DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO

MONITORIZAÇÃO DAS DOENÇAS DIARRÉICAS AGUDAS NORMAS E INSTRUÇÕES 2ª Edição CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA "Prof. Alexandre Vranjac" São Paulo 2008

ANO 2008 GOVERNADOR DO ESTADO DE SÃO PAULO JOSE SERRA SECRETÁRIO DE ESTADO DA SAÚDE LUIZ ROBERTO BARRADAS BARATA COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS CLÉLIA MARIA SARMENTO DE SOUZA ARANDA CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA ANA FREITAS RIBEIRO DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO Elaboradora/Revisora da 2ª Edição: MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO Elaboradores/Colaboradores da 1ª Edição: MARIA BERNADTE DE PAULA EDUARDO MARIA LÚCIA ROCHA DE MELLO ELIZABETH MARIE KATSUYA JOCELEY CASEMIRO CAMPOS Este manual é uma revisão da 1ª Edição do manual de Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas, editado em 2002. Manual disponível no site http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Alimentos. 2

MONITORIZAÇÃO DAS DOENÇAS DIARRÉICAS AGUDAS - MDDA - NORMAS E INSTRUÇÕES 2ª Edição São Paulo 2008 3

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SUMÁRIO Apresentação 7 1. Descrição da doença 11 2. Objetivos da MDDA 12 3. Características da MDDA 12 4. Como calcular o número de unidades de saúde para a MMDA 13 5. Quais critérios utilizar para a escolha das unidades de saúde para a MMDA 14 6. Variáveis requeridas pela MDDA 15 7. Instrumentos de coleta e registro de dados 17 7.1. Impresso I - Planilha de Casos de Diarréia MDDA 17 7.2. Impresso II - Distribuição dos casos de diarréia por faixa etária, plano de tratamento e procedência 19 7.3. Consolidação dos dados de MDDA em nível regional e central 19 8. Fluxograma de envio das informações de MDDA 20 9. Definições de competências 23 10. Avaliação dos dados de MDDA 23 10. 1. O que avaliar a partir dos dados de MDDA 24 10.2. Indicadores de avaliação 25 10.2.1. Indicadores de gerência 25 10.2.2. Indicadores de vigilância, desempenho ou resultados do programa 27 10.3. Aprimorando a avaliação construção do diagrama de controle da diarréia 30 11. Bibliografia consultada 33 Anexos Anexo 1 - Quadros auxiliares para o diagnóstico diferencial das diarréias 35 Anexo 2 Impresso I - Planilha de Casos de Diarréia MDDA 41 Anexo 3 - Impresso II - Distribuição de casos de diarréia por faixa etária, plano de tratamento e procedência 45 Anexo 4 - Planilhas quadriculadas para gráficos de MDDA 49 Anexo 5 Planilha de cálculo para elaboração do diagrama de controle por semana epidemiológica 55 5

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Apresentação Este manual tem como objetivo sistematizar o conhecimento sobre a diarréia e fornecer orientações técnicas básicas para os profissionais de saúde envolvidos no atendimento à doença e às equipes de vigilância epidemiológica e autoridades de saúde responsáveis pelo seu monitoramento, controle e prevenção. Se de um lado a diarréia é reconhecida como uma importante causa no quadro de morbi-mortalidade do país, de outro, a implantação de um sistema para sua vigilância encontra várias dificuldades. Primeiramente, sua incidência elevada impõe desafios concretos para seu registro; em segundo lugar, a inobservância da obrigatoriedade de notificação de surtos e a aceitação tanto de parte da população como de profissionais de saúde de que a ocorrência da diarréia é fato "normal" têm contribuído para o insucesso em seu controle e para a instalação de surtos inesperados de grandes proporções. Cabe ressaltar, contudo, que o perfil epidemiológico das doenças diarréicas nos dias de hoje vem se alterando, tendo em vista, principalmente, o surgimento de novos patógenos denominados emergentes. As diarréias que causavam a desidratação com complicações decorrentes do atendimento inadequado ou da falta de atendimento e que tiveram no passado, ainda recente, redução drástica com a implantação de programas como o da TRO - Terapia da Reidratação Oral, hoje, devido aos patógenos emergentes podem provocar graves manifestações clínicas, óbitos e seqüelas resultantes de suas potentes toxinas, além da alta capacidade de disseminação de vários de seus patógenos, que requerem medidas e monitoramentos mais rígidos para seu controle. É fato que com a introdução de medidas de saneamento básico, obteve-se em todo o mundo, incluindo-se os países em desenvolvimento, um declínio importante das taxas de mortalidade e de morbidade por Doenças Infecciosas e Parasitárias, que eram transmitidas principalmente pela água contaminada e devido à ausência de esgotos. Contudo, antigas doenças caracterizadas como doenças da pobreza e decorrentes da ausência de saneamento básico podem ser ainda encontradas em regiões rurais e na periferia urbana, onde as condições de vida são bastante precárias, ao lado daquelas que têm como principal fonte de veiculação os alimentos. 7

Alguns fatores são apontados como determinantes para que o alimento seja considerado a principal fonte de veiculação de doenças: a) o desenvolvimento econômico e a globalização do mercado mundial favoreceram a disseminação dos micróbios; b) as modificações no estilo de vida com a crescente utilização de alimentos industrializados e pela mudança de hábitos consumindo-se refeições fora de casa; c) os próprios processos tecnológicos de produção que podem propiciar condições para o surgimento de novos patógenos como o uso indiscriminado de antimicrobianos na criação de animais, o uso de rações industrializadas, ou processos industriais de preparação do alimento; d) o aumento do consumo de alimentos "frescos" ou "in natura" ou crus, além da, f) intensa mobilização mundial das populações, através das viagens internacionais, entre outros. Assim, não somente as metrópoles refletindo mais caracteristicamente os problemas da globalização da economia e da urbanização sem planejamento, mas também os municípios pequenos, aparentemente distantes dos novos problemas, vêm apresentando em seu perfil epidemiológico, os novos patógenos com surtos de importantes proporções causados pelas salmoneloses, criptosporidioses, ciclosporíases, ou por enteroviroses provocadas pelos vírus Norovírus ou Rotavírus. Acrescente-se a isto, as diarréias sanguinolentas, causadas pela E.coli O157:H7 e por outras bactérias produtoras de toxina tipo Shiga que podem causar síndromes gravíssimas como a síndrome hemolítico-urêmica (SHU) e a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT). Este manual, elaborado a partir da proposta de Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas (MDDA), estabelecida para todo o território nacional, pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, e da experiência de implantação de uma vigilância sindrômica da diarréia no estado de São Paulo, constitui-se em documento básico para as equipes de vigilâncias à saúde e para as unidades de saúde que atendem a doença, contendo, além de orientações técnicas, formulários e fluxos de informações para o desenvolvimento do programa. A atualização feita nesta 2ª edição refere-se a novos impressos e fluxos estabelecidos, considerando-se a disponibilização de sistema de processamento de dados on-line, e os novos instrumentos elaborados para subsidiar a análise dos dados e o desencadeamento de investigações dos casos e de possíveis surtos. 8

