Intervenção da fisioterapia na patologia: Mal de Parkinson

1 FACULDADE FASERRA Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional Andreia Brito da Silva Intervenção da fisioterapia na patologia: Mal de Parkinson Manaus 2017

2 Andreia Brito da Silva Intervenção da fisioterapia na patologia: Mal de Parkinson Manaus 2017

3 Intervenção da fisioterapia na patologia: Mal de Parkinson Andreia Brito da Silva 1 deia_britosilva@hotmail.com Dayana Priscila Maia 2 Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional Faculdade Faserra Resumo Introdução: Aqueles que são portadores da patologia de Parkinson mostram padrões de desequilíbrio musculares, os quais promovem a distorção do alinhamento, levando a uma posição símea. Objetivo: O presente estudo de revisão Integrativa tem como objetivo o conhecimento sobre mal de Parkinson e as intervenção fisioterapêuticas nesta patologia. Métodos: Assim realizou-se busca bibliográfica nas bases de dados Literatura Latino- Americana e do Caribe (LILACS), Biblioteca Científica Eletrônica Online (SciELO). Resultados e Discussão: A fisioterapia desempenha um importante papel na manutenção da capacidade física dos indivíduos de Parkinson, colaborando na manutenção dos aspectos motores, psíquicos e evitando o aparecimento de postura inadequada que contribui para o agravamento dos sintomas Conclusão: A fisioterapia orienta a pratica de atividade física, sendo de extrema importância para manter, melhorar e prolongar a qualidade de vida do individuo diminuído algumas das suas complicações. Palavras-chave: Mal de Parkinson, Fisioterapia, Exercícios. 1. Introdução Descrita primeiramente por James Parkinson em seu ensaio intitulado AnEssayontheShaking Pulse (1807), a doença de Parkinson (DP) ou mal de Parkinson é um dos distúrbios de movimento que mais acomete os idosos. É caracterizada por quatro sinais clínicos essenciais: Tremor de repouso, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural. Apresenta como manifestações secundárias incoordenação motora, micrografia, embaçamento da visão, disartria, edema, sialorréia, face em máscara, deformidade de mão e pé, distonia, escoliose, cifose, demência, depressão. 1 Esta patologia degenerativa do mesencéfalo. A degeneração de neurônios da zona compacta da substância negra resultará numa diminuição da produção de dopamina, com disfunção da via nigroestriatal e subsequente perda da dopamina estriatal. 1 1.Fisioterapeuta, Pós-graduando em Fisioterapia Neurofuncional. 2.Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia de Ensino Superior, Mestrando em Bioética e Direito em Saúde.

4 Quando aproximadamente 80% dos neurônios da substância negra forem perdidos, a DP torna-se evidente e os indivíduos começam a experimentar uma grande variedade de dificuldades. 2 Existem fases durante o momento de síntese, liberação e metabolismo da dopamina dentro do sistema nervoso central, cuja intervenção medicamentosa é aumentando os níveis de dopamina, que podem influenciar as manifestações clínicas da DP. 3 A DP predomina no sexo masculino (homem mulher/ 3:2), com início entre 50 e 65 anos de idade. A duração média da doença é de oito anos (podendo variar de 1 a 30 anos). Contudo, podem-se encontrar pacientes com inicio da doença mais precoce, antes dos 40 anos e até mesmo abaixo dos 21 anos. 4 A bradicinesia é um sinal que mais serve para diferenciar o Parkinson de outras alterações motoras. Correspondem a um alentecimento dos movimentos, especialmente os automáticos, havendo uma dificuldade geral da movimentação. 1 Na instável postural, os pacientes experimentam dificuldades crescentes durante atividades dinâmicas desestabilizastes, tais como: alcance funcional, andar e virar. A propriocepção muscular e articular, o sistema vestibular e a visão são algumas das fontes de alimentação do sistema extrapiramidal no controle do tono postural. Os pacientes assumem uma postura muito característica com a cabeça em ligeira flexão, tronco ligeiramente inclinado para frente, flexão moderada da perna sobre a coxa e do antebraço sobre o braço, com exagero da pinça digital nas mãos e o tronco fletido ventralmente. 3 A fisioterapia é empregada como tratamento adjunto aos medicamentos ou a cirurgia utilizada no mal de Parkinson. Mesmo assim ainda existem dúvidas acerca desta intervenção caso à comparação com o tratamento medicamentoso. De acordo com reabilitação deve compreender exercícios motores, treinamento de marcha (sem e com estímulos externos), treinamento das atividades diárias, terapia de relaxamento e exercícios respiratórios. Outra meta é educar o paciente e a família sobre os benefícios da terapia por exercícios. Devem ser avaliados os sintomas neurológicos, a habilidade para andar, a atividade da vida diária (AVD), a qualidade de vida (QV) e a integração psíquica. 4 Tendo como base esses fatores, o presente estudo de revisão bibliográfica tem como objetivo o conhecimento sobre esta patologia que carreta tanto dificuldade aos indivíduos acometidos com isto intervenção fisioterapêutica, é de extrema importância, visto que a fisioterapia tem como objetivo minimizar os problemas motores causados tanto pelos sintomas primários da doença quanto pelos secundários, ajudando o paciente a manter a bem-estar para realizar as atividades do dia-a-dia, melhorando principalmente a qualidade de vida.

