ACeS PINHAL LITORAL PLANO DE DESEMPENHO

ACeS PINHAL LITORAL PLANO DE DESEMPENHO

PLANO DE DESEMPENHO 2015 Documento de suporte à contratualização externa do ACeS PL Dados Relativos ao ano de 2013 e 2014 DIRETORA EXECUTIVA Maria Isabel Poças - Assistente Graduada de Medicina Geral e Familiar PRESIDENTE DO CONSELHO CLÍNICO Carlos Alberto Faria Ferreira - Assistente Graduado de Medicina Geral e Familiar NUCLEO DE PLANEAMENTO Aline Oliveira Salgueiro - Técnica Superior Rui Passadouro Fonseca - Médico Assistente Graduado de Saúde Pública Cristina Isabel Fernandes - Enfermeira Especialista em Saúde Comunitária Andreia Lopes Técnica Superior

ABREVIATURAS E SIGLAS ACeS Agrupamento de Centros de Saúde ACSS Administração Central do Sistema de Saúde ARS Administração Regional de Saúde CSD Cuidados de Saúde Diferenciados CSP Cuidados de Saúde Primários DGS Direção Geral da Saúde HIV Vírus da Imunodeficiência Humana INE Instituto Nacional de Estatística MGF Medicina Geral e Familiar MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial de Saúde PF Planeamento Familiar PL Pinhal Litoral PNV Plano Nacional de Vacinação ROR Registo Oncológico Regional SAPE Sistema de Apoio à Prática da Enfermagem SIARS Sistema de Informação das Administrações Regionais de Saúde SINUS Sistema de Informação para Unidades de Saúde SISS Sistema de Informação de Serviço Social TOD Toma Observada Direta UAG Unidade de Apoio à Gestão UCC Unidade de Cuidados na Comunidade UCF Unidade Coordenadora Funcional UCSP Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados UF Unidade Funcional URAP Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados USF Unidade de Saúde Familiar USP Unidade de Saúde Pública

ÍNDICE Preâmbulo... 1 Missão... 3 Visão... 3 Valores... 3 Objetivos estratégicos... 4 1. Caracterização do ACeS PL... 5 1.1. Organograma do ACES... 5 1.2. Mapa de recursos humanos... 6 1.4. População Inscrita/ Utilizadora... 8 1.5. Movimento assistencial... 9 2. Caracterização Geodemográfica... 12 2.1. Área Geográfica... 12 2.2. Dados Demográficos... 12 2.3. Índices de dependência... 14 2.4. Índices de envelhecimento e de longevidade... 15 2.5 Nados-vivos e taxa de natalidade... 15 3. Resultados em Saúde... 17 3.1. Óbitos e taxas de mortalidade... 17 3.2 Morbilidade por doenças de declaração obrigatória... 19 4. Plano de Atividades... 21 5. Indicadores de Desempenho... 22 6. Considerações Finais... 24 iv

Índice de gráficos Gráfico 1 Pirâmide etária: população residente, ACeS PL, CENSOS 2001 e 2011... 13 Gráfico 2 Evolução da taxa bruta de natalidade (% 0 ) por local de residência, 2000-2012... 16 Gráfico 3 Evolução da taxa bruta de mortalidade por local de residência 2000-2012... 17 Gráfico 4 Evolução da taxa quinquenal de mortalidade infantil ( ), 1998-2012 e linha de tendência do ACeS PL... 18 Índice de quadros Quadro 1 Recursos Humanos por Unidade de Saúde no ACeS PL, a 31/10/2014... 6 Quadro 2 Recursos humanos... 7 Quadro 3 Ratio de utentes por profissional... 7 Quadro 4 Utentes inscritos por Centro de Saúde e USF em 31/10/2014... 8 Quadro 5 Consultas dos anos 2012/ 2013 e variação percentual, ACeS PL... 9 Quadro 6 Atividade Assistencial de janeiro a outubro 2014... 10 Quadro 7 Consultas de alcoologia e tabagismo... 10 Quadro 8 Consultas não médicas do ACeS PL... 11 Quadro 9 Serviço Social do ACeS PL... 11 Quadro 10 População residente por género e grupos etários-chave, censos 2001-2011... 13 Quadro 11 Índices de Dependência, 2001, 2011 e 2013... 14 Quadro 12 Índice de Longevidade em 2001, 2011, 2012... 15 Quadro 13 Total de nados-vivos (N.º) por Local de residência da mãe (Município); Anual... 15 Quadro 14 Óbitos por local de residência 2000-2012... 17 Quadro 15 - Taxa de mortalidade infantil ( ), na área geográfica do Pinhal Litoral, da Região Centro e do Continente, nos anos 2007-2012... 18 Quadro 16 - Indicadores de saúde por município, 2008-2012 ( )... 19 Quadro 17 Evolução das doenças de declaração obrigatória, no ACeS PL, 2010 a 2013... 20 Quadro 18 Indicadores de contratualização 2014... 23 v

PREÂMBULO Os Cuidados de Saúde Primários (CSP) são considerados a base do sistema de saúde. O Plano Nacional de Saúde (PNS) 2012-2016 recomenda a adoção de medidas que reforcem a primazia dos CSP, como cuidados de proximidade, continuidade e transversalidade (PNS 2012-2016, 2010). Devem ser a primeira linha no contacto entre a comunidade e o sistema de saúde, assumindo uma importância relevante na melhoria do estado de saúde das populações, através da promoção da saúde, prevenção da doença, prestação de cuidados e articulação com serviços para continuação de cuidados. A sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde (SNS) na atual situação de restrição orçamental, decorrente da situação financeira do País, introduz a eficiência como variável a considerar na gestão dos serviços. Os CSP favorecem a sustentabilidade do sistema ao permitir a utilização racional das tecnologias hospitalares, mais dispendiosas. Por outro lado, os cidadãos de países com um melhor desenvolvimento dos CSP tendem a ter um melhor nível de saúde (Escoval, Ribeiro, & Matos, 2010). A contratualização define-se como Um processo de relacionamento entre financiadores e prestadores, assente numa filosofia contratual, envolvendo uma explicitação da ligação entre o financiamento atribuído e os resultados esperados, baseada na autonomia e responsabilidade das partes e sustentado num sistema de informação que permita um planeamento e uma avaliação eficazes, considerando como objeto do contrato metas de produção, acessibilidade e qualidade (Escoval, 2013), ou seja, é um processo que visa garantir a acessibilidade com os melhores padrões de qualidade. A implementação das Unidades Funcionais (UF) dos ACeS, orientada por um plano de ação com objetivos definidos, baseados no desempenho, proporciona uma maior responsabilização e exigência com a negociação de metas a atingir. A acessibilidade aos cuidados de saúde fica posta em causa quando no desempenho diário das UF se depara com a escassez de recursos humanos. A realidade atual do ACeS evidencia grave perda de sustentabilidade nas áreas médica e de enfermagem, que implicam assimetrias na gestão dos ficheiros clínicos, com assinalável impacto na qualidade dos atendimentos, dos registos e nos níveis do desempenho, além de perspetivar um generalizado constrangimento para a constituição das unidades funcionais, diretamente prestadoras de cuidados, designadamente as Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), pedra de toque na reconfiguração dos Centros de Saúde (CS). AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 1

