ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

106 ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO Infecção Urinária na Mulher: Características e Fatores de Risco ANA MARIA NUNES DE FARIA STAMM 1, LESSANDRO GESSER LUCIANO 2, ANDRÉA GISELE PEREIRA 3 RESUMO A Infecção do Trato Urinário (ITU) é uma das infecções mais comuns entre mulheres jovens sexualmente ativas, homens com obstrução prostática e idosos. O objetivo deste trabalho é discutir as particularidades da ITU baixo nas mulheres, enfatizando a importância dos fatores de risco nesta população. Woman Urinary Tract Infection: Particularities and Risk Factor ABSTRACT Urinary Tract Infection (UTI) is the most common infection among sexually active young women, men with prostatic obstruction, and eldery people. The aim of this paper is to discuss particularities of UTI in women, emphasizing the importance of risk factors in this population. 1 Professora Assistente do Departamento de Clínica Médica da UFSC. 2 Acadêmico da 12 a fase do Curso de Graduação em Medicina da UFSC. 3 Médica-Residente do Hospital Infantil Joana de Gusmão Endereço para correspondência: Ana Maria Nunes de Faria Stamm R. Germano Wendhausen n.32, Ed. Domus, Ap 101 Centro, Florianópolis, CEP 88015-460 Telefones: (048) 223-1008 e 972-4877 Descritores: - Infecção urinária - Urina - Sensibilidade e especificidade Keywords: - Urinary infection - Urine - Sensibility and specifity

107 Stamm AMNF, Luciano LG, Pereira AG CONCEITO Infecção do Trato Urinário (ITU) é definida como a invasão de microorganismos, geralmente bactérias, para as vias urinárias, desde a bexiga até os rins, incluindo a próstata 9,15,33. De acordo com o segmento afetado, pode ser dividida em duas categorias anatômicas: infecção das vias urinárias inferiores (uretrite, cistite e prostatite), e infecção das vias urinárias superiores (pielonefrite e abscessos intrarenais e perinefréticos) 9,33. EPIDEMIOLOGIA Nos Estados Unidos as Infecções do Trato Urinário são responsáveis por cerca de 5,5 a 7 milhões de consultas médicas anuais, resultando em um custo de aproximadamente 1 bilhão de dólares por ano 9,10,11,15,18,21,22,33,36,mm. Os grupos de maior risco para ITU comunitária incluem meninas em idade escolar (1 a 3% serão afetadas) 33, mulheres jovens sexualmente ativas (10 a 20% terão ITU em algum momento de sua vida) 11,24,35,36, homens com obstrução prostática e idosos (até 50% serão afetados) 2,11,19,29,30,33,36. PATOGÊNESE A presença de infecção, bem como a sua extensão, depende da interação entre fatores de virulência do microorganismo, defesas do hospedeiro e tamanho do inóculo 16,30,34. Os microorganismos podem chegar ao trato urinário através da via ascendente ou hematogênica. A ascensão dos microorganismos no interior da uretra, a partir de fontes externas, constitui-se na via mais comum, especialmente para as bactérias de origem entérica, como a E. coli e outras enterobactérias 3,15,16,33. A maior suscetibilidade feminina à ITU, parece dever-se principalmente às condições anatômicas como uretra curta, proximidade do meato uretral ao intróito vaginal e ânus, anomalias congênitas e diferenças biológicas e imunológicas ao nível da mucosa, ligadas ao sexo e as secreções do trato gênito-urinário. Nos homens o maior comprimento da uretra e as propriedades antibacterianas das secreções prostáticas são barreiras contra a infecção por via ascendente 16. A aderência das bactérias às células uroepiteliais é um pré -requisito para infecção. Para isto, há envolvimento de estruturas de superfície bacteriana (adesinas) e componentes complementares (receptores) sobre as células epiteliais, ou no muco epitelial. As fímbrias ou pêlos bacterianos são considerados as adesinas ou fixadores da superfície bacteriana mais comumente responsáveis pela aderência 16,21,30,31,33,34. Os lipopolissacarídeos das bactérias gramnegativas são responsáveis pela resposta inflamatória local e sinais e sintomas constitucionais. Ainda reduzem a peristalse dos ureteres, facilitando a ascensão das bactérias 30. A cápsula polissacarídica dos microorganismos interfere na fagocitose realizada pelos polimorfonucleares (PMN). As hemolisinas bacterianas são polipeptídeos citotóxicos com capacidade de destruir eritrócitos, PMN, monócitos, fibroblastos