MOVIMENTAÇÃO ORTOCIRÚRGICA

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1 Trabalho original MOVIMENTAÇÃO ORTOCIRÚRGICA DE DENTES ANQUILOSADOS ORTHO SURGICAL MOVIMENTATION OF ANKYLOSED TEETH PAULO RENATO DIAS DA SILVA* PEDRO PAULO DIAS DA SILVA** SILVIO ANTONIO BERTACCHI UVO*** LIGIA PAULA TAROSSO DIAS**** RESUMO O autotransplante de dentes anquilosados, associado ao fragmento ósseo, tem como maior indicação manter a integridade do ligamento periodontal. Neste trabalho será apresentado um caso onde foi tentada a movimentação de um canino retido por três anos e várias técnicas de tracionamento, sem sucesso. Após o tracionamento ortocirúrgico, foi realizado controle radiográfico periapical padronizado semestralmente por três anos. Devido à integridade radicular ao término do controle, concluímos que a técnica apresentada foi segura na recuperação de dentes anquilosados. Unitermos - Anquilose; Transplante autólogo; Dente não-erupcionado. ABSTRACT Autotransplantation of ankylosed teeth, associated with the bone fragment, has as highest indication to keep the integrity of the periodontal ligament. In this study it will be presented a case where it was attempted the movement of a canine tooth restrained for three year with the use of several traction techniques without having any success. After the evidence of ankylosis, it was performed the orthodontic-surgical traction with standard periapical radiographic controls every six months for a period of three years. Due to the root integrity at the end of the control, it was concluded that the technique presented was safe in the recovery of ankylosed teeth. Key Words - Ankylosis; Transplantation autologous; Tooth unerupted. INTRODUÇÃO A anquilose está definida como a fusão da superfície da raiz com o osso. O diagnóstico clínico de anquilose poderá ser feito quando o dente afetado não sofrer movimentação pós-aplicação de força ortodôntica 8. Os molares são os dentes mais acometidos e o diagnóstico deve basear-se em evidências clínicas e radiográficas. Em condições normais, o ligamento periodontal separa a raiz do osso alveolar, porém basta uma pequena área de fusão do osso com a raiz para caracterizar uma anquilose 1. Vários fatores causais foram apontados, como trauma mecânico local, infecção localizada, irritação química ou térmica, distúrbios de metabolismo local, força eruptiva deficiente, morfologia facial, pressão anormal da língua, porém nenhum destes fatores está consistentemente presente nos casos de anquilose 6. REVISÃO DA LITERATURA Em um caso de autotransplante de um canino superior incluso, a largura do osso no local era insuficiente para acomodar o diâmetro do dente transplantado. Foi então realizada uma técnica cirúrgica de transplante com apoio de osso e transposição gengival. O dente transplantado permaneceu estável com o passar do tempo e o processo alveolar em condições normais. A anquilose manteve-se presente e a perda óssea foi explicada pela falta de ligamento periodontal na porção distal da raiz do incisivo lateral antes do transplante. A bolsa foi reduzida após o tratamento periodontal. Conclui-se que Recebido em: dez/ Aprovado em: dez/2007 * Mestre e doutorando em Radiologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. ** Especialista em Ortodontia. *** Professor doutor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Marília - Famema. **** Especialista em Ortodontia e Radiologia. N o 4 V. 40 Out-Dez 2007 OrtodontiaSPO 299

