Quando indicar uma Polissonografia?

Avaliação Funcional Pulmonar: um auxílio nos diagnósticos Impacto dos distúrbios do sono nas atividades diárias Quando indicar uma Polissonografia? 5% 6% 13% 20% 53% 3% Christiano Perin Aluno do Doutorado em Pneumologia UFRGS Médico do LabSono Clínica Lavinsky National Sleep Foundation 2005 Sleep in America Pool Prevalência dos distúrbios do sono 2008; 4: 579-585 X Ensino da Medicina do Sono Queixas relacionadas ao sono 1999 2000 2001 2002 2005 - insônia - ronco - apnéia do sono - síndrome das pernas inquietas National Sleep Foundation 2005 Sleep in America Pool

PREVALÊNCIA DE SAOS (RDI >15 e Epworth >11) ESTUDO PLATINO Prevalencia (%) 16 Santiago 14 São Paulo 2009 12 24% homens 10 México 10% mulheres 8 Caracas 6 4 Montevideo 2 0 18 23 28 33 38 43 48 Indice de masa corporal (K/m 2 ) Número de horas para o ensino dos distúrbios do sono O que é sono? % amostra 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 < 1 hr 1-2 hrs 2-3 hrs 3-4 hrs > 4 hrs < 1 hr 1-2 hrs 2-3 hrs 3-4 hrs > 4 hrs Necessidade básica Estado fisiológico (complexo) presente em todas as espécies animais superiores Critérios comportamentais: 1- redução da atividade motora 2- redução da resposta aos estímulos 3- posturas estereotipadas 4- estado reversível Rosen RC, et al. Sleep 1998; 16: 249-254 Distúrbios do Sono O que é sono? Tratados Diagnosticados < 1% Processo cerebral ativamente induzido e altamente organizado Os principais componentes do sono humano são regulados pelo hipotálamo, tálamo, tronco cerebral e os núcleos da base Falta de preparo dos médicos Falta de acesso ao diagnóstico e tratamento http://medlineplus.gov

Os estágios de sono sucedem-se se de forma cíclica c clica ao longo da noite Atividade cerebral no Sono VIGÍLIA NREM REM Kelly, D (in: Kandell & Schwartz), 1985 Estágios do sono Hormônios x Sono Sono NREM: - N1 - N2 - N3 (4) Sono REM Sono REM 1953: descoberta Sono REM sono paradoxal A importância do sono Efeitos diretos e significativos no desempenho cognitivo (consolidação da memória, capacidade de aprendizado, tempo de resposta dos mecanismos reflexos) Efeitos no crescimento somático, sistema imune, função cardiopulmonar, regeneração celular e no metabolismo Impacto direto na qualidade de vida Aserinsky E, Kleitman N. Science, 1953

Necessidades de sono Polissonografia 8 ± 2 h/dia - Monitorização não-invasiva durante o sono - Registro gráfico de vários canais - Exame padrão ouro para diagnóstico e acompanhamento de tratamento Williams RL. Karacan I, Hursch CJ. Eletroencephalografphy of human sleep: clinical aplications. New York. Wiley. 1975 Classificação Internacional dos distúrbios do Sono- ICSD 2 I. Insônias Mais de 90 distúrbios do sono descritos II. III. Transtornos respiratórios durante o sono (apnéia do sono) Hiperssonias de origem central não causadas por transtorno do ritmo circadiano, transtorno respiratório do sono ou outras causas de trantorno do sono IV. Transtornos do ritmo circadiano V. Parassonias VI. Transtornos do movimento relacionado ao sono VII. Sintomas isolados, variações da normalidade e questões não resolvidas (ronco, somniloquia, long e short sleeper, mioclonia benigna da infância, etc) VIII. Outros (transtorno orgânico do sono; outros transtornos não associados a drogas ou condições conhecidas; transtornos do sono relacionado ao ambiente) American Academy of Sleep Medicine, 2005 Bittencourt L. Laboratório do Sono, 2005 Sono: queixas mais freqüentes entes Insônia Ronco Dificuldade respiratória durante o sono Sonolência diurna excessiva Aldrich,M; Naylor M. Approach to the patient with disordered sleep. Kryger. Principles and Practice of SleepMedicine. 2000 Bittencourt L. Laboratório do Sono, 2005