Em 2015 perspetiva-se a continuidade da reabilitação de algumas infraestruturas, a sua modernização, inovação e substituição, que induzem repercussões fundamentais na funcionalidade das equipas, na acessibilidade e no desempenho assistencial e económico. Os constrangimentos da rede informática da saúde, sobretudo a nível da interoperabilidade, e da sua banda de circulação, reduzem a produtividade, fragilizam a adequada utilização dos Sistema de Apoio ao Médico (SAM ) e Sistema de Apoio à Prática da Enfermagem (SAPE ). Estas plataformas, que sustentam toda a informação imprescindível à gestão, constituem um fator crítico de êxito tanto para os registos e sua fiabilidade, como para a monitorização atempada dos resultados. O Plano de Desempenho para 2015, base do processo de contratualização externa com a Administração Regional de Saúde do Centro (ARSC), permite a relativização das insuficiências e considera que as dificuldades são típicas de um processo que procura novas oportunidades. Os reajustamentos necessários e indispensáveis serão agilizados de forma programada, tendo em vista assegurar as melhores condições de desempenho, para todas as UF e seus profissionais, reforçando as equipas médicas e de enfermagem com os profissionais indispensáveis ao cumprimento da missão do ACeS. O Núcleo de Planeamento e Contratualização AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 2

MISSÃO O ACeS tem por Missão garantir a prestação de melhores cuidados de saúde primários à população da área geográfica Pinhal Litoral, desenvolvendo: Atividades que contribuam para a melhoria do estado de saúde da população da sua área geográfica de intervenção, com o objetivo de eleição e maximização de ganhos em saúde em todas as faixas etárias; Atividades de promoção da saúde e prevenção da doença; Prestação de cuidados na doença e articulação com outros serviços garantindo a continuidade dos cuidados; Atividades de vigilância epidemiológica, investigação em saúde, controlo e avaliação dos resultados e participação na formação de diversos grupos profissionais. VISÃO Maximizar os ganhos em saúde da população da área de abrangência do ACeS através do alinhamento e integração de esforços sustentáveis de todos os setores da sociedade local, com foco no acesso, qualidade, políticas saudáveis e cidadania. A solidariedade institucional e pessoal, o elevado sentido ético, é uma permanente atitude de cidadania responsável e comprometida. VALORES Os valores fundamentais do Sistema de Saúde são a universalidade, o acesso a cuidados de qualidade, a equidade e a solidariedade. Fazem parte dos princípios e crenças do ACeS: Cooperação de todos os elementos das diferentes equipas de modo a obter a concretização dos objetivos da acessibilidade, da globalidade e da continuidade de cuidados de saúde; Solidariedade e trabalho de equipa; Satisfação dos profissionais de saúde e dos cidadãos; Qualidade dos serviços prestados; Princípios inovadores; Boa organização funcional e técnica excelente, de forma a cumprir o Plano de Atividades; Articulação entre as UF do ACeS; AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 3

Efetuar parcerias com estruturas da comunidade local; Promover avaliação contínua que, sendo objetiva e permanente, visa a adoção de medidas corretivas dos desvios suscetíveis de colocar em causa os objetivos do desempenho e da qualidade dos cuidados. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS O Plano de Desempenho do tem como objetivos estratégicos maximizar os ganhos em saúde da população da sua área de influência, com enfoque no acesso, qualidade, políticas saudáveis e cidadania, de acordo com o previsto no Plano Nacional de Saúde. Cumprimento dos objetivos dos programas prioritários de forma a promover uma modificação positiva no nível de saúde da população nas diferentes fases do ciclo de vida. Capacitar os profissionais e os serviços para a inovação, utilizando os instrumentos adequados, de modo a valorizar as relações interpessoais e a utilização das novas tecnologias de informação e comunicação. Estreitar as relações com a sociedade, estimulando a participação dos cidadãos através do Conselho da Comunidade, e promover uma maior articulação com o Gabinete do Cidadão, de forma a aproveitar as reclamações e sugestões dos utentes, como incentivo à melhoria dos serviços. Valorizar as notificações de eventos adversos, através da plataforma Notific@, de modo a prestar cuidados de saúde de melhor qualidade e segurança, promovendo um desempenho de excelência. De uma forma global, o pretende que o presente plano seja efetivo, sustentando-se em mecanismos de monitorização e atualização, promovendo o diálogo intersetorial. AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 4

1. CARACTERIZAÇÃO DO ACES PL No capítulo da caracterização do ACeS pretende-se apresentar o modelo organizacional do mesmo, bem como efetuar um pequeno diagnóstico da situação de saúde, identificando a população em risco, incluindo as características da mesma que predispõem a uma maior necessidade de cuidados de saúde e às necessidades efetivas de saúde, de forma a concretizar o processo de contratualização. 1.1. ORGANOGRAMA DO ACES Figura 1 Diagrama Organizacional do ACeS PL Fonte: ACeS PL, 2014 AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 5

