ANEXO I Termo de Credenciamento Tabela de Diárias, Taxas Hospitalares e Gases Medicinais Instruções 1. Para as Diárias Hospitalares: No valor das diárias estão inclusos: Leito próprio, banheiro privativo, troca de roupa de cama e banho tanto do paciente quanto do acompanhante; Serviços e materiais de assepsia do ambiente; Materiais de antissepsia da equipe de saúde e do paciente; Dieta do paciente de acordo com a prescrição médica, exceto dietas enterais e parenterais; Todos os cuidados de enfermagem, tais como: administração de medicamentos por qualquer via, taxas de instalação de aparelhos, controle de sinais vitais, eliminações fisiológicas, sondagens, aspirações, inalações, deslocamentos internos, preparo para procedimentos, cuidados, higiene, mudança de decúbito, bem como preparo do corno em caso de óbito; 08S: A diária do acompanhante, cuja presença dependerá de autorização prévia da Credenciante, a princípio apenas para os casos previstos em Lei ou por indicação médica, e inclui, além das acomodações, somente o café da manhã.. Os materiais específicos de consumo,.e descartáveis.. medícamentos; exames complementares, gases medicinais, hemoterapia, honorários de fisiotenlpias, pareceres e procedimentos de especialistas, terão sua base remuneratória em tabelas próprias, constarã'ó da prescrição médica e checagem de enfermagem, e terão necessariamente correlação com o casodo pacíente..... '\":>; A transferência de leito.significandq.,ul]ii melhor padrão de acomodação, solicitada pelo paciente e!ou seu responsável e não autorizada. pelp Credenclánte,~será de sua responsabilidade não implicando em majoração de valores de honorários proüssíonais, Uso de telefone e alimentação extra não deve constar em fatura hospitalar, devendo ser cobradas diretamente do paciente! responsável. Para fins de cobrança das diárias, considera-se o horário indivisível de 24 horas com vencimento às 10:00 h da manhã. 2. Taxas: As taxas de Centro Cirúrgico são baseadas nos portes anestésicos dos procedimentos constantes da Tabela referencial de procedimentos médicos. Estão inclusos: sala padrão, rouparia da equipe, serviços de enfermagem necessários ao procedimento, mobiliário, desinfecção do ambiente, equipamentos de proteção individual e preparo do paciente. No caso de mais de uma intervenção cirúrgica no mesmo ato, o valor da taxa se baseará na de maior porte. As taxas de utilização de sala incluem custos de manutenção da área física. As taxas de respirador e inalações incluem instalação e preparo (medicamentos). Excluem os gases medicinais utilizados. As taxas de Curativos incluem materiais e medicamentos de rotina. Curativos especiais dependem prévia autorização; As taxas de isolamento - código 60029080 da tabela TISS - incluem os equipamentos de proteção individual, e correspondem 3. Gasoterapia: a 20% do valor da diária. O Óxido Nítrico é considerado insumo especial e sua utilização carece de autorização prévia do Credenciante; Para o oxigênio. preponderantemente. seguem-se as vazões abaixo: 3 litros! min para cateter nasal; 6 litros! min em Centro Cirúrgico, por hora indivisível, em anestesia e macronebulização; 8 litros! min em incubadoras, em UTI neonatal; 9 litros! min em UTI, por hora indivisível para respiradores; 'n). \, ~. exol-1