e outras células 16,30,34. Existem em algumas cepas dos uropatógenos, principalmente nos que produzem pielonefrite, mecanismos de captação de ferro (aerobactina), sendo estes necessários para o metabolismo aeróbico e multiplicação 20,33,34. A osmolalidade alta da urina, concentrações elevadas de uréia e ácidos orgânicos, bem como ph reduzido, podem ser inibitórios ou até mesmo bactericidas contra inóculos pequenos de uropatógenos. A bexiga possui mecanismos de defesa para eliminar as bactérias que atingiram o órgão. A peristalse ureteral facilita o fluxo de urina do rim para a bexiga, sendo a eficácia do esvaziamento vesical mantida pela ação competente da válvula vesicoureteral, que impede a ascensão da urina contaminada para os ureteres, durante a micção. O esvaziamento vesical, através da micção, associado às propriedades antibacterianas da mucosa vesical, impedem a fixação bacteriana 16,33,34. Além disso, a mucosa vaginal é colonizada por lactobacilos que competem com a flora patogênica. A resposta imunológica parece ter função protetora limitada nas infecções renal e vesical. O anticorpo urinário pode reduzir a aderência das bactérias às células uroepiteliais, ativar o sistema complemento pelo complexo antígeno-anticorpo, que por sua vez recruta as defesas celulares para limit ar a proliferação bacteriana adicional e impedir a reinfecção pela mesma cepa 16,19,33. ETIOLOGIA A etiologia da ITU apresenta variações com o sexo, idade, estado geral, uso prévio de antibióticos e aquisição dentro ou fora do ambiente hospitalar 34. A maioria das infecções é causada por aeróbios facultativos, que em geral originam-se da flora intestinal. A Escherichia coli é o agente mais freqüente, sendo responsável por 80 a 85% das infecções urinárias comunitárias. O Staphylococcus saprophyticus é o segundo agente mais comum da infecção em mulheres jovens, não hospitalizadas, podendo estar presente em até 15% dos casos 8,32. São também encontrados Klebsiella sp.,

Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, entre outros 2,5,15,16,19,24,26,34,37. Infecção Urinária na Mulher: Características e Fatores de Risco Estudos sobre as causas de síndrome uretral aguda na mulher, mostram que metade das que procuram assistência médica, portadoras de disúria e frequência urinária, apresentam cistite aguda, caracterizada por cultura do jato médio contendo bactérias coliformes, Staphylococcus ou Pseudomonas aeruginosa em quantidades maior ou igual a 10 5 Unidades Formadoras de Colônia por mililitro (UFC/ml) de urina. Porém, o restante das mulheres com disúria e frequência urinária tem cultura de urina com contagem inferior a 10 5 UFC/ml, sendo que cerca de 30% delas possuem cultura de urina estéril. Portanto, os agentes responsáveis por estes sintomas neste grupo de mulheres são pouco conhecidos 27. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A ITU apresenta-se clinicamente de diversas formas. A cistite, ou seja, infecção vesical, é caracterizada principalmente pela disúria. Outros sintomas podem estar presentes, entre eles, urgência urinária, desconforto suprapúbico e micção freqüente de pequenas quantidades de urina (polaciúria). Ocasionalmente é observada hematúria ou urina turva, podendo ter odor intenso. A febre e outros sintomas sistêmicos podem estar ausentes se a infecção estiver limitada ao Trato Urinário Inferior 9,11,24,26,33. Pacientes portadoras de queixas de disúria, na ausência de bacteriúria significativa (aquela que diferencia infecção real da produzida por contaminação) e sem uma etiologia clara, são consideradas como tendo Síndrome Uretral Aguda 9,14,27. A ITU assintomática compreende pacientes com bacteriúria, descoberta acidentalmente, porém sem sintomas atribuíveis ao trato urinário 1,9,10,14,19,26,33. Aproximadamente 30% das mulheres com bacteriúria assintomática, tornam-se sintomáticas após um ano 15. DIAGNÓSTICO DE ITU O diagnóstico de ITU deve ser feito baseado no somatório de critérios clínicos e laboratoriais. A importância da confirmação laboratorial deve-se ao fato do diagnóstico clínico ser, freqüentemente, impreciso, principalmente nas mulheres com polaciúria e disúria, nas quais o diagnóstico diferencial é amplo 20. O exame parcial de urina é importante para detectar a existência