Marpe relato de caso e passo a passo da técnica

Trabalho original Marpe relato de caso e passo a passo da técnica Marpe case report and step by step technique Igor Rodrigues Motta de Oliveira¹ Maurício Augusto Chaves Guimarães² Kepler Lester de Queiroz 2 Marcelo de Morais Curado 3 RESUMO A expansão rápida da maxila ancorada em mini-implante ortodôntico (Marpe - miniscrew-assisted rapid palatal expansion) vem se estabelecendo como uma alternativa efetiva para o tratamento de atresia maxilar e mordidas cruzadas, especialmente em pacientes adultos. Através da aplicação de forças direcionadas diretamente sobre os segmentos ósseos maxilares, é possível obter uma disjunção puramente esquelética, inclusive em casos nos quais já existe certo grau de sedimentação da sutura palatina, evitando a necessidade da cirurgia ortognática. O objetivo deste relato de caso foi expor as vantagens desse tipo de tratamento frente a um insucesso prévio com a expansão maxilar convencional. Para isso, foi utilizado um Hyrax modificado adaptado sobre dispositivos de ancoragem óssea inseridos no palato. Após o protocolo de ativações e análise dos resultados, foi possível concluir que a expansão rápida da maxila ancorada em mini-implante ortodôntico é uma alternativa à expansão rápida da maxila (ERM), apresentando vantagens, como ganhos transversais estritamente esqueléticos, sem efeitos adversos. Unitermos Procedimentos de ancoragem ortodôntica; Maxila; Técnica de ancoragem ortodôntica; Parafuso ósseo; Aparelhos ortodônticos. ABSTRACT The miniscrew-assisted rapid palatal expansion (Marpe) has established itself as an effective alternative to the treatment of maxillary deficiency and crossbites, especially in adult patients. Through the application of forces directly to the maxillary bone it is possible to achieve a pure maxillary bones expansion by forces straight to them, even in the cases where it has already been a consolidation of palatal suture, avoiding the need of orthognathic surgery. The aim of this case report was to expose the advantages of this type of treatment after a previous unsuccessful conventional expansion. An hybrid hirax device was adapted over mini screws inserted in to the palate. After the protocol activations and result analyses, it was possible to conclude that Marpe is an alternative to rapid palatal expansion (RPE), exhibiting advantages as transversal gains strictly to the bones, without posterior dental tipping and adverse effects on periodontal tissues. Key words Orthodontic anchorage procedures; Maxilla; Orthodontic anchorage technique; Bone screw; Orthodontic appliances. ¹Especialista em Ortodontia SLMandic, Brasília/DF. ²Mestres em Ortodontia e Ortopedia Facial SLMandic, Campinas/SP; Coordenadores do curso de especialização em Ortodontia SLMandic, Brasília/DF. 3 Mestre em Ortodontia; Coordenador do curso de especialização em Ortodontia Aneo-Brasília; Professor dos cursos de especialização em Ortodontia ABO-DF, SLMandic, Brasília/DF, ABO-Taguatinga; Professor da disciplina de Ortodontia aplicada à Fonoaudiologia Uniplan. Recebido em nov/2017 Aprovado em mar/2018 306 OrtodontiaSPO 2018;51(3):306-13

aderno ientífico Introdução A atresia maxilar pode implicar o surgimento de más-oclusões, como mordidas cruzadas e apinhamentos, tornando-se um elemento que compromete a função e a estética. A etiologia desse tipo de deficiência maxilar é multifatorial e pode afetar em torno de 10% dos indivíduos adultos 1. A expansão rápida da maxila (ERM) e a expansão maxilar assistida cirurgicamente (Emac) são os tratamentos usualmente indicados para indivíduos jovens e adultos, respectivamente. A cirurgia é necessária quando a sutura palatina já se encontra consolidada, pois o índice de