo o consenso publicado em 1999, pela American Heart Association e o American College of Cardiology, nos pacientes com valvopatia, o cateterismo tem indicação classe I em três situações: 1. Avaliação pré-operatória de pacientes que serão submetidos à troca valvar ou valvoplastia, que apresentam sintomas isquêmicos ou isquemia em testes não-invasivos; 2. No pré-operatório de cirurgia valvar, em paciente sem sintomas isquêmicos, mas com muitos fatores de risco para DAC; 3. Endocardite infecciosa com evidências de embolização coronariana. Contra indicações Tão importante quanto à análise das indicações de cateterismo cardíaco é a identificação das suas contra-indicações. O conceito dessas contra-indicações vem mudando ao longo dos anos, já que foi observado que pacientes portadores de condições graves, como o infarto agudo do miocárdio, o choque cardiogênico, a taquicardia ventricular, entre outras, toleraram bem o procedimento. Atualmente, tem-se como contra-indicação absoluta apenas a recusa do paciente em realizar o exame, desde que esteja consciente e lúcido suficientemente. Existem várias contra-indicações relativas, incluindo condições que podem ser corrigidas antes do procedimento, aumentando a segurança do mesmo. As contra-indicações relativas seriam:
20 Irritabilidade ventricular não-controlada: a qual dificulta a cateterização do ventrículo esquerdo; interfere na interpretação da ventriculografia; aumenta o risco de taquicardia/fibrilação ventricular durante o exame. Recomenda-se o controle clínico antes da realização do procedimento. Hipocalemia ou intoxicação digitálica não corrigida. Hipertensão arterial sistêmica não-controlada: aumenta o risco de isquemia e/ou de edema pulmonar. Deve ser controlada antes do cateterismo. Doença febril concomitante. Insuficiência cardíaca descompensada. Alergia grave ao contraste. Insuficiência renal grave e/ou anúria: a não ser que seja planejada diálise, para remoção de fluidos e do contraste. Distúrbio da coagulação/uso de anticoagulantes: as recomendações são de que o anticoagulante oral seja suspenso pelo menos 48 horas antes do procedimento e que o paciente receba heparina nesse período, caso tenha indicação forte de anticoagulação contínua. A heparina é interrompida quatro horas antes do procedimento. Se o paciente não pode ficar sem anticoagulação, recomenda-se o uso de heparina, pois a reversão do efeito é mais rápida na urgência. O uso de vitamina K para reverter o efeito do anticoagulante oral pode induzir um estado hipercoagulável, resultando em formação de trombos intracavitários, aderidos a próteses valvares e no interior dos vasos. Se necessária, a reversão da anticoagulação oral deve ser feita
21 com plasma fresco congelado. Complicações A cateterização cardíaca é um procedimento relativamente seguro, mas como requer a introdução de um corpo estranho no interior do sistema vascular, pode estar associada a certo número de complicações. Essas complicações variam desde problemas menores, que se resolvem sem deixar seqüelas, até ocorrências graves que requerem intervenção cirúrgica de urgência ou que levem a dano irreversível. A tabela 1 mostra as principais complicações relacionadas ao cateterismo cardíaco, com suas respectivas porcentagens de risco. Tabela 1. Complicações associadas à cateterização cardíaca Complicação Risco (%) Morte 0,11 Infarto do miocárdio 0,05 Acidente vascular encefálico 0,07 Disritmias 0,38 Complicações vasculares 0,43 Reações alérgicas ao contraste 0,37 Complicações hemodinâmicas 0,26 Perfuração miocárdica 0,03 Total de complicações maiores 1,70 Fonte: ACC/AHA guidelines for coronary angiography. J Am Coll Cardiol 33:1760, 1999
22 Complicações sistêmicas relatadas incluem reações vaso vagais, que podem ser leves ou graves, com potencial de evolução para parada cardiorrespiratória. A resposta vaga, a vaso dilatação sistêmica induzida pelo contraste e a diurese osmótica podem levar ao desenvolvimento de hipotensão durante o procedimento. Hipotensão também ocorre em casos de complicações graves, como no tamponamento cardíaco devido à perfuração miocárdica, no infarto do miocárdio e nas reações anafilactóides agudas relacionadas ao contraste. As complicações vasculares incluem: oclusão (com necessidade de intervenção cirúrgica); hemorragia retro peritoneal; hematomas; formação de pseudo-aneurisma, fístula arteriovenosa; infecção. A mortalidade associada ao cateterismo cardíaco é baixa. Os fatores relacionados ao paciente, responsáveis pelo aumento da mortalidade durante o procedimento são: idade > 60 anos ou < 1 ano; classe funcional avançada; lesões coronarianas graves; doença valvar cardíaca, especialmente se associada à DAC; disfunção ventricular esquerda; doença não-cardíaca grave, como insuficiência renal, diabetes mellitus necessitando de insulina, doença cerebrovascular ou vascular periférica avançada e doença pulmonar grave. As reações alérgicas são desencadeadas mais comumente pelos contrastes iodados. Trata-se de uma reação anafilactóides, pois são mediadas pela de granulação de basófilos e mastócitos, não sendo mediada pela IgE. O risco dessas reações é maior nos pacientes atópicos. Caso seja necessário, pode-se fazer preparo pré-procedimento com o uso de prednisona e anti-histamínicos, o que reduz o risco. Contrastes mais modernos têm menor potencial de induzir
