Diagnóstico de TEV Perspetiva do Laboratório: o papel dos D-Dímeros no diagnóstico Luísa Lopes dos Santos IPO-Porto
Tema Impacto do diagnóstico de TEV. Probabilidade pré- teste. Diagnóstico de TEV e formação de D-Dímeros. Importância clinica. Ensaios analíticos. D-Dímeros e doença oncológica.
Diagnóstico de TEV no doente oncológico Grande impacto na qualidade de vida do doente Implica terapêutica anticoagulante. Aumenta o risco de complicações hemorrágicas. Pode condicionar atrasos e interrupções de quimioterapia. Consume de recursos de saúde.
Problemática no diagnóstico de TEV Apresentação clínica heterogénea. Apenas 30% dos doentes com clínica sugestiva de TEV têm diagnóstico confirmado. Exames de imagem: Consomem tempo Dispendiosos Associados a complicações Desafio: Minimizar o número de exames Não subdiagnósticar TEV Identificar 70% dos doentes com clinica suspeita de TVP e que não têm trombose, sem recurso a testes de imagem
Problemática no diagnóstico de TEV TEV não pode ser diagnosticado apenas com base na apresentação clinica devido à falta de sensibilidade e especificidade dos sinais e sintomas Necessidade de um teste: - Rápido - Custo-eficaz - Não invasivo - Que permita excluir o diagnóstico
Formação de D-Dímeros A deteção do Antigénio D-Dímero permite avaliar o inicio de formação de fibrina
Formação de D-Dímeros D-Dímeros são proteínas específicas de degradação da fibrina reticulada. Resultantes da atividade da palmina. Semivida de 4 a 6 horas. Metabolização hepática Excreção renal. A sua presença indica presença de fibrina e assim é um marcador de processo trombótico in vivo
D-Dímeros- Prática clínica Validados para: Exclusão de TEV em determinadas populações Diagnóstico e monitorização de situações de Coagulopatia de Consumo Preditivos de recorrência de TEV Estratificação de risco e recorrência de TEV
D-Dímeros- Prática clínica Sensibilidade para o diagnostico de DTV- 90-95% ( cut-off 500 μg ) Especificidade 55% Alto valor preditivo negativo Teste de exclusão e não de diagnostico
Regras de Decisão Clínica Avaliação da probabilidade pré-teste Define-se como a probabilidade de doença antes da aplicação dos resultados de qualquer teste diagnóstico A probabilidade clinica pré-teste é um instrumento útil para rastrear os doentes com suspeita de TEV que necessitam de exames de imagem para confirmar a suspeita clinica
Probabilidade pré-teste Sinais Sintomas Fatores de Risco Padronizar a clinica e identificar os doentes passíveis de menor complexidade diagnóstica
Score de Wells Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. The Lancet, Vol. 30, 1997
Score de Risco Effectiveness of D-Dimer as a Screening Test for Venous Thromboembolism: An Update N Am J Med Sci. 2014 Oct; 6(10): 491 499
Validação de scores
D-Dímeros-Requisitos do teste Método quantitativo. Alto valor preditivo negativo. Alta sensibilidade (95%-100%). Especificidade diagnostica aceitável (>40%). Disponível 24 h. De fácil execução e resultado em tempo útil ( <1h). Validado em estudos clínicos. Boa reprodutibilidade em valores próximos do cutoff.
D-Dímeros-Requisitos do teste Baseado no uso anticorpos monoclonais que reconhecem epítopos do fragmento d. Ensaios disponíveis não são idênticos reconhecendo epítopos diferentes do antigénio D-dímero. Deve ser validado para o fim a que se destina. Deve ser determinado o valor de cutoff usado para excluir TEV.
D-Dímeros - Testes
D-Dímeros- Prática clínica Utilizado em doentes com probabilidade baixa ou intermédia de DVT. Utilizado em conjunto com score de probabilidade pré-teste. (Wells, Hamilton, Charlotte, Geneva, etc) Importante no doente em ambulatório. Se usado de forma apropriada deve reduzir o nº de doentes que vão necessitar de exames de imagem. American College of Emergency Physicians Clinical Policy Statement
D-Dímeros Discrepância com a imagem Tempo de superior a sete dias do inicio de sintomas Idade e tamanho do coagulo Trombose distal Embolia pulmonar subsegmentar/periférica Inicio de terapêutica antitrombótica há mais de 24 h Hipofibrinólise
D-Dímeros- Causas de positividade Trombose venosa Cancro Coagulação Vascular Disseminada Terapêutica Trombolítica Enfarte Agudo do Miocárdio Acidente Vascular Cerebral Infeção Grave Insuficiência Renal Insuficiência Cardíaca
D-Dímeros- Causas de positividade Doenças do Tecido Conjuntivo Trauma Hemorragia aguda Idade Avançada Pós-operatório Hospitalização Gravidez Raça
D-Dímeros- Doença Oncológica O cancro e o seu tratamento podem reduzir a utilidade dos D-Dímeros no diagnóstico de TEV. Os doentes oncológicos apresentam frequentemente valores elevados de D-Dímeros quando comparados com a população sem cancro. Dados limitados de analises retrospetivas com pequeno numero de doentes com conclusões diversas no âmbito da utilidade dos D-Dímeros no diagnóstico de TEV.
D-Dímeros- Doença Oncológica Questões especificas no doente oncológico O valor basal nos doentes com cancro é elevado Maior probabilidade de TEV no doente com cancro. Score de Wells inclui cancro Determinar valor cut-off que permita melhoria na exclusão de TEV no doente oncológico Aumentar a especificidade
D-Dímeros- Doença oncológica A capacidade de diagnóstico da determinação do valor dos D- Dímeros no doente oncológico com suspeita de TEV não está bem estabelecida. Em doentes com cancro com suspeita clinica de TEV um valor de D-Dímeros negativos pode ser útil para excluir o diagnóstico quando a probabilidade é baixa ou moderada.
Estudo retrospetivo para determinar o valor preditivo dos D-Dimeros em doentes com suspeita clinica de TEP e comparar os resultados obtidos em doentes com cancro e sem cancro
D-Dímeros - exclusão de DTV no doente oncológico Alteração sistémica da hemóstase é frequente nos doentes com cancro mesmo na ausência de trombose D-dímeros + Doentes com cancro têm maior risco de desenvolver trombose Valor preditivo positivo de D-Dímeros inferior no doente oncológico Especificidade 21% doente com cancro e 53% no doente sem cancro Valor preditivo negativo de D- Dímeros semelhante no doente oncológico e não oncológico?
D-Dímeros - DTV no doente oncológico Teste de exclusão de DVT no doente de baixo risco em situação de ambulatório. Pequeno número doentes oncológicos são estratificados no baixo risco. Nos doentes com baixa probabilidade de EP é seguro excluir o diagnóstico com base num resultado de D-Dímeros negativo. Nos doentes com alta probabilidade de EP o doseamento de D-Dímeros não deve ser realizado ( raramente apresentam resultados normais e a percentagem de falsos negativos é elevada - 9.3%