1.2. MAPA DE RECURSOS HUMANOS Quadro 1 Recursos Humanos por Unidade de Saúde no ACeS PL, a 31/10/2014 Unidade Funcional /Centro Custo Local Sede Médicos Enf. Assist. Assist. Tec Oper. MGF SP CARREIRA/CATEGORIA PROFISSIONAL TDT Téc. Sup. Saúde Téc. Superior Informática TSA Fisiot. Dietista H. Oral Radiologia Ortóptica Farmácia Nutrição Psicolog. USP 10 2 7 10 29 CS Batalha Batalha 1 1 USF Condestável Batalha 8 9 8 25 CS Dr. Arnaldo Sampaio Leiria 22 24 19 9 74 USF Santiago CS A.S. 6 5 3 1 15 CS Dr. Gorjão Henriques Leiria 3 6 5 14 USF D. Diniz CS G.H. 6 6 5 17 USF Cidade do Liz CS G.H. 6 6 5 17 UCSP Flor do Lis Milagres/Bidoeira/Colmeias/Reg Pontes/Ortigosa/Memória/S. Carpal 9 7 5 5 26 UCSP Cidade e as Serras Leiria/Caranguejeira/Arrabal/Sta Catarina/ Chainça 12 8 4 2 26 UCSP Colipo Pousos/Cortes/Boavista Barreira/Stª Eufemia 6 5 3 4 18 CS Marinha Grande Marinha Grande 19 27 10 7 63 CS Pombal Pombal 6 9 10 2 27 UCSP Marquês Pombal 6 5 4 15 UCSP Pombal Oeste Pombal 6 6 5 17 UCSP S. Martinho Pombal / Guia 7 6 2 1 16 UCSP Sicó Vermoil/Carnide/Vila Cã/S. Simão /Santiago /Meirinhas/Albergaria 8 6 4 1 19 CS Porto de Mós P. Mós 2 1 3 UCSP Novos Horizontes Juncal/Pedreiras/calvaria 4 5 3 2 14 UCSP Porto de Mós P. Mós/al.serra/arrimal/mendiga/ miraaire / s.bento / serroventoso 9 11 7 3 30 URAP 4 0 2 2 1 2 3 4 18 UAG 1 16 8 1 5 1 32 Diretor Executivo ACeS 1 1 Total p/ Categoria 141 10 151 128 52 10 4 0 2 2 1 1 2 3 4 5 1 517 Fonte: ACeS PL, 2014 Serv. Social Regime Geral TOTAL P/ LOCAL AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 6

Da análise do Quadro 2 verifica-se um défice de pessoal, relativamente à dotação prevista. Esta carência é transversal a todos os grupos profissionais, com exceção dos Técnicos Superiores de Saúde, e constitui um sério constrangimento à garantia dos direitos ao acesso de cuidados de saúde com qualidade. Quadro 2 Recursos humanos Mapa de pessoal do ACeS PL Efetivos A aguardar Dotação Défice aposentação prevista Médicos de MGF 141 6 33 174 Médicos de SP 10 0 2 12 Enfermeiros 151 2 21 172 Assistentes Técnicos 128 6 67 195 Assistentes Operacionais 52 1 34 86 TDT 19-10 29 Técnico Superior Serviço Social 4-3 7 Técnico Superior Saúde 6-0 6 Técnico Superior Regime Geral 5 2 4 9 Informática 1-2 3 TOTAIS 517 17 176 693 Fonte: ACeS PL, 2014 Quadro 3 Ratio de utentes por profissional Ano População inscrita Médicos Enfermeiros Assistentes técnicos Nº Ratio Nº Ratio Nº Ratio 2014 a) 271026 131 1/2069 151 1/1795 128 1/2117 2013 b) 266426 131 1/2033 150 1/1776 114 1/2337 Fonte: ACeS PL Recursos Humanos a a) 31/10/2014 b) 31/12/2013 AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 7

1.4. POPULAÇÃO INSCRITA/ UTILIZADORA Quadro 4 Utentes inscritos por Centro de Saúde e USF em 31/10/2014 Unidade funcional Nº total de utentes inscritos frequentadores Nº de utentes s/ MF (em espera) MF c/ Nº de ficheiro utentes (*) % Média utentes/ médico Batalha - USF Condestável 15745 4 0,03 9 1749 CS Arnaldo Sampaio s/ USF 47259 10773 22,8 21 2250 USF Santiago 11049 52 0,47 6 1842 CS Gorjão Henriques s/ USF 52250 14638 28,02 23 2272 USF D. Diniz 11536 3 0,03 6 1923 USF Cidade do Liz 11329 0 0 6 1888 CS Marinha Grande 38606 8447 21,88 18 2145 CS Pombal 57134 5717 10 30 1904 CS Porto de Mós 26118 3844 14,72 12 2177 TOTAL Fonte: SIARS, 2014 271026 43478 16,04 131 2069 (*) não inclui utentes da ACILIS Figura 2 Pirâmide etária: população inscrita, ACeS PL, a 31/12 de 2008 e 2013 Fonte: SIARS, 2013 2008 2013 AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 8

1.5. MOVIMENTO ASSISTENCIAL Da análise do Quadro 5, verificamos que durante o ano de 2013 foram efetuadas 741280 consultas na área MGF, no, a que corresponde um decréscimo de 2,1% relativamente a 2012. Quadro 5 Consultas dos anos 2012/ 2013 e variação percentual, ACeS PL CONSULTAS Anual Desvio 2012/2013 Cresc. 2012 2013 (%) 1. AMBULATÓRIO 1.1. S. ADULTOS +18ANOS 19-44 anos 123000 121192-1808 -1,5 45-64 anos 214576 214223-353 -0,2 +64 anos 268371 260523-7848 -2,9 SUBTOTAL S. ADULTOS 605947 595938-10009 -1,7 1.2. S. INFANTOJUVENIL (0-18 ANOS) S.INFANTIL (0-23meses) - VIGILÂNCIA 13455 12566-889 -6,6 S.INFANTIL (2-13anos) - VIGILÂNCIA 11766 11312-454 -3,9 S.INFANTIL (0-23meses) - DOENÇA 4402 3988-414 -9,4 S:INFANTIL (2-13anos) - DOENÇA 21213 20712-501 -2,4 S.JUVENIL (14-18anos) - VIGILÂNCIA 1524 1640 116 7,6 S.JUVENIL (14-18 anos) - DOENÇA 10644 10529-115 -1,1 SUBTOTAL S. INFANTOJUVENIL 63004 60747-2257 -3,6 1.3. SAÚDE DA MULHER S.MATERNA - (inclui Rev. Puerp.) 8111 8040-71 -0,9 P.FAMILIAR + RASTREIO COLO ÚTERO 26694 26439-255 -1,0 SUBTOTAL (S. da MULHER) 34805 34479-326 -0,9 1.4. DOMICÍLIOS 2144 2262 118 5,5 TOTAL DE CONSULTAS MGF incluindo Domicílios 705900 693426-12474 -1,8 SAP (Marinha Grande; Porto de Mós) 51277 47854-3423 -6,7 TOTAL GERAL DE CONSULTAS = MGF (incluindo Cons. Aberta) + SAP CONSULTA ABERTA (A. Sampaio; G. Henriques; P. Mós) (valores incluídos nas Consultas MGF) Fonte: SINUS, 2014 757177 741280-15897 -2,1 26468 37863 11395 43,1 AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 9