23 reações alérgicas. O risco de desenvolvimento de nefropatia por contraste baseia-se principalmente na função renal prévia do paciente. Várias estratégias têm sido propostas para tentar reduzir o risco dessa complicação. 2.3.2. ANGIOPLASTIA A Intervenção Coronária Percutânea (ICP) constitui eficiente opção terapêutica, com indicações clinicas e angiográficas da revascularização miocárdica percutânea. The major value of coronary revascularization, whether performed by surgical or percutaneous methods, is the relief of symptoms and signs of ischemic coronary artery disease cause by obstructive epicardial disease. ( BRAUNWALD et al. 2001 ). Indicações Clinicas da ICP: Angina Estável e Isquemia Miocárdica Silenciosa A aplicação da ICP em pacientes portadores de angina estável e ou assintomáticos portadores de provas detectoras de isquemia miocárdica é factível e possibilita, na maioria dos pacientes, melhora dos sintomas e dos índices de qualidade de vida, redução da utilização de farmacologia antianginosa, porém com menor impacto na redução de desfechos maiores, como a mortalidade. O conjunto de evidências reunidas até o momento demonstra que a ICP está
24 associada à maior redução dos sintomas anginosos, melhor tolerância ao exercício e melhor qualidade de vida, quando comparada ao tratamento clínico, embora não haja benefícios na redução de eventos cardiovasculares maiores até a evolução de cinco anos, período este de tempo analisado até este momento na maioria dos estudos já apresentados. Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST A estratificação de risco é fundamental na tomada de decisão quanto à indicação de ICP em pacientes portadores de síndromes miocárdicas instáveis (SIMI), recomendando-se um processo contínuo, desde a avaliação clínica inicial e exames subsidiários, culminando com os métodos complementares. Dois sistemas de escores gradativos qualificativos e preditores de risco prognóstico são utilizados e reconhecidos como capazes de agrupar os pacientes portadores de SIMI em três grupamentos distintos (baixo, moderado e alto risco), relacionados à ocorrência de desfechos adversos maiores (escore Thrombolysis In Myocardial Infarction - TIMI e Global Registry of Acute Coronary Events - GRACE). Após a sua devida classificação, se oferecem estratégias diagnósticas confirmatórias e terapêuticas distintas. A realização da cinecoronariografia e da ventriculografia esquerda permite a precisa identificação da extensão e da gravidade das obstruções e análise da função ventricular. Desde muitos anos, graças à facilidade e rapidez diagnóstica proporcionada pela realização desse exame diagnóstico, duas estratégias emergem para o tratamento dos enfermos acometidos de SIMI:
25 estratégia invasiva precoce e estratégia conservadora. O conjunto dos ensaios clínicos é favorável à prescrição da estratégia invasiva, pois reduziu a mortalidade e a ocorrência de infarto do miocárdio tardio assim como a rehospitalização por uma SIMI. Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST A ICP primária é a utilização do cateter-balão ou o implante do stent coronário, sem o uso prévio de fibrinolítico, com o objetivo de restabelecer o fluxo coronário anterógrado de maneira mecânica. Essa técnica, quando disponível, constitui-se na melhor opção para a obtenção da reperfusão coronária, se iniciada até 90 minutos após o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio (IAM). Para os pacientes com contra-indicação para fibrinólise ou na vigência do choque, a ICP primária é também a opção preferencial. Os critérios de inclusão para a realização da ICP primária são amplos, favorecendo quase todos os pacientes acometidos pelo IAM. Intervenção Coronária Percutânea no Infarto Agudo do Miocárdio após a Fibrinólise A ICP pode ser realizada após a fibrinólise em três situações distintas: salvamento ou resgate, facilitadora da reperfusão mecânica ou imediata (eletiva) após a administração de fibrinolíticos. A ICP de resgate apresentou em recente metanálise a tendência de redução nas taxas de mortalidade, recomendando o procedimento em pacientes de alto risco.