ANEXO I Termo de Credenciamento Tabela de Diárias, Taxas Hospitalares e Gases Medicinais 10 litros! min em Oxihood e CPAP nasal e somente em UTI neonatal; 18 litros! min em respirador de fluxo contínuo e somente em UTI neonatal. 3. Remoções: O serviço de remoções parte do valor inicial de R$ 800,00 para ambulância UTI para adultos e R 950,00 para UTI pediátrica. O honorário do profissional médico segue a CBHPM contratada. 3. Equipamentos: Referem-se tão somente a tratamento domiciliar os itens com os códigos aqui especificados: 60025964 60026391 60025972 60034483 60026162 60034491 60026170 1-2

ANEXO I Termo de Credenciamento Tabela de Diárias, Taxas Hospitalares e Gases Medicinais EQUIPAMENTOS CódigoTISS Descritor Preco 60024801 ALUGUE!..jTAXA DE APARELHO DE RADIOFREQUENCIA, POR USO 520,58 60024070 TAXA DE APARELHO j BOMBA DE ORCULAÇAO EXTRACORPOREA, POR USO 190,39 ALUGUELTAXA DE APARELHO I EQUIPAMENTO PARA ARTROSCOPIA PARA CIRURGIA, I 60024151 I POR USO 229,90 60025018 ALUGUELj TAXA DE APARELHO PARA TRAÇA0 CRANEANA, POR DIA 52,06 60025034 TAXA DE INCUBADORA, POR HORA 60025166 ALUGUE!..jTAXA DE ASPIRADOR CIRURGICO, POR USO 28,95 60025204 ALUGUE!..jTAXA DE ASPIRADOR ELETRICO, POR USO 42,60-1025220 TAXA DE ASPIRADOR SUCÇAO CONTINUA, POR DIA 33,41 - '00025239 ALUGUE!..jTAXA DE ASPIRADOR ULTRA-SONICO, POR USO 896,40 60025298 BALAO INTRA AORTICO POR DIA 244,89 60025336 TAXA DE BERÇO AQUECIDO, POR DIA 20,44 60025387 BERÇO PARA FOTOTERAPIA, POR DIA 32,16 60025492 AlUGUEl/TAXA DE BISTURI BlPOLAR, POR USO 90,14 60025565 ALUGUE!..jTAXA DE BISTURI ELETRICO MONOPOLAR, POR USO 36,66 60025573 ALUGUE!..jTAXA DE BISTURI ULTRASSONICO, POR USO 205,33 60025662 BOMBA DE INFUSAO, POR DIA 59,71 60025697 BOMBA DE SERINGA, POR DIA 84,27 60025964 TAXA DE CADEIRA DE RODAS, POR DIA 2,50 60025972 TAXA DE CADEIRA HIGIENIÇf\,.POR DIA 1,90 60026154 TAXA DE MARCA PASSO PROVISORIO/TEMPORARIO TRANSCUTANEO 215,88 60026162 CAMA/COLCHAOjGRADE (ELETRICA PADRAO) 3,90 60026170 CAMAjCOLCHAOjGRADE (MANUAL PADRAO) 3,90 ~0026308 TAXA DE HALO CRANEANO, POR USO 38,41 '--00026332 ALUGUEL 1I AXA DE COLCHAO DE AR, POR DIA 51,08 60026391 TAXA DE CONCENTRADOR DE OXIGENIO, POR DIA 11,50 60026413 ALUGUEL I TAXA DE DERMATOMO ELETRICO, POR USO 211,26 60026421 ALUGUEL I TAXA DE DESFIBRILADOR (CARDIOVERSAO), POR USO 87,00 60026570 ALUGUEL j TAXA DE ELETROCHOQUE, POR USO 234,00 60025093 ALUGUEL! TAXA DE APARELHO TIllAUX. TRANCUTANEA, POR DIA 48,01 60027118 TAXA DE INCUBADORA, POR DIA 94,70 60027134 TAXA POR USO/SESSAO INCUBADORA DE TRANSPORTE SEM OXIGENIO 97,04 60027142 TAXA POR USOjSESSAO DE INCUBADORA DE TRANSPORTE COM OXIGENIO 97,04 60027169 ALUGUEL I TAXA DE INTENSIFICADOR DE IMAGEM, POR USO 185,17 60027363 ALUGUEL j TAXA DE MICROSCOPIO CIRURGICO DE FIBRA OTICA, POR USO 221,07 60027428 ALUGUEL j TAXA DE MICROSCOPIO CIRURGICO, POR USO 169,76 I 60027495 ALUGUEL / TAXA DE NEURONAVEGADOR, POR USO I 1.840,89 60027630 ALUGUE!..jTAXA DE RAIOS X PORTATIL, POR USO 28,62 60027738 TAXA DE RESPIRADOR BIPAP I CPAP, POR DIA ~,56 11,89 ()/ ~~I- 3