5 2. Revisão Bibliográfica 2.1. Mal de Parkinson A moléstia de Parkinson abrange um grupo de manifestações clínicas especificas caracterizado pelo tremor e pela perturbação dos movimentos involuntários da postura corporal, do equilíbrio e rigidez causado maior acometimento em idosos, principalmente homens. Estima-se que esse distúrbio acomete cerca de 1% da população mundial com mais de 65 anos, representando até 2/3 dos pacientes que frequentam os grandes centros de distúrbios do movimento em todo o mundo embora em alguns casos a doença de Parkinson pode manifestar-se também em indivíduos com menos de 40 anos, caracterizando o Parkinsonismo Precoce (PP). 5 O número de idosos com mais de 60 anos vem aumentando, bem como a expectativa de vida dos brasileiros. Assim, é possível teorizar que a DP pode provocar um impacto nas estruturas econômicas, sociais e de saúde, o que necessitará de um maior conhecimento acerca desta patologia e um melhoramento do planejamento de saúde pública. Os dados referentes à epidemiologia da DP são importantes, uma vez que podem fornecer dados quanto à sua ocorrência, etiologia e informações sobre planejamentos na Saúde Pública. Ademais, estima-se que em 2020 aproximadamente 40 milhões de pessoas no mundo terão desordens motoras secundárias à DP. 6,7 O mal de Parkinson caracteriza-se por ser uma condição degenerativa do Sistema Nervoso Central que afeta principalmente o sistema motor. É uma das condições neurológicas mais frequentes e sua causa permanece desconhecida. 5 O parkinsonismo corresponde a uma série de alterações funcionais, decorrentes de disfunções nos gânglios basais, relacionadas ao controle motor, repercutindo por meio de sinais e sintomas como tremor de repouso, rigidez, bradicinesia, alterações posturais e freezing (bloqueio motor), a fala também sofre distúrbios, causando a disartrofonia hipocinética, caracterizando-se pela monotonia e diminuição da intensidade da voz além desses sintomas, podem ocorrer, também, hipomimia (face em forma de máscara). 8 Á medida que a doença progride, esses sintomas se tornam mais evidentes. Considerando que as funções motoras finas, globais e orais se encontram extremamente comprometidas, o indivíduo acometido tornasse cada vez mais limitado a realizar as atividades básicas de vida diária. 9 O tremor, característico de pacientes com esta doença se constitui como o primeiro sintoma a se manifesta em cerca de 50% dos casos, quando presente, pode apresentar-se com o

