THAISA CAROLINA DE PAIVA SOUZA

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS THAISA CAROLINA DE PAIVA SOUZA DESENVOLVIMENTO DE UMA CARTILHA COM PROGRAMA DE EXERCÍCIOS DOMICILIARES PARA PACIENTES SUBMETIDOS A RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR. RIBEIRÃO PRETO 2018

THAISA CAROLINA DE PAIVA SOUZA DESENVOLVIMENTO DE UMA CARTILHA COM PROGRAMA DE EXERCÍCIOS DOMICILIARES PARA PACIENTES SUBMETIDOS A RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR. Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES- SP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP/ Departamento de Ortopedia e Traumatologia. Área: Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia Orientadores: Aline Miranda Ferreira Thiago Batista Muniz Supervisor(a) Titular: Marisa de Cássia Registro Fonseca 2

RIBEIRÃO PRETO 2018 Sumário INTRODUÇÃO... 4 MATERIAIS E MÉTODOS... 6 RESULTADOS... 7 DISCUSSÃO... 9 CONCLUSÃO... 12 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 13 ANEXO 1... 15 3

INTRODUÇÃO Uma das estruturas mais importante e essencial para o funcionamento adequado do joelho é o ligamento cruzado anterior (LCA) o qual é responsável por impedir a translação anterior da tíbia, controlar secundariamente o estresse em valgo e varo durante a extensão completa do joelho e limitar a rotação interna (LABELLA et al, 2017). Além de atuar como um importante estabilizador do joelho, o LCA contêm terminações nervosas livres e uma grande variedade de mecanoceptores, dando a ele uma função proprioceptiva (LEÃO, 2017). O LCA é o ligamento mais propenso a sofrer lesão no joelho, sendo que a mesma pode ocorrer de maneira isolada ou em conjunto com as demais estruturas contidas no joelho (HOHMANN et al, 2011). Funcionalmente, o mecanismo que proporciona maior chance de lesão para o LCA seriam as rotações. Fatarelli et al (2004), ressaltam outros fatores de risco que podem contribuir para uma lesão do LCA tais como: aspectos anatômicos, neuromusculares e biomecânicos. Estes autores ainda dividem os indivíduos com lesão de LCA em dois grupos: O primeiro deles é composto por pacientes que apresentam sintomas como edema, dor e falseios durante os movimentos do joelho gerando um comprometimento na realização das atividades de vida diária (AVD s). Neste primeiro grupo, o tratamento mais indicado seria o cirúrgico. O segundo grupo proposto pelos autores seria o dos indivíduos assintomáticos, que se mostram adaptados a lesão não apresentando comprometimento na funcionalidade e nas tarefas motoras. É importante salientar que se caso não haja um tratamento adequado para essa lesão, os indivíduos que as possuem podem evoluir com um aumento da frouxidão articular, uma instabilidade no joelho, redução da atividade física e uma diminuição na participação nos esportes. Devido a esses aspectos, é de fundamental importância que indivíduos ativos realizem o tratamento adequado para retornarem as suas AVD s, voltarem a pratica de atividades físicas e reduzir os riscos de desenvolverem um processo de degeneração articular (LEÃO, 2017). A reconstrução artroscópica do LCA é um procedimento comum no tratamento cirúrgico sendo que este diminui a frouxidão patológica do joelho e a incidência de lesões subsequentes que levariam um processo de degeneração tendo como resultado a osteoartrose (OA). 4

Além do procedimento cirúrgico, a reabilitação física se torna uma grande aliada para um melhor prognóstico e alcance de resultados satisfatórios para os pacientes pós reconstrução de LCA (BEARD e DODD, 1998). Segundo Pereira et al (2012), alguns aspectos devem ser abordados para que o joelho obtenha uma funcionalidade mais próxima do normal que são: controle do quadro álgico, inflamação e cicatrização, reestabelecer a amplitude de movimento completa, prevenir a hipotrofia muscular, ganho da força muscular, melhora da propriocepção, e facilitar o retorno nas atividades físicas e laborais. Devido a importância da reabilitação, passou-se a pensar em programas que combinam a reabilitação supervisionada por profissionais e exercícios domiciliares. Segundo Beard e Dodd (1998) esta forma de reabilitação contribui para o sucesso no tratamento, em vista que em um programa de exercícios domiciliares, o paciente estaria realizando suas tarefas em seu ambiente de escolha, e os atendimentos supervisionados seriam uma forma de monitorização para acompanhar a condição do tratamento, aconselhar e educar em relação a progressão do mesmo. De acordo com Loob et al (2012), os exercícios domiciliares seriam uma proposta satisfatória. Além de ser uma economia de custos, evidencias moderadas mostram que as duas formas de fisioterapia, tanto supervisionada como com exercícios domiciliares protocolados, seriam eficazes e não apresentariam diferenças significativas em relação ao movimento do joelho, função e força em um tempo de seis meses a um ano. Baseando-se nessas informações, o atual estudo terá como objetivo a criação de uma cartilha com orientação de exercícios cinesioterápicos para os pacientes pós reconstrução de ligamento cruzado anterior, com base nos principais exercícios descritos em literatura. O intuito desta cartilha é que os pacientes realizem os exercícios a domicílio de forma satisfatória, tendo em vista que esta será apenas um complemento do tratamento e o indivíduo deverá seguir com uma proposta de tratamento também em ambiente clínico. 5