ANEXO I Termo de Credenciamento Tabela de Diárias, Taxas Hospitalares e Gases Medicinais I '--'--- 60027754 RESPIRADOR MICRO PROCESSADO, POR DIA 412,37 60027762 RESPIRADOR MICRO PROCESSADO, POR HORA 17,18 60027770 RESPIRADOR NEONATAL, POR DIA 369,37 60027789 RESPIRADOR NEONATAL, POR HORA 15,39 60028955 TAXA DE CARRO ANESTESICO, POR USO 50,59 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇAO CARDIACO / ECG, POR DIA 60029188 I 110,08 60029340 T!J;AA DE MONITOR / MONTIOR1ZAÇAO FETAL, POR D1A 50,74 60029501 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇAO INTRA CRANIANO, POR DIA 126,03 60030313 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇAO DE CAPNOGRAFO, POR DIA 112,29 60030631 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇAO DE DEBITO CARDIACO, POR DIA 298,77 60031433 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇAO DE OXICAPNOGRAFO, POR DIA 146,48 60031760 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇAO DE OXIMETRO. POR DIA 97,49 )031921 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇAO DE PA INVASIVA, POR DIA 174,21 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇAO DE PA NAO INVASIVA, POR DIA I 60032081 I 98,51 60032723 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇAO DE PVC, POR DIA 145,80 60032880 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇAO DE SWAN GANZ, POR DIA 313,43 60033916 TAXA DE USO DE CRANIOTOMO 336,21 60034483 TAXA DE USO DO CILINDRO DE OXIGENIO PORTATIl- BALA GRANDE, EM DOMICILIO 11,49 60034491 TAXA DE USO DO CILINDRO DE OXIGENIO PORTATIl- BALA PEQUENA, EM DOMICILIO 14,79 60029102 TAXA DE MICROCOSPIO NEUROlOGICO DE FIBRA OTICA, POR USO 1.840,89 60027711 RESPIRADOR A VOLUME, POR DIA 316,15 60031808 Tf!o:XAOE MONITOR {MONITORlZAÇAO OE OXIMETRO, Ii>QRI;I.QRA 4,06 60027533 ALUGUEl/TAXA DE PERFURADORElETRICO, POR USO 234,01 60027940 ALUGUEL/ TAXA DE SERRA DE GESSO, POR USO 27,85 TAXA DE MONITOR I MONITORIZAÇAO DE BIS I SEDAÇAO E ANESTESIA, POR 60030267 USO/SESSÃO, NO CENTRO CIRÚRGICO 50,81 60027975 ALUGUEL/ TAXA DE SERRA PARA OSSO, POR USO 84,66 1,,- )0027320 ALUGUEL! TAXA DE MAQUINA DE CARDIOPLEGIA, POR USO 18,28 60026383 TAXA DE COlCHAO TERMICO, POR DIA 48,04 GASES MEDICINAIS CódigoTISS Descritor Preço 60028394 GAS CARBONICO, POR HORA 40,47 60028521 NITROGENIO, POR HORA 47,46 60028564 OXIDO NITRICO, POR HORA 74,65 60028572 OXIDO NITROSO, POR HORA 26,04 60034122 AR COMPRIMIDO, POR HORA 3,79 600XXXXX OXIGÊNIO, vazão DE 3 L1TROSIMIN, POR HORA (CORRIDA OU SUBSEQUENTE) 5,32 I 600XXXXX I OXIGÊNIO, vazão DE 6 lltroslmtn, POR HORA (CORRIDA OU SUBSEQUENTE) 10,63 xo 1-4

ANEXO I Termo de Credenciamento Tabela de Diárias, Taxas Hospitalares e Gases Medicinais 600XXXXX 600XXXXX 600XXXXX 600XXXXX OXIGÊNIO, vazão DE 8 LlTROSIMIN, POR HORA (CORRIDA OU SUBSEQUENTª 12,51 OXlGÊNlO~ vazão DE 9 UTROSIMIN, POR HORA{CORRlDA OU SUBSEQUENTEl 15,92 OXIGÊNIO, VAZÃO DE 10 LlTROSIMIN, POR HORA1CORRIDA OU SUBSEQUENTE) 15,71 OXIGÊNIO, VAZÃO DE 18 LlTROSIMIN, POR HORA~CORRIDA OU SUBSEQUENTE) 32,48 r-----------------------------h-o-t-e-la-r-'-a----------------------------'ii C o'd' ligo TISS Descn ltor preço 60000473 DIARIA DE ACOMPANHANTE SOMENTE COM CAFE DA MANHA 74,24 60000848 DIARIA DE QUARTO COM ALOJAMENTO CONJUNTO COM BANHEIRO PRIVATIVO 255,53 60001046 DIARIA DE UTI CORONARIANA 852,11 1034424 DIARIA DE HOSPITAL DIA, INDEPENDENTE DE ACOMODAÇAO 117,47 r-'fiooo0619 DIARIA DE BERÇARIO NORMAL 109,56 60000805 DIARIA DE QUARTO COLETIVO DE 2 LEITOS COM BANHEIRO PRIVATIVO 239,93 60000651 DIARIA DE APARTAMENTO STANDARD 359,61 60001054 DIARIA DE UTI INFANTIljPEDIATRICA 910,25 60001062 DIARIA DE UTI NEONATAL 941,20 60001038 DIARIA DE UTI ADULTO GERAL 832,11 60001011 DIARIA DE UNIDADE INTERMEDIARIA GERAL 525,51.