Como funciona? Polissonografia- Tipos de estudo Traçado obtido representa atividade elétrica (paciente, transdutores conectados ao pcte, equipamentos auxiliares) Impulsos elétricos transformam-se em ondas As ondas serão analisadas quanto à freqüência, amplitude e morfologia Convencional mínimo 12 canais, noturna, no laboratório, assistida Portátil 4 canais, ênfase respiratória, domiciliar, não assistida Diurna (sesta) Polissonografia Quando indicar uma Polissonografia? Para todos que não dormem bem? NÃO Capacidade diagnóstica Custo elevado Recursos diagnósticos insuficientes MONTAGEM Polissonografia eletroencefalograma eletrooculograma eletromiograma do mento eletromiograma de Membros inferiores eletrocardiograma fluxo aéreo (nasal e bucal) esforço respiratório (tórax e abdome) gases sangüíneos (SaO 2 /[CO 2 ]) sensor de ronco sensor de posição Principais Indicações para PSG Avaliação de ronco e apnéia obstrutiva do sono (SAOS) Titulação de PAP (CPAP/BIPAP) Investigação de sonolência excessiva Parassonias / Epilepsia durante o sono ASDA: Indications for polysomnography and related procedures. Sleep, 1997: 406-422 Practice parameters for the indications for PSG. Sleep 2005

Ronco SAHOS- Fisiopatologia Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) Principal indicação de PSG (70%) Modelos clínicos predizem mal (Sens( 76-96% Espec 13-54%) Não podemos tratar sem diagnóstico polissonográfico McNicholas. Proc ATS 2008 SAOS- Definição SAHOS- Fisiopatologia Episódios recorrentes de obstrução parcial ou completa da VAS durante o sono, geralmente interrompidos por despertar A interrupção da ventilação resulta, em geral, em dessaturação e, ocasionalmente, em hipercapnia American Academy of Sleep Medicine, 1999 American Academy of Sleep Medicine, 2007 RONCO APNÉIA SAHOS- Epidemiologia 24% homens e 10% mulheres com mais de 40 anos - São Paulo/SP, 2008 Prevalência com a idade Homem: mulher= 3:1 mulheres pós menopáusicas Mais freqüente em negros Fatores de risco definidos: obesidade, anormalidades craniofaciais ou aumento de tecidos moles das VAS Lancet 2002;360:237-45 JAMA 2004; 291: 2013

RONCO, RERA,SAOS Obstrução da VA durante o sono: ESPECTRO RONCO RERA HIPOPNÉIA APNÉIA A + H > 5/h = SAOS Pcte masc, 56 anos, negro HAS, ronco, apnéias e sonolência excessiva IAH = 78 eventos/hora de sono SAOS - gravidade Índice de apnéia/hipopn ia/hipopnéia: ia: < 5/h = normal 5 a 15/h = leve 15 a 30/h = moderada >30/h = grave Grau de dessaturação da oxihemoglobina Fragmentação do sono Duração das apnéias Sono Apnéia Modificações no drive ventilatório Relaxamento muscular Fragmentação do sono Hipóxia Fragmentação do sono + Obesidade Fatores Predisponentes Apnéia Anorm.. Craniofaciais HAA Obstrução nasal Doença a neuromuscular Hipotireoidismo, acromegalia HF Hipóxia Ativação Simpática Sonolência, prejuízo cognitivo, depressão Cortisol HAS Leptina Arritmias Resistência Insulina Diabetes Inflamação endotelial Cardiopatia isquêmica