Quadro 6 Atividade Assistencial de janeiro a outubro 2014 Indicadores PINHAL LITORAL jan - out 2013/2014 Fonte Per. Real Per. Homólogo Var. Homóloga ATIVIDADE ASSISTENCIAL Atividade Médica SIARS N.º Total de Consultas 621.277 631.636-1,6% N.º Total de Consultas Presenciais (1) 466.365 468.919-0,5% N.º Total de Consultas não Presenciais (2) 154.912 162.717-4,8% N.º Total de Consultas Programadas (3) 282.243 272.695 3,5% N.º Total de consultas em módulo de urgência 31.501 36.993-14,8% Nº de primeiras consultas (4) 214.085 197.921 8,2% Nº domicilios (5) 1.778 1.783-0,3% N.º Utilizadores (6) 170.647 173.794-1,8% Atividade de Enfermagem SIARS N.º Atendimentos (7) 408.704 389.430 4,9% Nº domicilios (8) 27.790 28.924-3,9% Fonte: SIARS, 2014 As consultas de Dependências/ Consultas de Desabituação desenvolvem-se no Centro de Diagnóstico Pneumológico, nas USF D. Diniz e Santiago e no CS Pombal. O número de consultas de desabituação do álcool tem vindo a diminuir desde 2011 (Quadro 7). No ano de 2012 foram efetuadas 986 consultas e em 2013 um total de 892. Relativamente às consultas de desabituação do tabaco, depois de uma diminuição em 2012, assistiu-se em 2013 a um aumento de doentes assistidos, que atingiu 559 utentes, valor superior ao de 2011 e 2012. Quadro 7 Consultas de alcoologia e tabagismo Anos 2011 2012 2013 Local da Consulta ÁLCOOL TABACO ÁLCOOL TABACO ÁLCOOL TABACO CDP 793 321 747 283 718 326 USF D. Diniz 129 130 119 USF Santiago 106 84 96 CS Pombal 110 104 109 99 55 137 TOTAL 1032 531 986 466 892 559 Fonte: SIARS, SINUS 2014 No Quadro 8 observamos que o número de consultas não médicas realizadas pelos técnicos de saúde diminuiu de 2012 para 2013, sobretudo nos domínios da psicologia e nutrição. AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 10

Quadro 8 Consultas não médicas do ACeS PL 2012 2013 LOCAL Higiene Oral Psicologia Nutrição Higiene Oral Psicologia Nutrição CAD 313 580 CAJ 387 362 416 320 Leiria - Arnaldo Sampaio 2073 1728 Leiria - Gorjão Henriques 594 1102 518 595 723 847 Marinha Grande 238 445 430 674 361 Pombal 1072 654 340 1038 487 TOTAL 832 3319 4037 935 2851 3743 9108 7529 Fonte: ACeS PL, 2014 No Quadro 9 apresentamos de uma forma descritiva os dados referentes ao Serviço Social, contudo não é possível efetuar comparações, uma vez que a forma de colheita de dados e o período de tempo não é coincidente para todos os serviços. Em 2012, nos CS Dr. Gorjão Henriques e Dr. Arnaldo Sampaio a colheita de dados foi efetuada manualmente e só em 2013 começaram a utilizar o Sistema de Informação do Serviço Social (SISS), plataforma utilizada desde 2012 no CS Pombal. Quadro 9 Serviço Social do ACeS PL LOCAL CS Arnaldo Sampaio 2012 2013 CS Gorjão Henriques CS Pombal CS Arnaldo Sampaio CS Gorjão Henriques CS Pombal Atendimentos 157 427 389 446 339 313 Visitas domiciliárias 96 30 23 142 28 29 Contactos telefónicos 172 67 28 52 89 40 Articulação outros serviços com 168 99 134 190 275 138 Informações sociais 72 41 33 49 38 48 Outros 228 179 337 102 253 270 TOTAL 893 843 944* 981 1022 838** (* 23/01/2012 a 3/08/2012 - ** 11/02/2013 a 31/12/2013) Fonte: SISS/ACeS PL, 2014 AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 11

2. CARACTERIZAÇÃO GEODEMOGRÁFICA 2.1. ÁREA GEOGRÁFICA Figura 3 Área geográfica do Fonte: Comunidade Intermunicipal do Pinhal Litoral, 2013 [link] 2.2. DADOS DEMOGRÁFICOS A caracterização demográfica de uma população permite analisar a sua tendência, isto é, o seu crescimento, envelhecimento e mobilidade, quando efetuada em simultâneo com os indicadores demográficos permite avaliar as necessidades em saúde de uma população possibilitando comparações individuais e coletivas de forma a tomar decisões e a planear intervenções adequadas. O ACeS PL integra os concelhos da Batalha, Leiria, Marinha Grande, Pombal e Porto de Mós com uma população residente de 260.942 indivíduos, segundo os Censos de 2011 (Quadro 10). Cerca de metade dos habitantes estão concentrados no município de Leiria. Se se considerar o eixo Pombal-Leiria-Marinha Grande esta proporção atinge os 84% da população residente nesta área. Os municípios Porto de Mós e Batalha são os menos populosos, com valores respetivos de 9% e 6% da população total da NUT III. AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 12

