INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

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1 Capítulo15 INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO DEFINIÇÃO Denise Vantil Marangoni e Beatriz Meurer Moreira Infecção do trato urinário (ITU) é definida como a invasão microbiana de qualquer tecido do trato urinário, desde a uretra até o rim. As infecções da próstata e do epidídimo são freqüentemente incluídas nesta definição, enquanto que as uretrites sexualmente transmitidas e as infecções vaginais são excluídas. As ITU são classificadas de acordo com o local acometido (ITU baixa: uretra, bexiga e próstata; ITU alta: ureter e rim); com a ausência ou presença de sintomas (assintomática e sintomática, respectivamente); com a presença ou ausência de anormalidades funcionais ou estruturais do trato genitourinário (complicadas e descomplicadas, respectivamente); e se relacionadas ou não com a assistência à saude (hospitalares ou comunitárias, respectivamente). As anormalidades anatômicas ou funcionais do trato genitourinário caracterizam as ITU complicadas porque comprometem o fluxo urinário, aumentando o risco de falha terapêutica. As mais comuns são: presença de cálculos, de anormalidades funcionais na gravidez, hiperplasia prostática, e bexiga neurogênica. Alguns autores também classificam como complicadas as ITU em presença de doenças subjacentes que dificultem o tratamento (nefropatia diabética, anemia falciforme, doença policística renal, transplante renal) e a presença de cateterismo vesical. ITU descomplicada ocorre raramente no homem, sendo por este motivo, a infecção urinária no homem considerada usualmente como complicada. Reinfecção é uma ITU recorrente após o tratamento, devido a um microrganismo diferente do isolado antes do tratamento, ou a mesma cepa inicial que persistiu colonizando o intestino ou a vagina da paciente. Entende se por microrganismo diferente uma espécie diferente, ou a mesma espécie, mas que a biologia molecular identifica como uma cepa diferente da inicial. O achado de Escherichia coli no início do tratamento e posteriormente no controle de cura pode refletir infecções por diferentes cepas e, portanto, um quadro de reinfecção e não de recaída. Recaída é uma ITU recorrente após o tratamento devido à não erradicação do trato urinário (rim, próstata, ou cálculo) do microrganismo isolado (mesma cepa definida por biologia molecular) antes do tratamento. Na prática clínica, o julgamento sobre se o microrganismo é diferente é feito apenas pelo isolamento de uma espécie diferente, como também é muito difícil avaliar se o mesmo microrganismo persistiu na via urinária ou não. Persistência de infecção significa isolamento em urinocultura, durante o tratamento, do mesmo microrganismo isolado inicialmente, refletindo falha terapêutica. Sítios possíveis de persistência no trato urinário incluem o parênquima renal, cálculos e próstata. 1

2 Em termos quantitativos, as ITU são definidas como infecções recorrentes, em mulheres, quando dois ou mais episódios ocorrem no período de seis meses, ou três ou mais episódios em um ano. A maioria das infecções recorrentes (em meninas e mulheres adultas) é causada por reinfecções por diferentes cepas de E. coli. Em homens, como as ITU são menos comuns, arbitrariamente são considerados dois ou mais episódios em um período de três anos. A principal causa de ITU recorrente (recaídas) em homens é a prostatite bacteriana crônica. INFECÇÕES COMUMITÁRIAS DO TRATO URINÁRIO I. EPIDEMIOLOGIA Definição e Importância As ITU comunitárias são aquelas não relacionadas à assistência à saúde prestada ao paciente, isto é, não relacionadas a cateterismo vesical ou a qualquer manipulação das vias urinárias, e não adquiridas após hospitalização do paciente. Sua incidência exata é dificilmente avaliada pelo fato de parte destas infecções serem assintomáticas e por não serem doenças de notificação compulsória. A incidência anual reportada nos EUA é de 12,1% entre as mulheres e de 3% entre homens. O pico de incidência nas mulheres é de 18,6% na idade de 20 a 24 anos, enquanto que nos homens é de 7,3% após 85 anos. Aos 32 anos, metade das mulheres apresenta história de pelo menos um episódio de infecção urinária, comparado com apenas um quinto dos homens na faixa dos 70 anos. As ITU da comunidade são a segunda causa mais freqüente de consulta médica por doenças infecciosas, superadas apenas pelas infecções respiratórias. São consideradas como as infecções bacterianas mais freqüentes, já que grande parte das respiratórias é de etiologia viral. Foram responsáveis por cerca de 7 milhões de consultas médicas em consultório e de 1 milhão de atendimentos em Emergência nos EUA durante o ano de 1997, deflagrando cerca de 100 mil hospitalizações. Estima se que no Brasil sejam realizadas 4 milhões de consultas por ano. A freqüência elevada das ITU comunitárias resulta em custo estimado de 2 bilhões de dólares anuais com consultas médicas, exames laboratoriais e tratamentos antibióticos, nos Estados Unidos. A morbidade das ITU varia de acordo com o tipo de população atingida e com a sua localização no trato urinário. As cistites não complicadas em mulheres não grávidas são as mais benignas, resultando em 6,1 dias de sintomas, 2,4 dias de restrição de suas atividades normais, 0,4 dia de restrição ao leito, e 20 30% de recorrência em 3 4 meses. Em grávidas, as implicações podem ser importantes, observandose um risco aumentado de uma cistite complicar se com pielonefrite, parto prematuro, ou mesmo morte fetal. A presença de ITU assintomática aumenta a freqüência de pielonefrite aguda na gestante, além de prematuridade, retardo mental e paralisia cerebral no feto. Alguns estudos associam também a ocorrência de anemia materna e hipertensão/preeclâmpsia com bacteriúria assintomática não tratada na gravidez. ITU no terceiro trimestre de gravidez pode resultar em retardo mental, retardo no desenvolvimento e morte fetais. A ocorrência de ITU na população infantil é associada com insuficiência renal na idade adulta. Patogenia 1. Vias de infecção: Os microrganismos podem ter acesso à uretra, bexiga, ureteres e rins através de três caminhos: 2

3 Via ascendente É a mais freqüente. E. coli e outras enterobactérias, microrganismos mais freqüentemente causadores de ITU, provenientes da microbiota do colon, colonizam a região periuretral e a vagina, e daí ascendem às vias urinárias. Via hematogênica O rim é um órgão bastante vascularizado, recebendo em torno de 25% do débito cardíaco, podendo ser comprometido em qualquer infecção sistêmica. É a via de eleição para infecções urinárias causadas por alguns microrganismos, como Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis e Histoplasma spp. É a principal via das ITU em neonatos. Nas infecções sistêmicas por Salmonella typhi, enterovírus, Cytomegalovirus e Leptospira spp., estes microrganismos são eliminados através da urina, porém sem causar reação inflamatória, na maioria das vezes, podendo, eventualmente, ocorrer nefrite intersticial. Via linfática Aventa se a possibilidade desta via, não comprovada, através da conexão linfática entre os intestinos e os rins e entre o trato urinário inferior e o superior. O principal mecanismo de infecção da próstata e do epidídimo parece ser o refluxo da urina infectada nos ductos prostáticos e ejaculatório, já tendo sido demonstrado que este refluxo é habitual. Outras vias possíveis são a ascendente (a partir de infecção uretral), a hematogênica e a invasão de bactérias retais por extensão direta ou disseminação linfática. 2. Fatores facilitadores de infecção: Depois que o microrganismo atinge o trato urinário, poderá ou não ocorrer infecção, na dependência de fatores do microrganismo e do hospedeiro. Fatores do microrganismo Algumas características do microrganismo aumentam a sua capacidade para produzir infecção e são chamadas de fatores de virulência. Melhor estudados em E. coli, estes fatores, quando presentes, facilitam a aderência, a colonização e a infecção extraintestinais, e dificultam a ação de mecanismos de defesa do organismo. As cepas de E. coli portadoras desses fatores são chamadas de uropatogênicas ou, de forma mais abrangente, de E. coli patogênica extra intestinal (ECPEI). Tais fatores são: Adesinas São de vários tipos e parecem facilitar a aderência microbina. Aparentemente, cada tipo de adesina atua preferencialmente em um determinado sítio extra intestinal. Desta forma, algumas adesinas facilitam a aderência aos receptores uroepiteliais, o que, além de iniciar o processo infeccioso, protege as bactérias da ação mecânica do fluxo urinário e do esvaziamento da bexiga. A maioria das adesinas da E. coli é do tipo fimbria (semelhante a cabelo) e a maioria das cepas de ECPEI contem gens que codificam a produção de vários tipos de adesinas que são classificadas em 2 grandes grupos: as sensíveis e as resistentes à manose. As sensíveis têm sua ação de aderência bloqueada pela manose, e, na E. coli, quase sempre do tipo fimbria, são classificadas como fimbria do tipo 1. Esta adesina está presente em quase todas as cepas de E. coli e outras enterobactérias, sejam elas patogênicas ou não. Sua ação facilita a colonização da bactéria no intestino, na boca, na vagina e na bexiga, o que contribui para a patogenia, mas, por outro lado, também promove sua aderência a leucócitos polimorfonucleares, e conseqüente fagocitose, o que contribui para a eliminação da bactéria. Um tipo de defesa do organismo contra a aderência bacteriana na bexiga através da fimbria tipo 1 é a sua inibição pela proteína urinária Tamm Horsfall. Em animais, a imunização contra este tipo de fimbria protege contra infecção por E. coli uropatogênica, o que levou à experimentação de vacina em humanos (ainda nas fases iniciais). As adesinas resistentes ao bloqueio pela manose são numerosas na E. coli, sendo as mais conhecidas, as da família fimbria P, assim denominadas pelo fato de seu receptor estar presente em antígenos do sistema sanguíneo humano P. Alguns estudos demonstram que a presença da fimbria P é fortemente associada a pielonefrite, sepse e prostatite. Dois outros grupos de adesinas mannose resistentes são as das famílias AFA/Dr e S/FIC. Os membros da família AFA/Dr são muito diversificados, do tipo 3

4 fimbria ou não, e relacionados a diarréia e ITU. Um estudo em mulheres apresentando o primeiro episódio de ITU mostrou que a presença de adesina Dr na E. coli aumentou em 2 vezes o risco de recorrência de infecção com a mesma cepa. As do grupo S são do tipo fimbria e seus receptores contem ácido siálico, que é encontrado nas células endoteliais do cérebro e neurônios, estando relacionadas a meningite neonatal e ITU. A proteína urinária Tamm Horsfall pode funcionar como inibidor solúvel. Toxinas como hemolisina alfa, fator 1 de necrose celular, e outras Provocam danos funcionais, morfológicos, e até morte celular. Imunização em ratos contra hemolisina protege os contra ITU por cepas de ECPEI hemolíticas. Presença de lipopolissacarídeo (LPS) e cápsula polissacarídica dos grupos 2 ou 3 São fatores que protegem a bactéria contra as defesas antibacterianas do organismo, interfererindo com a fagocitose, com a opsonização ou com a lise mediadas por complemento. Parece que LPS tem mais importância patogênica no trato urinário do que as cápsulas. Outras proteínas da membrana externa podem interferir na morte mediada por complemento ou podem clivar imunoglobulinas e outras proteínas de defesa. LPS, além de protetor bacteriano, é também fator de virulência porque, uma vez interagindo com receptores epiteliais e de células imunes, deflagra uma cascata de reações que resultam na síntese e liberação de mediadores da reação inflamatória como citocinas e quimiocinas que, no rim, provocam influxo de neutrófilos, edema e dor. Caso atinjam a circulação, podem provocar manifestações sistêmicas como febre, leucocitose e mal estar, que caracterizam a pielonefrite e sepse. Sistemas sideróforos Constituem mecanismos de extração de ferro do hospedeiro para o metabolismo bacteriano. As ECPEI podem exibir vários destes sistemas, alguns dos quais parecem também atuar como adesinas. Genes metabólicos (guaa e argc) Codificam a biossíntese de metabolitos essenciais como guanina e arginina, sendo importantes para a bactéria quando há escassez destes compostos no meio, como é o caso da urina, o que pode impedir o crescimento de cepas incapazes de sintetizálos. É provável que existam outros fatores de virulência (FV) ainda não definidos. São necessários vários FV na ECPEI para haver expressão de patogenicidade. Nenhum FV conhecido é suficiente, de maneira isolada, para provocar ITU. Da mesma maneira, nenhum FV é indispensável para que haja ITU. O potencial patogênico é multifatorial e a produção de doença depende da interação entre virulência bacteriana e características do hospedeiro. Cepas de E. coli sem a maioria dos FV são capazes de provocar diversas infecções extraintestinais, incluindo ITU, em hospedeiros comprometidos. Outras enterobactérias também apresentam FV para infecção em vias urinárias como as espécies de Klebsiella, que apresentam a maioria dos FV citados em E. coli, porém a sua importância patogênica ainda não está estabelecida. Microrganismos do gênero Serratia expressam várias adesinas. Proteus mirabilis e Providencia stuartii produzem urease como importante uro FV. A urease participa na conversão de uréia em amônia que é tóxica para as células uroepiteliais e estimula a produção de cálculos renais e vesicais de estruvita e carbonato apatita. Fatores do hospedeiro O trato urinário é relativamente resistente à infecção através de vários mecanismos de defesa tais como: propriedades antibacterianas da urina e da mucosa do trato urinário, mecanismo antiaderência, efeito mecânico da micção, atuação de fagócitos e mecanismos imunológicos, e integridade anatômica e funcional das vias urinárias. Os fatores do hospedeiro são determinantes importantes da ocorrência ou não de infecção e da resposta ao tratamento, 4

5 especialmente a integridade anatômica e funcional das vias urinárias, garantindo o fluxo urinário normal. A agressão às células uroepiteliais se inicia com a aderência da bactéria ao receptor. A resposta do hospedeiro varia de acordo com o receptor utilizado pela bactéria e com o tecido atingido. Após a aderência, pode haver ou não início de inflamação da mucosa, dependendo do receptor empregado e das defesas do hospedeiro. O modelo mais estudado da fisiopatogenia de ITU é com a adesina fimbria P, cujo receptor é um glicoesfingolipídeo (GLS) que é abundante no uroepitélio e no tecido renal. A quantidade de GLS varia na dependência do grupo sanguíneo P e do estado secretor, levando às diferenças de susceptibilidade à infecção deflagrada pela fimbria P. Uma vez aderida ao GLS, há recrutamento de um co receptor (TLR4) que dá partida ao processo inflamatório. Deficiência ou mutação de TLR4 também diminui a susceptibilidade à infecção através da fimbria P. Em seguida há ativação da célula epitelial, com liberação de mediadores inflamatórios como a IL 8 que é quimiotática para neutrófilos, promovendo sua migração para o epitélio onde atravessam a barreira epitelial e atingem a urina. Outras quimiocinas que interagem com linfócitos e monócitos também são liberadas. Os neutrófilos são essenciais para o clearance bacteriano e a integridade do tecido. Estudos mostram que a inativação da expressão do receptor de IL 8 leva a dificuldade na reparação do tecido após a infecção e pode precipitar doença crônica com cicatriz renal. Um estudo prospectivo, do tipo caso controle, em crianças com pelo menos um episódio de pielonefrite e controles sem história de pielonefrite mostrou que a expressão do receptor de IL 8 era muito menor nos pacientes do que nos controles. Este achado traz a perspectiva de aumento da expressão do receptor de IL 8 em pacientes com ITU sintomática recorrente. Estudos clínicos têm mostrado que pacientes com bacteriúria assintomática podem apresentar mutações em TLR4, fazendo com que não haja inflamação e sim grande quantidade de bactéria na urina. Uma perspectiva é causar mutações em TLR4 de pacientes com ITU recorrente para torná los bacteriúricos assintomáticos. Estudos em ratos mostram que alguns análogos de glicose bloqueiam a produção de GLS, causando depleção deste receptor, levando a proteção contra colonização e inflamação. Humanos toleram bem os análogos da glicose, tornando este fato uma perspectiva de prevenção em pacientes com ITU sintomática recorrente. Uma outra abordagem na prevenção de ITU sintomática recorrente em pacientes com bexiga neurogênica foi a inoculação intravesical de uma cepa não virulenta de E. coli especialmente adaptada a sobreviver no trato urinário fazendo bacteriúria assintomática. Esta cepa possui adesinas que não do tipo fimbria, e não deflagram resposta inflamatória. Desta forma, provocam bacteriúria assintomática apenas em pacientes com esvaziamento incompleto de bexiga, caso em que a urina residual permite que a bactéria permaneça e se multiplique. Enquanto portadores da cepa, os pacientes apresentaram nenhuma ou muito poucas infecções sintomáticas. São necessários mais estudos para estabelecer a eficácia desta medida preventiva. Vacinas têm sido estudadas, porém há pouca probabilidade de sucesso devido à variação antigênica das cepas uropatogênicas e à curta duração da resposta imune no trato urinário. Incidência e Fatores de Risco por Idade e Sexo Crianças A verdadeira incidência de ITU na criança é difícil de estimar, particularmente em crianças muito pequenas nas quais a infecção pode se manifestar somente por febre, sem sinais e sintomas específicos. O método de coleta de urina para exame pode influenciar a taxa de infecção. A coleta realizada através 5

6 de bolsa coletora aplicada no períneo pode levar a taxas falsamente elevadas devido à contaminação pela microbiota periuretral. As taxas relatadas variam com a faixa etária e com o sexo. Em geral, estima se que em crianças prepuberais, ITU acometa de 3 a 8% das meninas e 1% dos meninos. Em neonatos, a incidência de ITU é maior em prematuros (2,9%) do que nos bebes a termo (0,7%) e cinco a oito vezes maior no sexo masculino do que no feminino. Taxas de recorrência em ambos os sexos são de cerca de 25%. Até o 3º mês de vida, a predominância no sexo masculino é mantida (75% dos casos) e a partir de então, as meninas passam a ser mais acometidas. Um estudo demonstrou que ITU foi responsável por 7,5% de 442 episódios febris em menores de 8 semanas. A maior susceptibilidade masculina nos primeiros meses de vida, aliada à infreqüência de anormalidades anatômicas e à elevada freqüência de hemoculturas positivas, sugere que, nos meninos, a via de infecção mais comum é a hematogênica. Antes de 1 ano de idade, a taxa de recorrência de ITU em alguns meses após a 1ª infecção, é de 18% nos meninos e de 26% nas meninas. Os que não apresentaram recorrência raramente terão episódios adicionais 1 ano após. Um estudo revelou que cerca de 35% dos meninos e de 32% das meninas que apresentam ITU antes de 1 ano de idade apresentarão recorrência nos próximos 3 anos. Durante o primeiro ano de vida, são encontradas as maiores taxas de ITU na criança, chegando a 2,7% dos meninos e 0,7% das meninas. Um estudo de 945 episódios febris em menores de 1 ano de idade apontou ITU como responsável por 5,3% dos casos. Anomalias anatômicas ocorrem em 25 30% destas crianças, sendo mais comuns no sexo feminino. Refluxo vésico ureteral constitui cerca de 85% destas alterações. Nas crianças com ITU assintomática, anomalias ocorrem em cerca de 10% e são de pouca importância, a maioria refluxo de pequeno grau, sem dilatação ureteral. Considerando apenas as crianças sintomáticas, anomalias estão presentes em cerca de 40% e são de maior porte. Há uma característica familiar na ocorrência de refluxo vesico ureteral. Entre crianças nascidas de pais com refluxo, 8 a 45% terão refluxo, assim como dentre as com irmãos com refluxo, 32 a 35% também o apresentarão. Parece haver uma relação direta entre a gravidade do refluxo e a incidência de cicatriz renal. Após 1 ano de idade, a incidência de ITU diminui muito no sexo masculino, sendo relatado ITU sintomática 10 a 20 vezes mais em meninas. Entre 1 a 5 anos de idade, ITU é relatada em 0,2 a 0,4% dos meninos, geralmente associada à presença de malformações congênitas, e em 1 a 3% das meninas, associada ao refluxo vésico ureteral em 54% dos casos. Após o 1º episódio de infecção, recorrências são freqüentes em meninas durante muitos anos, e são raras em meninos após o período de 1 ano. Meninas com ITU recorrente apresentam risco aumentado de cicatriz renal que, por sua vez, aumenta o risco de evolução para doença renal progressiva na idade adulta. Em episódios febris, ITU foi responsável por 4,1% de 501 episódios em menores de 2 anos, e 1,7% de 664 episódios em menores de 5 anos. Em escolares (5 a 15 anos), a prevalência é de 0,03 a 1,2% nos meninos e de 1 a 3% nas meninas. Estima se que 5 a 6% das meninas desenvolverão pelo menos um episódio de ITU entre 7 e 18 anos de idade, sem que se demonstre qualquer relação com classe sócio econômica ou com estado nutricional. Meninas com bacteriúria assintomática apresentam um risco de até 50% de desenvolver infecção sintomática na idade adulta a partir do início da atividade sexual ou durante a gravidez. Diabetes mellitus não altera a prevalência de ITU em meninas. A circuncisão protege contra ITU. Um estudo de caso controle de 144 meninos com menos de 5 anos demonstrou que entre os meninos com ITU sintomática comprovada, 1,4% eram circuncisados e 6,3% não o eram (p=0,02). Outro estudo mostrou que a microbiota periuretral (pele prepucial) de meninos com menos de 6 meses não circuncisados contém maior quantidade de E. coli, além de outras enterobactérias e Psudomonas aeruginosa do que a de meninos cincuncisados (p<0,003). Esta colonização prepucial diminui progressivamente após os 6 meses de idade, sendo incomum após os 5 anos. Até os 6 meses de vida, o risco estimado para UTI é 12 vezes maior em não circuncisados. Um 6

7 estudo de coorte revelou que meninos não circuncisados têm uma probabilidade significantemente maior de admissão hospitalar por ITU (7,02/1.000) do que meninos circuncisados (1,88/1.000; p<0,0001). Estudos a longo prazo mostram que crianças com cicatriz renal conseqüente à pielonefrite, mesmo sendo cicatriz unilateral, podem ter risco aumentado de diminuição do tamanho renal, menor taxa de filtração glomerular e, possivelmente, pressão arterial diastólica mais elevada. Incontinência urinária noturna ou diurna é comum em crianças com ITU recorrente, devendo, portanto, ser realizada urinocultura em presença deste sintoma. Cerca de 20% das crianças com ITU recorrente desenvolverão episódio de incontinência diurna que poderá durar até um ano, mesmo que a ITU tenha sido tratada. Mulheres Adultas Dez por cento a sessenta por cento das mulheres apresentarão ITU em alguma fase de suas vidas. A maior susceptibilidade feminina parece dever se principalmente a condições anatômicas (umidade nos espaços peri meato uretral, uretra curta e proximidade do meato uretral ao intróito vaginal e ao ânus), considerando se que a via ascendente é o caminho mais freqüente de acesso de microrganismos às vias urinárias. A prevalência de ITU em mulheres adultas aumenta cerca de 1 a 2% por década, atingindo a média de 10% na sexta década de vida. Após o primeiro episódio, a maioria das mulheres apresenta recorrência esporádica, sendo que 25 a 50% apresentarão outra infecção dentro de 1 ano, e 3 5% terão infecções urinárias recorrentes caracterizadas por 2 ou mais episódios em cada 6 meses, ou 3 ou mais por ano. Um estudo randomizado envolvendo mulheres nos EUA revelou que 10,8% das mulheres >18 anos relataram pelo menos um episódio de ITU nos 12 meses anteriores, e que do total das mulheres estudadas, a maioria que tinha ITU relatava história de dois ou mais episódios de ITU em sua vida. Fatores que aumentam o risco de ITU comunitária na mulher adulta: Ato sexual Os fatores mecânicos facilitam a introdução de uropatógenos na vagina e na uretra e podem produzir trauma vesical, especialmente quando é utilizado condom, facilitando a invasão bacteriana da parede vesical e produção de cistite. O risco relativo de cistite aguda durante as 48 horas após o ato sexual aumenta em 60 vezes; Uso de diafragma como método anticoncepcional e de espermicidas Aumentam a quantidade de E. coli na vagina, com maior possibilidade de introdução destas bactérias na uretra e bexiga durante a atividade sexual. O uso de espermicida aumenta a chance de infecção por E. coli ou Staphylococcus saprophyticus de 2 a 3 vezes, independente se usado com diafragma ou condom. Um estudo de 6 meses de duração em mulheres universitárias sexualmente ativas revelou a incidência de 70/100 pessoas ano. O risco foi significantemente associado com uso recente de diafragma com espermicida (p<0,001) e com ato sexual recente (p<0,001). Alterações que provocam aumento de volume residual na bexiga (p.e. cistocele) Facilitam a manutenção da colonização e da infecção como conseqüência; Alterações funcionais da gravidez e anormalidades anatômicas do trato urinário Facilitam a ascenção das bactérias aos rins. Infecções do trato urinário são as infecções mais comuns durante a gravidez, e pielonefrite é a infecção bacteriana grave mais comum na gravidez. Susceptibilidade individual Algumas mulheres são particularmente susceptíveis à ITU. Esta susceptibilidade tem sido associada a alguns fatores como: estado secretor que aumenta o risco de infecção recorrente, colonização perineal por E. coli uropatogênica, história familiar de infecções recorrentes ou de infecção urinária na infância; 7