2 esta técnica permite restauração anatômica e um ambiente periodontal aceitável 7. O tratamento para dentes permanentes anquilolsados requer cirurgia em bloco, luxação repetitiva ou extração do dente envolvido. Uma alternativa foi desenvolvida para salvar um dente anquilosado, com resultados estéticos e funcionais aceitáveis. A técnica envolvia uma osteotomia segmentada, seguida por distração osteogênica para reposição do osso alveolar e do dente anquilosado. Após 18 meses do tratamento, houve uma boa consolidação dos fragmentos ósseos e uma fisiológica remodelação do sulco gengival 4. A anquilose pode resultar em tempo de tratamento ortodôntico prolongado, deformidade estética, dano ao tecido periodontal e perda de dentes. Podem ser usados tratamentos ortodôntico e cirúrgico para tratar dentes com demora para irromper. Uma taxa alta de sucesso pode ser alcançada em termos de estética, oclusão e saúde periodontal, com cirurgia de tracionamento, controle adequado de inflamação gengival, e uso de forças ortodônticas mínimas 2. Em trabalho clínico, dois incisivos laterais anquilosados sofreram distintos tratamentos. O incisivo lateral superior, traumaticamente intruído, foi tratado com sucesso após duas luxações e tracionamento ortodôntico. O incisivo lateral inferior, que foi avulsionado e reimplantado, sofreu reabsorção de raiz durante o tratamento ortodôntico e foi extraído. Dois anos depois de tratamento ortodôntico, os resultados oclusais foram considerados bons. Para o autor, o tratamento ortodôntico de dentes intruídos traumaticamente e anquilosados é um desafio clínico. Luxação cirúrgica com tração ortodôntica pode ser um efetivo tratamento. O resultado do reposicionamento ortodôntico pode variar e não ser previsível, em função do dano radicular 5. Durante o crescimento, dentes anquilosados não acompanham o desenvolvimento vertical do osso alveolar, resultando em dentes que gradualmente aparecem cada vez mais imprensados e exigem vários procedimentos de reconstrução cirúrgica. Um trabalho científico relatou um caso de uma menina de 13 anos, cujo incisivo central superior esquerdo tinha sido avulsionado e reimplantado. O dente tinha se tornado anquilosado e foi usado como ancoragem durante a distalização dos dentes maxilares. O processo alveolar atrófico adjacente ao dente anquilosado foi reconstruído através de distração dento-óssea do segmento, usando o dente anquilosado como o ponto de aplicação de força. Concluíram os autores que houve sucesso no tratamento, graças a esta combinação de ancoragem ortodôntica e cirúrgica, restabelecendo uma boa oclusão para a paciente 3. RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente adulto, gênero masculino, 37 anos, com queixa principal de espaço na região do dente 23 (Figura 1). Após o exame da radiografia periapical (Figura 2), verificou-se a presença do dente, que estava incluso e aparentava normalidade, apesar da sua localização ectópica. Foi montado aparelho fixo superior e inferior e preparado o espaço para alojar o dente. Realizada a cirurgia para a colagem de botão (Figura 3), foi iniciado o tracionamento. Figura 1 Foto inicial da boca. Figura 2 Radiografi a periapical inicial. Figura 3 Cirurgia para a colagem do botão de tração. Foi tentada por 18 meses a tração do dente por meio de um aparelho fixo no palato, sem apoio dental; porém, o dente não sofreu movimentação (Figura 4). Fizemos então a tração com apoio em arcos de alinhamento e nivelamento, o que provocou a 300 OrtodontiaSPO Out-Dez 2007 V. 40 N o 4

3 intrusão dos dentes de apoio, comprovando a não movimentação do canino retido (Figura 5). Após 14 meses de tentativa de mover o canino, concluímos que o dente não se moveria por meios ortodônticos. Optamos por aumentar o espaço para receber o dente 23 e realizar um autotransplante dental com osso alveolar, sem expor o ligamento periodontal. Removemos o dente juntamente com o osso, preservando o ligamento periodontal (Figura 6), e transplantado para a região definitiva (Figura 7). Colocamos colágeno sintético (Figura 8) no local onde estava o dente para auxiliar a neoformação óssea (Figura 9). O dente foi fixado por fio metálico e por resina acrílica, apoiado nos dentes adjacentes (Figura 10). Após um mês, foi removida a fixação e após três meses, foi removido o aparelho ortodôntico. O tratamento endo- Figura 4 Tração por aparelho instalado no palato. Figura 8 Colágeno sintético. Figura 5 Intrusão dos dentes que ancoravam a tração. Figura 9 Loja cirúrgica preenchida por colágeno. Figura 6 dente e osso, mantendo o ligamento periodontal íntegro. Figura 10 dente e osso imobilizados. Figura 7 dente e osso colocado no lugar e loja onde estavam antes da cirurgia. Figura 11 Radiografi a Periapical. Controle de seis meses (proporção de 3,22 mm). N o 4 V. 40 Out-Dez 2007 OrtodontiaSPO 301

4 Figura 12 Controle de 12 meses (proporção de 3,30 mm). Figura 16 Controle de 36 meses (proporção de 3,21 mm). dôntico foi realizado após seis meses de tratamento, sendo feito controle periódicos para troca do hidróxido de cálcio, e depois de 36 meses foi finalizado o tratamento endodôntico. Figura 13 Controle de 18 meses (proporção de 3,30 mm). Figura 14 Controle de 24 meses (proporção de 3,22 mm). Figura 15 Controle de 30 meses (proporção de 3,20 mm). DISCUSSÃO Assim como o trabalho que também realizou autotransplante de canino superior incluso, a largura do osso no local era insuficiente para acomodar o dente, pois havia em ambos os casos, uma ligeira atrofia óssea. Em ambos os casos, os dentes permaneceram estáveis, com processo alveolar e raiz normais. Como a anquilose já estava presente antes da fase cirúrgica, ela se manteve, embora nesta fase já não houvesse limitação, afinal o dente já estava reposicionado. A conclusão do autor foi a mesma que obtivemos neste trabalho, com o sucesso do procedimento ortocirúrgico 7. Embora haja um diferencial na técnica cirúrgica usada neste trabalho, da técnica de distração 4, os bons resultados são semelhantes. Enquanto o autotransplante dental junto com o fragmento ósseo é feito em uma única sessão cirúrgica, a distração é feita em casa pelo próprio paciente. Porém, ambos os tratamentos recuperaram o elemento dental e restabeleceram a oclusão do paciente, justificando a aplicação das técnicas quando da presença da anquilose dental 4. Em concordância à sequência deste trabalho clínico, autores descreveram que no planejamento ortodôntico, a intervenção cirúrgica era freqüentemente adotada em alguns dentes com irrupção atrasada. Independentemente da técnica, a intervenção cirúrgica deveria ser realizada com atenção aos tecidos periodontais e conhecimento do desenvolvimento dental, irrupção e anatomia periodontal. As exigências acima mencionadas, assim como o adequado controle da inflamação gengival e utilização de força ortodôntica mínima, podem 302 OrtodontiaSPO Out-Dez 2007 V. 40 N o 4