Quadro 10 População residente por género e grupos etários-chave, censos 2001-2011 Local de residência Pinhal Litoral Batalha Leiria Marinha Grande Pombal Porto de Mós Sexo Fonte: INE, 2013 2001 2011 Grupo etário 65 e 65 e 0-14 15-24 25-64 0-14 15-24 25-64 Total mais Total mais anos anos anos anos anos anos anos anos N.º N.º N.º N.º N.º N.º N.º N.º N.º N.º HM 252498 41622 34795 135271 40810 260942 38975 28419 143161 50387 H 123136 21470 17615 66314 17737 125876 19967 14613 69363 21933 M 129362 20152 17180 68957 23073 135066 19008 13806 73798 28454 HM 15102 2543 2070 7950 2539 15805 2470 1705 8669 2961 H 7387 1295 1048 3926 1118 7648 1241 864 4230 1313 M 7715 1248 1022 4024 1421 8157 1229 841 4439 1648 HM 120756 20846 17097 65735 17078 126897 19317 14558 70986 22036 H 58941 10701 8695 32212 7333 61319 9921 7470 34296 9632 M 61815 10145 8402 33523 9745 65578 9396 7088 36690 12404 HM 35953 5420 4644 20302 5587 38681 5802 3747 21972 7160 H 17531 2807 2327 9978 2419 18623 2934 1934 10645 3110 M 18422 2613 2317 10324 3168 20058 2868 1813 11327 4050 HM 56394 8854 7641 28568 11331 55217 7728 5862 28457 13170 H 27382 4611 3891 13902 4978 26422 3955 3040 13761 5666 M 29012 4243 3750 14666 6353 28795 3773 2822 14696 7504 HM 24293 3959 3343 12716 4275 24342 3658 2547 13077 5060 H 11895 2056 1654 6296 1889 11864 1916 1305 6431 2212 M 12398 1903 1689 6420 2386 12478 1742 1242 6646 2848 A pirâmide etária da população residente, segundo os censos de 2001 e 2011, na área de abrangência do, demonstra um estreitamento da base e um alargamento do centro e do topo, refletindo o envelhecimento da população (Gráfico 1). A diminuição da população jovem é mais elevada nos grupos etários dos 10 aos 29 anos. Gráfico 1 Pirâmide etária: população residente, ACeS PL, CENSOS 2001 e 2011 Fonte: INE, CENSOS 2001 e 2011 AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 13

2.3. ÍNDICES DE DEPENDÊNCIA O Índice De Dependência Total traduz a relação em percentagem, entre o somatório da população jovem e idosa ( 65 anos) e a população em idade ativa (15-64 anos). Corresponde à soma do índice de dependência de jovens e do índice de dependência de idosos. Índice de Dependência de Jovens é a relação entre o número de jovens com idades consideradas inativas do ponto de vista económico (menores de 15 anos) e o número de pessoas em idade ativa (dos 15 aos 64 anos). Índice de Dependência de Idosos é a relação entre o número de pessoas que atingem uma idade em que estão geralmente inativas do ponto de vista económico (65 e mais anos) e o número de pessoas em idade ativa (dos 15 aos 64 anos) (Eurostat, 2013). Da análise do Quadro 11, verificamos que o Índice de Dependência Total nas áreas geográficas que compõem o ACeS PL apresenta valores inferiores quando comparado com os valores da Região Centro e Continente, com exceção do concelho de Pombal, tendência que se manteve semelhante nos Censos 2001 e 2011. Os concelhos de Pombal e Leiria continuam com o maior e menor valor respetivamente, no entanto, verifica-se um aumento do índice de dependência total em todas as unidades territoriais entre 2001 e 2011, fruto do aumento do índice de dependência de idosos. Quadro 11 Índices de Dependência, 2001, 2011 e 2013 Local de residência Índice de dependência de jovens por Local de residência; Anual Índice de dependência de idosos por Local de residência; Anual Período de referência dos dados Índice de dependência total por local de residência; Anual 2001 2011 2013 2001 2011 2013 2001 2011 2013 N.º N.º N.º N.º N.º N.º N.º N.º N.º Continente 23,7 22,5 22,2 24,8 29,3 30,8 48 52 53 Centro 23,2 21,3 20,7 30,3 34,2 35,3 53 57 56,1 Pinhal Litoral 24,5 22,5 21,7 24 28,8 30,2 48 52 51,9 Batalha 25,4 23,4 22,2 25,3 28 29 50 53 51,2 Leiria 25,2 22,5 21,7 20,6 25,4 26,8 45 49 48,6 Marinha Grande 21,7 22,6 22,5 22,4 28,1 30,4 43 51 52,8 Pombal 24,5 21,9 21 31,3 36,6 37,4 54 61 58,4 Porto de Mós 24,7 22,9 21,8 26,6 31,4 32,9 51 56 54,7 Fonte: INE, 2013 [link] AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 14