de bacteriúria e piúria que são indicadores de ITU. Segundo estudos realizados na década de 1960, a piúria é determinada através da eliminação de 10 ou mais leucócitos por mm 3 de urina 20. Em estudo realizado por STAMM o exame parcial de urina apresentou sensibilidade de 91%, especificidade de 50%, com valor preditivo positivo e negativo de 67% e 83% respectivamente 20,28. Stamm AMNF, Luciano LG, Pereira AG 108 A cultura de urina é o método-padrão para o diagnóstico de ITU. KASS, em 1955, definiu como critério diagnóstico o achado de bacteriúria maior ou igual a 10 5 UFC/ml de urina, em uma mulher sintomática, ou este mesmo número, confirmado por 2 culturas de urina consecutivas, quando o mesmo microorganismo é isolado, em pacientes sem manifestação clínica de infecção. Em 1982, um estudo reavaliou os critérios diagnósticos de ITU por bactérias coliformes, em mulheres sintomáticas, através da cultura da uretra, vagina, jato médio urinário e urina vesical. Nessa pesquisa, o critério diagnóstico tradicional de maior ou igual a 10 5 UFC/ml de bactérias, no jato médio urinário, foi encontrado apenas em 51% das mulheres. Concluíram, então, que o melhor critério diagnóstico para ITU em mulheres sintomáticas é a presença de cultura maior ou igual a 10 2 UFC/ml de coliformes na urina, tendo este sensibilidade de 95% e especificidade de 85% 28. Este critério é válido somente quando o microorganismo encontrado é uma enterobactéria 3,10,20. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DISÚRIA NA MULHER A história clínica detalhada, exame físico, de urina e da secreção cérvico-vaginal são essenciais para diferenciação das condições em que a disúria é um sintoma importante. Além da cistite, o diagnóstico diferencial de disúria inclui pielonefrite, traumatismo gênito-urinário, irritantes uretrais, reação alérgica e vulvovaginite com ou sem uretrite por agentes sexualmente transmissíveis 20,33. Uma mulher jovem apresentando disúria aguda, usualmente tem um dos três tipos de infecção: cistite aguda, uretrite aguda por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ou vírus Herpes simples, ou vaginite causada por Cândida ou Trichomonas 25. A presença de prurido vulvar, corrimento vaginal e disúria externa (dor percebida nos pequenos lábios, provocada pela passagem de urina), aliada a ausência de disúria interna (dor percebida dentro do corpo) e de freqüência urinária, sugerem fortemente infecção ginecológica 9,10. História de novo parceiro sexual, sugere a possibilidade de infecção sexualmente transmitida (vaginite, cervicite ou uretrite). Disúria interna de início súbito, sugere uretrite gonocócica, enquanto a evolução gradual é mais típica de uretrite por Chlamydia trachomatis 10. A concomitância dos sintomas urinários é comum na cistite, menos comum na uretrite e rara na vaginite. Hematúria e dor supra-púbica sugerem ITU, assim como história de uso de diafragma e infecções prévias confirmadas, com características semelhantes 15. Estudos realizados sobre o diagnóstico diferencial da Síndrome-disúria, baseados em dados da anamnese,

109 exame físico e laboratoriais, mostraram que a disúria interna apresentou-se em pacientes portadoras de pielonefrite aguda, cistite aguda e uretrite por vírus Herpes simples, Gonorrhoeae e Chlamydia. A disúria externa foi associada à algumas infecções por herpes simples e vulvovaginites. A disúria de início agudo ocorreu na pielonefrite e cistite aguda e quando a uretrite era causada por Neisseria gonorrhoeae. Leucorréia ou odor, prurido e lesões externas estavam presentes nos casos de uretrite por agentes sexualmente transmissíveis e vulvovaginite. As uretrites devido Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) foram associadas à história de novos ou múltiplos parceiros sexuais ou com DSTs. Sintomas como freqüência, urgência, hematúria, dor supra -púbica e o uso de diafragma apresentaram-se nos casos de cistite aguda e em algumas portadoras de pielonefrite e uretrite. Pacientes com pielonefrite aguda queixaram-se de febre, náuseas, vômitos, calafrios e sudorese 26,32. Ao exame físico, constatou-se secreção vaginal ou cervical e lesões vulvares quando tratava-se de uretrite por DSTs e vulvovaginite. A cistite e pielonefrite aguda provocaram aumento da sensibilidade