MATERIAIS E MÉTODOS O presente estudo trata-se da elaboração de uma cartilha educativa para os pacientes submetidos recentemente a reconstrução do ligamento cruzado anterior no Hospital das Clinicas de Ribeirão Preto (HC-RP). Primeiramente será realizada uma busca na literatura em relação à artigos que trazem protocolos e exercícios que compreendem as fases iniciais de pós operatório de reconstrução do LCA. Essa pesquisa será realizada a partir de um levantamento bibliográfico nas seguintes bases de dados: Pub Med, Scielo, pedro e site educativo do google. As mesmas referências ao tema escolhido serão identificadas por meio das seguintes palavras chaves: physiotherapy, anterior cruciate ligament, home exercises, rehabilitation. A cartilha respeitará os seguintes critérios: Conteúdo do assunto a ser explorado, linguagem clara e objetiva, layout, ilustração, aprendizagem e motivação. A partir da seleção dos exercícios encontrados, realizaremos a elaboração e sistematização da cartilha educativa, que será auto explicativa e ilustrativa com intuito de atingir as diferentes camadas sociais através de uma linguagem clara, detalhada e de fácil compreensão. Serão entregues aos pacientes recém submetidos a reconstrução do LCA do HC-RP como forma de complemento do tratamento ambulatorial afim de serem realizados a domicilio. A versão final da cartilha terá na sua dimensão 10,5 x 14,5mm com 11 páginas frente e verso e irá conter: capa, contracapa, breve explicação em relação ao tema abordado seguido pelos exercícios ilustrativos e auto explicativos (ANEXO 1). 6

RESULTADOS Foram encontrados na literatura 281 artigos relacionados a reabilitação após reconstrução do LCA. Utilizamos neste trabalho apenas 8 trabalhos cujo o tema abordado eram protocolos precoces de reabilitação nos pacientes submetidos a reconstrução do LCA. Na primeira fase de reabilitação (1ª semana) encontramos como objetivos principais o controle do quadro álgico e do edema e ganho da amplitude de movimento até 90 (PIMENTA, et al. 2012; THIELE, et al. 2009; ALMEIDA, 2005). Descarga de peso parcial de 20 kg no membro operado Já na segunda fase de reabilitação (2ª semana) temos como objetivo a melhora do padrão de marcha e da propriocepção e equilíbrio. Descarga de peso parcial de 50% no membro operado já sendo permitida uma descarga de peso total no membro quando houver um bom controle neuromuscular (ALMEIDA, 2005; THIELE et al, 2009). A partir da 4ª semana de reabilitação temos como objetivo a adequação do padrão de marcha sem qualquer dispositivo auxiliar para deambular e a amplitude completa de movimento no joelho acometido. Objetivos como estabilidade estática e dinâmica, e atividades em apoio unipodal devem ser agregados a partir do 2 mês de reabilitação (PIMENTA, et al.; 2012). O programa de exercícios domiciliares seguirá as orientações do protocolo de reabilitação utilizado no setor de fisioterapia do HCRP-FMRP-USP. PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS Abaixo, temos os exercícios encontrados e selecionados baseados na literatura para os pacientes submetidos a reconstrução do LCA compatíveis com os objetivos citados anteriormente: 1ª SEMANA: Aplicação de gelo por 20 Exercícios de dorsi-flexão e flexão plantar do tornozelo Mobilização patelar Ao deita-se, manter coxim sob tornozelo para que o joelho permaneça em extensão Exercício para ganho de flexão em sedestação até 90 7