2.4. ÍNDICES DE ENVELHECIMENTO E DE LONGEVIDADE O Índice de Longevidade representa a relação entre a população mais idosa e a população idosa, definida como o quociente entre o número de pessoas com 75 ou mais anos e o número de pessoas com 65 ou mais anos (expressa habitualmente por 100 pessoas com 65 ou mais anos). Quando este índice é calculado para cidadãos com 80 e mais anos sobre 65 e mais anos, passa a 27,2 para Portugal, 30,6 em Espanha, 32,1 em França, 26,2 na Alemanha e 23,9 na Irlanda. Pela análise do Quadro 12 verificamos que o índice de longevidade aumentou de 2001 até 2012, em todas as unidades geográficas apresentadas, em consequência do aumento da esperança de vida. Quadro 12 Índice de Longevidade em 2001, 2011, 2012 Índice de longevidade (N.º) por Local de residência Local de Residência 2001 2011 2012 N.º N.º N.º Portugal 42,2 48,6 48,9 Continente 42,2 48,7 49 Centro 44,2 51,3 51,7 Pinhal Litoral 41,1 47,9 48,4 Batalha 42,5 49,8 50,2 Leiria 41,5 46 46,3 Marinha Grande 38 45,1 45,5 Pombal 41,4 51,5 52,1 Porto de Mós 41,4 50,3 51,5 Fonte: INE, 2013 [link] 2.5 NADOS-VIVOS E TAXA DE NATALIDADE O número de nados-vivos decresceu em todos os municípios do Pinhal Litoral. No período em análise o decréscimo de nascimento na área do Pinhal Litoral foi de 464 nados-vivos (Quadro 13). Quadro 13 Total de nados-vivos (N.º) por Local de residência da mãe (Município); Anual Local de residência da mãe Ano 2008 2009 2010 2011 2012 2012-2008 Continente 99057 94324 96133 91701 85306-13.751 Centro 20156 18934 19127 18342 17195-2.961 Pinhal Litoral 2472 2381 2339 2300 2008-464 Batalha 160 143 151 146 134-26 Leiria 1229 1200 1153 1211 1026-203 Marinha Grande 365 375 382 328 306-59 Pombal 492 448 437 405 360-132 Porto de Mós 226 215 216 210 182-44 Fonte: INE, 2013 [link] AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 15

Perante a análise do Gráfico 2, verificamos que a taxa bruta de natalidade teve um decréscimo em todas as unidades geográficas, no período de 2006 a 2012, sendo o concelho de Pombal o que apresenta a menor taxa, 6,6% 0. Gráfico 2 Evolução da taxa bruta de natalidade (% 0 ) por local de residência, 2000-2012 12 11,5 11 10,5 11 10,7 10,7 10,8 10,5 10,5 10,4 10 9,5 9,8 9,4 9,9 9,8 9,7 9,5 9 8,7 8,8 9,1 9 8,8 8 8 7,9 7,7 7 7,3 6,6 6 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Centro Pinhal Litoral Batalha Leiria Marinha Grande Pombal Porto de Mós Fonte: INE, 2013 [link] AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 16

3. RESULTADOS EM SAÚDE Na elaboração deste plano de desempenho elegeram-se indicadores que traduzem a relação entre as atividades desenvolvidas, resultados específicos e população em risco. Iremos analisar de forma descritiva alguns indicadores clássicos de saúde, que medem as alterações verificadas nos problemas de saúde da população da área de abrangência do ACeS PL comparando-os com os valores obtidos para a área de abrangência da ARSC e do Continente. 3.1. ÓBITOS E TAXAS DE MORTALIDADE Quadro 14 Óbitos por local de residência 2000-2012 Ano Continente Centro Pinhal Litoral Batalha Leiria Marinha Grande Pombal Porto de Mós 2000 100021 27253 2233 124 882 344 623 260 2001 99706 27146 2276 140 925 311 622 278 2002 100880 27787 2355 127 987 299 712 230 2003 103321 28462 2424 148 1012 345 660 259 2004 96946 26368 2285 145 936 327 640 237 2005 102323 27700 2486 161 990 360 705 270 2006 97038 26206 2323 130 1012 348 606 227 2007 98668 26896 2404 111 1022 347 646 278 2008 99401 27072 2478 146 1066 362 668 236 2009 99335 26725 2475 150 1073 356 656 240 2010 100837 27080 2405 131 1025 345 676 228 2011 97968 26356 2345 140 998 342 617 248 2012 102821 28108 2523 133 1094 383 663 250 Fonte: INE, 2014 [link] Gráfico 3 Evolução da taxa bruta de mortalidade por local de residência 2000-2012 13 12 11 10 9 8 7 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Fonte: INE, 2014 [link] Centro Pinhal Litoral Batalha Leiria Marinha Grande Pombal Porto de Mós A taxa de mortalidade infantil representa o número de óbitos de crianças com menos de 1 ano de idade, em relação ao número de nados vivos do mesmo período (habitualmente expressa em AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 17

número de óbitos de crianças com menos de 1 ano por 1000 (10³) nados vivos (DGS, 2009). Verificamos da análise do Quadro 15 que esta taxa não apresenta valores constantes para a mesma unidade territorial ou ano em estudo. Destacando-se o valor relativo ao ano de 2008 na área de abrangência do ACeS PL, por ser bastante elevado quando comparado com os restantes valores. O ano de 2012 foi especialmente preocupante, com uma taxa de mortalidade infantil de 5,0, a que corresponde um número de 10 óbitos. Desses óbitos, 9 ocorreram no período neonatal e 4 no período neonatal precoce. Quadro 15 - Taxa de mortalidade infantil ( ), na área geográfica do Pinhal Litoral, da Região Centro e do Continente, nos anos 2007-2013 Ano 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Área Geográfica Pinhal Litoral (NUTS III) 1,6 5,3 1,7 1,3 1,3 5,0 1,6 Região Centro (NUTS II) 3,2 3,6 2,4 1,8 2,9 3,8 2,1 Continente (NUTS I) 3,4 3,3 3,6 2,5 3,1 3,3 2,9 Fonte: INE, 2013 [link] A taxa quinquenal de mortalidade infantil reflete o número de óbitos de crianças com menos de 1 ano de idade observado no período relativo aos últimos cinco anos, referido ao número de nados-vivos do mesmo período. Utiliza-se nas situações em que o numerador traduz uma realidade com poucos indivíduos e por isso sujeito a grandes variações percentuais, com pequena variação em número absoluto. Verifica-se uma tendência de descida na área geodemográfica do ACeS PL. O município de Leiria apresenta a taxa mais reduzida, 2,2, e Porto de Mós e Batalha os mais elevados com 3,8 e 8,2, respetivamente (Gráfico 4). Gráfico 4 Evolução da taxa quinquenal de mortalidade infantil ( ), 1998-2012 e linha de tendência do ACeS PL 8 7 6 5 4 3 2 1 1998-2002 1999-2003 2000-2004 2001-2005 2002-2006 2003-2007 2004-2008 2005-2009 2006-2010 2007-2011 2008-2012 Continente Centro Pinhal Litoral Batalha Leiria Marinha Grande Pombal Porto de Mós Linear (Pinhal Litoral) Fonte: INE, 2014 [link] AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 18