SAOS Diagnóstico História Exame físico Polissonografia Exames complementares SAOS- Diagnóstico Anamnese completa Hábitos do sono Sintomas específicos: - Ronco, respiração agônica noturna, apnéia observada - Noctúria - Sintomas diurnos (fadiga, SDE, cefaléia matinal, dano cognitivo, depressão/irritabilidade/alt. personalidade, DRGE, impotência sexual, acidentes automobilísticos) Sinais e sintomas mais comuns da SAOS Sintomas Noturnos Ronco Pausas respiratórias rias no sono testemunhadas Episódios de sufocação Despertares freqüentes entes Noctúria Sudorese excessiva Pesadelos Insônia Pirose e regurgitação Engasgos Sintomas Diurnos Sonolência excessiva Sono não reparador Cefaléia matutina Alteração do humor Dificuldade concentração Alteração de memória Diminuição da libido Fadiga de Escala de Sonolência de Epworth (ESS- BR) Situação: Chance de cochilar Sentado e lendo 0 1 2 3 Assistindo TV 0 1 2 3 Sentado, quieto em um lugar público 0 1 2 3 (por exemplo teatro ou um encontro) Andando de carro por uma hora sem parar, 0 1 2 3 como passageiro Ao deitar-se à tarde para descansar, quando possível 0 1 2 3 Sentado conversando com alguém 0 1 2 3 Sentado quieto após o almoço sem bebida de álcool 0 1 2 3 Em um carro parado no trânsito por alguns minutos 0 1 2 3 > 10 pontos = Sonolência excessiva Diagnóstico e tratamento da SAOS - Guia prático- 2008 Bertolazzi, A; Fagondes, S. Dissertação de Mestrado UFRGS, 2008

SAOS Exame FísicoF Hipertrofia amigdaliana Exame físico Dados antropométricos - Peso/Altura 2 = IMC - Circunferência cervical (> 38 cm mulheres; > 43 cm homens) Medida da PA Avaliação das vias aéreas superiores e craniofacial Classificação do IMC (Kg/m2): Normal: 18,5-24,9 Kg/m2 Sobrepeso: 25-29,9 Kg/m2 Obesidade (I): 30-34,9 Obesidade (II): 35-39,9 Obesidade (III): > 40 (mórbida) Graduação das tonsilas palatinas Grau I Grau II Grau III Grau IV > 0,5 cm Grau I: Tonsilas palatinas ocupam até 25% do espaço orofaríngeo Grau II: Tonsilas palatinas ocupam entre 25% e 50% do espaço orofaríngeo Grau III: Tonsilas palatinas ocupam entre 50% e 75% do espaço orofaríngeo Grau IV: Tonsilas palatinas ocupam mais de 75% do espaço orofaríngeo Schwab, R, et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 740 748, 2000 Distância hióide- mandíbula Schwab, R, et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 740 748, 2000

Principais achados do exame físico f na SAOS Estreitamento lateral Palato web Obesidade (Índice( de Massa Corpórea rea > 30 kg/m 2 ) Circunferência cervical (maior que 43 cm nos homens e 38 cm nas mulheres) Circunferência abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85 cm nas mulheres) Classificação de Mallampati Modificado (Classes III e IV) Hipertrofia de tonsilas palatinas (Graus III e IV) Presença a de palato ogival Schwab, R, et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 740 748, 2000 Diagnóstico e tratamento da SAOS-Guia prático- 2008 Escore de Mallampati modificado SAOS- conseqüências Cardiovasculares Classe I: visualiza-se toda a parede posterior da orofaringe, incluindo o pólo inferior das tonsilas palatinas ClasseII: visualiza-se parte da parede posterior da orofaringe Classe III: visualiza-se a inserção da úvula e o palato mole. Não é possível evidenciarmos a parede posterior da orofaringe Classe IV: visualiza-se somente parte do palato mole e o palato duro HAS (50% dos pacientes com SAOS são hipertensos) Risco 2x com IAH 5 eventos/hora; 5x com IAH 25 eventos/hora Hipertensão arterial pulmonar Infarto agudo do miocárdio Arritmias cardíacas acas BMJ 2000; 320:479. JAMA 2000; 283:1829 Mallampati, SR. Can Anaesth Soc. J. 1985; 32 (4): 429-34 Samsoon, GL; Young, SR. Anaesthesia 1987; 42(5): 487-90 Síndrome da face longa Prevalência de Distúrbios Respiratórios rios do Sono entre as Doenças Cardiovasculares Mandíbula mais baixa Palato alto Maxila estreita Retrognatia Aumento da altura facial inferior 35% Hipertensão 70% Hipertensão Refratária ria 50% Obstrução VAS predispõe à apnéia X desenvolvimento craniofacial alterado predispõe a SAOS no futuro 50% Insuficiência cardíaca aca 30% Doença Coronariana Fibrilação Atrial Leung. AJRCCM 2003