26 A ICP facilitada, planejada, posterior a administração de fibrinolíticos mostrouse com resultados similares ou mesmo inferiores quando, comparados com a estratégia reconhecida como ICP primária. A ICP imediata (eletiva) demonstra a eficácia e a segurança do método intervencionista aplicado sistematicamente e precocemente após a realização de fibrinólise com sinais de reperfusão positivos (< 24 horas), proporciona redução significativa dos desfechos adversos tardios (morte e reinfarto) quando cotejado a uma estratégia de observação ou de busca ativa de isquemia miocárdica. Porém, comparação com retardos maiores (< 96 horas) ainda não foi consumada, não sendo possível rotular como incorreto um retardo um pouco maior para efetivação da cinecoronariografia e da possível ICP. Intervenção Coronária Percutânea no Choque Cardiogênico O choque cardiogênico é o resultado do desequilíbrio temporário ou permanente de todo o sistema circulatório. A falência da contração do ventrículo esquerdo é a injúria primária na maioria dos casos, mas outras partes do sistema circulatório podem contribuir, seja para a descompensação final como adicionando efeitos deletérios. Várias destas variáveis são reversíveis, até por completo, o que justifica a boa melhora funcional da maioria dos sobreviventes. A aplicação de métodos de reperfusão e seus benefícios foram comprovados pelo estudo controlado SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock), com redução de 13% na mortalidade imediata daqueles enfermos submetidos à estratégia de
27 revascularização precoce. O tratamento de oito pacientes já promove o salvamento de um óbito. Indicações Angiográficas da ICP: Oclusão Coronária Crônica A oclusão coronária crônica é caracterizada pelo estreitamento significativo da luz arterial e ausência total de fluxo anterógrado (fluxo TIMI 0). As principais definições deste grupamento são a suposição clínica da perda do fluxo anterógrado há mais de três meses, com uma incidência em até 15 a 20% das cinecoronariografias diagnósticas, 30% são compostas de infartados com insucesso após tentativa de reperfusão com fibrinólise e na seqüência decrescente afeta mais a artéria coronária direita, artéria circunflexa e, por fim, a artéria descendente anterior. As indicações para a tentativa de restaurar o fluxo coronário anterógrado podem ser compiladas nas seguintes situações clínicas: Após a ocorrência de infarto do miocárdio para completar a revascularização miocárdica; Alívio da angina aos esforços incontrolável com a farmacologia otimizada, principalmente em pacientes com acometimento de apenas um vaso; Oferecer uma alternativa à cirurgia de revascularização do miocárdio, com a eficaz oferta por meio do tratamento percutâneo, de fluxo anterógrado em todos os vasos coronários gravemente comprometidos; Presença de sinais ou sintomas de isquemia miocárdica e viabilidade funcional na área afetada pela oclusão do vaso epicárdico.