O objetivo deste é contribuir para a melhoria da notificação e da avaliação dos dados e para estabelecer mais precisamente os critérios de desenvolvimento do programa e seu papel, o que deve possibilitar conhecer melhor o impacto da doença diarréica no estado de São Paulo, permitir a identificação precoce de surtos e de epidemias em curso, e trazer parâmetros mais adequados para as medidas de controle e prevenção. Nossos agradecimentos a todos que colaboraram para elaboração e revisão das duas edições, em especial aos estagiários do Programa de Aprimoramento Profissional em Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos, convênio FUNDAP e CVE/SES-SP, dos anos de 2000 a 2004, dos Cursos de Especialização em Epidemiologia Aplicada às Doenças Transmitidas por Alimentos, convênio Faculdade de Saúde Pública/USP e CVE/SES-SP, dos anos 2000 e 2001 e do Curso EPISUS- SP, 2004 a 2006, que contribuíram para o aperfeiçoamento deste documento e do sistema de vigilância. DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR 9

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1. Descrição da doença A diarréia aguda é uma síndrome clínica de diversas etiologias que se caracteriza por alterações do volume, consistência e freqüência das fezes, mais freqüentemente associada com a liquidez das fezes e o aumento no número de evacuações. Com grande freqüência costuma ser acompanhada de vômitos, febre, cólicas e dor abdominal. Algumas vezes pode apresentar muco e sangue (disenteria). Em geral é auto-limitada, isto é, tende à cura espontaneamente, com duração entre 2 a 14 dias, e sua gravidade depende da presença e intensidade da desidratação ou do tipo de toxina produzida pelo patógeno que provocar outras síndromes. Representa um sintoma de infecção que pode ser provocada por diferentes bactérias, vírus e parasitas ou outros agentes entéricos. Doenças diarréicas específicas como cólera, shigueloses, salmoneloses, infecções por Escherichia coli, yersinioses, giardíases, campilobacterioses, criptosporidioses, ciclosporíases, gastrenterites virais e outras não estarão sendo tratadas neste documento, mas encontram-se descritas em detalhes no Manual de Doenças Transmitidas por Alimentos, o INFORME NET DTA, disponível na internet, no site http://www.cve.saude.sp.gov.br, em doenças transmitidas por alimentos, ou nos manuais específicos. A diarréia também pode ocorrer associada com outras doenças infecciosas como a malária e o sarampo, podendo ser causada por agentes químicos, fungos, induzida por antibióticos, ou por toxinas produzidas por determinados microorganismos. Estimativas apontam que mais de 4 milhões de crianças no mundo, menores de 5 anos, principalmente nos países em desenvolvimento vão a óbito, devido à diarréia infecciosa aguda. No Brasil, apesar das limitações do sistema de informações, há registros no sistema AIH/DATASUS, em anos mais recentes, de que mais de 600 mil internações por ano ocorrem devido à doença infecciosa intestinal, causando quase 8 mil mortes, o que representa uma perda econômica significativa para o país e um importante prejuízo à saúde da população. Considerando-se os aspectos clínicos, a doença diarréica pode ser classificada em seis grupos: 1) diarréia simples - controlada através da reidratação oral com solução contendo água, glicose e eletrólitos, não importando sua etiologia, a não ser que configurem surtos; 2) diarréia sanguinolenta (disenteria) - causada por organismos como a Shigella, a E. coli O157:H7 e outras bactérias produtoras de toxina tipo Shiga; 3) diarréia prolongada - quando persiste no mínimo por 14 dias e freqüentemente causada por parasitas; 4) diarréia aquosa profusa e purgativa - tipo da que ocorre na cólera; 5) diarréia mínima - associada a vômitos, 11

típica de algumas gastroenterites virais ou de doenças produzidas por toxinas como as do Staphylococcus aureus, Bacillus cereus ou Clostridium perfringens; 6) colite hemorrágica - diarréia líquida com grumos de sangue, geralmente sem febre e com a presença de leucócitos. As características das fezes e outros sintomas apresentados podem ajudar a estabelecer o diagnóstico diferencial (ver Anexo 1), na solicitação dos exames laboratoriais e nas medidas de tratamento, controle e prevenção. 2. Objetivos da MDDA O objetivo da MDDA é dotar o nível local de instrumentos ágeis e simplificados que permitam a detecção de alterações no padrão local das doenças diarréicas, apontando em tempo oportuno surtos e epidemias, bem como, permitindo correlacionar ao longo do tempo, possíveis modificações nas condições sanitárias locais ou outros fatores como a veiculação de determinados patógenos pelos alimentos, água ou outras fontes de transmissão. A importância dessa vigilância sindrômica é definitiva para as unidades locais de saúde que atendem a diarréia em seus municípios, uma vez que representa um instrumento de análise semanal dos episódios para a busca de relação entre os eventos (local comum das diarréias, fontes comuns de transmissão, grupos de pessoas envolvidas, gravidade da doença, etc.) o que permite detectar em tempo oportuno um surto ou epidemia, de doenças sob notificação compulsória e outros agravos inusitados à saúde, possibilitando a investigação o mais precoce possível de suas causas e assim impedindo seu alastramento. 3. Características da MDDA A MDDA que nasceu como importante instrumento para o combate e prevenção da cólera é uma atividade própria e obrigatória do sistema de serviços de saúde em todos os níveis, e em todo o território nacional. Assim, cada município deverá definir suas unidades de saúde que participarão do registro sistemático das diarréias e do envio das informações para o sistema. Sua implantação não requer complexidade técnica. O programa exige continuidade no tempo, regularidade no envio das informações e tem três componentes: 1) a coleta de informações, 2) a análise e 3) a circulação dos dados analisados em todos os níveis do sistema de saúde para o desencadeamento de investigações para identificação de possíveis surtos ou epidemias frente às mudanças observadas de comportamento da diarréia. Monitorização ou monitoramento corresponde à palavra monitoring do inglês, que em português significa acompanhamento e avaliação. Na área de saúde, os textos técnicos usam 12