-----------------~~--~~I-N-ST-A-LA--ç07_E-S--------------------------~11 CódigoTISS Descritor preco 60022817 TAXA DE NECROTERIO, POR USO 11,49, 60022965 TAXA DE SALAjSESSAO DE INALAÇAOjNEBULIZAÇAO 14,79 -c,...60023082 TAXA POR USOjSESSAO DE SALA CIRURGICA, PEQUENA CIRURGIA AMBULATORIAL 58,91 60023090 TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO O 174,98 60023104 TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 1 358,00 60023112 TAXA DE SALA CIRURGlCA, PORTE ANESTESICO 2 445,97 60023120 TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 3 523,82 60023139 TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 4 640,52 60023147 TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 5 666,32 60023155 TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 6 817,49 60023163 TAXA DE SALA CIRURGlCA, PORTE ANESTESICO 7 964,05 60023171 TAXA DE SALA CIRURGICA r PORTE ANESTESICO 8 1,020,40 60023180 TAXA DE SALA CIRURGICA, RECUPERAÇAO POS ANESTESICA 46,29 60023228 TAXA POR USOjSESSAO DE SALA DE BRONCOSCOPIA 103,58 60023244 TAXA POR USOjSESSAO DE SALA DE COLONOSCOPIA 103,58 60023287 TP\XA POR USO/SESSAO DE SAlA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ),13,42 60023295 TAXA POR USOjSESSAO DE SALA DE ENDOSCOPIA GINECOLOGICA /103,58 60023309 TAXA POR USOjSESSAO DE SALA DE ENDOSCOPIA UROLOGICA I 103,58 I I i o 1-5 A. \ \

ANEXO I Termo de Credenciamento Tabela de Diárias, Taxas Hospitalares e Gases Medicinais 60023317 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE HEMODIÁUSE 202,07 60023325 TAXA POR USO/SESSAO DE SALA DE HEMODINAMICA 800,84 60023406 TAXA POR USO/SESSAO DE SALA DE QUIMIOTERAPIA 88,05 I 60023414 I TAXA POR USO/SESSAO DE SALA DE RADIOLOGIA INTERVENOONISTA 261,89 60033681 TAXA DE SALA DE OBSERVAÇAO, ATE 6 HORAS 84,37 60023236 TAXA POR USO/SESSAO DE SALA DE COLOCAÇAO/RETlRADA DE GESSO 47,01 KIT'S OU BANDEJAS r-... 0'd" IgoTISS Descritor Preço -'023708 UTIUZAÇAO DE BANDEJA DE ASSEPSIA / ANTI-SEPSIA 52,44...; UTIUZAÇAO DE BANDEJA DE PEQUENA ORURGIA FORA DO CENTRO CIRURGICO ôlj023740 58,95 60023821 UTI'LYl.UÇ-UV DE BANDEJJ\?J\RJ\ J\NESTESIJ\ GERJ\L 37,41 60023880 UTIUZAÇAO DE BANDEJA PARA PUNÇAO EM GERAL 57,42 UTIUZAÇAO DE BANDEJA PARA SONDAGEM/CATETERISMO VESICAL 60023996 28,21 ALUGUEL/TAXA CAIXA / INSTRUMENTAL DE INSTRUMENTAL BASICO, POR USO 27,24 60026022 UTIUZAÇAO DE BANDEJA PARA RETIRADA DE PONTOS 22,56 60023899 60023767 UTILIZAÇAO DE BAND~~ DE SUTURA 39,75 60023732 UTIUZAÇAO DE BAND~JAipE ENTUBAÇAO 30,59 ".:.'~';:, r-----------------------------re-m-o-ç-ã-o----------------------------~ii CódigoTISS Descritor Preço I 1')0018798 REMOÇA0 EM AMBULANOA NEONATAL 1 COM MEDICO E ENFERMAGEM, PARA TRANSFERÊNCIA NO MUNICÍPIO, ESPERA I HORA PARADA 120,00 l>:.. REMOÇA0 EM AMBULANOA NEONATAL 1 COM MEDICO E ENFERMAGEM, PARA 60018810 TRANSFERÊNCIA NO MUNICÍPIO, POR KM 3,50 60019271 REMOÇA0 EM AMBULANOA SIMPLES ADULTO, COM MEDICO E ENFERMAGEM, PARA TRANSFERÊNCIA, NO MUNICÍPIO, ESPERA I HORA PARADA 120,00 60019298 REMOÇA0 EM AMBULANCIA SIMPLES ADULTO, COM MEDICO E ENFERMAGEM, PARA TRANSFERÊNCIA NO MUNICÍPIO POR KM 70,00 60020954 REMOÇA0 EM AMBULANCIA UTI ADULTO, COM MEDICO E ENFERMAGEM, PARA TRANSFERÊNCIA, NO MUNICÍPIO, ESPERA / HORA PARADA 130,00 60020970 REMOÇA0 EM AMBULANCIA UTI ADULTO, COM MEDICO E ENFERMAGEM, PARA TRANSFERÊNCIA, NO MUNICÍPIO POR KM 255,00 60020237 REMOÇA0 EM AMBULANCIA SIMPLES PEDIATRICA, COM MEDICO E ENFERMAGEM, PARA TRANSFERÊNCIA, NO MUNICÍPIO, ESPERA I HORA PARADA 120,00 REMOÇA0 EM AMBULANOA SIMPLES PEDIATRICA, COM MEDICO E ENFERMAGEM, PARA 60020253 3,50 TRANSFERÊNCIA NO MUNICÍPIO POR KM REMOÇA0!7 M AMBULANCIA yn PEDIATRlCA, COM MEDICO E ENFERMAGEM, PARA 60021195 120,00 TRANSFERENCIA, NO MUNICIPIO ESPERA I HORA PARADA REMOÇAO!=M AMBULANCIA yn PEDIATRICA, COM MEDICO E ENFERMAGEM, PARA 60021217 3,50 TRANSFERENOA NO MUNIOPIO, POR KM I-6