6 membro em repouso, e normalmente desaparece durante a execução de um movimento, podendo aumentar com a fadiga, estresse e emoção. Em geral, começa nos dedos, mais especificamente no polegar, podendo iniciar no antebraço ou no punho. Um padrão muito comum é o tremor começar na extremidade superior, espalhando-se para a extremidade inferior ipsilateral ou extremidade superior contralateral antes de se tornar mais generalizado. 10 A bradicinesia (uma diminuição nos movimentos) e acinesia (uma falta de movimento) são caracterizadas por uma inabilidade para iniciar e realizar movimentos. 11 A rigidez muscular decorre do aumento da resistência que os músculos oferecem quando um segmento do corpo é deslocado passivamente. A dor ocorre muito frequentemente como resultado da rigidez, e pode se apresentar como câimbras, dores fracas e mais agudas. 11 Os pacientes com DP também experimentam dificuldades crescentes durante atividades dinâmicas desestabilizantes, tais como: alcance funcional, andar e virar. A instabilidade postural é decorrente da perda de reflexos de readaptação postural, distúrbios que não são comuns em fases iniciais de evolução da doença. 10 Expressão facial é caracterizada pela máscara parkinsoniana, apresentando um rosto imóvel e inexpressível, decorrente da bradicinesia e rigidez a qual demonstra um olhar fixo, com diminuição da mímica facial, e a boca entreaberta com salivação abundante. Esses pacientes apresentam significativamente alterações de voz e fala. 8 2.2. Processo etiopatogênico da doença de Parkinson, Inúmeros fatores têm sido relacionados ao processo etiopatogênico do mal de Parkinson, como a ação das neurotoxinas ambientais, com base no surgimento de casos de parkinsonismo em usuários de heroína, a exposição de toxinas agroindustriais e o consumo de água de poço, também considerados fatores de risco. 12 Tem sido anotado ainda o estresse oxidativo, causado pelo desequilíbrio entre fatores que requerem a formação de radicais livres e os mecanismos de defesa antioxidativo. 12 Os fatores ambientais estão interligados aos pacientes de DP que vivem em zona rural, fazem uso de água de poço e que estão mais expostos a pesticidas e herbicidas. As questões químicas procedem de exposições a produtos químicos industriais, como manganês, mercúrio e solventes. 12 O estresse oxidativo ocorre quando existe um desequilíbrio entre os fatores que promovem a formação de radicais livres e os mecanismos de defesa antioxidativos. As questões genéticas estão ligadas a existência de genes que favorecem o desenvolvimento da enfermidade, porém agindo de forma indireta. E as disfunções

7 mitocondriais podem ser decorrentes de fatores tóxicos, bem como genéticos, que tendem a ocasionar uma cascata de eventos originando morte celular programada. 10 No entanto, pacientes que possuem parentes de primeiro grau com esta moléstia têm duas a três vezes mais chance de desenvolver a doença. A primeira menção sobre a participação da genética nesta patologia foi feita em 1893 por Gowers ao observar que 15% de seus pacientes tinham familiares com tremor isolado ou parkinsonismo. Em 1949, Mjönes descreveu, pela primeira vez, casos ocorridos na mesma família, propondo que a doença teria um traço autossômico dominante com 60% de penetração. 2.3. A intervenção da fisioterapia para Mal de Parkinson A fisioterapia voltada para pacientes com a doença tem o objetivo de minimizar os problemas motores causados tanto pelos sintomas primários da doença como secundários, ajudando a manter a independência para realiza associada às atividades do dia-a-dia e melhora a sua qualidade de vida, que pode ser por uso de aparelhos auxiliares. 13 Segundo a Associação Brasil Parkinson (2007), a fisioterapia visa a uma reeducação e manutenção da atividade física, permitindo que o tratamento tenha uma melhor eficácia e, ainda, uma melhora psicológica do paciente portador de DP. 13 Embora a terapia farmacológica seja base do tratamento, a fisioterapia também tem sua importância, promovendo exercícios que mantêm ativos os músculos e preservam a probabilidade, pois um programa de exercícios para o paciente com doença de Parkinson deve basear-se nos padrões de movimentos funcionais que envolvam prontamente diversos segmentos corporais. 14 Um programa de fisioterapia personalizada para paciente pode ajudar no controle dos problemas posturais, nas deformidades e distúrbios de macha, incluindo no programa exercícios ativos e passivos, treinamento da caminhada, desenvolvimento de atividades diárias, calor gelo, estimulação elétrica e hidroterapia. 15 Na avaliação fisioterapêutica são obtidos dados da história do paciente, além da realização de testes e tomada de medidas relevantes. Ao se estruturar a avaliação, devem ser levados em conta a idade, estágios da doença e a gravidade dos problemas. Dentre os fatores examinados, temos: nível de cognição, atividade afetiva e psicossocial, integridade sensorial, dor, função visual, amplitude de movimento, postura, desempenho muscular, marcha e função motora, sendo nesta avaliados sinais próprios da DP (rigidez, bradicinesia, tremor e instabilidade postural). 16 Ao se avaliar mais profundamente a instabilidade postural, o fisioterapeuta deve dar ênfase na realização de testes que investigam o equilíbrio. Essa investigação deve ser feita com o