Isométricos de quadríceps femoral, glúteo, abdutores e adutores de quadril Exercício de tríplice flexão Se sinal do LAG ausente, prescrever exercício de SLR multidirecional 2ª - 3ª SEMANA Prancha ventral e lateral Isotônicos de extensão em CCA 0-50 4ª SEMANA Wall slide (amplitude completa) Mini agachamento Exercícios em apoio unipodal 5ª - 6ª SEMANA Bicicleta ergométrica com carga Step up,down e lateral Agachamento Treino de sentar e levantar 7ª 11ª SEMANA Ponte bipodal com progressão para unipodal Exercício isotônico de Isquiotibiais (após 8ª semana) Afundo com flexão de tronco Agachamento com flexão de tronco Treino em estrela Treino sensório motor sem feedback visual (PIMENTA, et al. 2012; THIELE, et al. 2009; ALMEIDA, 2005) 8

DISCUSSÃO Um adequado processo de reabilitação é crucial para o alcance de bons resultados funcionais e recuperação dos pacientes após reconstrução do LCA. Wright et al (2015), relatam que o procedimento cirúrgico pode ser arruinado por uma terapia inapropriada ou ineficaz. Desta forma, observamos o quão importante é o processo de reabilitação na recuperação e no prognóstico desses pacientes tendo em vista que o novo ligamento pode encontrar-se anatomicamente íntegro, porém não funcionante, tendo o fisioterapeuta um importante papel para reestabelecer essa função (ALMEIDA, 2005). Segundo Grinsven et al (2010), o paciente ao receber informações claras em relação aos exercícios a serem realizados na fase pós operatória, irá influenciar positivamente na eficácia da reabilitação deste indivíduo, estimular uma recuperação precoce da função do joelho, diminuir a dor pós operatória além de criar uma visão realista do processo de reabilitação. Uma das ferramentas que tem sido adicionadas como forma de complemento do tratamento são os exercícios domiciliares. O sucesso de um programa de exercícios domiciliares depende essencialmente da adesão dos pacientes no plano proposto e do desempenho preciso na realização dos mesmos. No entanto, a literatura traz uma adesão variando entre 35-85%. Anar (2016) traz fatores como idade, nível de motivação, nível da dor, tempo disponível, questões sócio-econômicas, comunicação e relação entre o fisioterapeuta e paciente como influenciadores na adesão, bem como a complexidade dos exercícios propostos principalmente em pacientes idosos. Uma forte evidencia traz a depressão, a ansiedade, o baixo nível social e inatividade física como sendo responsáveis pelo baixo nível de adesão e uma evidência moderada para questões como viver em um ambiente com padrões altos de serviços de saúde e a participação em estratégias motivacionais e comportamentais relacionadas com alto índices de adesão (ANAR, 2016). Jack et al (2010), propôs através de uma revisão sistemática a identificação de barreiras que possivelmente preveem uma baixa adesão dos pacientes no tratamento. Há uma forte evidencia de que a inatividade física prévia, depressão, apoio social e desamparo estariam ligadas ao baixo nível de adesão. A reabilitação baseada no exercício domiciliar é benéfica ao paciente e a economia a longo prazo porém apresenta a limitação de que não se pode afirmar que o paciente esteja realmente realizando os exercícios conforme é orientado (BOLLEN et al, 2014). 9

Em algumas situações, mais de 40% dos pacientes sustentam riscos significativos por mal entendidos, esquecimentos ou até mesmo por ignorar os conselhos vindos dos profissionais de saúde (MARTIN et al., 2005). Segundo Petito et al (2012) é consenso os benefícios trazidos com um protocolo de exercícios domiciliares em pacientes após serem submetidos a um procedimento cirúrgico. Porém nem todos os serviços públicos do Brasil fazem uso desta ferramenta, e quando fazem, encontram limitações devido as características socioeconômicas do público atendido nestes serviços. De acordo com Santos et al (2012), estudos prévios tem comparado exercícios supervisionados e exercícios não supervisionados (com apenas uma orientação) sendo que ambos tem resultados positivos imediatos e também a longo prazo. Sendo assim, os benefícios encontrados após a realização dos exercícios domiciliares foram a melhora da força, melhora do desempenho físico e capacidade funcional dos indivíduos. Desta forma, o manual de exercícios deve ser elaborado com exercícios de acordo com o público a ser atingido, de fácil compreensão, com linguagem simples, textos e ilustrações. Frente a importância que a reabilitação física traz aos pacientes submetidos a cirurgia de reconstrução de LCA, Hohmann et al (2009) resolveram comparar o tratamento fisioterapêutico supervisionado e não supervisionado após 12 meses de pós operatório. Concluiu-se que não houve diferença significativa entre os dois grupos de tratamento. O autor traz algumas explicações que poderiam justificar a semelhança entre os grupos como o nível de motivação dos pacientes, a faixa etária jovem, uma vida prévia fisicamente ativa e também a responsabilidade que o paciente assume em relação ao progresso do seu próprio tratamento. Segundo Beard e Cristopher (1998) a reabilitação física do paciente é tão importante quanto o procedimento cirúrgico, visto que o resultado bem sucedido da terapia também é responsabilidade do paciente. Deste modo, começou-se a pesquisar mais em relação ao programa de exercícios domiciliares onde o paciente realiza os exercícios prescritos em seu ambiente de escolha e a fisioterapia auxiliaria no monitoramento, conselhos e progressão dos exercícios. Copolla e Collins (2009) compararam a fisioterapia convencional e uma terapia baseada em exercícios domiciliares em pacientes após serem submetidos a uma meniscectomia. Corroborando com os estudos anteriores, não foi visto nenhuma evidência de que a terapia convencional sob supervisão trouxesse mais benefícios do que 10