Infradesnivelamento do segmento ST SAOS- Tratamento Comportamental Redução de peso (dieta/cirurgia) Evitar álcool e sedativos Evitar privação de sono Evitar decúbito dorsal Pcte 42 anos, SAOS grave, HAS. Cintilo miocárdica rdica: : isquemia parede antero-lateral Atividade físicaf Strollo, P.J.Jr.; Rogers, R.M.NEJM 1996; 334(2): 99-104 SAOS- consequências Cerebrovasculares Acidente vascular cerebral Neurocognitivas,, psicológicas Sonolência diurna excessiva Redução da memória e da cognição Redução na vigilância Ansiedade e depressão SAHOS- Tratamento Clínico Primeira linha Pressão positiva nas vias aéreas a (PAP) Segunda linha Aparelhos intra- orais Outros Oxigenoterapia Hormônio tireóideo ideo Strollo, P.J.Jr.; Rogers, R.M.NEJM 1996; 334(2): 99-104 SAOS - Tratamento Comportamental Clínico Cirúrgico CPAP Pressão positiva contínua na via aérea Escolha para SAOS clinicamente significativa (moderada-grave ou leve com comorbidade ou sonolência diurna excessiva) Sem complicações sérias Eficácia próximo a 100% Efetividade 50-60% Strollo, P.J.Jr.; Rogers, R.M.NEJM 1996; 334(2): 99-104

Aparelho Intra-Oral Promovem avanço mandibular ou retenção da língua para prevenir colapso retroglossal Alternativa para: - SAHOS leve que não toleraram CPAP - Ronco Trabalho multiprofissional (dentista e médico): - Evitar alteração na oclusão dentária Colin Sullivan, 1980 - Desconforto na ATM N Engl J Med 1996;334(2):99-104 Retentor da língua Avanço mandibular CPAP N Engl J Med 1996;334(2):99-104 CPAP Tratamento Farmacológico Adesão aceitável: 4h/noite por >70% das noites Melhora: função neurocognitiva, sonolência excessiva, pressão arterial, episódios de dessaturação e arritmias noturnas, fragmentação do sono, hipertensão pulmonar, insuficiência ventricular direita, resistência a insulina e sobrevida Controverso Fluoxetina e tricíclicos ( sono REM) Estimuladores centros respiratórios Modafinil Marin JM. Lancet 2005 Arias MA. Eur Heart J 2006 Campos-Rodrigues F. Chest 2006

Cirúrgico rgico Traqueostomia Cirurgias nasais UPFP SAOS- Tratamento Avanço o de genioglosso Cirurgias ortognáticas ticas RADIOFREQUÊNCIA DE PALATO Ambulatorial Anestesia local Hidrólise (60 a 90 º C) Fibrose tecidual Submucosa Laser e eletrocautério rio: 750 a 900 º C carbonização tecidual mucosa e submucosa edema/dor necrose óssea (Willians, 1991; Kopke,1993; Zonato,, 2000) Traqueostomia AVANÇO O MAXILO-MANDIBULAR MANDIBULAR Apenas para SAHOS grave que: - não toleraram CPAP - outras intervenções inefetivas ou inaceitáveis SAOS grave na falência CPAP, independente da presença a alt. esquelética crânio-facial OU Presença a alt. esquelética crânio-facial independente da gravidade * Independe IMC (Li, 2000) CIRURGIAS FARÍNGEAS - UPFP E SUAS VARIAÇÕES Cirurgia Nasal Melhores resultados: jovens, não obesos, alt. anatômicas isoladas s em orofaringe, quadros leves. Polipectomia Septoplastia Turbinectomia