8 Diabetes mellitus Aumenta 2 a 4 vezes a prevalência de ITU em mulheres adultas; HIV Um estudo publicado em 1996, realizado em prostitutas na África revelou que sorologia positiva para HIV não modificava o risco para ITU sintomática em mulheres, mesmo com níveis baixos de CD4. Porém outro estudo publicado em 1999 evidenciou associação positiva entre soropositividade para HIV e risco para ITU; Obstrução das vias urinárias; Fatores que requerem mais estudos para confirmação Uso recente de antibiótico (por alteração da microbiota vaginal e periuretral facilitando colonização por microrganismo mais uropatogênico) e exposição ao frio (por mecanismo não esclarecido). Fatores não considerados de risco: masturbação, sexo oral, relações sexuais com múltiplos parceiros, uso de anticoncepcionais orais, dispositivos intra uterinos, hábitos pessoais (dietas, roupas, hábitos urinários) e uso de tampão vaginal. Homens Adultos Entre homens adultos, ITU ocorre em menos de 0,1%. Isto se deve à distância do meato uretral ao períneo e ânus, somada ao fato de a uretra masculina ser longa. Um estudo de taxas de hospitalização por pielonefrite realizado em Manitoba (Canada) revelou que mulheres jovens (25 44 anos) nãodiabéticas tiveram 4 vezes maior probabilidade de hospitalização por pielonefrite do que homens da mesma idade (8,62/ vs 1,68/10.000). Esta diferença foi menor em idades mais avançadas: nos indivíduos de anos (5,98/ vs 4,01/10.000) e naqueles com mais de 64 anos de idade (11,20/ vs 10,00/10.000). Os fatores de risco para ITU mais importantes no homem adulto são a instrumentação das vias urinárias e a hiperplasia prostática. Assim sendo, o microrganismo, na maioria das vezes, é introduzido nas vias urinárias através de instrumentação, caracterizando a infecção como hospitalar. Uma vez introduzido, o esvaziamento incompleto da bexiga permite que se multiplique e atinja elevadas concentrações. A prevalência de ITU é um pouco maior (1,5%) em homens jovens atendidos em clínicas de doenças sexualmente transmissíveis. Em homossexuais masculinos, um estudo encontrou ITU em 5%, o que sugere que esta condição seja um fator de risco entre os homens, devido à freqüência elevada de sexo anal, que facilitaria a inoculação uretral de microrganismos fecais. A infecção por HIV constitui outro fator de risco de ITU em homens adultos, sendo independente e não relacionado ao comportamento homossexual ou a práticas de sexo anal. O risco é ainda maior naqueles com AIDS ou com CD4 <0,2 x 10 9 /L. A presença de cálculos prostáticos pode ser um fator facilitador de infecção prostática, além de ser um fator mantenedor e dificultar a sua erradicação, porém é um achado muito comum a ultrassonografia transrretal evidencia cálculos prostáticos em 75 a 100% dos homens adultos. A maioria destes cálculos é constituída por substâncias contidas na urina e não na próstata, o que é uma evidência de refluxo urinário intraprostático. Idosos de Ambos os Sexos Idosos (acima de 65 anos) apresentam as prevalências mais elevadas de ITU comunitária. Nesta faixa etária, as ITU representam o segundo tipo de infecção mais freqüente (superado apenas pelas infecções do trato respiratório), sendo responsáveis por 25% das infecções identificadas. Entre os que 8

9 residem na comunidade, a prevalência de ITU é de 6 a 33% nas mulheres e de 11 a 13% nos homens, sendo a segunda infecção mais freqüente, seguindo as infecções respiratórias. Nos idosos internados em hospitais gerais e asilos, as prevalências de ITU são ainda mais elevadas, cerca de 50% das mulheres e 30% dos homens, devido à maior possibilidade de serem cateterizados, de apresentarem anormalidade urológica anatômica ou funcional, e outras comorbidades. Nas mulheres idosas, as grandes diferenças percentuais apontadas por diferentes autores (6 a 33%) refletem, muitas vezes, a inclusão de casos de bacteriúria assintomática diagnosticada através de uma única urinocultura, sem confirmação, e dificuldades para a coleta adequada de urina por micção espontânea, além de muitas apresentarem debilidade física, deficiência mental ou neurológica. As taxas citadas para os homens idosos são mais confiáveis, devido à maior facilidade de coleta de urina. Os fatores responsáveis pela incidência elevada de ITU nos idosos incluem debilidade, doenças de base associadas, doenças que dificultam o esvaziamento normal da bexiga, instrumentação das vias urinárias (infecções hospitalares), diminuição da atividade bactericida da secreção prostática, má higiene perineal na idosa, e deficiência de estrogênio e aumento do ph vaginais que permitem maior colonização periuretral por bactérias Gram negativas entéricas. Após a menopausa, o ato sexual é um fator menos importante para cistite do que na mulher jovem. Diabetes que requer tratamento farmacológico aumenta o risco de cistite em 2 vezes na idosa, mas não no idoso. Cistite recorrente na idosa deve se principalmente à presença de cistocele, incontinência urinária ou história prévia de cirurgia genitourinária. Diabéticos Diabéticos têm risco aumentado de infecção urinária, tanto assintomática quanto sintomática. Quando sintomáticas, as infecções geralmente são de maior gravidade e apresentam maior risco de complicações do que as apresentadas por não diabéticos. Um estudo de taxas de hospitalização por pielonefrite realizado em Manitoba (Canada) revelou que mulheres diabéticas têm uma probabilidade 6 24 vezes maior do que não diabéticas de ser internadas por pielonefrite. Da mesma forma, a probabilidade para homens diabéticos foi 3 17 vezes maior do que para não diabéticos. Pacientes com Esclerose Múltipla O risco para ITU, sintomática ou não, é aumentado significantemente na esclerose múltipla, sendo que as infecções sintomáticas freqüentemente precedem a recaída da esclerose múltipla. ITU recorrente é associada com exacerbação aguda e progressão neurológica da doença. Pacientes com Lesão da Medula Espinhal Pacientes com medula espinhal lesada são, na maioria, homens jovens, e apresentam risco alto de ITU que serão sempre complicadas em sua natureza. Essas infecções são associadas com significante morbidade e mortalidade. Estima se que 40% os indivíduos com lesão da medula espinhal morrem devido a problemas renais. Numa população de indivíduos com lesão de medula, um em cada 3 apresentam bacteriúria num dado momento. Os fatores que aumentam a susceptibilidade a ITU incluem superdistensão da bexiga, risco aumentado de obstrução urinária, micção comprometida, e aumentada incidência de cálculos. Indivíduos tetraplégicos apresentam risco aumentado de disreflexia autonômica e maior necessidade de cateterismo vesical, o que aumenta o risco de ITU. 9

10 Etiologia A etiologia das ITU não complicadas não tem variado muito nas duas últimas décadas, permanecendo a E. coli como o agente mais freqüente (80%) e o Staphylococcus saprophyticus com 10 15% dos casos. Klebsiella, Enterobacter, Proteus e Enterococcus são menos comuns. Staphylococcus epidermidis é mais frequënte que o S. saprophyticus em idosas. Em ITU complicadas há maior variação da etiologia, incluindo Candida spp. (quadro 15.1). O percentual de E. coli diminui em pacientes com ITU recorrentes, especialmente na presença de alterações estruturais do trato urinário. Nestes casos, há aumento de infecções por outros microrganismos de origem intestinal, como Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Enterococcus faecalis, e Candida spp. Indivíduos com HIV/AIDS de ambos os sexos apresentam Enterococcus spp. como a etiologia mais freqüente de infecção urinária. Esta bactéria é comum também entre idosos e entre indivíduos que usam antibióticos com freqüência. Em indivíduos com lesão de medula espinhal E. coli permanece o microrganismo mais isolado, seguido de Enterococcus spp., P. aeruginosa e Proteus mirabilis. Dentre os fungos, as diversas espécies de Candida são as mais freqüentes em ITU comunitária, atingindo de preferência idosos, diabéticos, imunodeprimidos, pacientes em uso de antibióticos, ou com alterações do trato urinário. Aspergillus spp., Histoplasma spp., e Cryptococcus spp. são determinantes de micoses sistêmicas que podem causar ITU por via hematogênica. Outros fungos como Trichosporum beigelli, Fusarium spp., Geotrichum candidum, e Pseudollescheria boydii, entre outros, atualmente são relatados com freqüência crescente em infecções sistêmicas ou localizadas (incluindo ITU) em imunodeprimidos. ITU por Streptococcus agalactiae é mais freqüente em recém natos com sepse por esta bactéria, e em adultos diabéticos com obstrução urinária. Staphylococcus aureus em pielonefrite ocorre por via hematogênica em pacientes com sepse estafilocócica, especialmente diabéticos. Micobactérias são etiologias raras de ITU, na maioria das vezes por M. tuberculosis envolvendo comprometimento renal. Bactérias anaeróbias são também raras em ITU, podendo estar presentes em casos com necrose tecidual ou presença de corpo estranho. Embora a etiologia tenha variado pouco, a resistência das bactérias aos antibióticos aumentou muito. A partir da década passada, o aumento da resistência de E. coli a sulfametoxazol trimetoprim (SMX TMP) vem sendo notificada em várias partes do mundo. Um estudo da susceptibilidade de mais de microrganismos isolados de cistites não complicadas nos EUA, de 1992 a 1996, evidenciou um aumento significante de resistência de E. coli ao SMX/TMP (de 9 a 18%), à cefalotina (de 20 a 28%), e à ampicilina (de 26 a 34%). A resistência à nitrofurantoína e à ciprofloxacina permaneceu menor que 1% neste período. Em 1999, dados nacionais nos Estados Unidos, evidenciaram resistência ainda maior à ampicilina (40%), já registrando um aumento de resistência às fluoroquinolonas para 3%. Achados semelhantes de resistência foram encontrados também em amostras de E. coli de pielonefrite da comunidade, em que a resistência ao SMX TMP era de 0% no período de , atingindo 22% em 1994 a No sul da Europa, Israel e Bangladesh a resistência atinge 30 50%. Na cidade do Rio de Janeiro, foi encontrada resistência de 32% em pacientes hospitalizados com infecção urinária da comunidade em 10 hospitais, no período compreendido entre janeiro/2000 a setembro/2001. Além da importância da resistência ao SMX/TMP, ampicilina, cefalotina e tetraciclina, destaca se a possibilidade desta resistência múltipla ser transferida de uma bactéria para outra, através de plasmídeos. Deste modo, a utilização de qualquer um destes antibióticos exerce pressão seletiva de resistência a todos estes antibióticos que são usados com freqüência na comunidade, o que facilita a persistência destes plasmídeos. Em um estudo realizado entre janeiro/2002 e março/2004 com avaliação de 633 amostras de E. coli isoladas de urinocultura de pacientes da comunidade, atendidas emde quatro maternidades da rede 10

11 pública municipal do Rio de Janeiro, foi possível observar resistência à ampicilina em 53,3%, à cefalexina em 63,3%, e à nitrofurantoina em 6%. Em um estudo realizado no setor de Emergência de dois hospitais do Rio de Janeiro que incluiu pacientes com ITU sintomática, no período de março a novembro de 2005, foi observada resistência de E. coli à cefalotina em 75%, à ampicilina em 66%, ao SMX TMP em 47%, ao acido nalidíxico em 19%, à amoxicilina clavulanato em 17%, ao ciprofloxacino em 8%, ao levofloxacino e ao norfloxacino em 8%, à nitrofurantoin em 5%, à cefotaxima em 4%, e à ceftazidima em 1%. Estudos de fatores de risco para resistência de E. coli isolada de ITU comunitária demonstram que o uso recente de SMX TMP e de quinolonas aumenta consideravelmente a chance de resistência a estes antibióticos. Pacientes que se hospitalizam com freqüência e usam antibiótico repetidamente apresentam risco aumentado de infecção por cepas de E. coli e de outras enterobactérias produtoras de beta lactamases de espectro espandido (ESBL). Portanto, é obrigatória a pesquisa desses fatores epidemiológicos antes da decisão sobre o antimicrobiano adequado para o tratamento empírico inicial. Na maioria das vezes (95% dos casos) a ITU é unimicrobiana. As urinoculturas que apresentam crescimento de duas ou mais espécies de microrganismos refletem, com freqüência, coleta inadequada da urina e/ou demora no seu transporte ao laboratório ou na semeadura. Pacientes com infecções complicadas associadas a cálculos e abscessos renais podem apresentar etiologia polimicrobiana. Neste caso, a contagem de alguns microrganismos pode ser inferior a 10 5 UFC/ml por causa da competição microbiana. Os abscessos renais usualmente são causados por enterobactérias Gram negativas, podendo, ocasionalmente, ser causados por cocos Gram positivos quando a infecção é de origem hematogênica. Até 25% dos casos podem apresentar etiologia polimicrobiana. Fungos, especialmente Candida spp., podem ser encontrados mais raramente. A etiologia das prostatites é idêntica à das ITU, já que a maioria é causada por refluxo de urina infectada. A maioria das infecções agudas ou crônicas é causada por bastonetes Gram negativos entéricos. E. coli é responsável por cerca de 80% dos casos de prostatite crônica, mas outros agentes, como Klebsiella spp., Enterobacter spp., P. mirabilis e Enterococcus spp. também são freqüentes. Prostatite aguda pode, mais raramente, ser causada por bactérias sexualmente transmissíveis, como Neisseria gonorrhoeae. A etiologia das epididimites varia com a idade: em homens com menos de 35 anos, predominam N. gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis; acima de 35 anos predomina E. coli; na criança pode ser conseqüente a bacteremia por Haemophilus influenzae. Prostatite e epididimite podem, mais raramente, fazer parte de doenças sistêmicas, como tuberculose, micobacteriose atípica, paracoccidioidomicose, criptococose e coccidioidomicose. Quadro 15.1 Etiologia de ITU segundo diferentes situações clinicas Microrganismos Cistite aguda nãocomplicada (%) Pielonefrite aguda não complicada (%) ITU complicada (%) E. coli S. saprophyticus Proteus spp Klebsiella spp Enterococcus spp Pseudomonas spp S. epidermidis Fungos Polimicrobiana

12 II - DIAGNÓSTICO CLÍNICO DAS ITU COMUMITÁRIAS ITU Assintomática (ITUA) Comunitária Caracteriza se pela ausência de sinais ou sintomas urinários ou sistêmicos. O diagnóstico é feito através da cultura de uma amostra de urina colhida de maneira adequada para diminuir o risco de contaminação, e transportada ao laboratório no tempo adequado para limitar o crescimento microbiano (ver diagnóstico laboratorial). A definição quantitativa usual é da presença de contagem igual ou mair do que 10 5 ufc/ml (unidades formadoras de colônia por mililitro de urina) da mesma cepa microbiana (na prática clínica, a mesma espécie) em duas amostras consecutivas de urina colhidas no prazo de uma semana através de micção espontânea na mulher. A afirmação de que é a mesma cepa só pode ser feita pela biologia molecular. Alguns autores utilizam três amostras colhidas no prazo de três semanas, como um critério mais restritivo, enquanto outros utilizam apenas uma amostra, baseado em que bacteriúria transitória é comum em mulheres jovens saudáveis e, portanto, a prevalência será menor se mais que uma amostra for necessária para identificação de ITUA. Uma única amostra colhida adequadamente por micção espontânea no homem com isolamento em cultura de um microrganismo com contagem igual ou maior do que 10 5 ufc/ml identifica ITUA, assim como uma única amostra colhida por cateter vesical, com crescimento de ummicrorganismo em contagem igual ou maior do que 10 2 ufc/ml diagnostica ITUA no homem ou na mulher. Alguns autores questionam se ITUA representa uma verdadeira infecção ou apenas colonização da bexiga. Provavelmente existem as duas condições, a primeira acompanhada de piúria (número aumentado de leucócitos polimorfonucleares na urina) e formação de anticorpos e a segunda sem estes sinais de resposta à invasão tecidual. Não existem estudos de acompanhamento a longo prazo evidenciando diferença de prognóstico entre as duas situações. Ambas, na realidade, representam uma forma de equilíbrio entre o hospedeiro e a presença do microrganismo, não provocando complicações locais ou sistêmicas a longo prazo, a não ser em gestantes, nas quais admite se que possa haver conseqüências graves para a mãe e para o feto. Piúria é encontrada em ITUA em 32% de mulheres jovens, 30% 70% de gestantes, e em 70% de mulheres diabéticas. A presença de piúria em ITUA não é indicativa de tratamento antimicrobiano. ITUA comunitária é comum, e sua prevalência varia com a idade, sexo, e com a presença de anormalidades genitourinárias (quadro 15.2). No quadro 15.3 estão listados os fatores predisponentes para ITUA na população geral. Quadro 15.2 Prevalência de ITUA Comunitária em Diferentes Populações População Prevalência % Mulheres saudáveis premenopausa 1,0 5,0 Gestantes 1,9 9,5 Mulheres entre 50 a 70 anos 2,8 8,5 Mulheres diabéticas 9,0 27,0 Homens diabéticos 0,7 11,0 Mulheres idosas na comunidade 10,8 16,0 Homens idosos na comunidade 3,6 19,0 Indivíduos em hemodiálise 28,0 12

13 Quadro 15.3 Fatores Predisponentes para ITUA na População Geral Sexo feminino Mulher diabética Idosos de ambos os sexos História de infecção urinária de repetição Malformação, litíase ou qualquer causa de obstrução das vias urinárias Retenção ou incontinência urinária Esvaziamento incompleto da bexiga Nefropatias crônicas como doença policística, glomerulonefrite crônica, e nefropatia diabética Cateterismo vesical intermitente ou de demora Indivíduos restritos ao leito ITUA pode ser transitória ou permanente. Quando permanente, é um fator predisponente para infecção sintomática, porém esta não é uma razão para que seja tratada, porque as evidências de estudos indicam que o seu tratamento não diminui o número de infecções sintomáticas e a bacteriúria assintomática reaparece pouco tempo após o tratamento devido à presença de fatores predisponentes. Um percentual considerável de indivíduos com ITUA apresentam o microrganismo isolado no rim, em estudos de localização da infecção, sem qualquer sinais ou sintomas de pielonefrite. A importância clínica deste fato é desconhecida, assim como o benefício do tratamento, mesmo em mulheres diabéticas nas quais o envolvimento renal é encontrado em 43 a 79% dos casos de ITUA, quando se usa o teste de bactérias recobertas por anticorpos como localizador da infecção. Portanto, não há benefício em se pesquisar a presença de ITUA, já que seu tratamento não é recomendado, a não ser em algumas situações de exceção (quadro 15.4) que serão discutidas nos próximos tópicos. Quadro 15.4 Indicações de Rastreamento de ITUA Gravidez Pré operatório de procedimentos urológicos que causam sangramento na mucosa Pós operatório de transplante renal nos primeiros 3 6meses ITUA em Crianças Durante o primeiro ano de vida, cerca de metade das ITU, em ambos os sexos, é assintomática e apenas cerca de 10% destas crianças apresentam malformações anatômicas. A maioria tende a curar se espontaneamente em poucos meses, enquanto outras curam se durante o tratamento de outras infecções, tais como otite e faringoamigdalite. Diferente do que era afirmado anteriormente, estudos mais recentes demonstraram que crianças assintomáticas não tratadas não apresentam lesão renal em sua evolução. Cerca de 50% das meninas com ITUA apresentarão ITU quando adultas, geralmente no início da atividade sexual ou durante a gravidez. Portanto, ITUA em crianças não deve ser pesquisada nem tratada. ITUA em Mulheres Jovens A presença de ITUA em mulheres jovens aumenta o risco de infecções urinárias sintomáticas, quando comparado com mulheres sem ITUA. Um estudo sueco com 15 anos de seguimento mostrou 13