insucesso com disjuntores convencionais é elevado e ocasiona efeitos indesejáveis sobre os dentes e os tecidos de suporte. A ERM é o tratamento de escolha para a correção da maxila com limitação transversal e retroposicionada, demonstrando-se efetiva sobretudo em pacientes jovens, devido à falta de maturação óssea e, consequentemente, da ossificação da sutura palatina mediana 2. Os aparelhos para esse fim valem-se de forças ortopédicas para promover a disjunção da maxila, podendo ser ancorados sobre dentes ou sobre dentes e mucosa, sendo os mais utilizados o Hyrax e Haas, respectivamente. Porém, o sucesso em indivíduos adultos, após a fusão das suturas maxilares, era de difícil obtenção e acarretava diversos efeitos adversos, como fenestração óssea, vestibularização dos dentes posteriores, reabsorção radicular, necrose da mucosa do palato, extrusão de dentes posteriores e recessões gengivais 3. Dessa forma, a Emac era o tratamento de escolha para indivíduos com idade mais avançada 4-5. Dependendo do estágio de maturação da sutura palatina mediana, a disjunção maxilar, através das técnicas de Ortopedia, pode não ser a mais viável. Para o correto planejamento, são necessários exames de imagem complementares a fim de se analisar a fase de maturação da sutura palatina, como radiografias e tomografia computadorizada, pois não é possível determinar esse estágio de maturação apenas por meio da idade cronológica do paciente 6. Portanto, torna-se relevante afirmar que, especialmente para indivíduos adultos, é necessária a realização de tomografia computadoriza prévia para possibilitar uma real visualização da sutura palatina em toda a sua extensão 7. A utilização de mini-implantes na Ortodontia trouxe a possibilidade de ancorar aparelhos disjuntores diretamente no osso maxilar, favorecendo a disjunção em indivíduos com suturas em processo de fusionamento e eliminando diversos efeitos colaterais decorrentes das forças ortopédicas sobre tecidos moles e dentários, além de viabilizar uma técnica pouco invasiva 8. Esse fato possibilita que indivíduos se beneficiem da técnica do Marpe (miniscrew-assisted rapid palatal expansion), evitando, portanto, a necessidade de que sejam submetidos à Emac 9. Outra vantagem atribuída ao Marpe está relacionada à sua estabilidade, pois ocorre uma menor sobrecarga sobre pilares dentários com modificações esqueléticas, o que é importante para se prevenir a recidiva 10. Em relação às desvantagens da técnica, é descrito o risco de infecção e a necessidade de maior empenho para manter a área do aparelho e mini-implantes bem higienizada 1. A literatura aborda tipos distintos de aparelhos que podem ser utilizados para a realização do Marpe, como TPD (transpalatal distractor), Magdburg, Distrator Palatal de Rotterdam, MWD (maxillary widening device) e Hyrax modificado 11-12. A quantidade numérica de mini-implantes utilizados para a ancoragem do disjuntor pode ser diferente de acordo com variáveis, como o tipo de disjuntor e a idade do paciente. A utilização de quatro ou seis mini-implantes é sugerida, assim como a região de pré-molares 13. Visando assegurar um tratamento efetivo para o aumento das dimensões transversais da maxila, de menor complexidade e prejuízos biológicos para o paciente, este trabalho propôs-se a apresentar a técnica de Marpe, expondo detalhes técnicos referentes à parte laboratorial, bem como as vantagens, desvantagens e o passo a passo clínico, ilustrados por meio de um relato de caso. Terapia Aplicada Paciente do gênero feminino, melanoderma, 16 anos, compareceu ao curso de especialização em Ortodontia da Faculdade São Leopoldo Mandic Unidade Brasília. Ao exame intrabucal, notou-se atresia da maxila, ao passo que a mandíbula apresentou