28 Bifurcações Coronárias A ICP nas lesões localizadas em bifurcações coronárias compõe aproximadamente 15 a 18% de todas as estenoses submetidas a uma ICP. Em comparação com lesões coronarianas não-bifurcadas, a ICP em estenoses localizadas em uma bifurcação é mais laboriosa, apresenta maior custo, requer curva de aprendizado, ocasionalmente promoverá menor taxa de sucesso angiográfico imediato e maior taxa de reestenose angiográfica e eventos cardíacos adversos tardios, principalmente, repetição de procedimentos de revascularização. O termo bifurcação é conceituado quando a artéria coronária subdivide-se em dois ramos igualmente importantes (simétricos) ou quando o ramo principal origina um ramo lateral de menor calibre (assimétricos), mas funcionalmente significante (diâmetro de referência 2,5 mm). Portanto, ramos laterais de calibre reduzido (diâmetro < 2,0 mm) são menos utilizados pelos cardiologistas intervencionistas como lesões coronarianas bifurcadas. Na análise de séries consecutivas de diversos centros intervencionistas já publicadas, observamos uma variação significativa dos resultados tardios. As taxas de reestenose angiográfica oscilam desde 25% até 62%, principalmente com a inclusão de maior complexidade anatômica e implante de múltiplos stents coronários. O advento dos stents farmacológicos também fez florescer a prescrição da ICP para aquelas bifurcações dotadas de maior potencial de complexidade. As taxas de reestenose, em comparação ao implante de stents não-
29 farmacológicos, foram reduzidas expressivamente, seja com a utilização de stent único ou duplo. Doença Coronária Multiarterial O acometimento multiarterial é um dos principais preditores de um prognóstico adverso em pacientes portadores de DAC. O seu tratamento tem o objetivo de aliviar sintomas derivados da isquemia miocárdica, preservar a função ventricular esquerda e reduzir a incidência de eventos adversos cardíacos, promovendo maiores taxas de sobrevivência tardia naqueles submetidos a um procedimento de revascularização miocárdica. A metanálise mais recente reuniu todos os ensaios, com mais 10.000 pacientes randomicamente pesquisados. Ao final de cinco anos de seguimento clínico, não foi observada diferença significativa na mortalidade entre aqueles que receberam implante de stents ou foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, e este último método, o cirúrgico, promoveu taxas significativamente maiores da ocorrência de acidente vascular cerebral, mas, por outro lado, forneceu maior durabilidade tardia da revascularização, com taxas menores de repetição de novos procedimentos. Neste momento, a cirurgia de revascularização segue como sendo o procedimento de revascularização preferencial, de um modo geral e não particularizado, daqueles portadores de acometimento trivascular, associado ou não ao tronco da artéria coronária esquerda, acometidos de diabetes melittus e portadores de disfunção contrátil do ventrículo esquerdo. Nos demais, a prescrição da ICP é uma prática estabelecida baseada nas
30 evidências descritas. Contudo, salientamos que a melhor opção terapêutica diante da escolha de um método de revascularização do miocárdio para pacientes portadores de doença coronária múltipla deve ser sempre particularizada, envolvendo o esclarecimento e aptidões do paciente para cada uma das possibilidades terapêuticas, assim como a minuciosa avaliação clínica, experiência do operador e o local da efetivação do procedimento. Tronco da Artéria Coronária Esquerda A presença de estenose significativa alojada no tronco da artéria coronária esquerda promove uma propensão a elevado risco para ocorrência de desfechos adversos significativos, como morte súbita e infarto do miocárdio fatal, devido ao expressivo porcentual de miocárdio adjacente à estenose. A recomendação para o tratamento de estenoses significativas localizadas no tronco coronariano esquerdo (> 50%) ainda sinaliza a preferência para o tratamento cirúrgico, principalmente se envolve a bifurcação. Contudo, uma maior liberalidade já é granjeada para as estenoses de localização ostial e no corpo, sem envolver a bifurcação, associado à disponibilidade da utilização de stents farmacológicos. Os resultados futuros devem promover um maior esclarecimento. Complicações As complicações da ICP podem ser divididas em três categorias, conforme o mecanismo da intercorrência:
31 lesão vascular coronária: trauma causado no próprio vaso coronário durante o procedimento (como, por exemplo, dissecções, tromboses, perfurações e embolizações); lesão vascular periférica: decorrente do acesso vascular periférico (como, por exemplo, pseudo-aneurisma, hematoma local ou retro peritoneal, fístula arteriovenosa) ou de complicação à distância (como, por exemplo, acidente vascular cerebral - AVC); evento sistêmico não-vascular: intercorrências sistêmicas (tais como reações alérgicas, nefropatia induzida pelo contraste, congestão pulmonar, etc.). Para a avaliação da competência clínica, as complicações podem ser divididas, em relação ao resultado do procedimento, em: óbito relacionado ao procedimento, independentemente do mecanismo; AVC; IAM relacionado ao procedimento, independentemente do mecanismo; isquemia miocárdica exigindo cirurgia de revascularização de emergência, como conseqüência do insucesso ou complicação da ICP; complicações graves no local de acesso vascular; nefropatia secundária a uso de contraste iodado; sangramento grave necessitando transfusão; outros, tais como perfuração coronária com tamponamento. As quatro primeiras complicações são consideradas eventos adversos graves tanto no âmbito cardíaco como no cerebral. O marcante sucesso das intervenções percutâneas em revascularizar pacientes com doença arterial coronária fez expandirem para novos limites o
32 tratamento de outras doenças cardíacas com a utilização de cateteres. A área da intervenção valvular e em Cardiopatia Congênita, em especial, desenvolveu-se rapidamente nos últimos anos, passando a tratar de maneira eficiente e segura, pacientes que até então tinham a cirurgia como única opção. 3. METODOLOGIA
33 A Implantação da Auditoria Cardiológica com a inclusão das imagens de hemodinâmica, nas Operadoras de Saúde, seguiu a seguinte metodologia: Todas as solicitações médicas de procedimentos cardiológicos de Cateterismos Cardíacos e Angioplastias foram encaminhadas via e-mail, contendo a justificativa do médico assistente, juntamente com laudos de possíveis exames subsidiários e ainda relação de próteses e/ou materiais especiais previstos no procedimento, para um Auditor especializado em Cardiologia, o qual realizou uma primeira avaliação prévia de sua indicação, baseada nas literaturas cientificas, guidelines internacionais, diretrizes nacionais e pareceres da medicina baseada em evidência. Neste mesmo ato, avaliaram-se ainda os materiais especiais solicitados e possivelmente necessários aos procedimentos, adequando possíveis excessos. Desta forma em um tempo hábil de no máximo 24 horas, emitiu-se um parecer quanto aos procedimentos, códigos e materiais, munindo o setor de autorizações da Operadora de Saúde de informações relevantes à emissão da guia para a autorização dos procedimentos solicitados. Posteriormente à realização dos procedimentos, as empresas prestadoras de serviços em Hemodinâmica, no ato do faturamento, enviaram as contas de cada procedimento realizado, com laudo descritivo, gasto dos materiais utilizados, juntamente com as imagens digitalizadas em CD. Para não infração as determinações legais do Conselho Federal de Medicina quanto ao prontuário médico, em toda emissão de guia feita pela Operadora de Saúde, solicitou-se a autorização prévia do paciente ao envio do laudo descritivo e
34 suas imagens em CD, para uso exclusivo da auditoria médica. Desta forma, o processo foi encaminhado a um médico cardiologista hemodinamicista, para avaliação das imagens de cada procedimento realizado, emitindo novo parecer quanto à concordância dos procedimentos, materiais e próteses utilizadas, comparando-se ao parecer inicial realizado, munindo agora o setor de contas médicas da Operadora de Saúde de informações relevantes a serem utilizadas no pagamento dos prestadores de serviços. Antes da implantação do processo realizamos reuniões com o setor de Auditoria, Prestadores de Serviços, Médicos Cardiologistas e Hemodinamicistas explicando a nova metodologia da auditoria a ser implantada. Os médicos envolvidos nesta auditoria possuíam o CRM do Estado da Operadora de Saúde, adequando as determinações do Conselho Federal de Medicina. Resumimos conforme fluxograma abaixo:
35 FLUXOGRAMA Médico Solicitação do Procedimento com as informações necessárias Operadora De Saúde Setor de Contas Medicas Setor de Autorizações Auditor Hemodinamicista Faturamento Emissão de guia Auditor Cardiológico Prestador de Serviço
36 O modelo apresentado de auditoria especializada em cardiologia com a inclusão das imagens foi aplicado em 3 (três) Operadoras de Saúde, de diferentes regiões do País, onde realizamos pesquisa descritiva, com dados levantados através dos sistemas gerenciais, quantificando os procedimentos de Cateterismos Diagnósticos e Angioplastias Coronárias, e também se obtendo o custo destes procedimentos realizados. A comparação foi realizada um ano antes da implantação, com um ano depois da implantação. 4. RESULTADO
37 Em todas as operadoras considerou-se a variação de usuários, pois quando se compara os dados entre 02 anos, deve-se levar em conta o crescimento da operadora ocorrido neste período. Desta forma, para efeito estatístico, consideramos a quantidade de procedimentos para cada 10.000 usuários e para o custo do procedimento o valor para cada usuário. Operadora A (Região Sudeste) Nesta operadora a Auditoria Cardiológica iniciou seus trabalhos em janeiro de 2002. Desta forma se comparou os dados obtidos no ano de 2001 com o ano de 2002: Quantidade de Cateterismos Diagnósticos e Angioplastias 3 2,5 2 2,92 2,61 1,5 1 2001 2002 0,5 0,85 0,71 0 Cateterismos Angioplastias Observamos redução de 10,6% na quantidade dos Cateterismos e 16,5% das Angioplastias realizadas.