8 paciente em posição ereta (equilíbrio estático) e durante a marcha (equilíbrio dinâmico), além da posição sentada. 15, 16 A reabilitação deve compreender exercícios motores, treinamento de marcha (sem e com estímulos externos), treinamento das atividades diárias, terapia de relaxamento e exercícios respiratórios. Outra meta é educar o paciente e a família sobre os benefícios da terapia por exercícios. Devem ser avaliados os sintomas neurológicos, a habilidade para andar, a atividade da vida diária (AVD), a qualidade de vida (QV) e a integração psíquica. 17 Devem ser realizados exercícios de relaxamento (balanços suaves e rotação), exercícios de flexibilidade (exercícios de amplitude de movimento ativos e passivos), exercícios de mobilidade (realização de movimentos funcionais, como rolar e fazer transições de decúbitos), treino de marcha (com uso de pistas visuais, obstáculos e associado à facilitação neuromuscular proprioceptiva), adaptações funcionais que facilitem a vida do idoso com DP (elevar cabeceira da cama, roupas mais largas e com velcros e uso de calçados especiais), exercícios respiratórios (programa de reabilitação pulmonar abrangente), realização de exercícios em grupo, educação do paciente e da família e a realização de atividades que melhorem o equilíbrio, a fim de reduzir a instabilidade postural. 18 Os aparelhos que são usados especificamente para paciente com mal de Parkinson podem incluir corrimões adicionais colocados de forma estratégica pela casa para suporte adicional, talheres com cabos largos e toalhas de mesa antiderrapantes. 18 Em estudo realizado, concluíram que a diminuição da amplitude torácica foi o fator determinante das alterações respiratórias restritivas dos parkinsonianos, limitando a elevação das estruturas do tórax e a expansibilidade pulmonar. Dessa forma, um programa de fisioterapia respiratória direcionado para o aumento da amplitude torácica promove a melhora da função respiratória e da capacidade funcional desses pacientes. 19 Quando houver condições, o fisioterapeuta deve tentar imitar as condições de vida real do paciente, observando o nível de dificuldade, escolhendo as tarefas de acordo com as limitações do paciente e as demandas específicas da tarefa. Os exercícios específicos de força e amplitude de movimento são importantes para minimizar déficits no equilíbrio. Neste caso, o paciente pode ser instruído a realizar exercícios de levantar os calcanhares e os dedos quando de pé, agachamentos e levantamentos parciais da cadeira, apoio unipodal, chutando para o lado e para trás com o outro membro e marcha estacionária. 19 Assim a fisioterapia voltada para o mal de Parkinson tem como objetivo principal minimizar os problemas motores, ajudando o paciente a manter a independência para realizar as atividades de vida diária e melhorando sua qualidade de vida. Com o exercício, o aumento

9 da mobilidade pode de fato modificar a progressão da doença e impedir contraturas, além de ajudar a retardar a demência. 11,12,15 Nesse contexto, o papel da fisioterapia é maximizar as habilidades funcionais e minimizar as complicações secundárias, por meio da reabilitação do movimento dentro de um contexto de suporte para o indivíduo como um todo. 19 3. Metodologia Trata-se de um estudo de revisão narrativa da literatura, cuja definição é descrever e discutir o desenvolvimento de um determinado assunto, sobre ponto de vista teórico ou contextual. Constituem basicamente, de analise da literatura publicada em livros, artigos de revista impressas e/ou eletrônicas na interpretação e analise critica pessoal do autor 20. Assim realizou-se busca bibliográfica nas bases de dados Literatura Latino- Americana e do Caribe (LILACS), Biblioteca Científica Eletrônica Online (SciELO) e base de dados MEDLINE utilizando-se os seguintes descritores Mal de Parkinson, parkinsonismo, Fisioterapia, Etiopatogênico da doença de Parkinson, Tratamento da Fisioterápico como palavras descritivas. O período de analise dos dados realizado foi entre 2005 a 2017. Foram encontrados 100 artigos, destes foram excluídos 80 por não contemplarem a periódica do estudo, portanto foram utilizados 20 artigos com diversos temas relacionados ao estudo. Somente utilizou-se a pesquisa em português, o tempo para realização desta pesquisa foi de um ano e oito meses. Os critérios para inclusão e exclusão dos artigos foram norteados a partir da temática abordada. Para o critério de inclusão utilizou-se os seguintes métodos: Após a coleta dos dados previamente selecionados dos materiais de pesquisa, foi feita a crítica dos artigos, qualidade metodológica; da importância das informações e representatividade destes artigos no meio científico. No decorrer deste estudo, os dados foram discutidos, apresentados e comparados aos dados evidenciados nos artigos. A partir daí foram realizadas as aproximações e reaproximações dos resultados, de modo a possibilitar as conclusões e a indicar futuros estudos sobre o tema. Quanto ao critério de exclusão foram excluídos artigos que não tinham embasamento científico, não estavam disponíveis online de forma completa e que tenham sido publicados anteriormente ao ano recomendando a pesquisa deste artigo científico.