ANEXO I Termo de Credenciamento Tabela de Diárias, Taxas Hospitalares e Gases Medicinais SERVIÇOS C'd" o Igo TISS Descritor Preço 60015160 AUMENTAÇAO ENTERAL. PREPARO, FORA DA UTI/SEMI-UTI E DO CENTRO ORURGICO 9,84 60015179 AUMENTAÇAO ENTERAL, PREPARO, NA UTI/SEMI-UTI 9,84 AUMENTAÇAO PARENTERAL, PREPARO, FORA DA UTI/SEMI-UTI E DO CENTRO 60015225 CIRÚRGICO 11,45 60018593 TAXA DE DESINFECÇAO/ESTERIUZAÇAO DE INSTRUMENTAL ORURGICO, POR USO 30,89 60018623 TAXA DE PREPARO DE QUIMIOTERAPICOS, POR USO 159,79 60034009 TAXA POR UNIDADE DE CURATIVO GRANDE 22,80 60034017 TAXA POR UNIDADE DE CURATIVO MEDIO 17,00 60034025 TAXA POR UNIDADE DE CURATIVO PEQUENO 11,09 6''''34459 TAXA DE AUXILIAR/TECNICO DE ENFERMAGEM NO DOMICIUO ATE 6 HORAS 70,00 "- 60\.134467 TAXA DE AUXILIAR/TECNICO DE ENFERMAGEM NO DOMICIUO ATE 12 HORAS 130,00 60034475 TAXA DE AUXILIAR/TECNICO DE ENFERMAGEM NO DOMICIUO ATE 24 HORAS 255,00 60006730 MACRONEBUUZAÇAO COM AR COMPRIMIDO. VAZAO DE 5 LITROS/MIN, POR DIA (CORRIDO OU SUBSEOUENTE). FORA DA UTI/SEMI-UTI E DO CENTRO ORÚRGICO 21,06 60006749 MACRONEBUUZAÇAO COM AR COMPRIMIDO, VAZAO DE 5 LITROS/MIN, POR DIA (CORRIDO OU SUBSEQUENTE), NA UTI / SEMI-UTI 21,06 60022256 TAXA DE IMOBIUZAÇAO GESSADA, POR USO/SESSAO 25,00 60022264 TAXA DE IMOBIUZAÇAO NAO GESSADA, POR USO/SESSAO 25,00 ~----------------------------TAXA---S----------------------------~II TAXA DE REGISTRO DE INTERNAÇÃO Descritor 01-7

ANEXO 11 Termo de Credenciamento Tabela de Honorários de Profissionais Não Médicos 1. Para os honorários de Fisioterapia Instruções Nos tratamentos fiosioterápicos intra-hospitalares a soma das sessões diárias não será superior a 05 (cinco). Nos tratamentos fiosioterápicos ambulatoriais e domiciliares a soma das sessões semanais não será superior a 03 (três). O incremento nesses limitadores depende de justificativa técnica, mediante solicitação prévia. 2. As consultas e sessões de profissionais não médicos Dependem de prévia autorização do Credenciante que, como praxe, seguirá as determinações de normativas internas do funcionamento do FUNSA (ICA 160-24 e ICA 160-23). Quando autorizados, dependem dos limitadores diagnósticos e quantitativos da ANS. Em terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia, independentemente da técnica utilizada, as sessões não excederão a 03 (três) semanais. O incremento nesses limitadores depende de justificativa técnica, mediante solicitação prévia. Código Descritor Preço 50000055 Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional 64,40 50000063 Consulta individual domiciliar, em terapia ocupacional 92,00 50000080 Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional 46,00 50000098 Sessão individual domiciliar, em terapia ocupacional 64,40 50000101 Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional 23,00 50000136 Sessão de terapia ocupacional para treinamento órteses, próteses e adaptações 55,20 50000144 Consulta ambulatorial em fisioterapia 59,80 50000152 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico 57,32 50000160 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esauelético 