esta palavra com o significado de controlar e às vezes ajustar programas e também observar atentamente ou controlar com propósito especial. A MDDA foi desenhada com base nos conceitos de vigilância sindrômica e sentinela, e é assim um instrumento de alerta para surtos/epidemias. As características de uma vigilância sindrômica são: 1) Gerar sinais/alertas de algo diferente ou inusitado começou a ocorrer. Os sinais a serem observados pelo registro de dados na vigilância da diarréia são: aumento da freqüência de casos, isto é, aumento da procura de serviços devido à doença; mudança de faixa etária, ou seja, aumento de casos em faixa etária diferente do que ocorria nas semanas anteriores; aumento da gravidade dos casos, vista pelas mudanças no plano de tratamento, por exemplo, aumento do plano de hidratação tipo C (hidratação endovenosa) ou ocorrência de óbito, o que pode indicar surgimento de patógenos mais graves ou não usuais naquele município; 2) Dados devem ser automatizados para facilitar as análises de tabelas e gráficos; 3) As análises e comparações devem ser feitas em tempo real ou quase real para o desencadeamento rápido de investigação e medidas de controle e prevenção; e, 4) Análise e investigação são os objetivos principais do registro da síndrome diarréia, o que confere à MDDA uma vocação investigacional. Sem investigação e sem análises semanais e permanentes a MDDA não alcança seus objetivos. Assim, o objetivo central de vigilância sindrômica é a identificação precoce de surtos ou epidemias a partir do aumento de casos da síndrome clínica e/ou de outras alterações. Aplicase mais fortemente para a identificação de casos disseminados em toda comunidade, dispersos por município ou regiões, podendo identificar também surtos não notificados em espaços fechados como creches, escolas e orfanatos. A monitorização das doenças diarreicas deve ser entendida como um processo de elaboração e análise de mensurações rotineiras capazes de detectar alterações no ambiente ou na saúde da população e que se expressem por mudanças na tendência das diarréias. 4. Como calcular o número de unidades de saúde para a MMDA O ideal na MDDA seria que todas as unidades de saúde que atendem diarréia participassem do programa registrando seus dados, analisando e enviando-os aos níveis do sistema de vigilância epidemiológica. Esta prática poderia permitir conhecer a incidência da diarréia nas pessoas que procuram serviços de saúde. Também é importante em nível local a integração da MDDA com os programas: Materno-Infantil, Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde, onde os agentes de saúde ao detectar casos de diarréia nas populações, estariam 13

encaminhando às unidades de saúde e registrando aqueles que necessitam de atendimento médico. O programa define o seguinte número mínimo de unidades de MDDA para o município: 1) Pelo menos uma unidade de saúde realizando a MDDA em cada município menor de 30.000 habitantes; 2) Pelo menos uma unidade de saúde realizando a MDDA a cada 30.000 habitantes, em municípios com população de 30.000 a 200.000 habitantes; 3) Pelo menos uma unidade de saúde realizando a MDDA a cada 30.000 habitantes e mais uma a cada 100.000 habitantes excedentes em municípios acima de 200.000 habitantes. Se ao cálculo por meio destes parâmetros o número obtido de unidades for maior do que o existente, então, todas as unidades existentes deverão implantar a MDDA. 5. Quais critérios utilizar para a escolha das unidades de saúde para a MMDA A escolha das unidades deve se basear na representatividade que a unidade de saúde tem em sua área geográfica para atender a diarréia e na sua capacidade de resposta. E por isso são denominadas de unidades sentinela. Desvios do sistema de atendimento são constantemente apontados, tais como, o prontosocorro da cidade acumula o atendimento de todos os tipos de casos de diarréia, inclusive as leves e moderadas, verificando-se o esvaziamento das unidades básicas de saúde distribuídas nos bairros e distritos. Se isso ocorre no município, sem dúvida, o pronto-socorro terá que ser incluído como unidade notificante, sem o que, os dados de ocorrência de diarréia de outras unidades não serão suficientes para os objetivos do programa. O gestor municipal deve lembrar que a implantação de MDDA deverá sempre se dar em serviço de saúde que seja capaz de espelhar o que realmente está ocorrendo com a saúde dos moradores em cada área geográfica. As unidades de saúde devem representar às várias situações da população em seus municípios segundo os seguintes aspectos: sócioeconômicos, demográficos, condições de vida e saúde das distintas áreas geográficas do município, isto é, refletir os bairros de melhores e piores condições, as áreas urbanas e rurais, as centrais e periféricas, as diversas faixas de renda, entre outros aspectos. 14