o programa de exercícios domiciliares para a amplitude de movimento, a força muscular, o trofismo e a funcionalidade do joelho operado. 11

CONCLUSÃO A literatura atual sugere que os exercícios domiciliares beneficiam os pacientes submetidos a cirurgia de reconstrução do LCA contribuindo satisfatoriamente no prognóstico do mesmo. Entretanto, é de extrema importância a adesão dos pacientes no tratamento proposto. Desta forma, acreditamos que a presente cartilha elaborada de acordo com os protocolos encontrados na literatura será de grande auxilio para os pacientes aderirem ao tratamento fisioterapêutico. Vale lembrar que os exercícios domiciliares são uma forma de complemento ao tratamento e o paciente deverá ser instruído com informações claras e precisas em relação ao programa proposto. 12

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Almeida, I.B. Protocolo de recuperação após ligamentoplastia O.T.O do LCA. EssFisiOnline, 2005; 1(2): 26-39. Anar, S.O. The effectiveness of home-based exercise programs for low back pain patients. Journal of phusical therapy Science, 2016; 28(10):2727-2730. Beard, D.J.; Dodd, C.A.F. Home or supervised rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized controlled trial. Journal of orthopaetic & sports physical therapy, 1998; 27(2):134-143. Bollen, J.C.; et al. A systematic review of measures of self-reported adherence to unsupervised home-based rehabilitation exercise programers, and their psychometric properties. BMJ open, 2014; 4(6):1-7. Fatarelli, I.F.C.; Almeida, G.L.; Nascimento, B.G. Lesão e reconstrução do LCA. Uma revisão biomecânica e do controle motor. Rev. Bras. Fisioter., 2004; 8(3):197-206. Grinsvein, S.V.; et al. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2010; 18:1128-1144. Hohmann, E.; Tethsworth, K.; Bryant, A. Physiotherapy-guided versus home based, unsupervised rehabilitation in isolated anterior cruciate injuries following surgical reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Archrosc, 2011; 19:1158-1167. LaBella, C.R.; Hennrilkus, W.; Hewett, T.E. Anterior cruciate ligament injuries: Diagnosis, treatment, and prevention.pediatrics, 2017; 133(5):1437-1450. Leão, M.G.S. Controle da dor pós operatória em pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho: Comparação de soluções analgésicas intra-articulares. 2017. 98 f. Tese (Mestrado em cirurgia), Universidade Federal do Amazonas, Manaus. 2017. 13

Loob, R.; Tumilty, S.; Claydon, L.S. A review of systematic reviews on anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation. Physical Therapy in Sport, 2012; 13:270-278. Pereira, M.; et al. Tratamento fisioterapêutico após reconstrução do ligamento cruzado anterior. Acta Ortop Bras, 2012; 20(6):372-375. Petito, E.L.; et al. Aplicação de um programa de exercícios domiciliares na reabilitação do ombro pós-cirurgia por câncer de mama. Revista latino-americana de enfermagem, 2012; 20(1). Pimenta, T.; et al. Protocolos de tratamento fisioterápico após cirurgia do ligamento cruzado anterior. Acta biomédica brasileira, 2012; 3(1):27-34. Santos, A.M.B.; et al. Elaboração de um manual ilustrado de exercícios domiciliares para pacientes com hemiparesia secundário ao acidente vascular encefálico. Fisioter. Pesq., 2012; 19(1):2-7. Silva, K.N.G.; et al. Reabilitação pós operatória dos ligamentos cruzados anterior e posterior. Acta ortopédica brasileira, 2010; 18(3). Thieli, E.; et al. Protocolo de reabilitação acelerada após reconstrução do ligamento cruzado anterior dados normativos. Revista do colégio brasileiro de Cirurgiões, 2009; 36(6). 14

ANEXO 1 - CARTILHA DE EXERCÍCIOS PARA PACIENTES SUBMETIDOS A RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 15