Cirúrgico Tratamento na criança - adenoamigdalectomia - cirurgias ortognáticas - traqueostomia Clínico - PAP (CPAP, bi-level) - redução de peso - aparelhos intraorais - corticóide nasal Indicações para PSG Avaliação de ronco e apnéia obstrutiva do sono (SAOS) Ronco habitual (>3x/sem) ou apnéias observadas Sonolência excessiva (Epworth >10) HAS Obesidade (IMC >30 kg/m 2 ) Circunferência cervical >43 cm H ou > 38cm M Titulação de PAP (CPAP/BIPAP) 2 critérios ou mais = realizar PSG Controle pré e pós- operatório de cirurgia de VAS Pcte em uso de CPAP com perda/ganho >10% de peso Pcte em uso de CPAP com resposta clínica insatisfatória Titulação de CPAP = 10 cmh2o Pcte masc, 56 anos, negro HAS, ronco, apnéias e sonolência excessiva IAH = 78 eventos/hora de sono Titulação de CPAP

Antes do CPAP Titulação de CPAP Polissonografia portátil til Perfil de paciente Adultos com alta probabilidade pré-teste de SAOS moderada a grave e ausência de co-morbidades clínicas que possam comprometer a acurácia do exame (ICC, DPOC grave, epilepsia) Ausência de outros transtornos do sono associados Collop N. J Clin Sleep Med 2007 RDI 79 eventos/h Média SpO2 88%; nadir 55% Masc, 55 anos, IMC= 30,5 Kg/m 2 Ronco e apnéias, HAS Polissonografia portátil Perfil de paciente Pacientes com indicação de polissonografia completa por suspeita de SAOS mas que não tem condições de deslocamento até o laboratório do sono Controle de resposta a outros tratamentos para apnéia (exceto CPAP) Collop N. J Clin Sleep Med 2007

Respiração de Cheyne-Stokes Insônia Prevalência estimada em 35% da população adulta Mulheres, idosos Pode ser um sintoma comum a várias doenças Polissonografia apenas se suspeita de insônia secundária ou refratária ao tratamento 55 anos, HAS grave, ronco, dispnéia e despertares noturnos Ecocardio: insuficiência cardíaca diastólica Sateia, MJ; Nowell, PD. Insomnia. Lancet 2004; 364: 1959-73 Insônia INSÔNIAS - Dificuldades em iniciar o sono - Problemas com a continuidade do sono - Despertar precoce - Sensação de sono não reparador * Ocorre apesar de oportunidades e circunstâncias adequadas para o sono * Causa prejuízo durante o dia Sateia, MJ; Morin C. Sleep 2000 Sateia, MJ; Nowell, PD. Insomnia. Lancet 2004 ICSD- 2. 2005 ICSD - American Academy of Sleep Medicine, 2005 Insônia Prejuízo no desempenho diurno falta de energia e disposição prejuízo das funções cognitivas irritabilidade repercussões na qualidade de vida desenvolvimento de doenças psiquiátricas custos financeiros diretos e indiretos Sateia, MJ; Nowell, PD. Insomnia. Lancet 2004; 364: 1959-73 V REM 1 2 3 AUMENTO DA LATÊNCIA DO SONO 4 HIPNOGRAMA