6. Variáveis requeridas pela MDDA O programa requer as seguintes informações básicas a serem coletadas de cada paciente atendido com o diagnóstico de diarréia aguda: data do primeiro atendimento no episódio, sobrenome e iniciais do primeiro nome do paciente, data dos primeiros sintomas, faixa etária, se diarréia com sangue ou não, procedência (endereço completo), se no atendimento foi solicitado ou coletado amostra de fezes para diagnóstico etiológico, se houve contato com outro caso semelhante, se há outros casos no domicílio e tipo de tratamento aplicado (plano de atendimento/tratamento). Na MDDA não são registrados os retornos dos pacientes referentes ao mesmo episódio de diarréia, mas somente o primeiro atendimento. Evidentemente que se o paciente se curou e volta no mês seguinte ou meses depois com diarréia, esse episódio será considerado como uma nova doença e será registrado como um novo caso. A partir da análise semanal dos dados e da relação identificada entre eles, da atenção diária dos médicos no exercício do atendimento aos pacientes e frente ao preenchimento adequado dos prontuários dos pacientes que devem conter a história das possíveis causas da diarréia (intoxicação alimentar, outras fontes de contaminação/transmissão, existência de outros casos na família ou na comunidade, etc.), bem como, a partir de dados coletados na investigação epidemiológica de casos pertencentes a picos identificados nos gráficos, realizada pelas equipes de vigilância epidemiológica, em tempo real ou quase-real, obtém-se novos dados para identificar na semana em questão, se os casos registrados constituem de fato surtos, quantos surtos e quantos casos envolvidos em cada um deles, se foram investigados, quais os resultados das amostras coletadas, se houve óbito, se os óbitos foram de pacientes com ou sem atendimento médico, dentre outras variáveis. Quando a partir dessa análise de dados é feita a suspeita de surto, a equipe de vigilância epidemiológica, além de registrar os dados nos formulários de MDDA, deve proceder à investigação do possível surto, utilizando os formulários específicos do sistema de vigilância de surtos de doenças transmitidas por água e alimentos SVE DTA (ver Manual de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos: Investigação de Surtos Normas e Instruções, disponível no site do CVE http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, em Documentos Técnicos e Manuais) bem como, notificar o surto no SINANNet e depois alimentá-lo com os dados obtidos e conclusões até o encerramento da investigação. Dessa forma a MDDA é o registro rotineiro e avaliação sistemática dos casos de diarréia ocorridos semanalmente. Na identificação de surtos de diarréia, de casos de diarréia sanguinolenta, de óbitos ou outros agravos a saúde como colite hemorrágica, síndrome 15

hemolítico-urêmica (SHU), doenças de notificação compulsória como febre tifóide, cólera e outras, ou resultados laboratoriais que apontaram a presença da E.coli ou de outras bactérias produtoras de toxina tipo Shiga, ou a presença de rotavírus ou outros patógenos emergentes ou reemergentes, a unidade de saúde deve proceder à notificação imediata à vigilância epidemiológica do município e da região de saúde para que sejam desencadeadas investigações mais detalhadas sobre os episódios. Cabe ressaltar que em todo caso de diarréia sanguinolenta deve-se proceder à coleta de fezes para identificação do agente etiológico e seus resultados notificados, bem como, realizar a investigação epidemiológica e acompanhamento, tendo em vista, a gravidade do mesmo e a possibilidade de o paciente desenvolver a SHU. Se o paciente desenvolver a SHU, a investigação epidemiológica deve continuar, preenchendose a ficha epidemiológica específica e notificando-a no SINANNet (consultar o Manual de Síndrome Hemolítico-Urêmica Normas e Instruções no site do CVE http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, em Documentos Técnicos e Manuais). A obtenção de resultados laboratoriais positivos para enteropatógenos emergentes sob vigilância ativa requer providências adicionais das equipes de vigilância para que as cepas ou isolados identificados por laboratórios públicos, privados e/ou conveniados sejam encaminhados para os laboratórios regionais do Instituto Adolfo Lutz (IAL) e destes para o IAL Central, para exames complementares de confirmação, sorotipagem, biologia molecular, entre outros. Os enteropatógenos sob vigilância ativa são: - Bactérias: Campylobacter, E. coli O157:H7 e outras do grupo O e não O, Listeria, Salmonella, Shigella, Vibrio, e Yersínia; - Parasitas: Cryptosporidium, Cyclospora, Giárdia e Difilobotríase e outras ictioparasitoses - Vírus: Adenovírus, Rotavírus, Norovírus e outros vírus inusitados. Outras informações sobre a Vigilância Ativa são encontradas no Manual de Vigilância Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos Normas e Instruções (ver no site do CVE http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, em Documentos Técnicos e Manuais). A Central de Vigilância Epidemiológica do CVE, Disque-CVE, está disponível 24 horas ao dia, inclusive nos fins de semana e feriados, pelo telefone 08000-55 54 66, para as orientações técnicas que se fizerem necessárias para as investigações, assim como, durante a semana, a 16

Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar do CVE poderá também discutir os casos e fornecer subsídios técnicos para uma boa condução das investigações. 7. Instrumentos de coleta e registro de dados 7.1. Impresso I - Planilha de Casos de Diarréia MDDA Os casos de diarréia atendidos na unidade de saúde participante da MDDA deverão ser registrados diariamente no Impresso I - Planilha de Casos de Diarréia (Anexo 2), utilizando se quantas folhas forem necessárias para o registro de casos de uma mesma semana epidemiológica, conforme o calendário de semanas epidemiológicas (SE) divulgado pela SVS/MS para o ano em questão. Esta folha deverá ser identificada com o nome do município, da regional de saúde e do serviço de saúde e com a semana epidemiológica referente às informações de diarréia que estão sendo registradas. A numeração de ordem (número de ordem) corresponde ao atendimento por ordem seqüencial, iniciando-se com o 1º caso atendido na semana. A cada nova semana, reinicia-se a ordenação a partir do número 1. O item data do 1º atendimento será preenchido com a data do 1º atendimento prestado naquele episódio diarréico. Como já explicado anteriormente, retornos referentes ao mesmo episódio não deverão ser registrados pela MDDA. A idade deve ser anotada na faixa etária correspondente, usando dias (d) para crianças até 1 mês, meses (m) para as menores de 1 ano e anos (a) a partir dessa idade. Quanto à procedência, o nível local deve preenchê-la com o detalhamento necessário do endereço do paciente (ex: rua, n º, bairro, etc.) para permitir a localização geográfica do caso, inclusive identificando se o caso é residente em zona rural ou urbana. A data dos 1º sintomas deve ser pesquisada e registrada cuidadosamente para se avaliar o tempo que a população aguarda antes de procurar atendimento adequado e para conhecer a distribuição temporal dos casos, particularmente nas investigações que se fizerem necessárias quando da suspeita de ocorrência de surtos. No último campo, far-se-á o registro do tipo de cuidado dado ao paciente em função de seu quadro clínico: 17