14 que infecção urinária sintomática e pielonefrite ocorreram pelo menos uma vez em 55% e 7,5%, respectivamente, das mulheres com ITUA, e em 10% e 0%, respectivamente, nas sem ITUA. Mulheres com ITUA no primeiro exame do estudo continuaram bacteriúricas nos exames seguintes, independente de terem ou não sido tratadas com antibiótico. Neste estudo, que acompanhou mulheres de 35 a 72 anos, não houve diferença em taxas de hipertensão ou de doença renal crônica entre mulheres bacteriúricas ou não, após os 15 anos de seguimento. Outro estudo sueco com o mesmo desenho, que acompanhou mulheres de 38 a 60 anos por 24 anos, não encontrou diferença em taxas de progressão para doença renal crônica ou de mortalidade entre bacteriúricas ou não. Apesar de alguns estudos mostrarem que a freqüência de infecção renal assintomática em mulheres com ITUA é de cerca de 50%, um estudo inglês não encontrou diferença em níveis de creatinina ou de achados em urografia excretora em mulheres bacteriúricas ou não, após 3 a 5 anos de seguimento. Um estudo prospectivo, controlado e randomizado, tratou mulheres com ITUA com nitrofurantoina por uma semana ou com placebo. O grupo tratado com antibiótico teve menor prevalência de bacteriúria ao final de 6 meses, mas não ao final de 1 ano. Episódios de infecção sintomática ao final de 1 ano ocorreram em igual freqüência nos dois grupos. Estes estudos concluem que mulheres bacteriúricas saudáveis, na pré menopausa, apresentam risco aumentado para infecções sintomáticas provavelmente atribuído mais a fatores do hospedeiro que facilitam tanto as infecções assintomáticas quanto as sintomáticas, do que à facilitação causada pela ITUA. O fato de a bacteriúria assintomática ser persistente não leva a evolução adversa a longo prazo, tal como hipertensão arterial, doença renal crônica, câncer genitourinário, ou diminuição da sobrevida. A prevalência de bacteriúria assintomática entre mulheres jovens é fortemente associada com atividade sexual. Um estudo encontrou prevalência de 4,6% entre mulheres casadas na pré menopausa, e de 0,7% em freiras com a mesma idade. O tratamento de ITUA em mulheres jovens não diminui a freqüência de infecção sintomática, não previne posteriores episódios de ITUA, não evolui para complicações renais, nem diminui a sobrevida. Portanto ITUA nessas mulheres não deve ser pesquisada nem tratada. ITUA em Gestantes A prevalência de ITUA em grávidas não é maior do que aquela encontrada em jovens não grávidas. Entretanto, alterações fisiológicas do trato urinário que ocorrem durante a gestação, como hidroureter, aumento da capacidade da bexiga e do volume residual de urina, predispõem a que gestantes portadoras de ITUA evoluam para ITU sintomática (cistite ou pielonefrite) em 40% dos casos, o que ocorre com apenas 1% das gestantes sem ITUA. O risco de desenvolver pielonefrite é vezes maior do que em gestantes sem ITUA. Mais de 75% dos casos de pielonefrite aguda podem ser prevenidos com a eliminação da ITUA nos primeiros meses da gestação. As conseqüências da ITU materna para o feto estão bem relacionadas com pielonefrite. As conseqüências para o feto incluem prematuridade, baixo peso ao nascer, retardo de crescimento intra uterino, aumento da mortalidade, retardo mental, e paralisia cerebral. Meta análises de estudos bem desenhados concluem que o tratamento de ITUA diminui a freqüência de baixo peso ao nascer e de parto prematuro. Para a mãe, além do risco alto de pielonefrite, alguns estudos associam também a ocorrência de anemia materna e hipertensão/preeclâmpsia com bacteriúria assintomática não tratada na gravidez, embora alguns autores admitam apenas a associação com pielonefrite. ITU no terceiro trimestre de gravidez pode resultar em retardo mental, retardo no desenvolvimento e morte fetais. Portanto, a pesquisa de ITUA e seu tratamento durante a gestação são fortemente recomendados. Programas de pesquisa e tratamento de ITUA na gravidez revelaram diminuição em taxas de pielonefrite para todas as mulheres grávidas, de 1,8% para 0,6% na Espanha, e de 2,1% para 0,5% na Turquia. O esquema de pesquisa de ITUA pode ser feito como exposto no quadro

15 Quadro 15.5 Pesquisa de ITUA na Gravidez Primeira coleta no 3 o ou, no máximo, no 4 o mês de gravidez Caso a primeira coleta seja negativa, não precisa colher mais durante a gestação porque o risco de desenvolver pielonefrite mais tarde será de apenas 1% 2% Caso seja positiva, tratar por 5 7 dias, e colher novas amostras a cada consulta ITUA em Mulheres Diabéticas ITUA é mais comum entre mulheres diabéticas do que não diabéticas. Estudos prospectivos bem desenhados não evidenciaram diferença em taxas de infecção urinária sintomática, mortalidade, ou progressão para complicações diabéticas entre mulheres diabéticas bacteriúricas ou não bacteriúricas em seguimentos de até 14 anos. O tratamento da bacteriúria assintomática não diminui o número de episódios de infecção sintomática, nem o número de hospitalizações por infecções urinárias ou por outras causas, nem a progressão para nefropatia diabética. Estes fatos foram bem demonstrados num estudo randomizado e controlado de antibioticoterapia ou não em mulheres diabéticas com ITUA, com verificações da presença de bacteriúria a cada 3 meses, e seguimento de 3 anos. As que foram tratadas receberam 5 vezes mais dias de antibióticos no período do estudo, e tiveram significantemente mais efeitos adversos relacionados aos antibióticos. A conclusão é que não há benefício em se fazer avaliações periódicas de bacteriúria ou tratamento desta condição em mulheres diabéticas, havendo, por outro lado, efeitos adversos desta conduta que podem incluir aumento de resistência aos antibióticos entre os microrganismos causadores de infecções urinárias nesses indivíduos. ITUA em Homens Adultos ITUA no homem sugere prostatite crônica ou presença de uropatia obstrutiva por hiperplasia prostática. Quando bacteriúria assintomática é o único sinal de prostatite crônica, geralmente é inconseqüente, não havendo necessidade de investigação diagnóstica ou tratamento. Por outro lado, se a bacteriúria reflete uropatia obstrutiva, pode ocasionar lesão renal progressiva. Homossexuais masculinos apresentam prevalência maior de ITUA do que o restante da população masculina, assim como indivíduos com HIV/AIDS, como já foi comentado anteriormente. Não há indicação de pesquisa e tratamento de ITUA no homem jovem. ITUA em Cirurgias Urológicas Procedimentos urológicos com sangramento de mucosa provocam taxa elevada de bacteremia e sepse após o procedimento em indivíduos com ITUA. Bacteremia ocorre em 60% desses indivíduos após ressecção transuretral de próstata, e 6% 10% dos bacterêmicos podem evoluir para sepse. Vários estudos, alguns randomizados prospectivos concluem que o tratamento prévio da ITUA é efetivo em prevenir essas complicações. Há poucas informações relevantes em relação a outros procedimentos urológicos, porém deve ser considerada da mesma forma qualquer intervenção que provoque sangramento da mucosa tais como estudos urodinâmicos, inserção de stent, e remoção de cálculo ureteral. Não está indicado o tratamento de ITUA antes da substituição de um cateter vesical de longa permanência porque o procedimento acarreta pequeno risco de bacteremia. O momento adequado para iniciar o tratamento ainda não está estabelecido. O convencional é iniciar 72 horas antes do procedimento, que parece um tempo excessivo, dando oportunidade de se 15

16 desenvolver superinfecção antes do procedimento devido à susceptibilidade do paciente à bacteriúria. A maioria dos estudos é da década de 1980, e alguns sugerem que o antibiótico seja iniciado apenas na noite anterior, ou imediatamente antes do procedimento. Outras questões, também sem resposta, dizem respeito ao momento ideal da coleta de urina para cultura antes do procedimento, e a duração do tratamento. O que é sugerido nos estudos da década de 1980 é que se mantenha o antibiótico apenas durante a intervenção nos casos em que o paciente fique sem cateter vesical após, caso contrário, manter o antibiótico até que seja retirado o cateter. ITUA em Idosos de Ambos os Sexos ITUA é muito comum nos indivíduos idosos, ocorrendo em torno de 20% das mulheres e 10% dos homens acima de 65 anos. A prevalência de bactriúria é maior quando estas pessoas encontram se em asilos ou hospitalizadas e em pacientes com condições debilitantes associadas (como após acidente vascular encefálico). Na ausência de obstrução das vias urinárias, não há correlação entre bacteriúria e hipertensão arterial ou insuficiência renal. Alguns estudos de longo prazo, avaliando idosos de ambos os sexos, assim como mulheres de 15 a 84 anos, e pacientes hospitalizados de todas as idades com cateter vesical, sugeriram que indivíduos com bacteriúria morriam mais cedo que os sem bacteriúria. Entretanto, nestes estudos, a relação entre a causa de morte e a presença de bacteriúria não pôde ser demonstrada. Posteriormente, estudos de coorte prospectivos negaram esta correlação em idosos, institucionalizados ou não, de ambos os sexos. Faltam informações definitivas se diferentes tipos de ITUA (bacteriúria ocasional, bacteriúria persistente ou reinfecções freqüentes) associam se com conseqüências diferentes. Estudos recentes evidenciaram que 67% das mulheres idosas com bacteriúria, internadas em asilos, apresentam localização de infecção no trato urinário superior, não havendo, porém, evidências de que o tratamento traga qualquer benefício. Um estudo de coorte prospectivo entre homens não institucionalizados com mais de 65 anos de idade não revelou qualquer evolução adversa atribuível a bacteriúria não tratada. Mesmo em idosos residentes em instituições de longa permanência, os estudos randomizados prospectivos não revelaram qualquer benefício em avaliar periodicamente ou tratar bacteriúria assintomática. Não houve diminuição na taxa de infecção sintomática, nem na sobrevida. Por outro lado, houve aumento de reações adversas pelo uso de antimicrobianos e, mais importante, houve reinfecção com microrganismos mais resistentes. O tempo de sobrevida também se mostra independente do tratamento ou não de bacteriúria em idosos institucionalizados de ambos os sexos. Portanto, não há indicação de pesquisa e tratamento de ITUA em idosos. ITUA em Indivíduos com Lesão da Medula Espinhal Livres de Cateterismo Vesical Indivíduos com lesão da medula espinhal apresentam alta prevalência de bacteriúria e de infecção urinária sintomática, mesmo quando não fazem uso de cateter vesical para esvaziamento da bexiga. Um estudo com indivíduos com lesão recente de medula, acompanhados com urinocultura semanal por 4 26 semanas, revelou 78% de positividade de culturas e apenas 6 episódios sintomáticos de infecção que responderam prontamente ao tratamento antibiótico. Um estudo de coorte em que bacteriúria foi tratada em indivíduos sem uso de cateter vesical, mostrou que recorrência precoce da bacteriúria após o tratamento é o usual. Trinta dias após tratamento durante 7 14 dias, 93% estavam novamente bacteriúricos, e 85% foram positivos 30 dias após tratamento de 28 dias. Microrganismos reinfectantes eram mais resistentes aos antibióticos. A conclusão é que bacteriúria assintomática não deve ser pesquisada nem tratada nesses indivíduos. 16

17 Bacteriúria em indivíduos com lesão de medula que usam cateter vesical intermitente ou de forma contínua é considerada infecção relacionada a serviço de saúde (infecção hospitalar), e não comunitária, e será comentada no tópico de infecções hospitalares. ITUA em Imunodeprimidos Cerca de 35% 80% dos pacientes submetidos a transplante renal apresentam ITU. As infecções são geralmente assintomáticas e mais freqüentes nos três primeiros meses após a cirurgia, permanecendo ainda com freqüência aumentada até 6 meses após o transplante, com taxa elevada de recaída após o tratamento. Depois dos primeiros 3 6 meses pós transplante, a prevalência de ITUA cai progressivamente durante os primeiros anos, após o que admite se que haja tendência a se tornar semelhante à da população geral. Nos 3 6 meses iniciais pós transplante há também aumento da freqüência de pielonefrite e bacteremia que podem levar a disfunção transitória do enxerto. O que falta é uma comprovação que ITUA seja um fator predisponente para infecções sintomáticas nesses pacientes, e que o seu tratamento diminua a prevalência destas infecções. Faltam estudos que comprovem ou que neguem a correlação. Dois estudos da década de 1990, um por revisão de prontuários, e outro de coorte prospectivo, não encontraram associação entre bacteriúria assintomática e sobrevivência do enxerto. Recomendações da Sociedade Americana de Transplante, publicadas no ano de 2000, não incluem pesquisa de bacteriúria. Portanto, nenhuma recomendação pode ser feita para pesquisa e tratamento de bacteriúria após transplante renal. Parte dos Serviços de Transplante Renal ainda mantem a conduta de pesquisa e tratamento enquanto não haja evidências que neguem o benefício deste procedimento. Pesquisa e tratamento de bacteriúria não têm sido avaliados no pós transplante de outros órgãos sólidos. Guias de prevenção de infecção em transplantados de medula óssea não fazem recomendação para pesquisa de bacteriúria. Há poucos estudos publicados avaliando a associação entre o uso de corticosteróides e/ou de medicações citotóxicas e a predisposição à ITU, não estando estabelecida uma maior probabilidade de infecção urinária nestes pacientes. Pacientes do sexo masculino infectados por HIV apresentam taxas mais elevadas de ITUA do que indivíduos soronegativos. A prevalência de bacteriúria em pacientes com contagens de linfócitos CD4 menor do que 200/mm 3 pode atingir até 30%. ITU sintomáticas são menos freqüentes. Não foi relatada evolução adversa nos pacientes bacteriúricos nessa população. A profilaxia para pneumocistose com sulfametoxazol trimetoprim não influencia de forma significativa a taxa de bacteriúria, provavelmente pelo desenvolvimento de resistência. Poucos estudos realizados até o momento não encontraram associação entre ITUA e infecção por HIV na mulher. Infecção Sintomática do Trato Urinário Inferior (ITUI) Também chamada de cistite aguda e de síndrome uretral, resulta de infecção da bexiga, da uretra ou de ambas. ITUI em Mulheres Adultas O sintoma principal é a disúria, o qual está associado com ITUI em 50 a 70% das pacientes. O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras condições em que disúria é um sintoma importante, como vulvite, vaginite, cervicite infecciosa, vaginite atrófica, cistite intersticial, uretrite por agentes 17

18 sexualmente transmitidos e ureterites não infecciosas. História clínica detalhada, exame físico, e de urina e secreção cérvico vaginal são importantes na diferenciação diagnóstica. Outros sintomas de ITUI são urgência, freqüência, nictúria, micção de pequenos volumes, incontinência e dor suprapúbica ou pélvica. A presença de febre é incomum. A presença de prurido vulvar, corrimento vaginal e disúria externa (dor percebida nos pequenos lábios, provocada pela passagem de urina), na ausência de disúria interna (dor percebida dentro do corpo) e de freqüência urinária sugere infecção ginecológica. Na ausência de sintomas vaginais, a prevalência de infecção ginecológica em mulheres com disúria é baixa (menor que 1%). História de novo parceiro sexual sugere a possibilidade de infecção sexualmente transmitida (vaginite, cervicite ou uretrite). Dentre as doenças sexualmente transmitidas, a disúria interna de início súbito sugere uretrite gonocócica, enquanto a evolução gradual é mais típica de uretrite por Chlamydia trachomatis. A concomitância de sintomas urinários (freqüência, urgência, micção de pequenos volumes) é comum na cistite, menos comum na uretrite e rara na vaginite. A presença de hematúria e/ou de dor suprapúbica sugere ITUI, assim como história de uso de diafragma e de ITUI prévias confirmadas, com características semelhantes. Aproximadamente 1/3 das mulheres com ITUI apresentam o microrganismo no rim, como evidenciado em estudos de localização da infecção, sem importância ainda definida, tal como para bacteriúria assintomática. Por outro lado, a presença de sintomatologia de ITUI por mais de sete dias antes do tratamento ou a sua persistência por mais de três dias depois de iniciado o tratamento (falha com tratamento de dose única ou de três dias) associam se com um aumento da probabilidade de presença de pielonefrite, agora sim com importância para tratamento. Nas mulheres, ITUI é menos freqüente do que ITUA, e mais freqüente do que pielonefrite. ITUI em Crianças Nas crianças, a pielonefrite é mais freqüente do que ITUI em ambos os sexos, devido à sua grande predominância no primeiro ano de vida. Nas meninas, a partir de dois anos de idade, a ITUI e a pielonefrite apresentam basicamente a mesma freqüência, com pequena predominância da ITUI no terceiro ano. Nos meninos, a partir dos dois anos de idade, a freqüência de infecção urinária diminui muito, porém predomina a ITUI, principalmente entre 2 e 5 anos. Os sinais/sintomas de ITUI na criança são semelhantes aos dos adultos, porém disúria e freqüência são raramente percebidas antes da idade de 1 ano e meio a 2 anos. ITUI em Homens Adultos No homem, os sintomas de ITUI são divididos em dois grupos: irritativos (disúria, freqüência, urgência e estrangúria) e obstrutivos (hesitação, nictúria, jato lento e gotejamento). Aproximadamente 3/4 dos homens com sintomas primariamente irritativos e 1/3 daqueles com sintomas primariamente obstrutivos apresentam bacteriúria. A presença destes sintomas não confirma nem exclui ITUI. ITUI, no homem, pode provocar prostatite, epididimite, infecção em vesículas seminais e testículos. Do mesmo modo que nas mulheres, a ITUI no homem deve ser distinguida de infecções sexualmente transmitidas e de processos geniturinários não infecciosos nos quais não há bacteriúria. A presença de febre sugere concomitância de prostatite aguda, orquiepididimite ou pielonefrite. ITUI de repetição no homem, da mesma forma que ITUA, sugere a presença de prostatite crônica. 18

19 ITUI em Idosos A presença de sintomas urinários em pacientes idosos, incluindo incontinência urinária, pode não ser conseqüência de ITU. Outras condições clínicas devem fazer parte do diagnóstico diferencial, como a atrofia do epitélio vaginal e uretral, instabilidade do músculo detrusor, alterações provocadas por diabetes mellitus e tumores vesicais. Por outro lado, a presença de sintomas gerais inespecíficos (confusão mental, náusea e vômitos) associados com piora de sintomas urinários preexistentes ou o surgimento de novos sintomas podem estar associados a ITU. Cistite Enfisematosa É uma forma grave de ITUI, afetando especialmente indivíduos com diabetes de longa duração. A presença de infecção em locais com isquemia prévia acarreta necrose tecidual com formação de gás na bexiga. Embora já tenham sido relatados casos de cistite enfisematosa causada por Clostridium perfringens, os principais agentes etiológicos são as enterobactérias. Pielonefrite Aguda Pielonefrite em Adultos e Idosos É a infecção do parênquima renal cuja apresentação clínica clássica, no adulto, inclui febre, usualmente acima de 38,5 o C, calafrios, dor abdominal, lombar ou no flanco, e sintomas gerais, como mal estar, anorexia, mialgia e cefaléia. A clássica tríade de febre, calafrios e dor lombar, nos adultos, associa se com pielonefrite aguda comprovada por urinocultura em apenas 60% dos casos, o que reforça a importância da confirmação laboratorial. Em cerca de 10% dos pacientes, predominam sinais e sintomas gastrintestinais, como náuseas, vômitos e diarréia. Cerca de 15 a 30% dos pacientes apresentam sintomas sugestivos de ITUI. A dor lombar pode irradiar se para o epigástrio ou para os quadrantes abdominais inferiores. A irradiação para a virilha não é freqüente e sugere obstrução ureteral. Alguns pacientes apresentam sintomas leves que não interferem com sua atividade normal, enquanto outros necessitam de hospitalização. Mais de 50% dos pacientes com pielonefrite aguda apresentam história de ITUI durante os seis meses anteriores. O exame físico pode não evidenciar nenhuma alteração ou pode haver dor à palpação da loja renal, uni ou bilateralmente. Sinais de sepse podem estar presentes. Meningismo pode ser um achado inicial. Pacientes diabéticos podem apresentar apenas hiperglicemia. Nos pacientes idosos, a bacteremia e o choque séptico ocorrem com mais freqüência do que na população mais jovem, e a confusão mental pode ser um achado inicial. Em pacientes idosos com diminuição do nível de consciência, os sintomas e sinais podem ser apenas febre, anorexia, hiperpnéia, hipotensão arterial, e confusão mental ou mudança de conduta, já que terão dificuldade para externar suas queixas. Esta sintomatologia sinaliza possível infecção em qualquer parte do organismo, que precisa ser localizada com auxílio de exame físico e testes laboratoriais. Menos de 10% dos casos de pielonefrite aguda evoluem com formação de abscessos renais ou perinefréticos (ver adiante) ou para sepse. Tais complicações são facilitadas pela concomitância de obstrução, diabetes, imunodepressão, ou pela demora em iniciar o tratamento. A persistência de febre após 48 a 72 horas de antibioticoterapia deve levantar a suspeita de complicação associada, sendo necessária maior investigação diagnóstica. Necrose de papila renal resulta da isquemia dos vasos sangüíneos da medula renal, podendo envolver tanto a papila quanto a medula renal. Pode ocorrer como conseqüência de pielonefrite grave, 19

20 principalmente em pacientes diabéticos com nefropatia, porém pode estar associada apenas a obstrução urinária, anemia falciforme, ou ao uso excessivo de antiinflamatórios. Os achados clínicos são semelhantes àqueles da pielonefrite aguda. Pode haver hematúria massiva, cólica nefrética unilateral e oligúria. Várias patologias devem ser consideradas cuidadosamente no diagnóstico diferencial da pielonefrite aguda, como doença inflamatória pélvica, apendicite aguda, víscera intra abdominal perfurada, colecistite aguda, pancreatite aguda, infecção em base pulmonar, infarto do miocárdio, infarto esplênico e infarto enteromesentérico, entre outros. Pielonefrite em Crianças A pielonefrite aguda é a forma clínica sintomática mais freqüente de infecção urinária durante o primeiro ano de vida em ambos os sexos. Os sintomas são inespecíficos (febre, irritabilidade, vômito e diarréia). A dor lombar é rara antes de 1 ano e meio a 2 anos de idade. Por vezes, os adultos podem notar e referir odor mais acentuado da urina e sinais de esforço à micção. Esta inespecificidade de sintomas reforça a importância da confirmação laboratorial em caso de suspeita de infecção urinária em crianças pequenas com febre e irritabilidade. A pielonefrite na criança pode evoluir para a formação de cicatrização renal e, em alguns casos, progredir para diminuição do tamanho do rim e posterior insuficiência renal. Entre crianças em programas de diálise e transplante renal, a etiologia da insuficiência renal é a pielonefrite em cerca de 20% dos casos. A hipertensão arterial é outra conseqüência grave, verificada em cerca de 10% de crianças e adultos jovens com cicatriz renal. Os fatores de risco para o desenvolvimento de cicatriz renal incluem baixa idade, demora ou ausência de tratamento, episódios repetidos de pielonefrite e a presença de refluxo vésico ureteral grave (nefropatia de refluxo). Pielonefrite Enfisematosa É uma forma grave e rara da doença, sendo diabéticos os pacientes mais suscetíveis. Há extensa necrose do tecido renal com presença de gás. O início usualmente é abrupto, com comprometimento sistêmico importante. Os agentes etiológicos mais freqüentes são as enterobactérias. Bactérias anaeróbias raramente são encontradas. Abscessos Perinefréticos e Intra-Renais O abscesso perinefrético é uma complicação incomum da infecção urinária. Os principais fatores predisponentes são a presença de cálculo ou de diabetes mellitus. Usualmente é secundário à obstrução de um rim infectado, podendo, porém, ser secundário a um episódio de bacteremia. Habitualmente o abscesso está confinado ao espaço perinefrético pela fáscia de Gerota, mas pode estender se às estruturas subjacentes do retroperitônio. O paciente, em geral, apresenta síndrome sugestiva de pielonefrite aguda com febre, dor abdominal ou em flanco e sintomas de ITUI, com sintomatologia por mais de duas semanas. O diagnóstico deve ser considerado nos pacientes com estes sintomas que não respondem ao tratamento para pielonefrite aguda, com persistência de febre ou de sinais/sintomas de bacteremia ou fungemia. Os abscessos intra renais podem ocorrer também como conseqüência de bacteremia, usualmente por S. aureus. Entretanto, estão sendo reconhecidos, com freqüência cada vez maior, como complicações de quadros clássicos de pielonefrite aguda. O diagnóstico deve ser suspeitado naqueles pacientes com pielonefrite em que há falha ou lentidão da resposta clínica a antibioticoterapia. 20