formato parabólico, presença de apinhamento na região anterior em ambas as arcadas, além de mordida cruzada unilateral do lado esquerdo (Figuras 1 a 5). O planejamento inicial consistiu tentativa na realização da ERM com aparelho de Hyrax, visando à correção da deficiência transversal maxilar. Porém, após a conclusão do protocolo de expansão, os resultados esperados não foram obtidos em decorrência da maturação óssea das suturas maxilares. Observou-se apenas uma inclinação dentária sem efeito na sutura palatina mediana. Devido ao insucesso obtido com a ERM, a técnica do Marpe foi proposta como alternativa para o tratamento da má-oclusão. OrtodontiaSPO 2018;51(3):306-13 307

de Oliveira IRM Guimarães MAC de Queiroz KL Curado MM Figuras 1 a 5 Fotos intra e extrabucais iniciais. No primeiro momento, foi realizado o afastamento prévio, seguido da seleção das bandas para os primeiros molares superiores e moldagem de transferência. A partir da moldagem, obtivemos o modelo de gesso com as bandas em posição (Figuras 6 a 8). Foi realizada, então, a soldagem das bandas ao disjuntor, especialmente desenvolvido para Marpe (Peclab, Belo Horizonte, Brasil). Uma vez que a disjunção é ancorada em mini-implantes, não há necessidade de utilização de bandas com finalidade de ancoragem, portanto a bandagem dos molares tem como objetivo fornecer estabilização da posição do disjuntor. Esse fato permite que, durante a instalação dos mini-implantes, não aconteça deslocamento do Hyrax modificado, simplificando, assim, o procedimento de inserção dos mini-implantes. Figura 7 Molde pronto para vazamento vista oclusal. Figura 6 Bandas em posição nos elementos 16 e 26 vista oclusal. Figura 8 Modelo de gesso com as bandas em posição vista oclusal. 308 OrtodontiaSPO 2018;51(3):306-13

aderno ientífico A etapa laboratorial é de suma importância para o sucesso da técnica. O centro do torno expansor deve ficar coincidente e paralelo à rafe palatina, conforme marcação a lápis ilustrada na Figura 9. Em relação ao posicionamento vertical do dispositivo, este deve ficar distante de 1 mm a 2 mm do palato. Essa distância é necessária para evitar o contato do aparelho com a mucosa, pois pode levar à compressão tecidual. Em contrapartida, uma distância acima de 2 mm poderá expor as primeiras roscas do mini-implante, uma vez que o perfil transmucoso do dispositivo apresenta 4 mm, sendo que 2 mm ficam em contato com o orifício do disjuntor. Outro cuidado relevante está relacionado ao paralelismo do torno em relação ao palato. O torno deve ficar completamente paralelo ao palato do indivíduo para evitar o desnivelamento do plano oclusal com a ativação do disjuntor (Figura 10). Previamente à intervenção clínica, foram selecionados quatro mini-implantes (Peclab, Belo Horizonte, Brasil) para ancoragem óssea com diâmetro de 1,8 mm, 5 mm de comprimento e 4 mm de perfil transmucoso (Figura 11). Já na etapa clínica, realizamos a cimentação do disjuntor (Figura 12). Nesse momento, é relevante ressaltar que o paralelismo e a distância entre o torno e o palato devem ser novamente checados, conforme a Figura 13. Em seguida, obedecendo às normas de biossegurança, iniciamos a etapa cirúrgica com a anestesia infiltrativa nas regiões referentes aos locais onde serão instalados cada um dos quatro mini-implantes, utilizando os orifícios como guia. Os Marpes foram inseridos nas quatro aberturas presentes no disjuntor do tipo Hyrax modificado (Figuras 14 a 17). A Figura 18 ilustra o torque obtido ao final da inserção de cada dispositivo de ancoragem. O protocolo utilizado para a expansão iniciou-se um dia após a instalação do dispositivo, com duração total de cinco semanas. Iniciamos com uma ativação diária de 1/4 de volta e, posteriormente, realizamos 2/4 de volta 14. Após a abertura do torno, o aparelho foi mantido em posição para estabilização e contenção do ganho transversal (Figuras 19 a 24). Figura 9 Centro do torno expansor coincidente e paralelo à rafe palatina vista oclusal. Figura 10 Molde pronto para vazamento vista posterior. Figura 11 Marpe. Figura 12 Disjuntor em posição vista oclusal. Figura 13 Checagem do paralelismo e da distância entre o disjuntor e o palato vista posterior. OrtodontiaSPO 2018;51(3):306-13 309