- Plano A: Diarréia sem desidratação, paciente atendido e dispensado com orientações de cuidados domiciliares levando sais hidratantes para casa; - Plano B: Diarréia com desidratação, paciente em observação na sala de TRO; - Plano C: Diarréia com desidratação grave e com reidratação endovenosa. No campo diarréia com sangue, anotar com um X quando o paciente apresentar diarréia sanguinolenta. O campo sobre coleta de amostras de fezes deve ser preenchido para todos os casos em que o médico solicitou exame laboratorial, procedimento este que deve ser realizado em casos de diarréia não somente graves, mas naqueles com suspeita de doença de notificação compulsória ou de agravos inusitados, ou de envolvimento em surtos, ou com diarréia sanguinolenta. Cabe ressaltar que face aos casos de diarréia sanguinolenta aguda os médicos dos serviços de saúde em geral, independentemente de estas unidades participarem ou não do programa de MDDA, devem notificar, imediatamente, os serviços de vigilância epidemiológica, assim como, proceder à coleta de fezes para a identificação do patógeno responsável. E todo caso de diarréia sanguinolenta deve ser investigado pela equipe de vigilância epidemiológica municipal com envio de relatório para os demais níveis de vigilância, conforme as orientações já descritas anteriormente. Visitas domiciliares podem ser necessárias para complementação dos dados e especialmente para a detecção de outros casos de diarréia sanguinolenta na família, escola ou comunidade, de surtos e para a investigação de alimentos suspeitos ou outras fontes de transmissão. Ao se detectar surtos de diarréia sanguinolenta utilizar para a investigação os impressos utilizados em vigilância de surtos de doenças transmitidas por alimentos e água (ver Manual de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos: Investigação de Surtos Normas e Instruções, disponível no site do CVE http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, em Documentos Técnicos e Manuais). Os campos contato com caso de diarréia e há outros casos no domicílio (compreendendo também o local de estudo ou trabalho) permitem de antemão, frente à resposta afirmativa, identificar a existência de possível surto, indicando a necessidade de se desencadear uma investigação epidemiológica. Considera-se surto a existência de dois ou mais casos de uma mesma doença causada por uma fonte comum. 18

7.2. Impresso II - Distribuição dos casos de diarréia por faixa etária, plano de tratamento e procedência Ao final da semana epidemiológica os casos registrados nos Impressos I deverão ser condensados no Impresso II - Distribuição dos casos de diarréia por faixa etária, plano de tratamento e procedência (Anexo 3). O preenchimento deste impresso é simples devendo os casos de diarréia ser anotados por faixa etária, especificando-se se diarréia sem e com sangue e total, o número de casos por plano de tratamento e o total de casos segundo a procedência comum, ou seja, por ruas, ou por bairros, sítios, etc.. Dois casos ou mais em uma mesma rua, ou no mesmo bairro ou sítio são indícios de surto e devem ser investigados. A partir dos registros semanais os responsáveis pela monitorização nas unidades de saúde ou das equipes municipais de vigilância epidemiológica deverão elaborar os gráficos de acompanhamento diário e o mapeamento dos casos, que permitirão perceber imediatamente modificações no perfil de ocorrência de casos (Planilhas Quadriculada para Gráficos de MDDA - Anexo 4, quando não houver computador disponível). A confecção de gráficos deve ser feita com o total de diarréias ocorridas na semana, devendose analisar o comportamento das diarréias como um todo, bem como o das diarréias sanguinolentas. Qualquer papel quadriculado é útil para a confecção de gráficos. Cada quadrado na vertical deve representar um caso, distribuído por faixa etária, por plano de tratamento e por semana epidemiológica. Cada unidade de saúde enviará o Impresso II para o grupo de coordenação central de vigilância epidemiológica do município que consolidará todas as unidades no mesmo modelo (Impresso II) e enviará este à vigilância epidemiológica da sua respectiva Regional. 7.3. Consolidação dos dados de MDDA em nível regional e central O impresso II de cada município enviado semanalmente à respectiva Regional será digitado em sistema on-line, por meio de programa desenvolvido pelo DATASUS, denominado SIVEP-DDA, que permite a obtenção rápida de dados processados, com tabelas e gráficos, possibilitando uma análise em tempo oportuno de todos os municípios daquela região. O sistema consta dos seguintes componentes: 1) cadastramento do número de unidades existentes em cada município que atendem a diarréia aguda; 2) informação do número de 19

unidades que participam do programa de MDDA; 3) informação do número de unidades que enviou dados de MDDA em cada semana epidemiológica; 4) tela para digitação dos dados de MDDA para cada município por semana epidemiológica; 5) relatórios (tabelas) e gráficos. O sistema requer ainda o cadastramento de responsáveis pela MDDA em nível regional, os quais terão acesso ao programa por meio de login e senha, seja para digitar dados, seja para obter relatórios, realizar as análises com avaliações não apenas da situação da diarréia nos municípios, mas do desempenho da MDDA, isto é, da qualidade dos dados, da regularidade do envio das informações, entre outros aspectos (ver Guia prático de instruções para alimentação de dados de MDDA SIVEP_DDA disponível no site do CVE http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, em Documentos Técnicos e Manuais). Em nível de CVE, a Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar representa a coordenação estadual e a gerência do sistema on-line, providenciando o cadastramento dos usuários do sistema, acessando todas as regionais e municípios e obtendo as consolidações para todo o Estado de São Paulo. 8. Fluxograma de envio das informações de MDDA As unidades de saúde participantes da MDDA deverão enviar para a Secretaria Municipal de Saúde o Impresso II, todas as 2ªs. feiras subseqüentes a cada semana epidemiológica informada. Por sua vez, a Secretaria Municipal de Saúde, ao receber as planilhas de todas as unidades procederá à consolidação dos dados de todas as suas unidades, no Impresso II, enviando-o para a Vigilância Epidemiológica Regional, na 4ª feira subsequente à semana informada. A Regional alimentará o SIVEP_DDA, emitindo tabelas e gráficos, analisando esses dados, verificando a qualidade deles, solicitando correções de possíveis erros ou subnotificações, e tomando medidas complementares que se mostrem necessárias, tais como solicitar investigação de possíveis surtos, aumentar a coleta de amostras de fezes de casos suspeitos para identificação de etiologia de possíveis surtos, acompanhar as investigações, além de emitir relatórios mensais dos dados para divulgação aos seus municípios. 20