HIPNOGRAMA V REM 1 2 3 4 AUMENTO DO TEMPO ACORDADO Cedido por Rogério Padilha, México, 2008 HIPNOGRAMA Escala de Sonolência de Epworth V REM 1 2 3 4 DESPERTAR PRECOCE 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Normal 5,90 6 Insônia 3 3 Apnéia do Sono 12 Residentes 15 Narcolepsia 18 Normal Insônia Apnéia do Sono Residentes Narcolepsia American Academy of Seep Medicine,, 2002 Sonolência Excessiva Acidentes automobilísticos 9 19% 2% 4% 17% 50 62 Mulheres>40 Homens >40 Dados do México, Estudo PLATI O, 2008 36% relacionados a sonolência

Resistir ao sono: algumas vezes, impossível! Teste Latência Múltipla M do Sono Sonolência Excessiva Principais causas: Privação crônica de sono SAOS Distúrbio do Ritmo Circadiano Narcolepsia Síndrome das Pernas inquietas/mov Periódico de MsIs Uso de drogas e medicações Depressão Hiperssonia idiopática Bittencourt L. Rev Bras Psiq 2005 Indicações para PSG Investigação de Sonolência excessiva na suspeita de: SAOS Narcolepsia Hiperssonia idiopática PSG NÃO indicada se suspeita de : Privação crônica de sono Distúrbio do Ritmo circadiano Síndrome das Pernas inquietas Uso de drogas e medicações Depressão Narcolepsia PARASSONIAS Prevalência 0.02% a 0.18% Pico de incidência: 18 30 anos Tétrade clínica: Cataplexia - patognomônico Paralisia do sono Alucinações hipnagógicas Sonolência excessiva PSG + teste de latências múltiplas do sono ICSD - American Academy of Sleep Medicine, 2005 ICSD - American Academy of Sleep Medicine, 2005

SONAMBULISMO Epilepsia 17% entre 8-12 anos 1-4% adultos Deambulação Estágio de sono profundo Amnésia 59 anos, masc, sonilóquio, sono agitado, sendo tratado para SAOS e distúrbio de movimento durante o sono TERROR NOTURNO 5% até 12 anos 1% adultos Parassonias / Epilepsia Indicações para PSG Distúrbio comportamental Sono REM SEMPRE Suspeita de epilepsia durante o sono SEMPRE Parassonias NREM apenas se dúvida diagnóstica, suspeita de SAOS associado ou refratária ao tto Distúrbio Comportamental do Sono REM Homens > 50 anos Prevalência = 0,5% Frequentemente associada ou precedendo distúrbio neurológico (Parkinson, demência) Lesão corporal para paciente ou esposa Netter Atlas

Resumo Distúrbios do Sono são muito prevalentes e afetam a qualidade de vida e a saúde das pessoas Sub-diagnosticados e sub-tratados Polissonografia é o principal exame diagnóstico Quando NÃO indicar uma PSG? Insônia (exceto suspeita de causa secundária ou refratária ao tratamento) Sonolência excessiva por: Privação crônica de sono Distúrbio do Ritmo circadiano Síndrome das Pernas inquietas Uso de drogas e medicações Depressão Parassonias NREM apenas se dúvida diagnóstica, suspeita de SAOS associado ou refratária ao tto Reavaliação periódica em pacientes estáveis e com boa resposta ao tratamento Quando indicar uma PSG? Avaliação de ronco e apnéia obstrutiva do sono (SAOS) Ronco habitual (>3x/sem) ou apnéias observadas Sonolência excessiva (Epworth >10) HAS Obesidade (IMC >30 kg/m 2 ) Circunferência cervical >43 cm H ou > 38cm M Atenção especial: cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, aca, arritmias, AVC, Epilepsia refratária, ria, depressão, déficit d de atenção/ ão/hiperatividade,, diabetes Titulação de PAP (CPAP/BIPAP) 2 critérios ou mais = realizar PSG Obrigado pela atenção! http://perin.site.med.br email: perinpoa@terra.com.br Quando indicar uma PSG? Investigação de Sonolência excessiva na suspeita de: SAOS Narcolepsia Hiperssonia idiopática Distúrbio Comportamental do Sono REM Epilepsia durante o sono