49,68 -í0000179 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações 38,21 no sistema respiratório - Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações 50000187 38,21 do sistema cardiovascular 50000195 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de Queimaduras 49,68 50000209 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico 53,50 50000217 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos 57,32 50000225 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial por alterações endocrino-metabólicas 57,32 50000233 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial para alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário e reorodutor 152,85 50000241 Consulta domiciliar em fisioterapia 82,80 50000250 Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico 96,29 50000268 Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esauelético 80,25 50000276 Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório 80,25 Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alteraçõ~~ 50000284 80,2/4 do sistema cardiovascular I 50000292 Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de quelrnaouras 80, t~ 50000306 Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações, ~O, ~ft t. çv =, \ \ \ A ex~ I - 1

ANEXO 11 Termo de Credenciamento Tabela de Honorários de Profissionais Não Médicos 50000314 50000322 50000330 50000357 50000365 50000373 50000381 50000390 50000403 50000411 '50000420 do sistema linfático e/ou vascular periférico Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos 80,25 Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar por alterações endocrino-metabólicas 80,25 Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar para alterações inflamatórias e ou degenerativas do 183,42 aparelho genito-urinário e reorodutor Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico 57,32 Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações 49,68 do sistema músculo-esquelético Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações 49,68 no sistema respiratório Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações 45,85 do sistema cardiovascular Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras 42,03 Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações 53,50 do sistema linfático e/ou vascular periférico Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos 57,32 Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar por alterações endocrino-metabólicas 57,32 ;)0000454 Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar para alterações inflamatórias e ou degenerativas do 152,85 aparelho genito-urinário e reorodutor 50000462 Consulta em psicologia 64,40 50000470 Sessão de psicoterapia individual por psicólogo 46,00 50000560 Consulta ambulatorial por nutricionista 64,40 50000578 Consulta domiciliar por nutricionista 92,00 50000586 Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia 64,40 50000594 Consulta individual domiciliar defonoaudiologia 92,00 50000616 Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia 37,72 50000624 Sessão individual domiciliar de fonoaudiologia 64,40 50000632 Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia 23,00 50000667 Análise acústica da voz por fonoaudiólogo 64,40 ;'<.:,. 50000675 Avaliação do processamento auditivo central por fonoaudiólogo 64,40 50000543 Acompanhamento de cuidador domiciliar 63,00 \ \ 'v