SISTEM ÚNICO DE SAÚDE SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE SECRETARIA DE STADO DA SAÚDE DE SÃ PAULO CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA FLUXOGRAMA UNIDADE DE SAÚDE Enviar Impresso II (2 o feira) SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Enviar Impresso II (4 o feira) REGIONAL DE SAÚDE Digitar os dados no SIVEP_ DDA on-line (5 o feira) DDTHA/CVE Acompanhar e analisar os dados digitados on-line em nível estadual SVS/MS Acompanhar e analisar os dados digitados on-line em nível nacional ATIVIDADES DE ROTINA - US: Preencher o Impresso I Planilha de Casos de Diarréia - Consolidar os dados no Impresso II Distribuição de Casos de Diarréia por Faixa Etária, Plano de Tratamento e Procedência - Construir os gráficos, mapear casos e analisar - Enviar o Impresso II informando se ocorreram casos de óbito - Acionar a VE na identificação de aumento de casos ou outras mudanças no comportamento da doença, bem como na ocorrência de casos de diarréia sanguinolenta - SMS: Reunir e consolidar os Impressos II enviados pelas U.S - Consolidar todos os dados no Impresso II - Construir os gráficos, mapear casos e analisar - Investigar os picos de aumento de casos na semana, os casos com contato anterior com caso de diarréia e/ou com relato de casos no domicílio, local de estudo ou trabalho - Investigar casos de diarréia sanguinolenta; garantir a realização de exames de fezes nos casos de diarréia sanguinolenta e em todos os casos envolvidos em possível surto - Regional de Saúde/GVE: Reunir os impressos II dos municípios - Digitar semanalmente (5ª. feira) os dados de cada município no SIVEP_DDA on-line - Analisar e acompanhar as investigações de surtos e/ou solicitar investigações - Garantir o envio de amostras de fezes de surtos de diarréia ou de surtos/casos de diarréia sanguinolenta, assim como o envio de cepas/isolados para o IAL Central para confirmação do agente, sorotipagem e testes de biologia molecular - Realizar supervisões para melhorar a qualidade dos dados e a regularidade das informações e emitir relatórios para os municípios - DDTHA/CVE: Acompanhar a digitação on-line no SIVEP_DDA; analisar e acompanhar as investigações de surto e casos; solicitar investigações ou informações complementares; prestar assessoria técnica, emitir e divulgar os dados consolidados para o Estado - SVS/MS: Acompanhar a digitação on-line no SIVEP_DDA pelas UF s; analisar e acompanhar as investigações de surtos e casos, solicitar outras investigações ou informações complementares; prestar assessoria técnica, emitir e divulgar os dados consolidados em nível nacional. MEDIDAS - Tomar as medidas necessárias: investigação, orientação, notificações, mobilização de setores afins e da comunidade, etc. - Alertar a Secretaria Municipal de Saúde acerca das alterações observadas - Reforçar as medidas de controle iniciadas pelas unidades de saúde, notificar os demais níveis da VE - Treinar, avaliar e retroalimentar o sistema - Apoiar os municípios, notificar demais níveis da VE - Treinar, avaliar e retroalimentar o sistema - Supervisionar - Apoiar as regionais e municípios, notificar nível federal - Treinar, avaliar e retroalimentar o sistema - Supervisionar - Realizar treinamento, assessoria e supervisão 21

(verso da página 21) 22

9. Definições de competências Embora a implantação da MDDA não exija estruturas complexas será necessário uma organização mínima dentro da vigilância epidemiológica para que o programa opere continuamente e permita a detecção de agravos de forma oportuna e eficaz sem o que perderá seu caráter principal que é a prevenção de surtos e epidemias. Um ou dois técnicos deverão ficar responsáveis pelas ações de MDDA que compreendem desde o planejamento da implantação do programa com seleção das unidades e treinamentos, assessoria técnica ao local até a supervisão das atividades, garantia de insumos (formulários, planilhas, mapas, etc.), cumprimento dos prazos de envio dos dados e a avaliação dos dados. As ações de MDDA devem estar integradas a outras áreas programáticas como a Materno- Infantil e o Programa de Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde, que permitem melhorar as medidas de controle da diarréia assim como estabelecer o perfil representativo de diarréia em cada município. Os dados da MDDA, bem coletados, fornecem ainda importantes subsídios ao município para o adequado suprimento de sais reidratantes, material educativo e para a revisão do planejamento da demanda nas unidades, segundo seus níveis de complexidade. 10. Avaliação dos dados de MDDA O objetivo mínimo definido em nível nacional é que todos os municípios implantem a MDDA em suas unidades representativas, segundo os parâmetros apresentados no item 4, e que a avaliação desses dados desencadeiem ações para prevenção de surtos e epidemias. Dessa forma, uma avaliação sistemática semanal é requisito básico no nível das unidades de saúde e no de coordenação municipal, buscando-se um vínculo epidemiológico entre os casos atendidos, verificando as mudanças de comportamento da doença, sem o que, perde-se seu objetivo primordial. A operacionalização do programa de forma contínua e cuidadosa pode oferecer importantes dados para construção de tendências ao longo do tempo por unidade notificante, por bairro, subdistrito e município. A extensão da MDDA para todas as unidades de saúde que atendem diarréia é um objetivo ideal que pode trazer importantes contribuições para o conhecimento do perfil da diarréia e 23