A taxa de mortalidade por doenças do aparelho circulatório foi de 2,6 no ACeS PL. O concelho de Leiria apresenta a taxa mais baixa (2,2 ) e Pombal e Porto de Mós são as mais elevadas (3,3 ) (Quadro 16). A taxa de incidência de doença de declaração obrigatória foi de 0,2, o que traduz uma importante subnotificação (Quadro 16). Quadro 16 - Indicadores de saúde por município, 2008-2012 ( ) Taxa quinquenal de mortalidade infantil (2008/2012) Taxa quinquenal de mortalidade neonatal (2008/2012) Taxa de mortalidade por doenças do aparelho circulatório (2012) Taxa de mortalidade por tumores malignos (2012) Taxa de incidência de casos notificados de doenças de declaração obrigatória (2010) Pinhal Litoral 2,9 2,2 2,6 2,3 0,2 Batalha 8,2 5,4 2,3 1,9 x Leiria 2,2 1,7 2,2 1,9 x Marinha Grande 2,3 1,7 2,4 2,7 x Pombal 2,8 1,9 3,3 2,8 x Porto de Mós 3,8 3,8 3,3 2,3 x Fonte: INE, 2014 [link] 3.2 MORBILIDADE POR DOENÇAS DE DECLARAÇÃO OBRIGATÓRIA As doenças infeciosas têm vindo a reassumir relevância crescente a nível europeu e mundial. O aparecimento de novas doenças transmissíveis e o ressurgimento de outras que se presumiam controladas apresenta-se como um desafio para a saúde pública. O sistema de notificação das Doenças de Declaração Obrigatória (DDO) é um dos principais sistemas de vigilância epidemiológica usado pelos serviços de saúde pública para monitorizar propensões, dimensionar problemas e tomar decisões sobre estratégias de intervenção. Apesar do número de notificações de DDO ter aumentado de 16% de 2011 para 2012, e de 20,75% de 2012 para 2013, num total de 66 notificações para uma população residente de 260942 habitantes, segundo os censos de 2011, (taxa de incidência aproximada 25,2% 000 ), considera-se que estes valores representam ainda uma subnotificação considerável. Em relação à tuberculose respiratória, depois do decréscimo de 2012, em 2013 foram notificados 19 casos (Quadro 17). Voltamos a referenciar que a plataforma informática SINAVE, que se encontra em fase de implementação, irá introduzir o rigor que se deseja num capítulo essencial que é o conhecimento das doenças transmissíveis. AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 19

Quadro 17 Evolução das doenças de declaração obrigatória, no ACeS PL, 2010 a 2013 2010 2011 2012 2013 Código Designação Doença Batalha Leiria Marinha Grande Porto de Mós Total Batalha Leiria Marinha Grande Porto de Mós Total Batalha Leiria Marinha Grande Porto de Mós Total Batalha Leiria Marinha Grande Porto de Mós Pombal Total A15 Tuberculose respiratória 1 6 1 2 10 2 11 1 3 17 1 8 2 11 13 3 3 19 A16 T. Respiratória não confirmada 0 1 2 3 7 7 A19 Tuberculose miliar 7 3 0 1 1 0 A771 Febre escaro-nodular 10 7 7 4 2 6 1 6 1 3 11 A01 Febres tifoide e paratifoide 0 0 0 B15 Hepatite A 2 2 B171 Hepatite aguda C 0 1 1 4 1 5 1 1 1 3 A78 Febre Q 3 1 4 2 1 3 1 1 1 1 4 1 1 2 B50 Malária 2 2 0 1 1 1 1 B16 Hepatite aguda B 1 1 2 1 3 2 1 3 3 1 4 B26 Parotidite epidémica 0 1 1 0 5 1 6 A39.0 Meningite meningocócica 2 2 1 1 2 2 1 1 A39 Infeção meningocócica 0 0 2 2 1 1 A50 Sífilis Congénita 1 1 0 0 0 A51 Sífilis precoce 1 1 3 3 4 2 1 7 2 1 2 5 A23 Brucelose 0 0 3 2 2 2 A02 Outras salmoneloses 0 2 2 0 2 2 A481 Doença dos legionários 0 0 0 A27 Leptospirose 1 1 1 1 0 1 1 1 3 A54 Infeções gonocócicas 1 1 0 A37 Tosse convulsa 3 3 3 1 4 TOTAL 1 25 1 6 13 4 30 3 6 15 2 41 7 4 53 2 44 8 1 11 66 Fonte: USP, 2014 AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE PINHAL LITORAL II 20

4. PLANO DE ATIVIDADES A elaboração de um Plano de Atividades funciona como instrumento fundamental de apoio à gestão e como quadro de referência que permite objetivar e acompanhar o conjunto das atividades baseadas no diagnóstico das necessidades, que de forma participada e consensual, sejam definidas por cada unidade de saúde e adaptadas às realidades locais. Em outubro de 2013 o ACeS PL elaborou o seu Plano de Atividades para o triénio 2014-2016 que se encontra em execução e do qual fazem parte os seguintes programas: Programa de Prevenção de Doenças Cardiovasculares/ Prevenção e Controlo da Diabetes; Prevenção e controlo das doenças oncológicas; Programa das doenças transmissíveis/tuberculose/ evitáveis pela vacinação: - Tuberculose - Doenças evitáveis pela vacinação - Deteção precoce do VIH/ SIDA - Testes rápidos na deteção precoce da infeção VIH/ SIDA nas Unidades de Saúde Programas do ciclo de vida: - Promoção de saúde infantil e juvenil - Promoção de saúde em meio escolar - Promoção da saúde oral - Promoção da saúde dos adolescentes e jovens - Maus tratos em crianças e jovens/ núcleos de apoio a crianças e jovens em risco (NACJR) - Sistema Nacional de Prevenção Precoce na Infância (SNIPI) - Promoção da não-violência doméstica - Saúde Sexual e Reprodutiva da Mulher (Saúde Materna e Planeamento Familiar) - Saúde do Idoso/ Cuidados Continuados Integrados Programa de Prevenção e Controlo da Infeção e Resistência aos Antimicrobianos - Vigilância Epidemiológica nos Cuidados de Saúde Primários - Vigilância de Práticas Clínicas Seguras - Campanha de precauções básicas de controlo de infeção - Reduzir a duração média de terapêutica antibiótica - Reduzir a prevalência de feridas cronicas com terapêutica antibiótica sistémica Serviço de Saúde do Trabalho/ Saúde Ocupacional (SST/ SO) Outros Programas e Projetos - Núcleo de alcoologia problemas ligados ao álcool (P.L.A) - Prevenção do tabagismo - Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) 21