5 assegurar uma taxa mais alta de sucesso para tratamento de pacientes com problemas de irrupção atrasados 2. O sucesso deste trabalho com o autotransplante associado ao fragmento ósseo, mantendo a integridade do ligamento periodontal, também foi obtido por outro autor 5, através de diferente procedimento cirúrgico. O autor realizou a tração de um dente anquilosado com luxações e tracionamento ortodôntico, o que levou também ao aproveitamento do dente. Porém, o mesmo paciente apresentava outro dente anquilosado e o autor realizou a extração e reimplante, o que causou reabsorção radicular até a perda do dente. A não manutenção do ligamento periodontal foi o diferencial entre este procedimento cirúrgico e o procedimento cirúrgico de nosso trabalho 5. A recolocação de um dente anquilosado em sua posição vertical no osso alveolar foi obtida pelo processo de distração osteogênica, indicada para corrigir um defeito alveolar TABELA 1 - AVALIAÇÃO DA PROPORÇÃO COROA/RAIZ Controles Proporção coroa/raiz 6 meses 3,22 12 meses 3,30 18 meses 3,30 24 meses 3,22 30 meses 3,20 36 meses 3,21 GRÁFICO 1 - PROPORÇÃO COROA/RAIZ severo, devido à sua habilidade em aumentar o tecido mole adjacente e o volume ósseo simultaneamente. Os mesmos resultados com tecido mole e espessura de osso obtivemos, com autotransplante associado ao fragmento ósseo, mantendo a integridade do ligamento periodontal. Concordamos com o autor sobre a necessidade de preparar o espaço para acomodar o dente a ser movido, assim como impedir qualquer obstrução, o que requer a integração ortodontista e cirurgião durante o planejamento do tratamento ortodôntico 3. RESULTADOS Controles radiográficos posteriores mostram a preservação da raiz do canino em três anos de acompanhamento até a finalização do tratamento endodôntico. Nas imagens radiográficas periapicais dos caninos foram traçadas retas sobre o longo eixo e sobre sua maior distância mesiodistal, onde, feitas as medições, dividimos o valor longitudinal pelo transversal para obter uma proporção das dimensões do dente (Figuras 11 a 16). As proporções encontradas tiveram valores aproximados, sendo que as diferenças podemos atribuir ao método radiográfico empregado, que embora tenha sido padronizado, pode apresentar variações (Tabela 1 e Gráfico 1). CONCLUSÃO O autotransplante de dentes anquilosados associado ao fragmento ósseo é um procedimento que permite o restabelecimento da oclusão, com osseointegração do fragmento e sem complicações periodontais. A ausência de reabsorções radiculares ao final de três anos, permite concluir que a técnica pode ser indicada para recuperação de dentes anquilosados. Endereço para correspondência: Paulo Renato Dias da Silva Av. Rui Barbosa, Apto Assis - SP Tel.: (18) prdias@radiodoc.com.br Referências 1. Cheng CY, Zen EC, Su CP. Case Report. Surgical-Orthodontic treatment of ankylosis. J Clin Orthod 1997;31(6):375: Kavadia-Tsatala S, Tsaolikis L, Kaklamanos EG, Sidiropoulou S, Antoniades K. Orthodontic and periodontal considerations in managing teeth exhibiting significant delay in eruption. World J Orthod 2004;5(3): Kofod T, Wurtz V, Melsen B. Treatment of an ankylosed central incisor by single tooth dento-osseus osteotomy and a simple distraction device. Am J. Orthod Dentofac Orthop 2005;127(1): Razdolsky Y, El-Bialy TH, Dessner S, Buhler JEJr. Movement of ankylosed permanent teeth with a distraction device. J Clin Orthod 2004;38(11): Takahashi T, Takagi T, Moriyama K. Orthodontic treatment of a traumatically intruded tooth with ankylosis by traction after surgical luxation. Am J Orthod Dentofac Orthop 2005;127(2): Teague AM, Barton P, Parry WJ. Manegement of the submerged decíduos tooth I. Aetiology, diagnosis and potential consequences. Dental Update 1999;26(7): Thone M, Reychel H. Auto-transplantation of an impacted or retained maxillary canine. Apropos of a case. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2002;103(5): Vanarsdall RL. Complications of orthodontic treatment. Curr Opin Dent 1991;1: N o 4 V. 40 Out-Dez 2007 OrtodontiaSPO 303