suas causas no município. Contudo, o desenvolvimento do programa, em unidades sentinela, de forma regular e com qualidade, pode trazer não menos importantes subsídios para estimativas precisas sobre a incidência da diarréia e seu impacto na saúde da população. 10. 1. O que avaliar a partir dos dados de MDDA Quais são as questões que podem ser respondidas a partir dos dados registrados na MDDA para identificar mudanças no comportamento da diarréia? Os dados de MDDA implantada ao longo do tempo permitem conhecer a média mensal, semanal ou diária, observada nas semanas ou nos meses anteriores, de casos atendidos pelos serviços de saúde. Calculando-se a média de casos registrados por mês, semana ou dia, pelas unidades notificantes, poder-se comparar esse resultado com o número de casos registrados no período em que se suspeita de ocorrência de surto ou de epidemia em curso. Dessa forma a equipe de vigilância, por comparação, pode responder se houve aumento de casos, isto é, aumento da procura de serviços de saúde devido à doença, na (s) semana (s) epidemiológica (s) em que se suspeita de surto. Se houve aumento, deve-se desencadear a investigação desses casos. Além disso, pela simples visualização dos gráficos pode-se observar o aumento de casos, cujos picos devem ser investigados. Esses podem representar apenas uma melhoria dos registros ou a entrada de uma nova unidade no sistema de vigilância ou então, envio de informações atrasadas ou acumuladas de unidades que não mantém regularidade nas informações. A partir dos dados de semanas ou meses anteriores, agrupados por faixas etárias, torna-se possível conhecer os percentuais e avaliar se houve mudança de faixa etária, deslocamentos, no período sob avaliação, calculando-se a incidência por faixa etária se conhecermos a população da área de abrangência da unidade de saúde. A tendência histórica da diarréia fornecida pelos dados registrados na MDDA permite avaliar o impacto de medidas de saúde pública no controle e redução da diarréia, especialmente aquelas relacionadas às condições de vida da população, à qualidade dos sistemas de abastecimento de água, ao acesso a saneamento básico, à introdução de novas vacinas (por exemplo, a vacina contra o rotavírus), programas de atenção à saúde, programas educativos, regulamentos sanitários e ações da vigilância sanitária para qualidade e segurança dos alimentos, entre outras desenvolvidas pela gestão municipal. 24

10.2. Indicadores de avaliação Indicadores de avaliação são fundamentais para se observar o funcionamento e desempenho de um programa, isto é, se cumpre os objetivos a que se propõe. Para a MDDA, os indicadores podem ser agrupados basicamente em 2 conjuntos: 1) indicadores de gerência, aqueles que espelham os componentes do programa desenhado e se são desenvolvidos com qualidade, e 2) indicadores de desempenho ou resultados do programa, aqueles que mostram o cumprimento de seus objetivos principais. Podem ser avaliados em qualquer periodicidade, porém, mais factíveis em avaliações semestrais e anuais sistemáticas, em áreas geográficas de abrangência bem definida. 10.2.1. Indicadores de gerência 1) Participação das unidades de saúde a) Percentual de unidades de saúde (US) participantes da MDDA: proporção de unidades de saúde que aderiram ao programa de MDDA entre todas as unidades existentes que atendem diarréia no município (meta > 80%). = N de US com MDDA implantada x 100 Nº. de US existentes que atendem diarréia b) Percentual de participação de unidades de saúde programadas para MDDA: número de unidades de saúde com MDDA implantada entre o número de unidades programadas segundo os critérios populacionais estabelecidos pelo programa no município (meta > 95%) = N de US com MDDA implantada x 100 N de US programadas 2) Representatividade das unidades de saúde a) Proporção geral de casos de diarréia atendidos pelas unidades de saúde participantes da MDDA: número de casos registrados de diarréia pelo conjunto das unidades de saúde participantes da MDDA entre o total de casos de diarréia atendidos no município (meta > 80%) = N de casos registrados de diarréia pelo conjunto das unidades de saúde participantes da MDDA x 100 Total de casos de diarréia atendidos em determinada área geográfica (dado obtido em estudo de demanda) b) Proporção de casos de diarréia atendidos pela Unidade de Saúde X participante da MDDA: número de casos registrados de diarréia por determinada US participante da MDDA 25

entre o total de casos de diarréia registrado por todas as unidades de saúde participantes de MDDA no município (o indicador permite avaliar a contribuição de cada US ao programa). = N de casos registrados de diarréia pela US X participantes da MDDA x 100 Total de casos de diarréia atendidos pelas US participantes da MDDA 3) Qualidade das informações e ações a) Regularidade no envio de informação (REI): as unidades de saúde participantes da MDDA devem enviar semanalmente o Impresso II com registro de ocorrência ou não de casos de diarréia (meta > 95%) = N de US que enviaram informações na semana epidemiológica N1 x 100 = > 95% N de US em MDDA No final do ano, calcula-se a média aritmética dos percentuais obtidos em cada semana (SE 01 a SE 52) obtendo-se o indicador anual para o município ou área geográfica avaliada. = (Valor REI SE01) + (Valor do REI SE02) +... (Valor do REI SE52) = > 95% 52 b) Proporção de surtos investigados entre os identificados pela MDDA: percentual de surtos investigados entre os identificados a partir da análise dos dados de MDDA (meta > 95%). = N de surtos identificados na MDDA investigados x 100 Total de surtos identificados na MDDA c) Proporção de casos de diarréia sanguinolenta investigados entre os registrados pela MDDA: percentual de casos de diarréia sanguinolenta investigados entre os notificados pela MDDA (meta = 100%) = N de casos de diarréia sanguinolenta notificados pela MDDA x 100 Total de casos de diarréia identificados pela MDDA d) Número de relatórios de avaliação do programa: elaborar pelo menos um relatório de avaliação anual do programa MDDA, em todos os níveis de vigilância, com encaminhamento dos resultados às unidades participantes. 26

10.2.2. Indicadores de vigilância, desempenho ou resultados do programa 1) Perfil epidemiológico a) Taxa de incidência da diarréia registrada pela MDDA: incidência de casos de diarréia registrados pela MDDA na população adstrita às unidades de saúde sentinela, geral e por faixas etárias, no município. = N de casos de diarréia da MDDA total ou por faixa etária x 100 População total ou por faixa etária OBS: este indicador deve ser trabalho para o total de casos de diarréia, para diarréia sem sangue e diarréia com sangue. b) Curva temporal por semana epidemiológica, por ano: para visualização do comportamento da diarréia no município ou determinada área geográfica. Construção da curva temporal da diarréia: no eixo X semanas epidemiológicas; no eixo Y = número de casos. Exemplo: MDDA: Curva temporal da diarréia, Município A, 2000 a 2004 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 11 14 17 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 12 15 18 1 4 7 3 6 9 2 5 8 1 4 7 3 6 9 2000 2001 2003 2004 c) Proporção de surtos identificados pela MDDA entre o total de surtos notificados/identificados: número de surtos identificados a partir da análise dos dados de MDDA entre o total de surtos notificados/identificados por todas as fontes de informação de 27