da região supra -púbica, enquanto a febre e dor no flanco foram encontrados na pielonefrite aguda 26,32. FATORES PREDISPONENTES À ITU NA MULHER ADULTA Há muito folclore a respeito dos fatores predisponentes para ITU na mulher. Algumas pessoas acreditam que friagem nos pés, condições climáticas ou dietas possam estar relacionados, mas não há evidências comprobatórias. Atenção considerável tem sido dada à higiene pessoal (principalmente pós-coito) 32,35, como na maneira de tomar banho, frequência ou modo de urinar, ou de se limpar após defecar 35. Devido a dificuldade em avaliar estes fatores, tem sido difícil provar a relação deles com a ITU. As mulheres apresentam uretra mais curta e mais suscetível à contaminação (durante atividade sexual, massagem uretral ou mesmo durante micção) pela flora intestinal que habita a região perineal 16,33. Nas mulheres com ITU recorrente, a superfície mucosa do intróito vaginal é colonizada por E. coli e enterococos, mais do que pelos lactobacilos que normalmente constituem a flora vaginal 16. O surpreendente aumento na frequência da ITU, coincidindo com o início da atividade sexual, sugere intensa relação entre estes dois eventos 4,11,17,27,30,32,33,35. Após o ato sexual há um aumento de 30% na contagem de colônias bacterianas na urina 6,25. Após o início da atividade sexual, a freqüência de ITU na mulher aumenta cerca de 1 a 2% por década, atingindo aproximadamente 10% na sexta década de vida 15. Stamm et al., afirmam que o fator de risco mais importante para ITU, em mulheres jovens, é a atividade sexual, sendo que este risco difere marcadamente, dependendo do tipo de prática sexual e freqüência da mesma 35. Verificou que o ato de urinar após a relação sexual, tem um efeito levemente protetor 33,35 ; porém, o uso de contraceptivos orais, absorventes e tampões vaginais, ou o hábito de urinar antes da relação sexual e frequência de higiene da área genital, não exercem efeitos sobre a ITU 33. Mostrou também, que a massagem uretral e o uso do diafragma e espermicidas aumentam o risco de infecção, estando associado à indução de bacteriúria 33, o que está de acordo com outros estudos 7,33. Sabe-se, hoje, que o ato sexual deve facilitar a ascensão de microorganismos patogênicos para a bexiga, provavelmente devido a pequenos traumas da mucosa durante a relação. Por outro lado, o uso do diafragma-espermicida altera a flora vaginal, levando a colonização da mesma pela E. coli, além de aumentar o ph da secreção vaginal, diminuindo a concentração de lactobacilos da região 7,25,30,33. Estudos retrospectivos, comparando a incidência de ITU entre mulheres usuárias exclusivas de anticoncepcional oral e de diafragma, comprovaram a presença de ITU significativamente mais freqüente nas usuárias de diafragma-espermicida 30,35. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Andriole V T. Infecção bacteriana. In: Burronw GN, Ferris TF. Complicações Clínicas na gravidez. 2.ed.. São Paulo: Roca, 297-304, 1983. 2. Baldassarre JS, Kaye JS. Problemas especiais na infecção do trato urinário em pacientes idosos. In: Kaye D. Clínicas médicas da América do Norte. Rio de Janeiro: Interlivros, 389-406,1991. 3. Benson RC. Infecção do trato urinário. In: Considerações clínicas e cirúrgicas especiais em ginecologia. 2.ed.. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 369-371, 1980. 4. Berg AO, Heidrich FE, Fihn SD et al. Establishing the cause of genitourinary symptons in women in a family practice. JAMA, 251(5):620-625, Feb. 1984. 5. Bronsema DA, Adams JR, Pallares R et al. Secular trends in rates and etiology of nosocomial urinary tract infections at a university hospital. J. Urol., 150:414-416, Aug. 1993. 6. Buckley JR, Guckin MM, Gregor RRM. Urine bacterial counts after sexual intercourse. N.Engl.J.Med., 298(6):321-324, Feb., 1978. 7. Fihn SD, Latham RH, Roberts P et al.. Association between diaphragm use and urinary tract infection. JAMA., 254(2):240-245, Jul., 1985. 8. Hovelius B, Mardh PA. Staphylococcus saprophyticus as a common cause of urinary tract infections. Rev.Infect.Dis., 6(3):328-337, May./Jun., 1984. 9. Johnson CC. Definições, classificações e manifestações clínicas das infecções do trato urinário. In: Kaye D. Clínicas médicas da América do Norte. Rio de Janeiro: Interlivros, 249-261,1991. 10. Johnson MAG. Urinary tract infections in women. Am.Fam.Physic., 41(2):565-571, Feb., 1990. 11. Johnson JR, Stamm WE. Diagnóstico e tratamento das infecções agudas do trato urinário. In: Andriole VT. Infecções do trato urinário. Rio de Janeiro: Interlivros, 63-81, 1988