de Oliveira IRM Guimarães MAC de Queiroz KL Curado MM Figuras 14 a 17 Instalação dos mini-implantes. Figura 18 Torque obtido no final da inserção dos Marpes. A fim de confirmar a abertura da sutura palatina mediana, uma radiografia oclusal foi solicitada (Figura 25). Em uma vista oclusal pré e pós-ativação, nota-se discreta alteração na inclinação dos elementos 16 e 26, que aconteceu devido à folga existente entre o mini-implante e o orifício do disjuntor. Esse fato evidencia um ganho transversal real e não através de inclinação dos dentes, uma vez que a ancoragem foi exclusivamente óssea (Figuras 26 e 27). Importante ressaltar ainda que o fato de se ter essencialmente movimentação óssea nos mostra que necessitamos de maior quantidade de ativação do torno, o que sugere a seleção do maior torno disjuntor compatível com a anatomia do palato. O disjuntor permaneceu em posição durante seis meses (Figuras 28 a 32). Previamente à remoção do disjuntor, solicitamos a realização de radiografia oclusal para confirmar a formação óssea (Figura 33). Cinco semanas após o início das ativações, a disjunção maxilar foi confirmada pelo exame radiográfico, ratificando o êxito da técnica do Marpe, em nível esquelético, em indivíduo no qual houve insucesso na ERM. Importante ressaltar que a simplicidade da técnica diante dos benefícios obtidos, uma vez que, tradicionalmente, o paciente seria encaminhado para Emac. 310 OrtodontiaSPO 2018;51(3):306-13

aderno ientífico Figuras 19 a 24 Fotografias intraorais pós-paralisação do torno. Figura 25 Radiografia oclusal sutura aberta. Figuras 26 e 27 Fotografias oclusais pré e pós-disjunção. OrtodontiaSPO 2018;51(3):306-13 311

de Oliveira IRM Guimarães MAC de Queiroz KL Curado MM Figuras 28 a 32 Fotografias intraorais seis meses após a paralisação do torno. Figura 33 Radiografia oclusal com sutura mineralizada. Discussão Aparelhos dentossuportados e dentomucossuportados não promovem a ERM com disjunção puramente esquelética, especialmente nos indivíduos em que a sutura palatina mediana apresenta maturação óssea. Os ganhos transversais são atribuídos igualmente às inclinações dentárias e à rotação dos segmentos maxilares, fatores estes que favorecem a recidiva 10. Há um consenso a respeito das desvantagens da ERM relativas aos efeitos negativos nas estruturas dentárias e de suporte, como: reabsorção radicular, fenestração e recessão gengival. Outra desvantagem se refere à inviabilidade da técnica que ocorre quando não há pilares dentários suficientes para ancoragem ou quando ocorre a falta de êxito em indivíduos que já apresentam maturação óssea 3,8-10,12-13,15. A maturação óssea foi a causa do insucesso da ERM no relato de caso deste trabalho (indivíduo do gênero feminino de 16 anos de idade). A técnica do Marpe surgiu como um tratamento alternativo, com o objetivo de prevenir e evitar os efeitos indesejados produzidos pelos aparelhos dentossuportados e dentomucossuportados. A principal vantagem do Marpe em relação à ERM é o fato de que a ancoragem é puramente esquelética. Com as forças aplicadas diretamente sobre o osso palatino, o aumento das dimensões transversais da maxila se dá apenas em nível esquelético e elimina as movimentações dentárias indesejadas 16-17. Na ERM, as forças aplicadas se dissipam sobre 312 OrtodontiaSPO 2018;51(3):306-13