surtos (notificações espontâneas por médicos, cidadãos, mídia, etc., de surtos ao Sistema de Vigilância de Surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos, Rastreamento/Notificações de laboratório pelo Sistema de Vigilância Ativa e verificação/investigação de possíveis surtos pela MDDA) (meta > 40%). = N de surtos identificados pela MDDA x 100 Total de surtos notificados por todas as fontes 2) Sinais de alerta fornecidos pela MDDA Suspeita-se de surto ou epidemia nas seguintes condições, as quais são referidas como sinais de alerta: a) Casos registrados com informação de vínculo com outro (s) caso (s): contato anterior no período com caso de diarréia, informação de existência de outros casos semelhantes no domicílio, ou trabalho, ou escola/creche, etc., no mesmo período; b) Aumento da procura de serviços: presença de pico ou aumento da média de casos na semana, observada nos gráficos da MDDA. O aumento da procura de serviços devido à diarréia pode ser obtido pelo cálculo da média semanal para cada mês, possibilitando assim construir uma curva temporal de casos com a respectiva média mensal para comparação entre as várias semanas ou meses ou anos. Média Semanal de Casos para cada mês = Exemplo: Total de casos registrados no mês X Total de SE do mês X MDDA - Curva temporal da diarréia por SE e média de casos semanais por mês, município A, 2005 a 2006 Casos 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 4 9 14 19 24 29 34 39 44 49 SE 2005 2006 Casos Média 28

Observação visual rápida e conclusões: Em 2005, no município A: Da SE 1 a 39 (correspondentes aos meses de janeiro a setembro), a média semanal em cada mês foi de 5 casos; da SE 40 a 44 (mês de outubro), a média semanal do mês ficou acima de 10 casos; verificando-se a curva temporal de casos registrados pela MDDA, na SE 41 foram observados 35 casos, mostrando claramente um pico de aumento de casos. Em 2006: Da SE 1 a 29, a média semanal de 5 casos por SE; na SE 33 = 80 casos, isto é, um pico de aumento da procura de serviços de saúde devido à diarréia. Os casos pertencentes aos picos devem ser investigados para se verificar a existência de fonte (s) comum (ns) entre eles, que características clínicas os casos apresentam, que agente (s) etiológico (s) estaria (m) envolvido (s) no (s) evento (s), entre outros aspectos que envolvem o desencadeamento de investigação de surto, conforme metodologia e instrumentos propostos no Manual de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos: Investigação de Surtos Normas e Instruções (disponível no site do CVE http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, em Documentos Técnicos e Manuais). c) Mudanças da freqüência da diarréia nas faixas etárias: corresponde à observação de alterações no percentual de casos de diarréia por faixa etária ou da incidência de casos por faixa etária. Comparações semanais, mensais e trimestrais permitem verificar mudanças do comportamento de determinados agentes etiológicos. Por ex., com a introdução da vacina contra o rotavírus, as crianças menores de 1 ano tornam-se protegidas, especialmente contra os genótipos abarcados pela vacina. Algumas alterações podem ocorrer ao longo do tempo ou se manifestar de maneira abrupta: 1) faixas etárias mais elevadas que não receberam a vacina permanecem suscetíveis e a diarréia por rotavírus passa a ter uma incidência maior entre essas crianças e adultos; 2) o nicho deixado pelos genótipos combatidos pela vacina passa a ser ocupado por outros genótipos do rotavírus ou então por outros vírus (por ex. norovírus). Deslocamentos de incidência e percentuais de casos por faixa etária devem ser investigados epidemiologicamente e laboratorialmente, buscando-se identificar essencialmente o agente etiológico desses casos. d) Mudança na gravidade dos casos: corresponde à observação de alterações no percentual de casos segundo o plano de tratamento. Espera-se que mais de 80% dos casos recebam o plano de tratamento A. O aumento de casos recebendo o plano C deve ser investigado e pode 29

indicar introdução de novos patógenos, mutação ou reemergência de outras doenças controladas no passado. Investigações, epidemiológica e laboratorial, são fundamentais para a compreensão dessas alterações. A ocorrência de óbitos pode indicar mudanças de comportamento e deve ser investigada. e) Mudanças na freqüência de casos por ruas e bairros: o agrupamento de dados por ruas ou bairros, em avaliações semanais ou mensais, com cálculo de percentuais de casos e de coeficientes de incidência (se conhecida a população da rua ou do bairro), e mapeamento dos casos, pode indicar problemas relacionados às condições de vida das populações ou intercorrências no sistema de água e esgoto, circulação de alimentos contaminados, contaminação ambiental, etc.. 10.3. Aprimorando a avaliação construção do diagrama de controle da diarréia Programas ou sistemas bem implantados de vigilância epidemiológica, com adesão dos profissionais de saúde e regularidade no envio de informações, de qualidade, estáveis, isto é, permanentes, permitem acumular ao longo do tempo dados para a construção de séries históricas longas, que espelham o comportamento da doença nas diferentes décadas e suas variações sazonais. Quando a freqüência do evento é constante, durante o ano, a análise dos dados não necessita de maiores recursos, sendo suficientes os cálculos realizados de médias mensais ou anuais e valores da mediana. Em freqüências não regulares, o diagrama é uma ferramenta muito útil para fazer comparações. Séries históricas de três anos ou mais possibilitam a construção do diagrama de controle da diarréia por determinadas áreas geográficas fornecendo subsídios para avaliações mais precisas sobre a existência de surtos ou epidemias. Um diagrama de controle é uma curva temporal composta de três linhas: a) limite superior das freqüências endêmicas, que representa o limite máximo esperado para cada mês. É também denominado de limiar epidêmico, b) valor central ou índice endêmico, calculado a partir da média ou mediana dos registros de casos, e c) limite inferior, representando os valores endêmicos mais baixos da freqüência observada da doença. A construção de um diagrama de controle da diarréia é fácil e pode ser elaborado para cada município ou área geográfica delimitada. 30