21 Pielonefrite Crônica Geralmente se apresenta com manifestações inespecíficas de mal estar, adinamia, desconforto no flanco, dor abdominal ou febre baixa intermitente. Outras formas de apresentação clínica são exacerbações agudas de infecções recorrentes e bacteriúria persistente na ausência de sintomatologia. No diagnóstico diferencial, deve se considerar a possibilidade de litíase, tumor e tuberculose renais, além de abscessos intra abdominais. Independentemente da forma de apresentação, a tendência é de evolução para insuficiência renal crônica, com debilidade, anemia, hipertensão arterial e uremia. Na anatomo patologia, os achados são semelhantes aos encontrados em diversas outras patologias, como obstrução crônica do trato urinário, nefropatia por analgésicos, doença vascular, e nefropatia por ácido úrico. Prostatite Aguda É a infecção da próstata, geralmente de etiologia bacteriana, que se expressa por início súbito de febre, calafrios, mal estar, prostração, artralgias, mialgias, dor perineal e lombar inferior, sintomas urinários obstrutivos e irritativos. A próstata encontra se aumentada de volume, dolorosa, quente e endurecida. Pode evoluir para sepse, pielonefrite, epididimite, e abscessos prostáticos (principalmente em diabéticos e imunodeprimidos). Prostatite Crônica É a infecção da próstata que, na maioria das vezes, expressa se por sintomas urinários irritativos leves e moderados, além de dor ou desconforto em um ou vários dos seguintes locais: períneo, abdome inferior, região lombar inferior, bolsa escrotal, pênis ou face interna das coxas. Podem ocorrer dor à ejaculação e hemospermia. A presença de febre e calafrios é incomum. Alguns pacientes são completamente assintomáticos, sendo o diagnóstico de prostatite crônica sugerido pelo encontro casual de bacteriúria. É a principal causa de infecção urinária recorrente em pacientes do sexo masculino. Alguns pacientes apresentam história prévia de prostatite aguda. Ao toque retal, a próstata pode ser normal, indurada ou levemente dolorosa. Na maioria das prostatites crônicas sintomáticas, entretanto, o agente etiológico não é isolado na urina ou na secreção prostática, sendo por isso conhecidas como não bacterianas ou prostatoses. A sua patogenia ainda não está esclarecida. Os agentes infecciosos mais freqüentemente implicados nestas situações, porém ainda sem confirmação, são Ureaplasma urealyticum e Chlamydia trachomatis. A prostatodinia é uma condição clínica comum, não havendo ITU associada nem alterações inflamatórias nas secreções prostáticas. Tipicamente ocorre em pacientes jovens com sintomas irritativos e obstrutivos, com exame clínico normal. A cistoscopia pode evidenciar disfunção espástica da bexiga e da uretra prostática. Epididimite Aguda Clinicamente, apresenta se com dor e edema de epidídimo e testículo. Secreção uretral mucopurulenta em pequena quantidade pode estar presente em alguns pacientes. Nos casos graves, pode haver comprometimento do suprimento sangüíneo testicular, o que requer descompressão cirúrgica. 21

22 No diagnóstico diferencial, em pacientes jovens, impõe se a distinção entre epididimite aguda e torção de testículos, que também se manifesta com dor e edema testicular, e que necessita de tratamento cirúrgico imediato. Os seguintes dados sugerem o diagnóstico de torção de testículo: 1) mais freqüente em pacientes jovens; 2) ausência de história de infecção urinária, doença sexualmente transmitida, ou manipulação do trato urinário; 3) melhora da dor com a elevação testicular e 4) ausência de pulsação da artéria testicular ao doppler. Caso o diagnóstico diferencial não seja estabelecido, indica se intervenção cirúrgica. III- DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR DAS ITU COMUMITÁRIAS A probabilidade de cistite em paciente do sexo feminino com disúria, freqüência urinária ou hematúria macroscópica é de 50%. A presença de sintomas sugestivos de vaginite ou cervicite diminui essa probabilidade para 20%. Por outro lado, algumas combinações de sintomas tais como disuria e freqüência, na ausência de secreção ou irritação vaginal, aumenta essa probabilidade para mais de 90%. Na prática, as ITUI são diagnosticadas através dos dados clínicos somente, ou complementados com exames laboratoriais simples, como a pesquisa de piúria e/ou bacteriúria, exames comumente realizados de maneira inadequada em nosso meio. A urinocultura positiva para um uropatógeno é o exame que fornece o diagnóstico definitivo de ITU. Entretanto, nos casos com resposta insatisfatória a antibioticoterapia apropriada, são necessários exames radiológicos adicionais para investigar a presença de complicações. Neste tópico, serão descritos os exames complementares utilizados para o diagnóstico de ITU e suas complicações, e no tópico seguinte, a abordagem diagnóstica, isto é, quais destes exames são necessários em cada uma das diferentes formas clínicas de ITU. Pesquisa de Piúria Alguns testes rápidos são utilizados para o diagnóstico presuntivo de ITU, incluindo a análise bioquímica por meio de tiras reagentes para a pesquisa de nitritos e esterase leucocitária e o exame microscópico para a pesquisa de leucócitos ou bactérias. A pesquisa de piúria (presença de número aumentado de leucócitos na urina) é um destes testes rápidos mais empregados. A presença de piúria reflete a ocorrência de resposta inflamatória no trato urinário, cuja causa mais comum é a infecção bacteriana, que pode ser confirmada através da urinocultura. Entretanto, piúria pode ser evidenciada em situações onde a urinocultura rotineira é negativa. A pesquisa de leucócitos na urina é feita, na maioria dos laboratórios, através do exame microscópico do sedimento urinário centrifugado. Este método, entretanto, envolve vários procedimentos que podem sofrer variações, como o volume de urina examinado, a intensidade e a duração da centrifugação, o volume residual do sedimento no qual as células são ressuspendidas e o tamanho do campo microscópico examinado, o que o torna pouco preciso. Numa avaliação de 898 pacientes atendidos no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho e com suspeita de ITU, onde a presença de infecção foi confirmada por urinocultura em 21% dos casos, observou se sensibilidade de apenas 66% e especificidade de apenas 80% para o achado de ao menos 10 piócitos por campo no exame do sedimento centrifugado, sendo portanto inadequado para o diagnóstico de ITU. A avaliação de piúria através de câmara de contagem de células (hemocitômetro) em urina não centrifugada é mais precisa. Neste método, a detecção da presença de 10 piócitos ou mais por ml de urina indica a presença de ITU e sua ausência torna o diagnóstico de ITU pouco provável. Infelizmente, apesar da relativa simplicidade, esta não é a técnica adotada na maioria dos laboratórios. Um cuidado a ser adotado é que a presença de > 20 células epiteliais por campo de observação pode indicar contaminação com secreções vaginais. 22

23 A piúria pode ser pesquisada também por teste bioquímico para detecção de esterase leucocitária, através de reação com substância impregnada numa fita, a qual é mergulhada na urina, produzindo uma cor púrpura em 1 a 2 minutos. Os estudos que avaliaram a sensibilidade e a especificidade deste exame revelaram resultados variados, o que provavelmente reflete variações da prevalência de infecção nas populações estudadas. Num grupo de pacientes com elevada prevalência de ITU (> 50%), a sensibilidade de um teste para detecção de esterase leucocitária, em conjunto com a detecção bioquímica de bacteriúria (ver adiante), foi de 92%, comparado à presença de urinocultura com 10 5 UFC/ml de urina. Entretanto, o desempenho destes testes foi pobre, com sensibilidade de 56%, num grupo de pacientes com menor prevalência de ITU (50%). Em paralelo, a especificidade destes testes foi elevada (78%) em pacientes com baixa probabilidade de apresentar ITU, e baixa (42%) em pacientes com alta probabilidade de ITU. Desta forma, na presença de um quadro clínico fortemente suspeito de ITU, a detecção da esterase leucocitária pode ser útil para confirmar a suspeita de infecção, porém, um exame negativo não tem utilidade para afastar o diagnóstico de ITU. Por outro lado, na presença de sintomas inespecíficos, com baixa probabilidade de ITU, um exame positivo tem valor limitado, mas um exame negativo deve ser valorizado. No diagnóstico de infecção urinária em crianças com menos de 12 anos, o exame microscópico da urina para pesquisa de piúria, tanto em urina centrifugada como não centrifugada, tem utilidade, porém, foi inferior à pesquisa de bacteriúria pelo Gram e à pesquisa de nitrito ou esterase leucocitária em estudo de metanálise. A presença de > 5 leucócitos por campo de imersão na amostra centrifugada apresentou taxa de verdadeiros positivos de 0,67, e de falsos positivos de 0,21, enquanto que para > 10 leucócitos por mm3 de urina não centrifugada foi de 0,77 e 0,11 respectivamente. Já a pesquisa de esterase leucitária ou nitrito revelou sensibilidade de 0,88 e taxa de falsos positivos de 0,04. Além disso, também nos casos de infecção fúngica, não se verifica correlação da infecção com a presença de piúria, sendo necessária a urinocultura. Da mesma forma, a ausência de piúria não afasta o diagnóstico de infecção urinária fúngica. Pesquisa de Hematúria A hematúria microscópica pode estar presente como parte da resposta inflamatória à infecção, geralmente associada com piúria e bacteriúria. Quando detectada isoladamente, sugere o diagnóstico de tuberculose do trato urinário, litíase renal, tumor das vias urinárias, doença policística renal, cistite viral (principalmente adenovírus) e trauma por cateterização recente. Num estudo avaliando pacientes idosos residentes em asilos e apresentando deficiências físicas e mentais variadas, a ocorrência de hematúria macroscópica esteve raramente associada com ITU. Pesquisa de Proteinúria Proteinúria refere se à presença de proteínas na urina em quantidade superior ao limite normal, que é de 150 mg nas 24 horas. Pode estar elevada em ITU, entretanto quantidades de até 300 mg/24 horas podem refletir apenas resposta fisiológica a exercícios físicos prolongados ou postura ereta (proteinúria ortostática). A proteinúria não é considerada um sinal peculiar de infecção urinária. Pesquisa de Cilindros Leucocitários O achado de cilindros leucocitários na urina indica inflamação renal. Estes cilindros, que estão presentes em cerca de 2/3 dos pacientes com infecção renal, não são específicos de processos infecciosos e podem ser encontrados em muitas doenças glomerulares e intersticiais. 23

24 Pesquisa de Bacteriúria A pesquisa de bacteriúria pode ser realizada através de bacterioscopia da urina, teste bioquímico, e urinocultura, comentados em seguida. Pesquisa de Bacteriúria Através da Bacterioscopia da Urina Bacteriúria pesquisada através de bacterioscopia da urina não centrifugada, corada pelo método de Gram, pode ser encontrada em cerca de 90% das ITU que apresentam contagem igual ou superior a 10 5 UFC/mL de urina cultivada. O achado de uma ou mais células bacterianas por campo microscópico de imersão correlaciona se com a presença de 10 5 ou mais UFC/ml de urina à cultura, com sensibilidade e especificidade de 90%, inclusive no diagnóstico de ITU em crianças. O encontro de cinco ou mais células bacterianas por campo de imersão eleva a especificidade para 99%. O Gram de urina apresenta a vantagem de informar as características morfotintoriais da bactéria infectante (coco ou bacilo, Grampositiva ou negativa), o que auxilia na escolha da terapêutica antimicrobiana empírica. Entretanto, bactérias não são usualmente detectáveis microscopicamente em casos de infecção que apresentem 10 2 a 10 4 UFC/mL. Pesquisa de Bacteriúria Através de Teste Bioquímico Bacteriúria também pode ser detectada através de testes bioquímicos, como o de Griess, que indica a presença de nitrito na urina, formado a partir da redução de nitratos por enzimas produzidas por bactérias Gram negativas. Este teste apresenta especificidade maior que 90% para o diagnóstico de infecção, porém sua sensibilidade varia de 35 a 85%. Resultados falso negativos devem se à pequena quantidade de nitrato na urina por razão dietética, uso de diurético, ou ainda, quando a infecção é causada por bactérias que não possuem nitrato redutase, como cocos Gram positivos e Pseudomonas spp. O exame é rápido e consta de uma fita impregnada com amina que detecta a presença de nitrito através do desenvolvimento de coloração rósea em 60 segundos. Outros exames de execução rápida combinam a detecção de piúria e de bacteriúria (Bac T Screen e Chemstrip LN, Uriscreen), apresentando sensibilidades que variam de 88 92% e especificidades de 66 76% em casos de infecção com 10 5 ou mais UFC/mL de urina. Contudo, na presença de bacteriúria de menor intensidade, apresentam sensibilidade menor que 75%. Novos testes têm sido desenvolvidos, estando ainda em fase de avaliação clínica, como o de bioluminescência, que detecta ATP bacteriano na urina, apresentando sensibilidade de 94 97% e especificidade de 70 75%, na presença de 10 5 ou mais UFC/mL de urina, ocorrendo resultados falso positivos na presença de hematúria. Um outro teste detecta DNA bacteriano, porém é laborioso, apresentando baixa especificidade e custo elevado. Ambos os métodos não apresentam sensibilidade e especificidade adequadas para detectar pequenas concentrações bacterianas. Pesquisa de Bacteriúria Através de Urinocultura É o exame que confirma o diagnóstico de ITU, permite a identificação do microrganismo infectante e possibilita a realização de teste de suscetibilidade aos antimicrobianos. Como em qualquer exame, sua interpretação dependerá da probabilidade inicial da presença de infecção, o que pode variar de acordo com o quadro clínico apresentado pelo paciente, sua idade e sexo. Desta forma, o método de coleta mais apropriado, o número de amostras de urina a serem cultivadas e o número de unidades formadoras de colônias (UFC) por ml de urina considerado significativo na urinocultura variam de acordo com estes parâmetros, comentados a seguir. Métodos de Coleta A coleta do jato médio da urina obtida por micção espontânea, onde o primeiro jato é desprezado na tentativa de eliminar microrganismos presentes na uretra, constitui o método mais utilizado e indicado para pacientes do sexo feminino. No caso de pacientes do sexo masculino, a cultura do jato médio 24

25 fornece resultados semelhantes à cultura do primeiro jato. Contudo, para a verificação da piúria, ficou demonstrado em um estudo que a urina do primeiro jato é inadequada, apresentando menor especificidade do que a análise do jato médio. É possível que a coleta da primeira urina eliminada no dia seja preferível porque teria permanecido mais tempo na bexiga, podendo, por isto, apresentar contagens mais elevadas de microrganismos. Entretanto, estudos com amostras de urina que fornecem resultados com baixas contagens de colônias sugerem que estes casos representam uma fase inicial da infecção urinária. De toda forma, qualquer amostra de urina colhida de maneira adequada pode ser utilizada para cultura na impossibilidade de utilização da primeira amostra do dia. Tem sido recomendado que pacientes do sexo feminino sejam instruídas a lavar as mãos e proceder à limpeza da vulva com água e sabão, utilizando uma gaze. Os anti sépticos não devem ser utilizados na limpeza, porque, caso não sejam completamente removidos, poderão ser inoculados juntamente com a urina no meio de cultura, dificultando o crescimento do agente infectante. Os pacientes do sexo masculino devem ser instruídos a lavar o pênis e retrair o prepúcio antes da coleta. Entretanto, a necessidade destes procedimentos de higienização tem sido questionada. Estudos sugerem que a freqüência de contaminação durante a coleta seria a mesma, quando comparada a coleta após cuidados de higienização ou sem a realização destes cuidados. O cateterismo vesical e a punção suprapúbica são métodos invasivos e só deverão ser empregados em situações especiais, tais como pacientes gravemente enfermos, imobilizados, obesos, com obstrução ou incontinência urinária, recém natos e crianças muito pequenas. O cateter vesical pode, no momento de sua inserção, causar infecção urinária em 4 6% dos pacientes e provocar bacteremia em 8%, a maioria transitória e assintomática. Na grávida, que apresenta maior propensão a apresentar infecção sintomática, o risco da cateterização não justifica o seu emprego. A punção supra púbica guiada por ultra som parece ser segura, não apresentando complicações num estudo onde foram efetuados 545 procedimentos em crianças internadas apresentando febre de origem indeterminada. Transporte ao Laboratório A cultura quantitativa é confiável quando o risco de contaminação é pequeno. A urina obtida deve ser levada imediatamente ao laboratório e processada. Se não puder ser cultivada dentro de 1 hora após a coleta, a urina deverá ser refrigerada. A demora de mais de 2 horas em temperatura ambiente pode acarretar a proliferação de bactérias contaminantes presentes na uretra e na pele, que podem atingir contagens de 10 5 UFC/ml de urina. Na geladeira (4 ο C), o tempo de armazenagem até o cultivo não deve ultrapassar algumas horas. Dipstick ou dip slide Para pacientes não hospitalizados pode ser útil o sistema de urinocultura do tipo dipstick ou dipslide, que consiste numa lâmina revestida de meio de cultura e presa na tampa de um recipiente estéril. A urina é colhida no recipiente onde a lâmina é mergulhada e retirada em seguida. A urina é desprezada e a lâmina é reintroduzida no recipiente, que é então fechado. Este sistema pode permanecer em temperatura ambiente e o resultado lido em horas. A densidade e as características das colônias na lâmina são comparadas com uma série de figuras e instruções que acompanham o frasco, o que permite uma estimativa semiquantitativa da bacteriúria e a identificação parcial da bactéria infectante. EZ Streak O sistema EZ Streak, que combina vantagens do dip slide com as da urinocultura tradicional, foi submetido a uma avaliação clínica preliminar com ótimo resultado, permitindo a enumeração de UFC e o isolamento da bactéria, depois de um processo simples de inoculação da urina em ágar. O sistema pode ser manuseado no consultório médico, e o processo de incubação e enumeração das colônias pode ser efetuado no consultório ou num laboratório, onde as colônias podem ser facilmente preparadas para 25

26 a identificação e testes de suscetibilidade. A sensibilidade e a especificidade, comparadas com a cultura tradicional, foram de 98 e 99%, respectivamente, num estudo inicial. Número de Colônias A urina armazenada na bexiga, na ausência de ITU, é estéril. Como a urina colhida por micção espontânea, ou por cateterismo vesical, pode sofrer contaminação da microbiota uretral, a quantificação dos microrganismos foi proposta como método para distinguir contaminação de infecção. A concentração de bactérias é determinada através da cultura de um volume conhecido de urina. Este cuidado é desnecessário apenas quando a urina for colhida de maneira asséptica através de punção vesical suprapúbica. Em mais de 95% dos casos de ITU, o microrganismo infectante é uma enterobactéria, P. aeruginosa, enterococos ou, no caso de pacientes jovens do sexo feminino, S. saprophyticus. Em contraste, os microrganismos que colonizam freqüentemente a uretra distal e a pele dos pacientes do sexo masculino e feminino, e a vagina, como S. epidermidis, difteróides, lactobacilos, Gardnerella vaginalis e uma variedade de anaeróbios, raramente causam infecção urinária. Assim, a identidade da bactéria infectante isolada na cultura de urina é um dos fatores indicativos de infecção. Entretanto, cerca de 10 20% das pacientes apresentam colonização da mucosa vaginal e da região periuretral por enterobactérias. Nestes casos, a cultura da urina colhida por micção espontânea pode ser contaminada por enterobactérias originadas nestas regiões. Por esta razão, além da identificação de bactéria uropatógena, a avaliação do número de UFC por ml de urina tornou se um critério importante na interpretação da urinocultura. O conceito de bacteriúria significativa mostrou se muito útil para a realização de estudos sobre ITU. O critério diagnóstico tradicional determina contagens iguais ou maiores do que 10 5 UFC/mL como limite indicativo de infecção urinária. Contudo, no caso de pacientes do sexo feminino apresentando infecção sintomática não complicada, este limite corresponde a uma alta especificidade e a uma baixa sensibilidade. De fato, cerca da terça parte das mulheres com síndrome clínica de disúria, freqüência, urgência, piúria, e que obtêm resposta clínica satisfatória à terapia antimicrobiana, apresentam contagens entre 10 2 e 10 4 UFC de um uropatógeno por ml de urina, como demonstrado através de cultura de urina obtida por punção suprapúbica. Nestas pacientes, o isolamento de 10 2 UFC de um uropatógeno por ml de urina fornece a melhor combinação de sensibilidade e especificidade no diagnóstico de ITU. Como a detecção de 10 2 UFC por ml de urina pode ser difícil utilizando se as técnicas disponíveis nos laboratórios, o limite de 10 3 UFC/mL foi proposto, representando especificidade de 95% e sensibilidade de 80%. O limite da contagem significativa em outros grupos de pacientes tem sido menos estudado. Em pacientes com pielonefrite aguda não complicada, com diagnóstico confirmado através de hemocultura, foi evidenciado que 80% dos casos apresentavam contagens maiores do que 10 5 UFC/mL, 10 a 15% entre 10 4 e 10 5 UFC/mL, e o restante apresentava menores contagens na urina colhida do jato médio. Dessa forma, a identificação de 10 4 UFC de um uropatógeno por ml em cultura de urina obtida através de micção espontânea representa certamente evidência de infecção em pacientes com suspeita de pielonefrite não complicada. Em pacientes do sexo masculino, que, na maioria dos casos, apresentam infecção complicada, o limite de 10 3 UFC/mL é satisfatório, conforme sugerido em estudos comparativos da urina colhida através de punção suprapúbica ou cateterismo vesical com a colhida através de micção espontânea. Para o diagnóstico de bacteriúria assintomática, nas pacientes do sexo feminino, duas culturas, colhidas com intervalo de alguns dias, evidenciando a presença da mesma cepa do microrganismo com contagens iguais ou maiores do que 10 5 UFC/mL, apresentam especificidade e sensibilidade maiores do que 95%, sendo o melhor critério neste grupo. Em alguns estudos, o segundo espécime de urina confirmou a presença do mesmo microrganismo em apenas 80% dos casos. A diferença na positividade 26

27 do segundo exame pode ser explicada porque a ocorrência de bacteriúria assintomática transitória é comum em mulheres jovens. Se a urina é colhida por cateterismo vesical, basta uma amostra com mais de 10 5 UFC/mL ou duas amostras com mais de 10 3 UFC/mL. Uma amostra apenas é necessária, independente da contagem, quando a urina for colhida por aspiração suprapúbica. No caso de pacientes do sexo masculino, as considerações são as mesmas, porém basta uma amostra colhida através de micção espontânea com mais de 10 5 UFC/mL, devido à menor possibilidade de contaminação durante a micção. Hemocultura Bacteremia pode ser detectada em cerca de 25% das pacientes adultas e em cerca de 60% dos idosos apresentando pielonefrite aguda. A hemocultura pode ser positiva em casos de infecção em qualquer localização do trato urinário que apresente evolução para sepse. Hemograma Pode ser normal ou apresentar leucometria aumentada ou diminuída, acompanhada de desvio para a esquerda, especialmente nos casos de pielonefrite aguda, abscessos renais e perinefréticos, prostatite e epididimite agudas, sendo de pouco valor diagnóstico. RX Simples do Abdome É um estudo não específico, porém de baixo custo, utilizando uma pequena dose de radiação. Pode fornecer algumas informações de valor, tais como: posição, tamanho e contorno renais; presença de cálculos das vias urinárias, com sensibilidade de 62% e especificidade de 67%. Alguns cálculos são visualizados apenas neste tipo de exame, sendo ocultados após administração de contraste. A tomografia linear pode ajudar em alguns casos; em caso de abscesso, o RX pode revelar a presença de gás (embora incomum), que pode aparecer como uma coleção de ar com a forma da cavidade do abscesso. A presença de gás na pielonefrite enfisematosa tem a aparência irregular e difusa. Urografia Excretora (UE) A UE foi por muito tempo o principal exame auxiliar no diagnóstico uroradiológico e permanece ainda importante nas instituições que não dispõem de outras técnicas como ultra sonografia, medicina nuclear, tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Entretanto, a indicação da realização da UE em pacientes com história de infecção urinária não é rotineira. Existem evidências de que 85% das urografias excretoras realizadas em pacientes com quadro clínico de pielonefrite aguda são normais. A UE ainda representa o melhor exame para o estudo da pelve renal e do sistema coletor. Algumas condições, como necrose papilar, colesteatoma, tuberculose renal precoce e metaplasia escamosa, podem ser detectadas apenas através de UE ou pielografia retrógrada. Alterações tais como o aumento difuso do volume renal, massas renais focais, atenuação ou apagamento do sistema pielocaliciano, diminuição da densidade do nefrograma e retardamento da opacificação calicial podem ser evidenciadas através da UE em casos de pielonefrite aguda. Contudo, este exame não é suficientemente sensível para detectar alterações de parênquima renal, abscessos e extensão inflamatória perinefrética. Além disso, nos casos com envolvimento bilateral e diminuição 27