38 Custo de Cateterismos Diagnósticos e Angioplastias 0,6 0,5 0,4 0,51 0,3 0,2 0,34 0,29 0,34 2001 2002 0,1 0 Cateterismos Angioplastias Observamos redução de 15% no custo dos Cateterismos e de 33% das Angioplastias realizadas. Operadora B (Região Sul) Nesta operadora a Auditoria Cardiológica iniciou seus trabalhos em janeiro de 2005. Desta forma se comparou os dados obtidos no ano de 2004 com o ano de 2005:
39 Quantidade de Cateterismos Diagnósticos e Angioplastias 7 6 6,9 5 4 3 2 1 5 2,7 2 2004 2005 0 Cateterismos Angioplastias Observamos redução de 27% na quantidade dos Cateterismos e 26% das Angioplastias realizadas. Custo de Cateterismos Diagnósticos e Angioplastias 7 6 6,55 5 4 3 2 4,6 3,61 3,04 2004 2005 1 0 Cateterismos Angioplastias Observamos redução de 30% no custo dos Cateterismos e de 16% das Angioplastias realizadas.
40 Operadora C (Região Centro-Oeste) Nesta operadora a Auditoria Cardiológica iniciou seus trabalhos em setembro de 2005. Desta forma se comparou os dados obtidos do mês de setembro de 2004 a agosto de 2004, com o mês de setembro de 2005 a agosto de 2006: Quantidade de Cateterismos Diagnósticos e Angioplastias 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 3,5 3,2 Cateterismos 1,4 0,6 Angioplastias 2005 2006 Observamos redução de 7,8% na quantidade dos Cateterismos e 46% das Angioplastias realizadas.
41 Custo de Cateterismos Diagnósticos e Angioplastias 0,6 0,5 0,4 0,52 0,48 0,49 0,3 0,2 0,1 0,21 2005 2006 0 Cateterismos Angioplastias Observamos redução de 7,7% no custo dos Cateterismos e de 57% das Angioplastias realizadas. Na tabela abaixo realizamos um resumo do percentual de redução nas quantidades (Q) e no custo (C), obtidos nas operadoras com a inclusão das imagens de hemodinâmica nas Auditorias Cardiológicas. OP A OP B OP C MÉDIA CAT Q 10.6% 27% 7.8% 15.1% CAT C 15% 30% 7.7% 17.5% ANGIO - Q 16.5% 26% 46% 29.5% ANGIO - C 33% 16% 57% 35%
42 Podemos notar claramente que houve uma significativa diminuição dos procedimentos de Cateterismos diagnósticos e de Angioplastias, proporcionando uma redução dos custos. Estes foram influenciados não só pela redução da quantidade dos procedimentos realizados, mas também com a redução dos materiais cobrados e não utilizados. Neste sentido podemos exemplificar alguns casos de cobranças indevidas: Exemplo 1: Cateterismo diagnóstico realizado para avaliação de DAC. Notase nas imagens abaixo que se utilizou apenas 01 Cateter Diagnóstico, tipo Multipurpose, e ainda que fossem realizadas apenas 11 aquisições de imagens, as quais foram obtidas com aproximadamente 70 ml de contraste. Aquisição 1 (5 ml) Aquisição 2 (5 ml) Aquisição 3 (5 ml) Aquisição 4 (5 ml)
43 Aquisição 5 (5 ml) Aquisição 6 (5 ml) Aquisição 7 (5 ml) Aquisição 8 (5 ml) Aquisição 9 (5 ml) Aquisição 10 (5 ml)
44 Aquisição 11 (20 ml) Neste caso houve a cobrança de 03 Cateteres diagnósticos no valor de R$ 100,00 cada, tendo sido utilizado apenas 1 Cateter, e 02 frascos de 100 ml de contraste no valor de R$ 120,00 cada, tendo sido utilizado apenas 1 frasco. Exemplo 2: Angioplastia de Ramo Marginal com Implante de Stent Farmacológico direto. Passagem do Fio Guia Posicionamento do Stent
45 Insuflação do Stent Resultado Final Neste segundo exemplo houve a cobrança de 01 Cateter Balão, no valor de R$ 1.200,00, o qual não foi utilizado, pois se confirma nas imagens que o Stent Farmacológico foi implantado diretamente, sem pré-dilatação com balão. Os exemplos citados à cima comprovam a importância da auditoria pós procedimentos com a avaliação das imagens, onde além da avaliação da concordância da solicitação e realização, também proporcionam uma checagem dos materiais de alto custo realmente utilizados, evitando cobranças indevidas, frequentemente encontradas. A identificação das Operadoras de Saúde foi propositalmente, por razões éticas, omitidas, entretanto os dados apresentados são verdadeiros.