10 4. Resultados e Discussão Cada vez mais crescente de formar lenta e progressivamente crônica do sistema nervoso esta patologia deve ser avaliados por profissionais de fisioterapia com principal enfoque em melhorar e manter a facilidade a segurança da atividade de vida diária e prevenir complicações que esta doença venha acarretar no paciente, corroborando para melhor qualidade de vida. 10 O Mal de Parkinson afeta e prejudica as estruturas e as funções do corpo, causando limitações nas atividades de vida diária, bem como o caminhar em casa e na comunidade, trocas de posturas, como para a postura ortostática, girar-se sobre o corpo. Atividades funcionais que requerem desempenho nas habilidades motoras tornam-se comprometidas, mesmo que as habilidades para realizar movimentos simples permaneçam. Isto ocorre porque movimentos simples são controlados pelas regiões frontal, cerebelar e do tronco encefálico, mais do que pelos gânglios da base, e estas regiões não são afetadas nos estágios iniciais da doença de Parkinson. 21 Esta patologia é caracterizada por ser degenerativa e pela perda progressiva de neurônios da parte compacta da substância negra, situada no mesencéfalo. A degeneração nesses neurônios é irreversível e resulta na diminuição da produção de dopamina, que é um neurotransmissor essencial no controle dos movimentos. 11 Os sintomas motores cardinais do mal de Parkinson são o tremor, a rigidez, a bradicinesia, bem como o início assimétrico dos sintomas. Os déficits dos movimentos voluntários na DP são caracterizados pela acinesia ou dificuldade na iniciação dos movimentos, pela hipocinesia que é a redução na amplitude do movimento e pela bradicinesia ou lentidão na execução dos movimentos já aprendidos, tais como caminhar, escrever e falar. A instabilidade postural é outro problema clínico que afeta pacientes com DP e, usualmente, se manifesta em estágios mais avançados da doença. 4 Os indivíduos com doença de Parkinson as quedas são frequente, entorno de 33% sofrem fraturas e 75% as quedas ocasiona o paciente a procura um serviço publico. Normalmente as quedas são acompanhadas de dor, redução da mobilidade e elevados níveis de estresse, desenvolvendo um temor, o qual leva a restrição da atividade física e comprometimento da qualidade de vida, predispondo a redução secundaria da força muscular e da capacidade cardiovascular. 21 A fisioterapia desempenha um importante papel na manutenção da capacidade física dos indivíduos de Parkinson, colaborando na manutenção dos aspectos motores, psíquicos e