28 significativa da função renal, não é possível avaliar a presença de obstrução do trato urinário através de UE. Atualmente, métodos de imagem que procedem à avaliação através de cortes, particularmente a tomografia computadorizada, podem fornecer maiores informações, devendo ser preferidos à UE na avaliação de processos infecciosos agudos. Na pielonefrite crônica, a UE é o melhor exame radiológico, evidenciando o contorno renal irregular e a diminuição do tamanho renal. A anormalidade inicial é a perda do córtex com adelgaçamento do parênquima renal; a cicatrização renal causa deformidades do sistema pielocalicial. Pielografia Retrógrada Devido à necessidade de anestesia, sua indicação é limitada ao estudo do sistema coletor renal nos pacientes com pouca opacificação do mesmo à UE. Cistouretrografia Miccional As suas vantagens incluem a definição morfológica detalhada do sistema coletor, da bexiga e da uretra. A visualização da uretra é particularmente importante em pacientes do sexo masculino, permitindo a classificação do refluxo de forma precisa. Os sistemas tradicionais de classificação de refluxo são baseados neste exame, assim como as recomendações de procedimentos cirúrgicos e de prognóstico. A grande exposição à radiação e a obtenção intermitente de imagens (para controlar a quantidade de irradiação) são desvantagens na avaliação de um processo dinâmico. A presença de refluxos transitórios pode não ser notada. Acredita se que o refluxo vésico ureteral seja o principal fator responsável por pielonefrite na infância, tendo sido associado com o desenvolvimento de cicatrização renal. A cistouretrografia miccional é o exame que permite detectar o refluxo, presente em 30 a 40% das crianças com ITU, assim como planejar o tratamento do mesmo, que pode incluir correção cirúrgica. A ausência de refluxo observado à cistouretrografia tradicional, ou de outras alterações anatômico funcionais visíveis nos exames habituais, constitui um dilema terapêutico. Recentemente, a introdução de uma modificação na cistouretrografia, revelou a possibilidade de obtenção de novos resultados: a cistografia com posicionamento e a instilação de contraste no orifício do ureter durante realização de cistoscopia. O estudo de crianças que haviam desenvolvido pielonefrite, mas que apresentavam cistouretrografia normal, por meio dessa nova técnica, permitiu observar alterações funcionais no sítio de inserção do ureter na bexiga, e a sua subseqüente correção cirúrgica em todas as crianças. A cintilografia (ver Medicina Nuclear mais adiante) foi proposta como um substituto da cistouretrografia miccional, pois permite a monitorização contínua e, conseqüentemente, a detecção de refluxo em todas as fases do estudo. Ensaios clínicos que objetivaram a comparação entre as duas técnicas evidenciaram que o refluxo pode ser igualmente detectado por ambas. Entretanto, através da cintilografia, a sua gradação é menos precisa e a uretra não é visualizada, sendo de menor utilidade na avaliação inicial de meninos. Por esta razão, alguns autores recomendam que, numa primeira avaliação, seja utilizada a cistouretrografia miccional em meninos, sendo a cintilografia uma alternativa razoável para as meninas. A cintilografia é um exame adequado para o acompanhamento de ambos. Com relação ao trato urinário superior, a cintilografia talvez seja o exame mais indicado. 28

29 Ultra-Sonografia (USG) A USG apresenta vantagens importantes em relação aos demais métodos de imagem, pois dispensa o uso de radiação ionizante, não é contra indicada durante a gravidez e pode ser realizada à beira do leito. Além disso, a US permite a realização de procedimentos percutâneos diagnósticos e terapêuticos. A USG está indicada na detecção e acompanhamento de complicações da pielonefrite aguda, sendo o exame de escolha na avaliação da pielonefrite em pacientes grávidas. Freqüentemente, a hidronefrose, particularmente do trato direito, é detectada durante a gravidez na presença ou ausência de sintomas de infecção renal. A USG isolada não é capaz de diferenciar dilatações fisiológicas de dilatações patológicas. Na maioria dos casos de pielonefrite aguda não complicada, a USG é normal. As principais desvantagens da USG são: falhas na detecção de alterações sugestivas de tuberculose renal, necrose papilar associada com infecção, e na avaliação da pelve e dos cálices renais; a qualidade do exame depende muito da habilidade e experiência do operador; a capacidade em demonstrar alterações inflamatórias corticais é inferior à da tomografia computadorizada e da cintilografia com tecnécio 99m (ver Medicina Nuclear). Medicina Nuclear Os métodos de medicina nuclear são importantes porque oferecem informações morfológicas e sobre a função renal, utilizando doses desprezíveis de radiação ionizante, sem efeitos farmacológicos adversos. Nos últimos anos, novos traçadores tornaram se disponíveis para o diagnóstico de infecção e suas seqüelas. Alguns agentes em uso incluem citrato de gálio (Ga 67), leucócitos marcados com índio 111 (L In 111), tecnécio gluco heptonato (Tc 99m GH), tecnécio mercaptoacetilglicina X3 (Tc 99m MAG3) e tecnécio ligado ao ácido dimercaptossuccínico (Tc 99m DMSA). Os traçadores de infecção (Ga 67 e o L In 111) apresentam concentração ativa nas áreas de inflamação e supuração. Embora apresentem resolução anatômica pobre, são indicados na investigação de sítios ocultos de infecção que não podem ser facilmente localizados através de outra modalidade de exame. Podem detectar pielonefrite aguda e abscesso renal, embora sem distinção entre os dois. Marcadores renais específicos, como o Tc 99m GH, Tc 99m MAG3 e Tc 99m DMSA, são utilizados para avaliar aspectos da função renal e para a obtenção de imagem do córtex renal. Na pielonefrite crônica empregam se marcadores funcionais, que atuam por filtração glomerular, para fornecer informações sobre a função renal, com estudo da perfusão e imagens estáticas que informam sobre o parênquima, sistema pielocaliciano, uretra e bexiga. Os radionuclídeos permitem também o estudo do refluxo vesicoureteral, tendo maior sensibilidade do que a cistouretrografia miccional. Embora não permitam a graduação do refluxo, quantificam o volume urinário residual. Os agentes marcadores funcionais e de parênquima renal não têm papel na avaliação de pacientes adultos com pielonefrite aguda. Entretanto, exames com marcadores funcionais podem ser realizados nos casos de suspeita de lesão renal permanente como seqüela de uma infecção grave. Neste caso, o exame deverá ser realizado várias semanas após a sua erradicação. Em crianças, o uso do Tc 99m GH ou Tc 99m MAG3 é fortemente recomendado em estágios iniciais e também tardiamente, devido ao déficit funcional potencialmente significativo que pode resultar da infecção. Áreas de inflamação túbulo intersticial aparecem como regiões de perfusão e excreção diminuídas na avaliação dinâmica e como defeitos do parênquima em imagens estáticas. A cintilografia com Tc 99 DMSA é considerada a mais sensível modalidade de avaliação cortical renal através de imagem em crianças. Mais de 50% da dose injetada é absorvida pelo córtex renal em 2 29

30 a 4 horas, sendo mínima a atividade no sistema coletor. Áreas cicatriciais corticais podem ser facilmente evidenciadas. Na prática clínica, tanto o Ga 67 quanto o L In 111 podem auxiliar na investigação de pacientes com forte suspeita clínica de infecção renal apresentando UE ou USG normais ou que não apresentem resultado conclusivo. A escolha entre a TC e a cintilografia, nesta situação, depende da disponibilidade, preferência do médico e condições do paciente, tais como possibilidade de administração de meio de contraste e espera de 24 a 48 horas para o resultado. Muitos especialistas recomendam a realização de cistouretrografia miccional e exame de ultrassonografia renal, ou cintilografia com Tc 99 DMSA, em crianças após o primeiro episódio de ITU. Entretanto, até os dias atuais não há comprovação de que esta medida possa influenciar de forma importante no tratamento e no prognóstico das crianças. Para investigar essa questão, 309 crianças de 1 a 24 meses de idade com ITU foram estudadas com realização de exames de ultrassom e cintilografia dentro de 72 horas após o diagnóstico de ITU; cistouretrografia miccional após um mes; e cintilografia 6 meses após a infecção. O exame de ultrassom foi normal em 88% das crianças, e não provocou mudanças no tratamento para aquelas com anormalidades. Pielonefrite foi diagnosticada em 61% das crianças. A presença de refluxo vésico ureteral foi observada em 39% das crianças submetidas a cistouretrografia miccional (117 de 302); 96 % destas crianças (112 de 117) tinham refluxo grau I, II, or III. Lesões de cicatrização renal foram detectadas em 9,5% das 275 crianças submetidas a repetidas cintilografias. Os autores concluíram que a realização do ultrassom foi de valor limitado, provavelmente porque esse exame é feito rotineiramente durante a gravidez, e a obstrução do trato urinário já é detectata no feto intra útero. A cistouretrografia miccional só teria valor caso fosse possível realizar profilaxia antibiotica adequada para diminuir a incidência de re infecções e cicatrização renal. Entretanto, até os dias atuais, não foi claramente demonstrada a eficácia da profilaxia antibiótica na prevenção de reinfecções e cicatrização renal na presença de refluxo vésico ureteral. A cintilografia da fase aguda permitiu identificar as crianças com pielonefrite, e aquela realizada 6 meses após a infecção apontou aquelas crianças que tinham cicatrização renal. Entretanto, a realização rotineira de análises de urina durante e após episódio de ITU febril com tratamento de todos os episódios, provavelmente evitaria a necessidade da realização de cintilografias na fase aguda e tardia. Tomografia Computadorizada (TC) A TC constitui um exame de escolha para a avaliação de anormalidades do contorno renal, massas renais, abscessos renais e peri renais, presença de gás, presença de calcificações, alterações sugestivas de tuberculose, alterações sugestivas de esquistossomose, edema do parênquima renal, anormalidades da pelve e do sistema pielocalicial, presença de cálculos, e presença de hemorragia. Representa uma modalidade de exame radiológico muito sensível e precisa na demonstração de alterações anatômicas e funcionais causadas pela pielonefrite aguda. Neste caso, a TC sem contraste revela imagem renal freqüentemente normal, podendo, contudo, evidenciar edema generalizado. Na TC contrastada, as alterações mais comumente evidenciadas são lesões em forma de fatias irradiando da papila, na medula, para a superfície cortical (nefrograma estriado). Estas áreas de inflamação são intensificadas após injeção de contraste, porém em menor intensidade do que o tecido normal, evidenciando intensa captação do contraste em imagens tardias. Freqüentemente, o espaço perinefrético revela sinais de inflamação, mesmo na ausência de abscesso com extensão extracapsular. Em casos de infecção moderada e grave, as alterações evidenciadas à TC persistem por várias semanas após a regressão dos sintomas e das alterações laboratoriais. Desta forma, o acompanhamento, através da TC, de pacientes tratados e assintomáticos, pode confundir o clínico. Apesar da TC ser exame adequado na avaliação da pielonefrite aguda, os pacientes que não podem receber contraste ou apresentam evolução favorável podem ser avaliados através de USG. Existe uma 30

31 pequena controvérsia, sem importância clínica no caso de pacientes adultos, se a TC é inferior ou equiparável à cintilografia com tecnécio DMSA na detecção de lesões do parênquima renal. No caso de crianças, muito mais suscetíveis a lesões permanentes com seqüelas a longo prazo, o exame cintilográfico é preferível. Ressonância Magnética (RM) Não existem evidências de que a RM ofereça vantagens em relação a USG, TC ou cintilografia, no diagnóstico de infecção renal aguda. No entanto, tem a vantagem de poder ser utilizada em pacientes alérgicos a iodo ou com alteração da função renal nos quais o uso de contraste radiológico pode agravar o quadro de insuficiência renal. O custo elevado e a disponibilidade limitada ainda dificultam uma maior aplicação clínica da RM. Angiografia Antes da disponibilidade de métodos de imagem que procedem à avaliação através de cortes, a angiografia era freqüentemente utilizada para avaliar lesões que apresentavam diminuição da função ou da densidade do nefrograma à UE, incluindo massas inflamatórias, abscessos e cistos infectados. Podese ainda realizar angiografia em pacientes que apresentem quadro de dor lombar aguda, febre e hematúria juntamente com anormalidades da perfusão à TC, para diferenciar pielonefrite aguda de doença arterial renal embólica. Raramente, a possibilidade de trombose de veia renal como causa de dor lombar aguda e de ausência ou diminuição de função renal também pode ser investigada através de angiografia. Testes para Localização da Infecção A história natural e a abordagem terapêutica da ITU variam de acordo com a localização da infecção no trato urinário (infecção alta ou baixa). O quadro clínico, embora sugestivo, não é preciso. A melhor técnica não invasiva para a distinção entre cistite e pielonefrite é a resposta a um curso curto de antibioticoterapia. Contudo, em estudos de pesquisa, são necessários testes mais sensíveis e específicos para localizar a infecção. Entretanto, ainda não se dispõe de um teste ideal com esta finalidade. Dentre os métodos disponíveis, alguns são muito invasivos e outros, não invasivos, possuem sensibilidade e especificidade baixas. Estes métodos são comentados em seguida. Cultura Diferencial Culturas de urina ureteral obtidas através de cistoscopia com cateterização ureteral ou de punção percutânea da pelve renal orientada por ultra sonografia são os únicos métodos que podem, além de definir a ITU como alta ou baixa, localizá la também no trato urinário direito ou esquerdo. Entretanto, a urina colhida através de cateterismo ureteral retrógrado pode ser contaminada por bactérias do trato inferior durante a introdução do cateter, o que diminui a sua especificidade. A punção percutânea é especialmente útil em indivíduos com derivação ileal da urina. Estes procedimentos são raramente utilizados, pois são invasivos, necessitando de internação do paciente. Outro método inclui a cateterização transuretral da bexiga para irrigação com solução antimicrobiana, seguida de irrigação de solução salina estéril. Após este procedimento, 3 a 5 amostras de urina são colhidas a intervalos de 10 minutos. Quando um microrganismo idêntico ao isolado em cultura prévia é obtido apresentando contagem de 10 3 ou mais UFC/ml de urina, o mesmo é considerado de origem renal. É um teste invasivo e pode levar a resultados falso negativos em pacientes com refluxo, nos quais a solução antimicrobiana pode ascender ao ureter, e nos casos em que o antimicrobiano tenha persistido apesar da irrigação com solução salina. Pode ser utilizado em 31

32 pacientes com infecções recorrentes e que apresentem anormalidades significativas do trato geniturinário. É um teste invasivo, não distinguindo se a infecção é direita, esquerda ou bilateral. Biópsia Renal É um procedimento muito invasivo, apresentando com freqüência resultados falso negativos, porque a pielonefrite é comumente um processo focal. Pesquisa de Bactérias Recobertas por Anticorpos Baseia se na observação de que a invasão do trato urinário superior freqüentemente resulta em resposta humoral que pode ser avaliada através de imunofluorescência direta, enquanto a infecção do trato inferior é superficial, não estando associada a esta resposta imunológica. Entretanto, o resultado deste exame necessita de interpretação cuidadosa, pela possibilidade de resultados falso negativos e falso positivos. Este teste não possui a sensibilidade e a especificidade desejáveis, além de só ser disponível em um número limitado de centros. Dosagem de Anticorpos Séricos Específicos A presença de um título ascendente, ou de um título inicialmente elevado com declínio subseqüente, de anticorpos contra uma proteína de membrana externa (MOMP, de major outer membrane protein) de E. coli, que apresenta reação cruzada entre espécies de enterobactérias, tem sido avaliada na identificação de infecção urinária invasiva em pacientes idosos com bacteriúria. Quando a bacteriúria é causada por microrganismos que não apresentam reação cruzada com o antígeno MOMP, é possível medir a presença de anticorpos IgG contra este microrganismo através de ensaio do tipo ELISA utilizando células bacterianas inativadas através de formalina. Estes testes mostraram se úteis na determinação da causa de episódios febris e na avaliação da etiologia de hematúria macroscópica em pacientes idosos, que apresentam elevadas prevalências de bacteriúria. Cintilografia com o ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado com Tecnécio 99 A técnica padrão para revelar envolvimento do perênquima renal na ITU é a cintilografia cortical com Tc 99 DMSA marcado com tecnécio. A diminuição ou ausência de captação do contraste indica o acometimento renal. Apesar de ser um exame confirmatório para a presença de pielonefrite, o benefício da sua realização de forma rotineira ainda precisa ser demonstrado. A grande vantagem da disponibilização de técnicas sensíveis e não invasivas, como a cintilografia com Tc 99 DMSA, tem sido o melhor conhecimento sobre as alterações renais associadas à ITU. Num estudo realizado com 309 criancas de 1 a 2 anos de idade com ITU, a realização de cintilografias repetidas permitiu detectar a ocorrência de cicatrização renal em 15% das crianças com pielonefrite. Valores mais elevados, 57%, foram observados por outros autores, em estudo envolvendo crianças de até 17 anos. - Dosagem sérica de procalcitonina e proteina C reativa Marcadores séricos da presença de pielonefrite também têm sido pesquisados. A procalcitonina (PCT) é um propeptideo que está elevado em condições infecciosas bacterianas. Alguns estudiosos demonstraram que os níveis plasmáticos desta susbstância também estão elevados em crianças com pielonefrite que apresentam lesões de cicatrização renal. A proteína C reativa (PCR) também é um composto que apresenta níveis plasmáticos elevados em presença de infecção. Num estudo feito em Genebra, a correlação entre a presença de níveis elevados destes compostos e a presença de alterações na cintilografia com o Tc 99 DMSA foi estudada em 54 crianças com ITU comprovada. Em 34 crianças foi possível comprovar a presença de pelonefrite por meio de alterações observadas na cintilografia, enquanto que em 20 foi diagnosticada cistite. O valor mediano da PCR foi significativamente maior nas crianças com pielonefrite do que em crianças com cistite (85,0 vs 27,5 mg/dl). Entretanto, em 11 crianças (32,3%) com alterações cintilográficas, a PCR foi normal ou levemente elevada (< 40,0 mg/dl). Por outro lado, a PCR foi nitidamente elevada (> 40,0 mg/dl) em 45% (9/20) das crianças sem acometimento renal. Quanto à PCT, os valores estavam abaixo do limite de detecção (< 0,5 ng/ml) em 26% (9/34) das crianças com pielonefrite, e foram positivos em 15% 32

33 (3/20) das crianças com cistite. Desta forma, a sensibilidade e especifidade da PCR para o diagnóstico de pielonefrite foram calculadas em 68 e 55%, enquanto que para a PCT foram de 74 e 85%, respectivamente. Estes resultados sugerem que a PCT teria maior utilidade na localização da infecção. Além disso, neste estudo foi observado que quanto maior o valor do PCT, maior o valor preditivo positivo do teste (87 a 92% para qualquer valor positivo), enquanto que a PCR revelou um padrão de resposta diferente. Por exemplo, a probabilidade de pielonefrite em criança com PCR entre 20 to 40 mg/dl foi de 71%, enquanto que naquelas com PCR entre 40 e 80 mg/dl essa probabilidade foi de 44% apenas. A observação destes dados nos sugere que a PCR pode apresentar resultados de difícil interpretação. Embora estudos com avaliação de maiores números de pacientes ainda sejam necessários, a dosagem de PCT parece promissora para o diagnóstico de pielonefrite, e pode ser útil na abordagem da criança com ITU febril. Por outro lado, a dosagem da PCT pode ser útil para a diferenciação precoce entre a presença de infecção bacteriana grave e infecção viral. Um grupo de estudiosos do Reino Unido comparou a acurácia diagnóstica da PCT no diagnóstico precoce de infecções bacterianas agudas graves em 72 crianças (1 36 meses) admitidas em unidades pediátricas de dois hospitais universitários. Infecções bacterianas graves ocorreram em 8 crianças (4 sepse, 2 meningites, 2 pielonefrite e 1 pneumonia), infecções possivelmente bacterianas (pacientes tratados com antibióticos, porém sem recuperação de microrganismos) ocorreram em 19 crianças (26,4%), e infecções virais foram diagnosticadas em 45 (62,5%). A dosagem da PCT (>2 ng/l) e da PCR (>50 mg/l) revelou sensibilidade e especificidade de 50%/85,9% e 75%/68,7%, respectivamente. Essas dosagens individuais foram de pouca utilidade, porém a combinação da dosagem de PCT, de PCR e da contagem de leucócitos (>15 x 10 5 l) elevou a probabilidade pós teste para 54%. Em conclusão, este estudo forneceu evidências de que, para o diagnóstico precoce de infecções bacterianas graves na criança sem foco aparente de infecção, a utilidade da dosagem de PCT é similar à dos marcadores tradicionais de infecção. No entanto, apesar de um baixo nível de PCT não poder ser utilizado para excluir a presença de infecção grave nesta população, a combinação da dosagem de PCT, de PCR e da contagem de leucócitos pode ser útil na previsão de infecções bacterianas graves, incluindo a pielonefrite. - Antibioticoterapia com Dose Única Após a instituição do tratamento de ITU com dose única de antimicrobiano, foi observada uma correlação entre a falha terapêutica e a presença de alterações do trato urinário. Por isto, foi proposto que a falha da antibioticoterapia em dose única poderia indicar a presença de ITU alta. Entretanto, apesar de apresentar especificidade elevada, é um teste de sensibilidade baixa (43 a 80%). Localização Prostática Os testes para o diagnóstico de prostatite infecciosa são de execução e interpretação difíceis, além de desconfortáveis para o paciente e de custo elevado. Entretanto podem ser úteis na investigação de bacteriúria recorrente, determinando se a mesma é de origem prostática. Podem auxiliar na indicação da antibioticoterapia prolongada com drogas que apresentem boa concentração na próstata e de prostatectomia. São contra indicados nos casos de prostatite aguda. Estes testes são baseados na comparação da quantidade de leucócitos e de UFC na urina emitida antes e após massagem prostática. São colhidas amostras de urina do primeiro jato (amostra uretral) e do jato médio (amostra vesical), da secreção eliminada após a massagem prostática (fluido prostático) e da urina emitida após a massagem. O achado, na amostra de urina colhida após a massagem, de uma quantidade de leucócitos maior do que nas amostras de urina colhidas antes da massagem sugere o diagnóstico de inflamação, infecciosa ou não, da próstata. O achado, nesta amostra colhida após a massagem, de uma contagem de UFC ao menos 10 vezes maior do que na urina do primeiro jato e do jato médio confirma o diagnóstico da prostatite. Se forem encontradas quantidades elevadas de microrganismos em todas as amostras, está indicada a realização de um tratamento curto com antibiótico, durante dois ou três dias, que seja capaz de eliminar uma infecção uretral ou vesical e não prostática, repetindo se o exame em seguida. Na 33