46 5. DISCUSSÃO As necessidades das Operadoras de Saúde em controlar a sua elevada sinistralidade contribuíram para o desenvolvimento das auditorias médicas, buscando um controle maior dos custos da assistência médica, diminuindo os excessos e adequando os procedimentos médicos as diretrizes médicas. Pelas complexidades de algumas áreas médicas, houve a necessidade de incorporação das auditorias médicas especializadas, como por exemplo, na Oncologia, na Ortopedia, na Cardiologia, etc. A evolução da Cardiologia com o desenvolvimento da Hemodinâmica Intervencionista proporcionou uma maior dificuldade nos pareceres dos auditores especializados. Avaliando-se os resultados obtidos na implantação do modelo proposto de auditoria, observamos uma redução significativa na quantidade dos procedimentos realizados, sugerindo que poderiam estar sendo realizados Cateterismos diagnósticos e Angioplastias desnecessárias, não adequadas com as indicações aceitas pela comunidade cientifica. Vale ressaltar que em nenhum caso avaliado pelos auditores, houve alguma interferência na conduta médica, sem a anuência do médico assistente, sendo estas ações mais acentuadas no início do processo. Após alguns meses houve adequação por parte dos médicos assistentes às indicações preconizadas, mostrando que apenas pelo fato dos médicos assistentes saberem da existência da auditoria cardiológica com a inclusão das imagens, a implantação do modelo foi suficientemente eficaz.
47 Além da redução da quantidade dos procedimentos, podemos observar a redução do custo por procedimento. Durante o processo da auditoria, detectaram-se não só materiais solicitados em excesso antes da realização do procedimento, os quais pelo conhecimento prévio dos auditores, foram devidamente adequados, como também materiais cobrados pós realização do procedimento, não utilizados durante o mesmo, com diferenças significativas. As imagens avaliadas nos deram as condições de adequar os verdadeiros gastos por procedimento, sem discussão com o prestador, pois não havia como provar que um determinado material tinha sido utilizado, sem a presença do mesmo nas imagens gravadas. Este trabalho também proporcionou a formalização de pacotes confiáveis entre a Operadora de Saúde e o Prestador de Serviço, com redução significativa do trabalho administrativo e do custo do procedimento.
48 6. CONCLUSÕES Podemos concluir que a inclusão das imagens em hemodinâmica nas auditorias cardiológicas das Operadoras de Saúde, proporcionou aos pacientes ganho na qualidade dos procedimentos propostos, aos prestadores de serviços maior transparência dos procedimentos realizados e às Operadoras de Saúde maior confiabilidade dos procedimentos remunerados, com conseqüente otimização dos procedimentos e redução significativa dos custos, sem comprometimento da qualidade dos serviços prestados. Salientamos ainda que a Hemodinâmica Intervencionista não se resume aos procedimentos cardíacos, mas já estão sendo aplicados de forma muito abrangente e eficiente na área vascular, incluído procedimentos periféricos e neurológicos, os quais se traduzem em imagens digitalizadas, aumentando a importância da inclusão das mesmas nas auditorias das Operadoras de Saúde.
49 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Motta,JM. Auditoria: princípios e técnicas, São Paulo: Atlas,1992 2. Junqueira, W.N.G. Auditoria médica em perspectiva: presente e futuro de uma nova especialidade. Criciúma: Edição do Autor, 2001 3. Motta, Ana Letícia Carnevalli. Auditoria Médica no Sistema Privado: abordagem prática para organizações de saúde / Ana Letícia Carnevalli Motta, Edmilson Leão, José Roberto Zagatto. 1.ed. São Paulo: Iátria, 2009. 4. Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista CENIC 5. Heart desease: a textbook of cardiovascular medicine / Eugene Braunwald, Douglas P. Zipes, Peter Libby,-6th ed. 6. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista ( II Edição 2008 )