aderno ientífico as regiões pterigomaxilar, nasomaxilar e zigomaxilar, ao passo que na técnica do Marpe essas forças são concentradas diretamente na área da sutura palatina 1. O posicionamento do disjuntor, tanto na fase laboratorial como na etapa clínica pré-inserção dos mini-implantes, é altamente relevante. O disjuntor deve estar paralelo ao palato e deve haver um paralelismo entre o longo eixo do disjuntor e da sutura. Além disso, a posição ideal do disjuntor é definida visando o posicionamento dos mini-implantes na região que apresentar maior quantidade de osso disponível para favorecer estabilidade primária e uma propagação de força mais eficiente 16-17. O protocolo de ativação utilizado neste relato de caso foi iniciado com 1/4 de volta diário e ampliado para 2/4 de volta. Essa sequência de ativação é similar às descritas em relatos prévios, todas obtendo êxito ao final do tratamento 12,14-15. Distintos protocolos foram aplicados com resultados igualmente satisfatórios, nos quais é realizada ativação de 1/4 de volta durante todo o tratamento, iniciando-se logo após a instalação do aparelho 16, e, inclusive, ativações de 3 mm por dia 2. A fim de evitar a recidiva, após a finalização da disjunção, é necessário aguardar a formação óssea intersutural. Uma possibilidade é a manutenção do próprio aparelho em posição durante seis meses, visando manter os ganhos alcançados pelo tratamento 2,14. Em virtude da diminuição de movimentações dentárias, a técnica do Marpe tende a possuir maior estabilidade. O tempo de contenção pode variar e ser reduzido de acordo com algumas publicações 3,13,15. Os mini-implantes também se mostraram eficazes em relação a sua resistência e estes dispositivos não sofreram danos após a aplicação das forças ortopédicas 11. O Marpe tem se mostrado como uma alternativa promissora, evidenciando tratamentos eficazes que são capazes de oferecer resultados bastante satisfatórios para a correção de más-oclusões relacionadas à atresia maxilar e servir como alternativa à cirurgia ortognática 2-3,8,12-15. Conclusão A utilização da técnica do Marpe para tratamento da deficiência transversal da maxila é uma alternativa tanto para a ERM quanto para Emac, especialmente para casos de adultos jovens em que já se iniciou a sedimentação das suturas maxilares, evitando a indicação de tratamentos cirúrgicos de maior complexidade. Suas vantagens se sobrepõem às da ERM, pois a partir da ancoragem esquelética é possível minimizar os riscos de injúrias aos tecidos periodontais, evitar inclinações dos dentes posteriores e produzir uma expansão somente em nível ósseo. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência Marcelo de Morais Curado Quadra 205, lote 1, sala 306 Edifício Quartier Center 71925-000 Águas Claras do Sul DF Tel.: (61) 98154-9096 marcelomcurado@gmail.com Referências 1. MacGinnis M, Chu H, Youssef G, Wu KW, Machado AW, Moon W. The effects of micro-implant assisted rapid palatal expansion (Marpe) on the nasomaxillary complex - a finite element method (FEM) analysis. Prog Orthod 2014;15(1):52. 2. Winsauer H, Vlachojannis J, Winsauer C, Ludwig B, Walter A. A bone-borne appliance for rapid maxillary expansion. J Clin Orthod 2013;47(6):375-81. 3. Tausche E, Hansen L, Hietschold V, Lagravère MO, Harzer W. Three-dimensional evaluation of surgically assisted implant bone-borne rapid maxillary expansion: a pilot study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131(Suppl);S92-9. 4. Santos SE, Gonçalves GM, Sato FRL, Lopes MCA, Moreira RWF. Distrator palatal de Rotterdam: uma opção para expansão cirúrgica de maxila. 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