34 análise do fluido prostático, o achado de 10 leucócitos ou mais por campo de alta resolução e de macrófagos contendo corpos gordurosos ovais sugerem inflamação da próstata. A resposta imunológica da próstata à infecção também é usada no diagnóstico de prostatite crônica, na qual a dosagem de IgA ou IgG específicas para antígenos bacterianos é elevada na secreção prostática e não no soro. Após a cura da prostatite crônica, a IgA permanece elevada na secreção prostática por cerca de dois anos e a IgG por seis meses. Na prostatite aguda, ambas estão elevadas na secreção prostática e no soro no início da doença. Após a cura, a IgG começa a diminuir nos dois líquidos orgânicos depois de 6 a 12 meses, enquanto a IgA começa a diminuir após 12 meses na secreção prostática e um mês no soro. IV - ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DAS ITU COMUMITÁRIAS Considerações Iniciais Não há evidência de que orientações quanto à hidratação melhorem os resultados obtidos com a antibioticoterapia adequada. A acidificação da urina é difícil de ser atingida e raramente é necessária. Os analgésicos, como a fenazopiridina, que não tem papel importante na abordagem das infecções urinárias, podem ser utilizados no manejo de certos pacientes com disúria. Não há evidências da superioridade de drogas bactericidas em comparação às bacteriostáticas. Em pacientes com insuficiência renal, a erradicação da bacteriúria pode ser difícil pela falta de capacidade do rim de concentrar o antimicrobiano na urina. Penicilinas e cefalosporinas permanecem com concentrações urinárias adequadas apesar de importante comprometimento da função renal e, portanto, são os agentes de escolha na insuficiência renal. Em casos de resistência concentração dependente, os antimicrobianos podem ser eficazes in vivo mesmo quando os testes de sensibilidade in vitro indicam resistência, já que a maioria é excretada na urina em concentrações superiores àquelas que correspondem à concentração avaliada in vitro. ITU Assintomática (ITUA) Comunitária O rastreamento de ITUA deve ser realizado nas seguintes condições: a) durante a gravidez, b) no pré operatório de procedimentos urológicos que provoquem sangramento da mucosa, c) nos três seis primeiros meses de pós operatório de transplante renal. Fora destas condições, o achado de ITUA não é motivo de investigação diagnóstica ou tratamento, mesmo na criança. Abordagem de ITUA na Gravidez Devido à própria conceituação quantitativa ITUA, o seu rastreamento deve ser feito através de urinocultura e não da pesquisa de piúria ou bacterioscopia pelo Gram. A urinocultura identifica quantitativamente o agente etiológico e o antibiograma permite que seja escolhido o antibiótico mais adequado, condiderando a infecção a ser tratada e a gravidez. Portanto, o tratamento de ITUA será sempre guiado pelo antibiograma, e nunca empírico. Alguns autores indicam o emprego da urinocultura do tipo dip slide, mais barata, para rastreamento. Quando positiva, há necessidade de urinocultura clássica para a realização do antibiograma e para confirmação do diagnóstico de ITUA. Quanto à duração do tratamento, as evidências disponíveis são insuficientes para indicar a duração ideal. A tendência é de manter o antibiótico por 5 7 dias, considerando que, apesar de assintomática, a 34

35 infecção é classificada como complicada devido às alterações fisiológicas provocadas pela gravidez no trato urinário. Os antimicrobianos de escolha são a nitrofurantoína, ou os beta lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas). O uso de sulfametoxazol trimetoprim deve ser evitado no primeiro e no último trimestre da gestação. As quinolonas ainda não são formalmente liberadas na gravidez. O controle de cura deve ser realizado duas a quatro semanas após o término do tratamento para certificar a cura do eposódio de ITUA. Se a cultura de controle for negativa, deverá ser repetida a cada consulta no pré operatório, e tratada sempre que positiva, como no primeiro episódio, porque recorrência ocorre 20% 30% dos casos. Por outro lado, caso a cultura de controle do primeiro episódio seja positiva, deverá ser tratada pelo mesmo tempo que o episódio inicial, com o mesmo antibiótico ou não, de acordo novamente com o antibiograma. Novo controle de cura será feito 2 4 semanas após, e assim por diante, até o final da gravidez. Sempre que a cultura de controle for positiva, tratar e, sempre que negativa, solicitar nova cultura na próxima consulta. Outra abordagem para a positividade após o segundo tratamento, é fazer o terceiro tratamento, findo o qual, deverá ser imediatamente iniciado um esquema profilático com nitrofurantoina na dose de mg à noite até o final da gravidez, sempre fazendo urinocultura em cada consulta do prenatal para avaliação da eficácia da profilaxia. Abordagem de ITUA nas Intervenções Urológicas A pesquisa de ITUA e seu tratamento serão realizados antes de procedimentos que causem sangramento da mucosa. O momento ideal para a coleta de urina para cultura não está estabelecido, mas deve ser o mais próximo possível do procedimento, levando se em conta o tempo necessário de processamento do exame, para que o antibiótico seja iniciado no pré operatório, dentro das 72 horas antes do início do procedimento. A escolha do antibiótico para o tratamento será guiada pelo antibiograma do microrganismo isolado em urinocultura, dando se preferência às quinolonas e ao sulfametoxazol trimetoprim, devido a boa concentração destes antibióticos na próstata. Não há evidências disponíveis sobre a duração ideal da antibioticoterapia. A tendência tem sido de suspender o antibiótico imediatamente após a cirurgia quando o paciente fica sem cateter vesical após o procedimento, em caso contrário o antibiótico fica mantido até a retirada do cateter. Abordagem de ITUA Após Transplante Renal Nos primeiros 3 6 meses pós transplante renal, é feita vigilância da ocorrência de ITUA numa periodicidade não estabelecida, mais freqüentemente mensal. Quando positiva, é tratada com antimicrobiano, de acordo com o antibiograma, por 5 7 dias, considerando a infecção como complicada. Duas a quatro semanas após o término do tratamento é feito o controle de cura com cultura de urina, efetuando se novo tratamento, sempre que o resultado for positivo, já que o objetivo é manter o paciente sem ITUA. O valor deste rastreamento vem sendo questionado porque não está claro o benefício do tratamento de ITUA em evitar bacteremia e perda do enxerto. Infecção Sintomática Comunitária do Trato Urinário Inferior (ITUI) A abordagem diagnóstica e terapêutica em pacientes com sintomas de ITUI será discutida separadamente, de acordo com sexo, idade, presença de condições especiais como gravidez e outros fatores facilitadores de infecção do trato urinário superior. 35

36 Abordagem de ITUI na Mulher Adulta Não-Grávida ITUI na mulher adulta não grávida é mais corretamente abordada com pesquisa adequada de piúria (desde que o exame seja feito com hemocitômetro em urina não centrifugada ou por método bioquímico para detecção de esterase leucocitária) e bacteriúria (pelo Gram de urina não centrifugada ou por pesquisa através de teste bioquímico, como o de Griess, que indica a presença de nitrito na urina), embora na maioria das vezes esses exames não sejam necessários para confirmação diagnóstica devido à especificidade do quadro clínico. Especialmente no caso de infecção recorrente, a própria paciente sabe fazer o diganóstico de ITU baseado apenas no quadro clínico. Em geral, não há necessidade da urinocultura, porque, usualmente, o tratamento começa, e algumas vezes termina, antes da obtenção do resultado. Além disso, os resultados do tratamento empírico são bons e dispensam o custo da cultura. Esta é a abordagem indicada não só para as ITUI esporádicas, como também para as recorrentes que respondem bem à terapêutica (cura sintomática). Nestes casos, a investigação radiológica ou urológica é desnecessária, porque a maioria destas mulheres apresenta trato geniturinário normal. O tratamento dos casos esporádicos ou recorrentes deve ser curto, já que a cistite é uma infecção superficial, de fácil tratamento. Qualquer que seja o antibiótico escolhido para o tratamento, o esquema de três dias é superior ao de dose única. Sulfametoxazol trimetoprim (SMX TMP) e fluoroquinolonas são superiores aos antibióticos betalactâmicos (ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de primeira geração) e nitrofurantoina em qualquer esquema empregado. Para SMX TMP e quinolonas, esquemas mais longos não são superiores ao de 3 dias. Para os betalactâmicos, esquemas de 5 dias são superiores ao de 3 dias, e para nitrofurantoina, a duração do tratamento deve ser de 7 dias. Os motivos prováveis para a menor eficácia dos beta lactâmicos são: em dose única, os beta lactâmicos permanecem menos tempo em elevadas concentrações na urina; a resistência de E. coli e de outros bacilos Gram negativos à ampicilina e à amoxicilina é mais freqüente; melhor aderência do paciente ao tratamento quando a posologia é a cada 12 horas; os beta lactâmicos não erradicam bacilos entéricos da microbiota intestinal e vaginal; os beta lactâmicos apresentam maior atuação sobre a microbiota anaeróbia do cólon e da vagina, diminuindo a resistência à colonização por enterobactérias, o que, somado ao item anterior, aumenta a suscetibilidade à reinfecção; os beta lactâmicos alcançam menor concentração renal e não atuam sobre bactérias com parede celular deficiente ou ausente que persistem na medula renal hipertônica, fatores que podem ter importância na persistência de microrganismos no parênquima renal. Atualmente a progressão da resistência da E. coli isolada de ITU comunitária é muito grande no mundo inteiro, o que faz com que a escolha empírica de antibiótico deva ser baseada nos resultados locais de susceptibilidade, devendo se evitar a terapia empírica com antimicrbobiano para o qual seja observada resistência em >10% 20% das amostras bacterianas isoladas em uma certa região (ver o tópico de etiologia neste capítulo). Desta forma, SMX TMP não é mais a primeira opção de tratamento na maioria das regiões. Um esquema proposto, tendo em vista a resistência na cidade do Rio de Janeiro, é o que consta no quadro

37 Quadro 15.6 Tratamento de Primeira Escolha para ITUI na Cidade do Rio de Janeiro Nitrofurantoina primeira opção para qualquer mulher com sintomas leves a moderados Fluoroquinolonas para não gestantes ou homens com quadro clínico importante, interferindo na rotina diária, e/ou que necessitam de melhora rápida Amoxicilina clavulanato para gestantes com quadro clínico importante, interferindo na rotina diária, e/ou que necessitam de melhora rápida O controle de cura para pacientes com ITUI deve ser apenas clínico. Alguns fatores estão relacionados à falha na resposta ao tratamento por três dias, como idade (após a menopausa), história recente de ITU, infecções prévias por bactérias que não a E. coli, uso prévio recente de antibiótico, hospitalização ou assistência domiciliar prévias recentes, perfil de resistência regional (quadro 15.7). Pode haver também alguma alteração no trato urinário. Caso não haja regressão dos sintomas ao final do tratamento, deverá ser realizada urinocultura antes do início do novo tratamento, e realização de ultrassonografia das vias urinárias. Quadro 15.7 Fatores Epidemiológicos Modificadores da Etiologia Esperada e da Resistência Perfil de resistência regional Uso prévio freqüente de antibióticos duração Hospitalização prévia freqüente duração Assistência prévia recente por profissionais de saúde Episódio prévio recente de ITU ITU prévias por microrganismos que não a E. coli Idade avançada, comorbidades Mulheres que apresentam história dois ou mais episódios de ITUI em seis meses podem optar por antibioticoprofilaxia (ver adiante) ou por iniciar o tratamento convencional tão logo surjam os sintomas. Neste caso, as mulheres devem ser orientadas a procurar atendimento médico caso haja falha do tratamento convencional, e só pode ser instituído em pessoas de nível intelectual que permita o entendimento e adesão ao esquema proposto. Abordagem de ITUI na Gestante Nos casos de pacientes grávidas, ITUI deve ser abordada de maneira ideal com urinocultura prévia ao tratamento, e bacterioscopia da urina pelo Gram para orientar melhor o esquema empírico inicial. Se ao Gram forem visualizados cocos Gram positivos, o tratamento deverá ser iniciado com amoxicilinaclavulanato, devido à possibilidade de o agente etiológico ser Enterococcus spp ou Staphylococcus saprophyticus. Se a bacterioscopia demonstrar a presença de bacilos Gram negativos ou se o exame for negativo (não visualização de bactérias), ou não realizado, o tratamento deverá ser iniciado com nitrofurantoina ou com amoxicilina clavulanato, de acordo com a intensidade do quadro clínico ou com situação em que haja necessidade de melhora mais rápida (quadro 15.6). Após o resultado da urinocultura, caso o microrganismo isolado seja resistente ao antibiótico em uso, deverá ser substituído por outro, de acordo com o antibiograma e adequado para a condição da paciente (gravidez). O tempo de tratamento não está bem estabelecido, sendo de 5 7 dias para a maioria dos autores. 37

38 O controle de cura com urinocultura 2 4 semanas após o término do tratamento é necessário, devido à possibilidade da infecção sintomática ter evoluído para bacteriúria assintomática que, se presente, deverá ser abordada conforme descrito no item Abordagem de ITUA na Gestante. Abordagem de ITUI na Criança Na maioria das vezes, o diagnóstico de ITUI na criança pequena é difícil. A pesquisa de piúria, que permite diagnosticar rapidamente a presença de infecção urinária, não possibilita a sua localização. Alguns autores definem cistite, na criança, pela presença de sintomas urinários baixos, febre abaixo de 38,5 0 C e resultado normal de velocidade de hemossedimentação (VHS), de proteína C reativa ou de capacidade de concentração renal. Nestes casos, as crianças com sintomas sugestivos de ITUI devem ser abordadas com pesquisa de piúria e bacterioscopia da urina, além de esclarecimento sobre história passada de infecção urinária. Caso seja o primeiro episódio, em ambos os sexos, não há necessidade de ser realizada urinocultura. O tratamento poderá ser empírico, com nitrofurantoina, ou cefuroxima, ou amoxicilina clavulanato, por cinco dias. Não há necessidade de investigação radiológica inicial, nem de urinocultura de controle. Se houver recorrência da infecção após o tratamento, ou história passada recente de ITU tratada com antibiótico, deverá ser realizada cultura antes de iniciar o tratamento para avaliar a possibilidade de micorganismo resistente. No caso de recorrência, o novo tratamento também será por cinco dias, e está indicada investigação radiológica, em meninos, através de urografia excretora e cistouretrografia. Nas meninas, geralmente a investigação radiológica é indicada a partir do terceiro episódio de cistite. Alguns autores defendem que crianças com refluxo vésico ureteral de grau leve ou moderado devem receber profilaxia prolongada com sulfametoxazol trimetoprim ou nitrofurantoína, sendo o primeiro o mais empregado (ver profilaxia). Esta conduta diminui o número de episódios de ITUI, o que, por sua vez, facilita o desaparecimento do refluxo, com o tempo, sem necessidade de cirurgia. Outros autores acreditam que graus moderados de refluxo tendem a desaparecer, mesmo quando os pacientes não são tratados (por maturidade da junção vesicoureteral) ou são tratados a cada episódio de infecção. Abordagem de ITUI no homem A presença de sintomas sugestivos de ITUI no homem, em seu primeiro episódio, deve ser investigada, de maneira ideal, através da pesquisa de piúria, bacterioscopia da urina e exame clínico da próstata, para descartar a possibilidade de hiperplasia e de dor sugestiva de prostatite. A bacterioscopia da urina, deve ser feita porque no homem a probabilidade de etiologia esterocócica é maior. Sendo assim, se o Gram da urina evidenciar presença de coco Gram positivo, provavelmente será Enterococcus faecalis, caso em que amoxicilina estará indicada inicialmente. Se bacilos Gramnegativos forem evidenciados pelo Gram, ou se o exame não foi realizado, ou se foi negativo, a droga de escolha empírica será uma quinolona (norfloxacino). Nitrofurantoina não é indicada para tratamento de ITU no homem porque não trata a possivel condição de prostatite associada. Abordagem na Prostatite Aguda Os sinais clínicos são muito característicos. No início do quadro, o exame da próstata não é recomendável, por ser muito doloroso e pela possibilidade de causar bacteremia. Como a prostatite aguda freqüentemente se associa com bacteriúria, a abordagem deve incluir cultura e bacterioscopia da urina. Enquanto é aguardado o resultado da cultura e do antibiograma, a antibioticoterapia empírica deve ser iniciada por via oral ou endovenosa, dependendo do estado geral do paciente. Havendo melhora clínica, a via endovenosa deve ser substituída pela oral, depois de cerca de uma semana. O 38

39 tempo de tratamento deve ser de, no mínimo, 30 dias, para evitar o desenvolvimento de prostatite crônica. Vários antibióticos atingem concentração adequada para o tratamento, devido ao grande processo inflamatório na prostatite aguda, ao contrário do que acontece na prostatite crônica. Quinolonas são os antibióticos de escolha para o início do tratamento, podendo ser norfloxacino, se por via oral, ou ciprofloxacino ou levofloxacino, por via intravenosa. É importante lembrar que se houver retenção urinária aguda, a melhor conduta é o cateterismo vesical por via suprapúbica. Cateterismo ou qualquer outra instrumentação uretral devem ser evitados. Pielonefrite Aguda Comunitária A abordagem diagnóstica e terapêutica em pacientes com sintomas de pielonefrite aguda serão discutidas separadamente, de acordo com a idade e o sexo. Abordagem da Pielonefrite na Mulher Adulta, Não-Grávida e no Homem Adulto A abordagem consta de pesquisa adequada de piúria, bacteriúria (bacterioscopia e cultura) e bacteremia (hemocultura). O tratamento pode ser efetuado por via oral ou endovenosa, de acordo com o estado geral do paciente. A presença de vômito e/ou de sintomas sugestivos de bacteremia indicam a necessidade da utilização da via venosa, que poderá ser substituída pela oral logo que haja melhora da sintomatologia e desaparecimento da febre. A duração total do tratamento é de dias, com antibiótico efetivo (venoso mais oral). Alguns autores sugerem que cursos mais curtos de antimicrobianos (de até cinco dias após resolução da febre) curem parte dos pacientes com pielonefrite, porém conhecimentos atuais não autorizam conduta rotineira de tratamento por tempo menor que 10 dias. A bacterioscopia facilita a escolha do tratamento antimicrobiano inicial, que deverá ser reavaliada após o resultado da urinocultura e do antibiograma. A visualização de cocos Gram positivos obriga a cobertura para Enterococcus spp. que, em nosso meio, apresenta grande suscetibilidade a ampicilina. Neste caso, esta será a droga de escolha por via intravenosa, ou amoxicilina por via oral porque apresenta melhor absorção por esta via. Em presença de bacilos Gram negativos, fluoroquinolonas de ação sistêmica são as drogas de escolha: ofloxacino, pefloxacino, ciprofloxacin ou levofloxacino, disponíveis por vias oral e intravenosa. Norfloxacino, disponível apenas por via oral, alcança boa concentração apenas no tubo digestivo e trato renal, não devendo ser empregado em pielonefrite que é uma infecção potencialmente sistêmica. Moxifloxacino não pode ser empregado porque não é eliminado de forma ativa pela urina. Aminoglicosídeos também constituem boa opção quando a via parenteral é necessária. Caso o paciente seja idoso e/ou diabético, ou haja insuficiência renal devido a comorbidade anterior do paciente ou por sepse, é aconselhável evitar os aminoglicosídeos, porque sua ação nefrotóxica estará aumentada, e possivelmente também a ototoxicidade, além de haver necessidade de ajuste de dose, que pode acarretar níveis normais, ou elevados, ou baixos do antibiótico. Quando escolhidos para o tratamento inicial, e for desejada a mudança para via oral após melhora do paciente, deverão ser substituídos por antibiótico de outra classe, que seja bem absorvido por via oral e tenha boa atuação no parênquima renal e urina. Entretanto, o custo direto dos aminoglicosídeos (preço de compra) é bastante inferior, quando comparado às quinolonas. As cefalosporinas de primeira geração e sulfametoxazol trimetoprim não devem ser utilizados empiricamente, quer em pielonefrites comunitárias ou hospitalares, devido à prevalência de resistência bacteriana a estes agentes. 39

40 Caso a bacterioscopia não seja realizada, ou seja negativa, a escolha empírica será orientada para bacilos Gram negativos, devido a sua maior probabilidade. Feitas essas considerações, outros fatores serão obrigatoriamente avaliados na seleção inicial do tratamento antibiótico. São os fatores epidemiológicos associados ao paciente em questão, que podem modificar a probabilidade da etiologia esperada e de sua resistência aos antimicrobianos (quadro 15.7). Exemplificando, numa paciente com pielonefrite aguda, com história de cistite de repetição sempre tratada com quinolonas, esta classe de antibiótico terá que ser evitada na escolha empírica, devido a grande possibilidade de resistência e falha terapêutica, o que aumenta o risco de morte nessa infecção grave ou potencialmente grave. Ceftriaxona (cefalosporina de 3 a geração) ou gentamicina (aminoglicosídeo) serão de escolha. Em pacientes com uso repetido e recente de antibióticos, outra possível modificação na etiologia esperada é o aumento da incidência de Enterocuccus spp., o que aumenta a importância da realização da bacterioscopia da urina para a escolha adequada do antibiótico. Não sendo possível este exame, ou sendo negativo, há que se considerar a associação de ampicilina ao esquema inicial nesses pacientes. Outro exemplo é uma paciente com uso de antibióticos em hospitalização ou assistência domiciliar recentes. Estes fatores em conjunto aumentam a possibilidade de enterobactérias produtoras de betalactamases de espectro amplo, como ESBL ou AmpC. Nesse caso, se a pielonefrite estiver acompanhada de sepse, a escolha inicial adequada será amicacina (aminoglicosídeo) ou um carbapenema com ação antipseudomonas como meropenem ou imipenem. Daí, a importância da pesquisa ativa desses fatores epidemiológicos, porque o paciente não os refere espontaneamente porque desconhecem a sua importância. Na abordagem de pielonefrite está incluído o exame de imagem das vias urinárias, melhor TC, para descartar obstrução e/ou abcesso que poderão colocar em risco a integridade do rim afetado. Não sendo possível a TC, fazer pelo menos ultrassonografia (USG). Embora grande parte das pielonefrites cursem sem estes problemas, os exames de imagem estão indicados já no primeiro episódio, no homem ou na mulher, especialmente nos casos sépticos, devido a gravidade potencial de complicações advindas dessas condições clínicas. A maioria dos pacientes torna se afebril e apresenta melhora significativa de outros sinais/sintomas 48 horas após o início de tratamento apropriado. Se não houver melhora após 72 horas, deve se suspeitar da existência de anormalidade anatômica, obstrução do trato urinário, cálculo, complicação supurativa como abscesso, que pode ocorrer em até 10% dos casos e necessitar de drenagem cirúrgica, ou ainda, a possibilidade de resistência. De qualquer maneira, está indicada a investigação com USG ou TC. Provavelmente, outras investigações não são necessárias. A freqüência de refluxo vesicoureteral em mulheres adultas com pielonefrite não complicada é certamente baixa. Um total de 86 mulheres com idade média de 36,2 anos (19 54 anos) que apresentavam pielonefrite não complicada foram avaliadas no período de abril de 1998 e outubro de Todas foram submetidas a uretrocistografia miccional, sendo que um grupo de 31 pacientes fez o exame no terceiro dia de tratamento e um grupo de 55 pacientes, após 7 dias de tratamento. Apenas duas (2,3%) pacientes apresentavam refluxo (grau II), ambas avaliadas após 7 dias de tratamento. Estes resultados sugerem que, diferentemente da população infantil, o refluxo não é um fator importante na ocorrência de pielonefrite aguda em mulheres adultas. Após a chegada da urinocultura, o esquema antibiótico tem que ser reavaliado, tanto para diminuir o espectro de acordo com o antibiograma, tanto para aumentar, quando a escolha inicial não foi eficaz contra o microrganismo isolado. Se o tratamento é clinicamente bem sucedido, não é necessária a realização de controle de cura com urinocultura porque, mesmo que positiva, será uma bacteriúria assintomática que ocorre em cerca de 15% dos casos, sem indicação de tratamento. Recorrências são mais freqüentes em mulheres com história prévia de infecção urinária. Se for recorrência sintomática, está indicada investigação radiológica com urografia excretora à procura de anormalidade no trato urinário que necessite de 40