Unidades Funcionais com plano de atividade específicos: Unidade de Saúde Pública (USP) Unidades de Saúde Familiar (USF) Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC) Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP) 5. INDICADORES DE DESEMPENHO A atividade assistencial para as unidades funcionais do ACeS é acordada através da contratualização de uma carteira de serviços fracionada em grandes áreas, avaliável por indicadores de desempenho, monitorizados continuamente e que servem de suporte à referida metodologia de contratualização de objetivos de acessibilidade, efetividade, eficiência e qualidade para os utentes inscritos nas unidades de saúde. Para o presente ano mantém-se a definição de vinte indicadores de desempenho propostos para implementar pelo ACeS distribuídos por três níveis: 14 de nível nacional, 4 selecionados a nível regional, de acordo com as áreas que cada ARS considera como prioritárias, e 2 definidos localmente, específicos do agrupamento. 22

Quadro 18 Indicadores de contratualização 2014 CONTRATUALIZAÇÃO 2014 Eixo Nacional Código 2013.006.01 2013.004.01 2013.066.01 2013.047.01 2013.074.01 87 2013.052.01 Indicador Taxa de utilização global de consultas médicas nos últimos 3 anos Taxa de consultas de enfermagem no domicílio por 1.000 inscritos Proporção de embalagens de medicamentos faturados, que são genéricos Proporção de inscritos com idade igual ou superior a 14 anos, com quantificação de hábitos tabágicos nos últimos 3 anos Proporção de consultas médicas presenciais que deram origem a pelo menos uma codificação ICPC-2 Taxa de internamentos por doença cerebrovascular, entre residentes com menos de 65 anos Proporção de mulheres em idade fértil, com acompanhamento adequado na área do planeamento familiar Meta Contratualizada 2014 Resultado ACES 2013 Resultado ACES 2012 90,00 86,65 81,10 135,80 119,09 114,03 45,00 38,83 34,85 35,00 22,31 15,18 90,00 80,05 75,12 6,21 6,90 7,89 33,00 22,32-86 Proporção de recém-nascidos de termo, de baixo peso 4,23 4,70 3,08 2013.064.01 85 2013.056.01 Proporção de jovens com 14 anos com consulta médica de vigilância realizada no intervalo [11; 14[ anos e PNV totalmente cumprido até ao 14º aniversário Incidência de amputações major de membro inferior em utentes com diabetes, entre utentes residentes Proporção de inscritos com idade igual ou superior a 65 anos, a quem não foram prescritos ansiolíticos, nem sedativos, nem hipnóticos, no período em análise 50,00 41,16 34,02 0,80 1,00 0,57 66,00 64,70 65,21 72 Percentagem de utilizadores satisfeitos ou muito satisfeitos - - - 2013.068.01 2013.069.01 Eixo Regional Despesa média de medicamentos faturados, por utente utilizador (baseado no PVP) Despesa média de MCDT s faturados, por utente utilizador do SNS (baseado no preço convencionado) 160,00 167,76 180,86 49,60 52,24 51,83 2013.023.01 Proporção de hipertensos com risco CV (3 A) 18,00 7,69 2,06 2013.043.01 Proporção de DM com acompanhamento adequado 20,00 7,72 0 2013.045.01 Proporção de mulheres entre [25; 60[ anos, com colpocitologia nos últimos 3 anos 43,00 32,37 26,04 2013.078.01 Proporção de utentes com diagnóstico DPOC 2,00 0,73 0,58 2013.014.01 Eixo Local Proporção de recém-nascidos com pelo menos uma consulta médica de vigilância realizada até aos 28 dias de vida 90,00 82,30 79,29 2013.048.01 Proporção de fumadores com consulta relac. tabaco 1 A 30,60 24,49 Fonte: SIARS, 2014 23

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS A carência em recursos humanos (médicos, enfermeiros e assistentes técnicos), provavelmente um dos maiores constrangimentos do ACeS, continua a interferir negativamente no seu desempenho, limitando a concretização dos objetivos negociados no processo de contratualização. Por outro lado, as assimetrias nos modelos organizacionais e nos recursos físicos, das unidades funcionais, em estreita dependência com o seu estado de desenvolvimento, conforme sejam UCSP, USF modelo A ou B, afetam o desempenho dos profissionais na prestação de cuidados. Este facto merece-nos uma reflexão, pelo impacto negativo que tem na acessibilidade, quer ao médico quer ao enfermeiro de família, com repercussão no nível de satisfação dos profissionais e dos utentes, dependendo simplesmente do tipo de unidade de que são utilizadores ou profissionais. A nível das infraestruturas mantem-se o elevado número e dispersão de unidades de saúde. Contudo, tem sido feito um esforço de melhoria a nível de condições físicas das mesmas, subsistindo ainda algumas situações criticas. Os sistemas de informação, fundamentais para um acompanhamento efetivo do processo de contratualização, continuam a ser fator de grande constrangimento do seu cumprimento, quer pelo atraso sistemático do carregamento de dados no SIARS, quer a nível da largura de banda, que é manifestamente insuficiente, condicionando os registos, comprometendo a fiabilidade dos dados e a concretização das metas propostas na contratualização. Para além da óbvia necessidade de melhorar os registos, é urgente tomar medidas para que os serviços sejam pró-ativos na marcação e efetivação dos atos médicos e de enfermagem, concretizando as consultas agendadas, registando os procedimentos efetuados e dinamizando a visitação domiciliária, de forma a obter ganhos em saúde tendo como pressuposto a melhoria contínua da qualidade. As medidas referidas passam necessariamente pela dotação adequada, das unidades funcionais, em recursos humanos suficiente, motivados e qualificados. 24