110 12. Komaroff A. Urinalysis and urine culture in women with dysuria. Ann Intern Med, 104(2):212-218, Feb., 1986. Infecção Urinária na Mulher: Características e Fatores de Risco 1. Kunin C M. Uma revisão das infecções do trato urinário. Infecções Urinárias, 4.ed., Rio de Janeiro: Revinter, 1-58, 1991. 2. Kunin CM. Os conceitos de bacteriúria significativa e bacteriúria assintomática, síndromes clínicas e epidemiologia de infecções do trato urinário. Infecções Urinárias, 4.ed., Rio de Janeiro: Revinter, 59-130,1991. 3. Marangoni DV, Moreira BM. Infecções do trato urinário. In: Schechter M, Marangoni DV. Doenças Infecciosas: conduta diagnóstica e terapêutica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994. 4. Measley R E, Levison ME. Mecanismos de defesa do hospedeiro na patogenia da infecção do trato urinário. In: Kaye D. Clinicas médicas da América do Norte. Rio de Janeiro: Interlivros, 285-290, 1991. 5. Nicolle LE, Harding G.KM, Preiksaitis J et al. The association of urinary tract infection with sexual intercourse. J.Infect. Dis., 146(5):579-583, Nov., 1982. 6. Nicolle LE, Ronald AR. Infecção recidivante do trato urinário em mulheres adultas: diagnóstico e tratamento. In: Andriole VT. Infecções do trato urinário. Rio de Janeiro: Interlivros, 83-96,1988. 7. Neu HC. Urinary tract infections. Am.J.Med., 92(S4A):63-70, Apr.,1992. 8. Pappas PG. O laboratório no diagnóstico e o tratamento das infecções do trato urinário. In: Kaye D. Clínicas médicas da América do Norte. Rio de Janeiro: Interlivros, 325-337,1991. 9. Palma PCR, Netto JR. Infecções do trato genito-urinário. Rev.Bras.Med., 48:64-68, Dez., 1991. 10. Patton JP, Nasch DB, Abrutyn E. Infecções do trato urinário: Considerações econômicas. In: Kaye D. Clínicas médicas da América do Norte. Rio de Janeiro: Interlivros, 513-532,1991. 11. Prado AR, Dantas LS. Cateterismo vesical. J.B.M., 57(1):25-30, Jul. 1989. 12. Ronald AR, Pattullo ALS. História natural da infecção urinária em adultos. In: Kaye D. Clínicas médicas da América do Norte. Rio de Janeiro: Interlivros, 311-324,1991. 13. Ronald A. Sex and urinary tract infections. N.Engl.J.Med., 335(7):511-512, Aug., 1996. 14. Schaeffer AJ. Recurrent urinary tract infection in the female patient. Urology., 32(3):12-15, Sep., 1988. 15. Stamm W.E, Wagner KF, Amsel R et al. Causes of the acute urethral syndrome in women. N.Engl.J.Med., 308(8):409-415, Aug., 1980. 16. Stamm WE, Counts G.W, Running KR et al. Diagnosis of coliforn infection in acutely dysuric women. N.Engl.J.Med., 307(8):463-468, Aug.,1982. 17. Stamm WE. Prevention of urinary tract infections. Am. J. Med., 148-154, May 1984. 18. Stamm WE, Hooton TM, Johnson JR. Urinary tract infections: from pathogenesis to treatment. J.Infect.Dis., 159(3):400-406, Mar.,1989. 19. Stamm WE, Kevt MM, Roberts PL. et al. Natural history of recurrent urinary tract infections in women. R.Infect.Dis., 13(1):77-84, Jan., 1991. 20. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N.Engl.J.Med., 329(18):1328-1334, Oct., 1993. 21. Stamm WE. Infecções das vias urinárias e pielonefrite. In: Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ et al. Harrison Medicina Interna, 13.ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 574-580,1995. 22. Sobel JD. Agentes etiológicos bacterianos na patogenia da infecção do trato urinário. In: KAYE, D. - Clínicas Médicas da América do Norte, Rio de Janeiro: Interlivros, 263-274, 1991. 23. Strom BL, Collins M, West SL et al. Sexual activity, contraceptive use, and other risk factors for symptomatic and asymptomatic bacteriuria. Ann.intern.Med., 107: 816-823, 1987. 24. Tan JS, File TM. Urinary tract infections in obstetrics and gynecology. J.Reprod.Med.,35(3): 339-342, Mar., 1990. 25. Warren JW. O cateter e a infecção do trato urinário. In: Kaye D. Clínicas Médicas da América do Norte. Rio de Janeiro: Interlivros, 499-512, 1991. 26. Zhanel GG, Harding GKM, Guay DRP. Asymptomatic bacteriuria. Arch.Intern.Med., 150:1389-1361, Jul., 1990.