41 intervenção cirúrgica (as mais comuns são cálculos, obstrução com hidronefrose e refluxo vésicoureteral). Tais alterações costumam causar recorrência precoce, até duas semanas após o tratamento. Caso a recorrência apresente se clinicamente como pielonefrite, novo tratamento, com as mesmas considerações para o episódio anterior, por 14 dias deve ser instituído. Quando a recorrência é sugestiva, clinicamente, de infecção do trato inferior, deve ser tratada por sete dias. Esta situação constitui uma indicação precisa do teste de localização da infecção, para que o tempo de tratamento seja correto, o que é difícil de ser realizado na prática clínica. Abordagem da Pielonefrite na Gestante A abordagem diagnóstica e terapêutica, neste caso, é semelhante à da mulher não grávida, com exceção da escolha empírica inicial do antimicrobiano, que deve levar em conta a toxicidade para a gestante e para o feto. Quinolonas e aminoglicosídeos não devem ser empregados durante a gravidez, a menos que indispensáveis. A escolha deverá ser de uma cefalosporina de terceira geração, como ceftriaxona (2 g IV, 1 vez ao dia, ou 1 g IV, de 12/12 h), ou cefotaxima (1 g IV, de 8/8 h). Cefalosporinas de primeira geração não devem ser empregadas empiricamente devido à freqüência elevada de resistência bacteriana a estes agentes. Podem, porém, ser utilizadas por via oral, em substituição às cefalosporinas de terceira geração, intravenosas, quando houver sensibilidade demonstrada ao antibiograma, pelo menor custo e menor espectro de ação. Outra opção é amoxicilinaclavulanato ou ampicilina sulbactam intravenosos, passando para a via oral após a melhora, ou oral desde o início, na dependência da intensidade do quadro. As mesmas considerações sobre os fatores epidemiológicos que interferem na escolha empírica, descritos para a bordagem na mulher não grávida, aplicam se na gestante. Do mesmo modo que no caso da mulher não grávida, a falta de melhora do quadro clínico após 72 horas de tratamento requer investigação com USG para avaliação de possíveis complicações associadas ou reavaliação da antibioticoterapia, quando não se dispõe do resultado de cultura. Reavaliar a antibioticoterapia após a chegada das culturas. Uma diferença importante é que na gestante o controle de cura tem que ser feito com urinocultura 2 4 semanas após o término do tratamento, porque a possibilidade de recorrência com bacteriúria assintomática tem que ser avaliada e tratada, caso presente. Se a urinocultura de controle for negativa, novas culturas mensais deverão ser colhidas, em cada consulta do pré natal, até a data do parto, devido à possibilidade de recorrência, como descrito em abordagem de ITUA na gravidez. Abordagem da Pielonefrite na Criança O reconhecimento precoce de pielonefrite na criança é muito importante para que o tratamento adequado e imediato seja estabelecido, para evitar o desenvolvimento de lesão renal irreversível e posterior insuficiência renal. O critério diagnóstico de pielonefrite na criança requer, além de bacteriúria, presença de temperatura igual ou maior que 38,5 o C. A associação de aumento nos níveis de PCT, PCR e leucocitose aumentam a probabilidade da presença de pielonefrite. A cintilografia renal com Tc 99 DMSA é o exame que permite confirmar a presença de pielonefrite, com sensibilidade de 90%. Resultados falso negativos podem ocorrer quando o exame é realizado em fase muito precoce da infecção. Diante de suspeita de pielonefrite, deve ser colhida urina para pesquisa de piúria, bacterioscopia e cultura e sangue para hemocultura. O tempo de tratamento, via de aplicação de antimicrobiano, avaliação da resposta inicial ao tratamento, conduta frente a má resposta, avaliação da terapêutica de acordo com resultados de cultura e antibiograma e controle de cura são semelhantes ao descrito para pielonefrite na mulher não grávida. As diferenças incluem doses, escolha empírica de antibiótico e a 41

42 indicação de urografia excretora. Auxiliada pela bacterioscopia da urina, a escolha empírica pode ser ampicilina (25 mg/kg/dose IV, de 6/6 h) ou amoxicilina (15 mg/kg/dose VO, de 8/8 h), se forem visualizados cocos Gram positivos. Se bacterioscopia não estiver disponível ou se esta evidenciar bacilos Gram negativos, as drogas de escolha são os aminoglicosídeos (amicacina, 7,5 mg/kg/dose IV ou IM, de 12/12 h), ou gentamicina (2 mg/kg/dose IV ou IM, de 8/8 h). Outros antimicrobianos podem ser utilizados quando houver contra indicação ou para evitar os efeitos colaterais dos aminoglicosídeos: cefuroxima (25 mg/kg/dose EV, de 8/8 h), ceftriaxona (25 a 50 mg/kg/dose EV, de 12/12 h) ou cefotaxima (25 mg/kg/dose EV, de 6/6 h). O tratamento iniciado por via parenteral pode ser substituído pela via oral se houver resposta clínica satisfatória. Se a origem da infecção é hospitalar, a escolha empírica deve ser de amicacina, ceftriaxona ou cefotaxima. A reavaliação da terapêutica de acordo com antibiograma deve dar preferência ao cotrimoxazol ou aos aminoglicosídeos, mais efetivos em vias urinárias. Fluoroquinolonas devem ser evitadas na criança. A ultrassonografia renal está indicada durante o tratamento do primeiro episódio de pielonefrite na criança para verificar a presença de alterações anatômicas grosseiras. No entanto, seu valor na avaliação da infecção em lactentes tem sido questionado nos casos em que a mãe tenha realizado o exame entre as semanas de gestação em uma instituição experiente. A cintilografia renal com Tc 99 DMSA pode ser realizada na fase aguda para confirmar a presença de pielonefrite, como comentado acima, e após 6 meses, para investigar a presença de cicatrização renal. A uretrocistografia miccional para detectar refluxo vesico ureteral é considerada por muitos especialistas, mas não todos, como um exame muito importante. Essa recomendação se baseia no conhecimento de que uma das principais causas de cicatrização renal é a nefropatia de refluxo. A cicatrização pode ser evitada caso a urina seja mantida estéril. Complicações da Pielonefrite O diagnóstico de abscessos perinefréticos pode ser realizado através de métodos de imagem e de aspiração por agulha. Quando o diagnóstico é confirmado, cateteres podem ser introduzidos por via percutânea ou pode ser necessária a intervenção cirúrgica aberta, caso haja falha na drenagem percutânea ou esta seja contra indicada. Pacientes com abscessos intra renais habitualmente respondem, ainda que de forma lenta, à antibioticoterapia isolada. A intervenção cirúrgica está indicada em algumas situações, como na presença de abscesso de grande volume, na uropatia obstrutiva (devendo ser realizada nefrostomia) e em crianças com grave refluxo vésico ureteral. Na doença policística hereditária, apesar dos focos de infecção do parênquima renal responderem à antibioticoterapia, freqüentemente há necessidade de aspiração e drenagem cirúrgicas. A pielonefrite enfisematosa apresenta uma elevada taxa de letalidade (até 70%), apesar da antibioticoterapia e do tratamento de suporte, sendo indicada a nefrectomia imediata. A escolha do tratamento empírico segue as mesmas considerações para pielonefrite na mulher adulta. 42

43 INFECÇÕES HOSPITALARES DO TRATO URINÁRIO I EPIDEMIOLOGIA Definição, Incidência, Fatores de Risco, e Custo Infecções hospitalares são atualmente denominadas infecções relacionadas à assistência à saúde prestada ao paciente (IRAS). Neste tópico vamos chama las de infecções hospitalares para maior facilidade. ITU hospitalares são aquelas relacionadas à assistência à saúde prestada ao paciente, isto é, associadas ao cateterismo vesical ou a qualquer manipulação das vias urinárias. Uma minoria não é associada a manipulação das vias urinárias e neste caso, por definição, terá que ser adquirida após a internação do paciente. Em freqüência, ITU é a primeira ou segunda infecção relacionada aos cuidados que pode ser prestados à saúde em hospitais gerais, ou na assitência domiciliar (homecare), ou em hospitais de longa permanência (asilos). Admite se que ocorra em 2 a 3% dos pacientes internados em hospitais gerais. Com freqüência, são encontradas taxas erroneamente mais baixas, pelo fato de a maioria destas infecções serem assintomáticas (cerca de 90%) e, portanto, não diagnosticadas em sua totalidade. Para que as infecções assintomáticas sejam diagnosticadas, é necessária urinocultura. É considerada ITUA associada ao cateter, quando há isolamento de ao menos 10 3 UFC/mL de urina colhida de maneira asséptica (seringa e agulha estéreis e desinfecção do local apropriado do cateter para punção) através de punção do cateter vesical. Como o seu achado não indica tratamento, não é necessário fazer urinocultura em todos os pacientes cateterizados assintomáticos. Admite se que cerca de 52% sejam diagnosticadas pelo médico assistente. Por outro lado, parte dos pacientes internados apresenta bacteriúria assintomática prévia não diagnosticada, sendo rotulada como hospitalar quando diagnosticada durante a internação. A freqüência de pacientes nestas condições é variável de acordo com a população internada: número de mulheres, idosos, prostáticos, pacientes neurológicos restritos ao leito, portadores de cálculos em vias urinárias, etc (quadro 15.3). Há portanto uma dificuldade na avaliação real da incidência das ITU hospitalares. O principal fator de risco é a instrumentação do trato urinário, a mais freqüente sendo o cateterismo vesical, que é praticado em mais que 5 milhões de pacientes nos EUA, somando se os atendidos em hospitais de agudos, de crônicos e assistência domiciliar. No Brasil, um estudo multicêntrico, incluindo 13 hospitais, registrou 20,5% de cateterização. Aproximadamente 10 a 30% dos pacientes cateterizados e com sistema coletor fechado desenvolverão bacteriúria, enquanto que a ocorrência de bacteriúria em pacientes hospitalizados sem cateterismo é estimada em 1%. Após cateterização, o risco de infecção varia com o sistema de drenagem de urina (aberto ou fechado) e com a duração do cateterismo. Com sistema aberto, cerca de 100% dos pacientes apresentarão bacteriúria em 2 a 4 dias de cateterização. Com o fechado, o risco diário de aquisição de bacteriúria ou candidúria é de 5 10%%, acometendo cerca de 50% dos pacientes cateterizados por 7 ou mais dias. A manipulação inadequada do sistema fechado é muito comum e aumenta a taxa de infecção. A freqüência de ITU adquiridas em um determinado hospital, portanto, dependerá da freqüência de cateterismo vesical, da adequação da manipulação do cateter e do sistema coletor, do tipo de pacientes internados e da freqüência de solicitação de urinoculturas. Devido à freqüência elevada, a ITU hospitalar é considerada a segunda causa mais comum de bacteremia por bacilos Gram negativos, acarretando sepse em 1 de cada 235 infecções. A letalidade atribuída diretamente à bacteremia associada a cateter vesical é de cerca de 13%. Dentre as infecções hospitalares, as urinárias são as de menor letalidade (0,25% de mortes diretamente relacionadas) e de menor custo, adicionando cerca de US$700 em cada episódio aos custos diretos de hospitalização de 43

44 agudos. Devido à maioria ser assintomática e apenas metade ser diagnosticada, as ITU hospitalares constituem reservatórios silenciosos de microrganismos multirresistentes aos antibióticos. As conseqüências, para o paciente, da infecção assintomática que permanece após a retirada do cateter vesical ainda são pouco conhecidas, pois faltam estudos de seguimento longo dessas infecções. Quadro 15.8 Principais Características da ITU Hospitalar A amaioria é relacionada ao cateterismo vesical A maioria é assintomática É a primeira ou segunda mais freqüente das infecções hospitalares Causa pouco freqüente de sepse 1/125 casos É a de menor letalidade e menor custo dentre as infecções hospitalares Grande reservatório silencioso de microrganismo multiresistente no hospital Etiologia Comparadas às ITU comunitárias, as hospitalares são causadas por um percentual menor de E. coli, maior de Candida spp. e de outras bactérias Gram negativas, tanto do grupo das enterobactérias, como no das não fermentadoras de glicose. Há maior diversificação de espécies causadoras, como também há aumento de etiologia polimicrobiana (Quadros 15.9 e 15.10). Quadro 15.9 Etiologia das ITU hospitalares em Hospitais Americanos de Curta Permanência Microrganismos Hospitais Gerais (%) Unid. Terapia Intensivas (%) Unid. Terapia Intensivas Clinicas (%) E. coli Enterococcus sp P. aeruginosa Klebsiella spp e Enterobacter spp Candida spp Quadro Etiologia das ITU Hospitalares em 10 Hospitais de Curta Permanência da Cidade do Rio de Janeiro Microrganismos Hospitais Gerais Jan/2000 a Set/2001 (%) Unidades de Terapia Intensiva Jan/2000 a Set/2001 (%) E. coli 21,6 21,1 Candida spp 19,2 25,5 P. aeruginosa 15,5 15,6 Enterococcus spp 10,4 8,8 Klebsiella spp 9,9 9,2 44

45 Fisiopatogenia Os microrganismos que causam ITU endêmica associada ao cateter vesical (ITU CV) são derivados da microbiota intestinal e perineal do paciente e das mãos dos profissionais de saúde durante a inserção e manutenção do sistema coletor. No paciente com cateter vesical os microrganismos atingem a bexiga através de três vias: 1) durante a da inserção do cateter, 2) através da luz do cateter e 3) através da interface mucosa cateter. A inserção do cateter é associada a taxas de bacteriúria que variam de < 1% em pessoas saudáveis a 20% em idosos hospitalizados. Mesmo a retirada do cateter pode estar associada a bacteremia, geralmente episódios transitórios e assintomáticos. Uma vez inserido, o cateter é acoplado a um sistema coletor de urina aberto ou fechado. No sistema aberto, o principal mecanismo de infecção é através da luz do cateter, desenvolvendo se bacteriúria rapidamente. No sistema fechado, a penetração dos microrganismos se dá principalmente pela interface mucosa cateter e, menos freqüentemente, pela luz do cateter, desenvolvendo se bacteriúria mais tardiamente. O manuseio inadequado do sistema fechado aumenta a freqüência de infecção via luminal, antecipando o aparecimento de bacteriúria. A contaminação intraluminal ocorre por refluxo de microrganismos para a luz do cateter, a partir de falha em manter fechado o sistema de drenagem, ou contaminação da urina na bolsa coletora (quadro e figura 15.1). Quadro Vias de Infecção Urinária Associada ao Cateter Vesical de Curta Permanência Mecanismo de Infecção Cocos Grampositivos (n=44) Microrganismos Causadores Bacilos Gramnegativos (n=37) Fungos (n=34) Total (n=115) Extraluminal 79% 54% 69% 66% Intraluminal 21% 46% 31% 34% A presença do cateter vesical facilita a ITU por vários fatores como obstrução mecânica das glândulas periuretrais (causando quadros de uretrites e epididimites), fenômenos inflamatórios locais pela sua presença (corpo estranho), facilitação de entrada e ascenção de microrganismos à bexiga pela luz ou por sua face externa, e manutenção de microrganismos no biofilme em sua superfície interna e externa (figura 15.2). O biofilme consta de uma grossa camada de matriz formada de proteínas do hospedeiro e de exoglicocalix microbiano. Sua formação inicia se logo após a inserção do cateter, avançando de maneira retrógrada (da extremidade distal inserida para a proximal). Um estudo prospectivo mostrou que o isolamento de qualquer microrganismo da urina de paciente cateterizado, mesmo com contagem muito baixa, como 3 4 UFC/mL de urina, é altamente preditiva de ITU CV. O nível de bacteriúria ou candidúria aumenta progressivamente a >10 5 UFC/mL de urina em horas, demonstrando a vulnerabilide do trato urinário à infecção quando um microrganismo atinge a luz do cateter e a bexiga. Fatores de Risco para Infecção Urinária no Paciente Cateterizado Dentre os fatores de risco de ITU em pacientes cateterizados, evidenciados em estudos prospectivos com análise estatística multivariada, o prolongamento da cateterização por mais que 6 dias foi o fator independente mais importante, aumentando a chance de infecção em vezes, quando comparado com tempo de cateterização menor que 6 dias (quadro 15.12). No 30 0 dia de cateterismo, a taxa de infecção é próxima de 100%. Mulheres cateterizadas tem risco maior que homens na mesma condição, 45

46 provavelmente devido a uretra mais curta. Outros fatores de risco foram demonstrados (quadro 15.12). O uso de antimicrobianos é um fator protetor em pacientes com poucos dias de cateter, porém claramente seleciona microrganismos multiresistentes e fungos, razão pela qual não é indicado na profilaxia dessas infecções. Um grande estudo prospectivo monitorizou diariamente a adesão dos profissionais de saúde a 7 medidas preventivas que incluiam drenagem fechada, posição adequada do tubo coletor e da bolsa coletora em relação à altura da bexiga, e proteção do bico de saída de urina da bolsa coletora. A única violação preditiva de aumento de risco de ITU CV encontrada foi a posição imprópria do tubo de drenagem, acima do nível da bexiga, ou fazendo um arco abaixo do nível da bolsa coletora (RR 1,9). Figura 15.1 Vias de Entrada de Microrganismos no Trato Urinário Cateterizado Fonte: Maki DG & Tambyah PA. Engineering out the risk of infection with urinary catheters. Emerg Infec Dis 2001; 7(2):

47 Quadro Fatores de Risco para ITU CV Fator de Risco Prolongamento da cateterização >6 dias Sexo feminino Inserção do cateter fora da sala cirúrgica Serviço de urologia Presença de outros sítios de infecção Diabetes Desnutrição Creatinina >2.0 mg/dl Stent ureteral Monitorização da diurese horária Tudo de drenagem acima da bexiga e abaixo da bolsa coletora Terapia antimicrobiana Risco Relativo 5,1 6,8 2,5 3,7 2,0 5,3 2,0 4,0 2,3 2,4 2,2 2,3 2,4 2,1 2,6 2,5 2,0 1,9 0,1 0,4 Figura 15.2 Biofilme na Superfície Extraluminal de um Cateter Vesical Fotografia por microscopia eletrônica de varredura. Fonte: Maki DG & Tambyah PA. Engineering out the risk of infection with urinary catheters. Emerg Infec Dis 2001; 7(2):

48 II DIAGNÓSTICO CLÍNICO Cateterismo Vesical Mantido A maioria das infecções em pacientes cateterizados por curto tempo (até 30 dias) é assintomática. Alguns autores acreditam que parte dessas infecções assintomáticas pode, na verdade, ser cistite que não se apresenta com sintomas por 2 motivos. Primeiro, a presença do cateter na uretra previne a exposição contínua da mucosa uretral a grande número de microrganismos na urina infectada, evitando assim a uretrite que causa disúria e urgência. Segundo, o cateter drena continuamente a urina, evitando que a bexiga inflamada se distenda, o que caso contrário causaria freqüência e urgência urinárias. Um estudo mostrou que de 27 pacientes cateterizados com ITUA, 7 (26%) subsequentemente desenvolveram sintomas de cistite somente após a remoção do cateter. Febre ou outros sintomas de infecção urinária ocorrem em 10 30% dos pacientes com bacteriúria associada a cateter. O risco de bacteremia a partir das ITU associadas ao cateter é inferior a 5%, talvez também devido a descompressão contínua do trato urinário pela drenagem através do cateter. A letalidade atribuída diretamente à bacteremia associada ao cateter é de cerca de 13%. Estudos de autópsia de pacientes que apresentavam bacteremia associada ao cateter revelaram, em alguns, a presença de pielonefrite aguda, cálculos e abscessos perinefréticos. Em pacientes com cateter vesical por tempo superior a 30 dias (longo prazo), a bacteriúria assintomática é contínua e freqüentemente polimicrobiana. Os pacientes mais estudados nesta condição são os que apresentam traumatismo raquemedular (TRM) que são conduzidos com cateterismo mantido em 40% 50% dos casos. Pacientes com TRM e cateter vesical mantido apresentam nível médio de piúria de 185 piócitos por campo de grande aumento, comparado com 32 piócitos por campo naqueles que urinam sem cateter. Em pacientes com TRM com bacteriúria =/>10 5 UFC/mL de urina, aqueles com piúria >50 por campo de grande aumento apresentam risco maior de episódio febril. Bactérias Gram positivas causam pouca piúria, mesmo em elevadas concentrações na urina, enquanto que bacilos Gram negativos provocam piúria significante. Então, piúria maciça parece ser relacionada à presença de cateter, à infecção por Gram negativos, e à invasão tissular. Infecções sintomáticas se apresentam com febre e bacteremia, ou com sinais tais como dor, sudorese, disreflexia e espasticidade. A maioria dos pacientes relata urina mais turva e com cheiro pútrido durante esses episódios. A taxa de ITU sintomáticas é de 2.5 episódios por paciente por ano. Estudos de autópsia revelaram sinais de pielonefrite aguda em mais de 1/3 dos pacientes cateterizados a londo prazo. Em pacientes cateterizados com TRM, alguns estudos encontraram maior prevalência de cicatriz e ectasia calicial em imagem radiológica do trato urinário superior do que em pacientes não cateterizados. Outros estudos porém, não encontraram diferença na incidência de pielonefrite, sepse, ou epididimite. As complicações associadas ao cateterismo vesical de longa permanência estão relatadas no Quadro

49 Quadro Complicações Associadas a Cateterismo Vesical por Mais de 30 Dias Bacteremia Infecções urinárias sintomáticas Obstrução do cateter Cálculos renais Infecções periuretrais: uretrite, fístula uretral, epididimite, abcesso de bolsa escrotal, e prostatite Refluxo vesico ureteral Hidronefrose Pielonefrite crônica Insuficiência renal Câncer vesical em pacientes cateterizados >10 anos Cateterismo Vesical Intermitente Consta de esvaziamento periódico da bexiga, a cada 3 ou 6 horas, através de cateter vesical que é retirado em seguida. É largamente aceito que o cateterismo intermitente reduz o risco de UTI, quando comparado ao mantido. Quando a instrumentação é estéril (uso de luvas e cateter estéril), parece haver diminuição da taxa de bacteriúria, quando comparado à instrumentação limpa (sem luvas e com cateter lavado). Não há diferença na taxa de infecções sintomáticas. Com o procedimento limpo, foi encontrado que número alto de cateterizações na mulher, e sua realização por outra pessoa que não o próprio paciente no homem, foram preditores de infecção clínica. O uso profilático de antibióticos diminuiu os episódios de bacteriúria porem aumentou significantemente as infecções clínicas, quando comparado com ausência de antibioticoprofilaxia. As complicações relacionadas ao cateterismo intermitente são trauma uretral, estreitamento uretral, hematúria, e epididimite. Um estudo por 5 anos encontrou estreitamento uretral em 19% e epididimite em 28,5% dos casos. A presença de complicações como febre, cálculos, infecções periuretrais e insuficiência renal é menos freqüente do que naqueles com cateter vesical mantido. Cateterismo Vesical Suprapúbico É um procedimento pouco utilizado, constituindo cerca de 5% dos métodos utilizados para drenagem de urina. Tem sido empregado em perioperatório ginecológico e urológico, com vantagem sobre o cateterismo uretral por permitir o teste de micção pela uretra, com o clampeamento do cateter suprapúbico, e pela menor prevalência de bacteriúria em cinco dias de cateterização. Permite maior conforto aos pacientes. As complicações associadas ao procedimento, como celulite, vazamento e hematoma, são pouco freqüentes. Num estudo comparativo de drenagem suprapubica com cateterismo limpo intermitente, em pacientes paraplégicos, ITU sintomática foi de 12% versus 26%, respectivamente. Constitui uma alternativa para mulheres com TRM que não conseguem fazer seu próprio cateterismo intermitente. 49