11 evitando o aparecimento de postura inadequada que contribui para o agravamento dos sintomas. 19 A fisioterapia procura minimizar a perda progressiva da capacidade motora e a aprendizagem de comportamentos para melhor evitar acidentes como quedas, a fisioterapia desponta como uma ferramenta de fundamental importância para os pacientes com Doença de Parkinson, devendo ser aplicada desde os primeiros momentos de instalação desta patologia; devendo atuar diretamente nos sinais e sintomas da doença. 23 O tratamento fisioterapêutico deve ser precoce, pois é de fundamental importância na prevenção de complicações futuras. Devem ser realizados exercícios de relaxamento (balanços suaves e rotação), exercícios de flexibilidade (exercícios de amplitude de movimento ativos e passivos), exercícios de mobilidade (realização de movimentos funcionais, como rolar e fazer transições de decúbitos), treino de marcha (com uso de pistas visuais, obstáculos e associado à facilitação neuromuscular proprioceptiva), adaptações funcionais que facilitem a vida do idoso com DP. 21 As metas em longo prazo de um programa de fisioterapia são retardar ou minimizar a progressão e efeitos dos sintomas da doença, impedir o desenvolvimento de complicações e deformidades secundárias, manter ao máximo as capacidades funcionais do paciente. 24 Com a progressão da doença, a coordenação motora fica comprometida e o doente diminui suas atividades diárias, desencadeando uma atrofia muscular. Com o exercício, o aumento da mobilidade pode de fato modificar a progressão da doença e impedir contraturas, além de ajudar a retardar a demência. 25 Em vários estudos realizados foram observada ligeira predominância do sexo masculino, porém existem algumas questões sobre a forma de seleção dos pacientes. Em trabalhos que calcularam a prevalência e incidência da doença de Parkinson, não foi demonstrada diferença significativa em relação ao sexo quanto ao risco de contrair a doença. O aumento da esperança de vida não modificou de forma importante o número de parkinsonianos, permanecendo a prevalência da doença bastante estável desde o início do século. As pesquisas demostram uma formar eficaz na vida funcional e social do pacientes com mal de Parkinson através da intervenção realizados pelos fisioterapeutas. 21,22, 25 5. Conclusão O mal de Parkinson é uma patologia única, de caráter crônico-degenerativa, ocasionando aos seus portadores transtornos de movimento, coordenação, força muscular, além de diminuir a qualidade de vida e levar ao isolamento e depressão.

12 Na maior parte dos casos a doença surge em idade avançada e o diagnóstico para esses casos é essencialmente clínico. Assim, medidas terapêuticas que possibilitem a esses pacientes manter a independência para realização das atividades do dia-a-dia, melhorando a qualidade de vida, são essenciais para minimizar algumas de suas complicações. Dentre essas medidas auxiliares, estão a educação do paciente e dos familiares, a fisioterapia, terapia farmacológica, a de nutrição e que tem papel primordial no tratamento desta patologia, reabilitando o paciente no aspecto funcional e introduzindo-o novamente na sociedade. Os exercícios fisioterapêuticos não impedem a progressão da doença, mas preservam um estado de funcionamento muscular e osteoarticular conveniente, otimizando a mobilidade funcional, prevenindo contraturas, o risco de queda e a instalação mais rápida da demência. Além disso, o bom impacto dos exercícios sobre a disposição e o humor são pontos favoráveis da fisioterapia. Como essa doença é progressiva, as intervenções de exercícios não devem ser em curto prazo, mas se tornar parte do estilo de vida diário. 6. Referências 1. HAASE, C.; B.; MACHADO, C. D.; OLIVEIRA, D. G.; J. Atuação da fisioterapia no paciente com doença de Parkinson. Fisioter Mov. v. 21, n. 1, p:79-85, jan/mar. 2008. 2. VARA, C. A.; MEDEIROS, R.; STRIEBEL, L.; V. O Tratamento Fisioterapêutico na Doença de Parkinson. RevNeurocienc. v. 20, n. 2, 2012. 3. MOREIRA, S. C.; MARTINS, C. F.; NERI, C. V.; ARAÚJO, G.; P. Doença de parkinson: como diagnosticar e tratar. Revista Científica da FMC. vol. 2, nº 2, 2007. 4. SANTOS, D. V., ANTONIO, M., LEITE, A, M., SILVEIRA, R., ANTONIOLLI, RENY., NASCIMENTO, J, O. Fisioterapia na Doença de Parkinson: uma Breve Revisão. Revista Brasileira de Neurologia» Volume 46» No 2» abr - mai - jun, 2010. 5. STEIDL, M. E.; ZILGLER, R. J.; FERREIRA,V. F. Doença de parkinson: revisão bibliográfica. Disc. Scientia. Série: Ciências da Saúde, Santa Maria, v. 8, n. 1, p. 115-129, 2007. 6. SILBERMAN, C. et al. Demência e doença de Parkinson. Revisão de publicações brasileiras de 1980 a 2000. Rev Bras Neurologia, v. 38, n. 4, out./nov./dez., p. 23, 2006.

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