50 III - ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TRATAMENTO Abordagem de ITU no Paciente Cateterizado por < 30 Dias Se o paciente permanece assintomático, nenhuma abordagem laboratorial é necessária durante, ou no momento de retirada do cateter, como também não há necessidade de trocar o cateter periodicamente. A troca é necessária apenas quando algum problema ocorre, tal como obstrução, vazamento ao redor ou retirada acidental. ITUA não deve ser rastreada porque não há indicação para o seu tratamento, seja bacteruúria ou fungúria. Dentre os pacientes que adquirem bacteriúria enquanto cateterizados, alguns mantêm esta condição durante um período variável após a retirada do cateter, parecendo não causar complicações locais ou sistêmicas a longo prazo, embora muitos possam desenvolver infecção sintomática, geralmente ITUI. Se o paciente cateterizado queixar se de dor abdominal baixa sem sinais de infecção sistêmica, e sem outra causa aparente para a dor, e o cateter precisar ser mantido, deve ser realizada urinocultura de amostra de urina colhida por punção do cateter no local designado para esta função. Não está indicada a troca do cateter antes da coleta de urina para cultura porque cresce o mesmo microrganismo, seja a urina colhida pelo cateter em uso, ou por novo cateter. É um sintoma subjetivo e inespecífico, mas que sugere ITUI CV, já que é uma condição oligosintomática, como descrito anteriormente, devido a presença do cateter. Caso a cultura seja positiva, está indicado o tratamento por sete dias, com antibiótico escolhido de acordo com o antibiograma. Está indicada a troca do cateter 1 2 dias após o início do tratamento para que a erradicação do microrganismo seja possível, sem a proteção do biofilme no cateter em uso, que dificulta a ação do antimicrobiano nas suas paredes interna e externa. A espera de 1 2 dias de tratamento para que seja feita a troca do cateter tem o objetivo de diminuir a bacteriúria e a inflamação, causando menos bacteremia durante a troca. Não há necessidade de urinocultura para controle de cura após o tratamento porque mesmo que permaneça com bacteriúria assintomática (ITUA CV), esta não é uma indicação de tratamento. Se há febre e/ou sinais de bacteremia sem causa extra urinária aparente, deve ser colhida urina para cultura, além de pesquisa de obstrução do cateter ou presença de infecção periuretral. Deverá também ser realizada bacterioscopia da urina, que poderá orientar a antibioticoterapia empírica inicial, tal como procedido em pacientes com pielonefrite sem cateter. A presença de febre sugere localização alta da infecção. A pesquisa de fatores epidemiológicos do paciente como uso prévio de antibiótico, tempo de hospitalização, passagem por unidade de terapia intensiva, e uso de antibióticos e hospitalizações prévios à internação atual, é importantíssima para orientar a antibioticoterapia empírica inicial. O tempo de tratamento é de 14 dias, por via oral ou parenteral, de acordo com o quadro clínico (ver Abordagem de Pielonefrite em Mulher Adulta). Também é indicado exame de imagem para avaliar presença de obstrução na via urinária ou de abcesso renal ou perinefrético. O melhor é tratar a infecção sem a presença do cateter. Caso não seja possível, está indicada a sua troca, como descrito no parágrafo acima. A presença de obstrução ou abcesso exige intervenção cirúrgica sem demora para minimizar o dano renal. Não está indicado o controle de cura através de urinocultura realizada 2 4 semanas após a retirada do cateter. Abordagem de ITU em Paciente Cateterizado por > 30 Dias Se o paciente estiver assintomático, não está indicado o rastreamento da bacteriúria porque não há qualquer benefício com o seu tratamento, e selecionará microrganismos multirresistentes que serão mais difíceis de tratar quando o paciente apresentar uma infecção sintomática. Se o paciente apresentar sintomas indicativos de infecção de trato urinário baixo ou alto, proceder como para pacientes com cateter vesical a curto prazo. 50

51 Se apresentar disfunção renal progressiva ou recorrência freqüente de febre e/ou bacteremia, está indicada a pesquisa de cálculos ou obstrução, que podem requerer intervenção cirúrgica. PROFILAXIA DAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO Em determinadas condições está indicado o uso profilático de antimicrobianos em pequenas doses, com o objetivo de manter uma barreira antibiótica na urina vesical, para prevenir a multiplicação de bactérias que ascendem da uretra. Se estas bactérias não se multiplicam, são eliminadas pela micção e a infecção é evitada. Para esta finalidade, o antibiótico escolhido deve ser ativo contra os patógenos urinários mais freqüentes, ser excretado em concentração adequada na urina, ser de fácil posologia, não selecionar resistência na microbiota intestinal e ter poucos efeitos colaterais. Os antimicrobianos mais estudados em profilaxia de ITU são nitrofurantoína, SMX TMP, algumas cefalosporinas orais, metenamina e, mais recentemente, fluoroquinolonas. Ampicilina, cefalosporinas da 1 a geração, e SMX TMP deixaram de ser empregadas para este fim devido à grande prevalência de resistência de E. coli, em todo o mundo, a estes antibióticos. Em geral, a dose profilática é 1/4 a 1/8 da dose diária terapêutica, sendo administrada 1 vez ao dia, ao deitar. Ingerir o antimicrobiano à noite, antes de adormecer, tem a vantagem de manter níveis elevados na urina por tempo prolongado devido à diminuição do fluxo urinário noturno e à ausência de esvaziamento da bexiga neste período. A seguir, são discutidas as condições em que a profilaxia antibiótica de ITU deve ser empregada. Gravidez Em casos de ITU recorrente (assintomática, ou sintomática do trato urinário baixo, ou pielonefrite aguda), ainda permanecem duas linhas de conduta. Primeira, a linha profilática que indica o início imediato de nitrofurantoína logo após o término do tratamento do último episódio de ITU. A dose é de 50 a 100 mg, à noite, até o parto, acompanhando se com urinocultura mensal para avaliação de recorrência de bacteriúria assintomática com microrganismos resistentes. Segunda, a conduta mais empregada atualmente, é não fazer antibioticoprofilaxia, mas o tratamento dos episódios de ITU, acompanhado de urinocultura mensal para avaliação de bacteriúria assintomática até o parto. Sempre que presente, a bacteriúria tem que ser tratada. Mulheres Adultas que Apresentam 2 ou mais Episódios de ITUI em 6 Meses ou 3 ou mais Episódios em 1 Ano A maioria dos estudos de antibioticoprofilaxia nestes casos mostra diminuição da taxa de recorrência, de 2,0 3,0 episódios/paciente/ano para 0,1 0,2 episódios/paciente/ano. Vários antibióticos foram empregados nesses estudos, como SMX TMP, nitrofurantoina, cefalosporinas da 1 a geração, e quinolonas, inicialmente por 6 meses a 1 ano. Alguns autores relatam 75% de cura após um ano. Findo este período, a profilaxia é interrompida, e se as recorrências voltarem, o antibiótico é reiniciado e mantido indefinidamente, de forma mais ou menos contínua. Um vez que o ato sexual é considerado um importante fator de risco de ITU na mulher adulta suscetível, um esquema profilático alternativo é o emprego de antimicrobiano apenas após o ato sexual, e não continuamente. Um estudo recente, comparativo, sugeriu que o uso da profilaxia desta forma seja tão eficaz quanto o seu uso continuado. Neste estudo, 123 mulheres com ITU recorrente receberam profilaxia com sulfametoxazol trimetoprim ou cefaclor. Cura contínua foi otida em 86% (106) das pacientes, falha em 10,6% (13) e em 3,3% (4) dos casos não se obteve informações. A eficácia foi a 51

52 mesma no grupo que usou a profilaxia diariamente, comparado ao grupo que utilizou antibióticos apenas após o ato sexual. Como a resistência microbiana está em níveis muito elevados, atualmente a tendência é utilizar antibióticos a longo prazo apenas quando imprescindível, especialmente em dose baixas, como é o caso da profilaxia das ITU, que parece exercer grande pressão seletiva de resistência. Então, a preferência deve recair sobre o uso apenas após o ato sexual. Para as mulheres nas quais as recorrências não são associadas ao ato sexual, uma alternativa é orienta las para iniciar o tratamento rapidamente, ao primeiro sinal clínico de recorrência, e procurar assistência médica caso o tratamento falhar. Em mulheres após a menopausa, a reposição de estrogênios por via tópica ou sistêmica apresenta bons resultados na prevenção de ITU recorrente, por restaurar as condições da microbiota vaginal. Crianças com Refluxo Vésico-Ureteral Os esquemas mais empregados são de uma tomada à noite de SMX TMP (10 mg/kg de SMX, 2 mg/kg de TMP) ou nitrofurantoína (2 mg/kg). SMX TMP deve ser evitado em menores de dois meses de idade. Quinolonas devem ser evitadas nas crianças. Cefradina deve ser evitada em menores de nove meses. A recomendação para a profilaxia antibiótica na criança com refluxo vésico ureteral se baseia no conhecimento de que uma das principais causas de cicatrização renal é a nefropatia de refluxo. A lesão renal ocorre quando a urina infectada reflui para dentro do rim, e a cicatrização poderia ser evitada caso a urina pudesse ser mantida estéril. A profilaxia antibiótica seria mantida até que o refluxo se resolvesse espontaneamente, o que ocorre em torno de 4 ou 5 anos de idade, ou, nos casos de refluxo intenso, até que este seja reolvido por meio de cirurgia. De qualquer forma, a profilaxia seria recomendada para qualquer grau de refluxo, e a uretrocistografia miccional seria repetida a cada 6 12 meses. Entretanto, a maioria dos estudos sobre o assunto realizados em crianças com refluxo compararam a profilaxia antibiótica à combinação de profilaxia antibiótica e cirurgia, ou compararam a profilaxia antibiótica com cirurgia. No ano de 2005, um importante estudo, prospectivo e randomizado, foi publicado, no qual a evolução de crianças portadoras de refluxo leve a moderado (grau I III) que tiveram pielonefrite e que não receberam antibioticoprofilaxia foi comparada com aquela de crianças que não receberam esse tratamento, quanto à ocorrência de recorrências de ITU e evolução para cicatrização renal. Após um ano de seguimento, os autores concluíram que a antibioticoprofilaxia não modificou a freqüência de recorrência de infecções e o desenvolvimento de cicatrização renal. Infecções recorrentes ocorreram em 7 pacientes recebendo antibiotico profilaxia, comparado a um paciente no grupo sem receber esse tratamento. Todas as infecções no grupo sob profilaxia foram resistentes às drogas utilizadas. Desta forma, duas barreiras dificultam a ação da profilaxia: a aderência do paciente ao uso do antimicrobiano e o desenvolvimento de resistência. Uma importante questão que ainda precisa ser esclarecida é se, caso fosse possível manter uma profilaxia eficaz, se ela seria superior na prevenção da cicatrização renal quando comparada ao tratamento precoce de cada infecção recorrente eventual. Uma solução potencial para a manutenção de uma profixaxia ativa seria a rotação do agente em uso, por exemplo, a cada 2 4 semanas. Infelizmente, os resultados de alguns estudos sobre esta possibilidade têm sido contraditórios. Enquanto novas informações sobre a abordagem de crianças com refluxo mais intenso não são disponíveis, é necessário manter a recomendação da realização da uretrografia miccional para determinar a presença de refluxo, e pesquisar estratégias que permitam a manutenção da urina sem infecção em ciranças com elevados graus de refluxo. 52

53 Prevenção de Infecções Urinárias Hospitalares I - Prevenção da Cateterização Urinária Como o cateterismo vesical é o principal fator de risco para ITU hospitalares, o método mais eficaz de preveni las é restringir o cateterismo às suas indicações precisas (quadro 15.14), lançando mão, sempre que possível, de outras alternativas, como descrito a seguir. Quadro Indicações para cateterismo vesical Alívio de obstrução anatômica ou funcional do fluxo urinário Cirurgias reparadoras do trato genitiurinário para facilitar a cicatrização Pacientes graves ou em pós operatório que necessitem de avaliação segura do débito urinário Pacientes debilitados, paralizados, ou comatosos para evitar lesão da pele facilitando úlcera de pressão Ia - Coletor Externo Para homens com incontinência urinária, o coletor (condom) aplicado externamente ao pênis constitui uma alternativa ao cateterismo, embora não evite bacteriúria, porque o contato contínuo de urina com a pele do pênis e o orifício uretral aumenta sua colonização por microrganismos, facilitando infecção urinária. A freqüência de ITU é menor, quando comparada à determinada por cateter vesical mantido, e é semelhante à causada por cateterismo intermitente. É particularmente associada com infecção por Pseudomonas aeruginosa, talvez pela umidade contínua na pele ao redor do meato uretral. Condom não garante drenagem apropriada da bexiga em incontinentes com bexiga neurogênica, podendo levar a distensão da bexiga e conseqüente refluxo vésico ureteral. Os cuidados indispensáveis ao seu uso incluem: (1) a substituição a cada 24 horas, sempre lavando e secando o pênis a cada troca e com atenção para evitar torção ou dobra do condom, que podem causar acúmulo de urina ao redor do pênis, e (2) a fixação do dispositivo ao pênis, sem apertar demasiadamente, para evitar edema e isquemia. Observando estes cuidados, raramente ocorrerão complicações, tais como maceração, ulceração, edema e isquemia do pênis, diverticulose uretral, e freqüência elevada de ITU. Ocasionalmente, estas complicações tornam necessária sua substituição temporária por cateterismo vesical mantido. Ib-Fraldas Podem ser utilizadas em pacientes com incontinência urinária. Há divergência quanto ao aumento ou não de risco para ITU. Recomenda se troca freqüente (6 vezes ao dia e sempre que necessário) e higiene genital com água e sabão. Ic-Cateterismo Intermitente Para retenções urinárias de curto tempo, como as pós operatórias imediatas, ainda não está estabelecida a vantagem deste procedimento sobre o cateterismo mantido. Porém, para pacientes com retenção crônica, sua superioridade é incontestável em relação à freqüência de ITU, episódios febris, cálculos, infecções periuretrais e insuficiência renal. A técnica de cateterização deve ser aprendida pelo próprio paciente e/ou seus familiares. O cateter pode ser esterilizado ou apenas limpo. Id-Cateterização Suprapúbica Apesar de pouco estudada, tanto nas indicações de curto quanto de longo tempo, parece mais cômoda, mais conveniente e menos associada a ITU que cateterismo vesical mantido. 53

54 II - Prevenção de ITU em Pacientes Cateterizados IIa - Cateterismo a Curto Prazo A medida mais eficaz de evitar ITU é retirar o cateter vesical o mais cedo possível e usar sistema fechado de coleção de urina. Estima se que 1/3 do tempo de permanência dos cateteres vesicais é desnecessário, de modo que muitos episódios de ITU poderiam ser evitados com a sua retirada no momento apropriado. Empregando se sistema aberto de coleção de urina, 60 a 100% dos pacientes apresentam ITU com quatro dias de cateterização. Com sistema fechado, ITU ocorre numa freqüência de 5 a 10% por dia de cateterização, o que implica 20 a 40% de pacientes infectados após quatro dias. Logo, o sistema fechado posterga o aparecimento de ITU. Após duas semanas de cateterização mantida, 75 a 100% dos pacientes apresentarão bacteriúria, independente do sistema coletor. Para que o sistema fechado traga benefício, deve ser manipulado adequadamente: uma vez instalado, o sistema coletor não deve ser desconectado do cateter. A causa mais freqüente de desconexão é a coleta de urina para exame. A coleta deve ser realizada por punção do cateter no local designado para essa finalidade; o esvaziamento da bolsa coletora deve ser cuidadoso, evitando se contato do tubo de drenagem com superfícies contaminadas; Manter a bolsa coletora e o tubo de drenagem abaixo do nível da bexida, e o tubo de drenagem acima do nível da boldsa coletora; irrigação do cateter com solução salina pura, ou contendo antibiótico ou anti séptico, não previne a entrada de bactérias no sistema, ao contrário, a maioria dos métodos empregados para irrigação constitui mais uma porta de entrada de microrganismos resistentes às soluções antimicrobianas em uso. Cirurgias urológicas constituem situação em que a irrigação é necessária para evitar obstrução do cateter por coágulos. Nestes casos, o emprego de grande bolsa de solução de clorexidina para irrigação pode ser capaz de postergar bacteriúria, porque evita a desconexão do sistema; colocação de antibiótico ou anti séptico na bolsa coletora também não é efetiva. O objetivo deste procedimento seria evitar a proliferação de microrganismos na urina estocada na bolsa e posterior progressão até a bexiga através da luz do tubo coletor e cateter, por via retrógrada. Alguns modelos de sistema fechado contêm adaptações com finalidade de não permitir coluna de urina no tubo coletor, dificultando o movimento retrógrado dos microrganismos. Não está estabelecida sua eficácia ou se constituem dispositivos supérfluos; aplicações de antibióticos ou antissépticos no meato uretral para evitar a penetração de microrganismos na bexiga através da interface cateter uretra não é eficaz, além de possibilitar seleção de bactérias resistentes; o uso de cateter impregnado com substância antimicrobiana teo objetivo de reduzir a aderência microbiana ao cateter. Cateteres impregnados com nitrofurazone (antisséptico), ou com minociclina e rifampicina (antibióticos) mostraram redução significante de ITU CV em estudos pequenos. No caso da impregnação com antibióticos, persiste não resolvido o risco de seleção de microrganismos resistentes. Cateteres impregnados com óxido de prata não alcançaram resultados satisfatórios. A impregnação com prata hidrogel diminui infecção por Gram positivos e Candida spp., mas não por Gram negativos, o que deixa questionada a sua eficácia. O emprego de antibióticos sistêmicos diminui a freqüência de ITU nos primeiros cinco dias de cateterização, usando se sistema fechado de coleção de urina. No entanto, este procedimento não é indicado porque o uso adequado do sistema fechado diminui a prevalência de ITU nos primeiros dias, além de ITU CV, em sua maioria, ser assintomática e desaparecer espontaneamente nos primeiros 30 dias, após a retirada do cateter. Estes fatos tornam os custos 54

55 e os efeitos colaterais dos antibióticos (incluindo seleção de resistência) superiores aos benefícios esperados. Metenamina por via oral não é efetiva. Sua ação antibacteriana depende de sua hidrólise a formaldeído. É necessária, pelo menos, 1 hora de exposição à urina acidificada para atingir efeito bactericida. Logo, pacientes cateterizados não acumulam urina na bexiga por tempo suficiente. IIb - Cateterismo a Longo Prazo Não está indicado o uso de antibioticoprofilaxia neste caso. As infecções sintomáticas devem ser tratadas. LEITURA RECOMENDADA ANDRIOLE, V.T. (ed.) Urinary tract infections. Infect. Dis. Clin. North Am., 1(4), Sept Número totalmente dedicado a infecções urinárias, com excelentes revisões. BERAGN, T. Urinary Tract Infections. Karger, Switzerland, 1997, 1 st edition. Abordagem sobre infecções em pacientes imunossuprimidos, com AIDS e em transplantados renais. BRUMFITT, W. & HAMILTON MILLER, J.M.T. Prophylactic antibiotics for recurrent urinary tract infections. J. Antim. Chem., 25(4): 505, Apr Excelente revisão de conceituação de profilaxia de ITU e apresentação de esquemas adequados. BUYS, H. et al. Suprapubic aspiration under ultrasound guidance in children with fever of undiagnosed cause. Brit. Med. J., 308:690, Estudo avaliando a segurança da punção suprapúbica guiada por ultra som em crianças. ERVILHA, L. et al. Avaliação por imagem da infecção urinária. Prática Hospitalar, Ano 3, 3(3):16, Exposição de prós e contras de cada método e proposição de protocolo de avaliação por imagem de infecção urinária na criança. FERGUSON, J. et al. Evaluation of a new, semiquantitative screening culture device for urine specimens. J. Clin. Microbiol., 33(5):1351, Descrição de estudo clínico de avaliação do sistem EZ Streak, elaborado em conjunto com o Programa de Infecções Hospitalares dos CDC. FISHER, J.F. et al. Yeast in the urine: solutions for a budding problem. Clin. Infect. Dis., 16:145 7, Discussão da abordagem diagnóstica e terapêutica da candidúria. HUANG, C.T. et al. Pyuria and funguria (carta). Lancet, 346:582, Relato de estudo com 642 urinoculturas de pacientes hospitalizados, mostrando ausência de correlação entre piúria e infecção urinária fúngica. JODAL, U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect. Dis. Clin. North Am., 1(4):713, Dec Excelente estudo sobre freqüência, evolução, diagnóstico e tratamento de infecção urinária na infância. KAPLAN, M.S. et al. Urologic manifestations of AIDS. Urology, 30(5):442, Nov Um dos poucos estudos sobre infecção urinária em pacientes com AIDS. KAYE, D. (ed.) Urinary tract infections. Med. Clin. North Am., 75(2), march Atualização sobre infecção urinária: Definição, etiologia, epidemiologia, diagnóstico e conduta. KOENIG, C. et al. Analysis of the FlashTrack DNA Probe and UTIscreen Bioluminescence tests for bacteriuria. J. Clin. Microbiol., 30(2):342, Análise comparativa de testes para detectar ATP e DNA bacterianos, comparando com resultados de urinocultura. KUNIN, C.M. Urinary Tract Infections Detection, Prevention and Management. William & Wilkins, 1997, 5th edition. Livro atual com abordagem de todos os aspectos de infecção urinária. LACHS, M.S. et al. Spectrum bias in the evaluation of diagnostic tests: lessons from the rapid dipstick test for urinary tract infection. Ann. Intern. Med., 117(2):135, Avalia a sensibilidade e a especificidade de exames como a detecção de esterase leucocitária e pesquisa de nitrito de acordo com a probabilidade da presença de ITU. LAWRENCE, V.A. et al. The unproven utility of the preoperative urinalysis: economic evaluation. J. Clin. Epidemiol., 42(12):1185, Evidencia o enorme gasto e pequeno benefício do exame de urina de rotina no pré operatório. LERNER, G.R. et al. Reflux nephropathy. Ped. Clin. North Am., 34(3):747, Revisão sobre a nefropatia de refluxo em crianças, com discussão detalhada sobre a indicação dos diferentes procedimentos radiológicos de avaliação. LEU, S.H. & HUANG, C.T. Clearance of funguria with short course antifungal regimens: a prospective, randomized, controlled study. Clin. Infect. Dis., 20:1152 7, Trabalho atual sobre tratamento da candidúria com menor tempo de duração. LEVINE, E. Acute renal and urinary tract disease. Radiol. Clin. North Am., 32(5):989, Revisão sobre as vantagens e indicações de métodos radiológicos em infecções agudas do trato urinário. LIPSKY, B.A. Urinary tract infections in men Epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment. Ann. Int. Med., 110:138, Revisão bibliográfica sobre ITU no homem. 55

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