CADERNO DE CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DO PLANO ACESSO III AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA COM COPARTICIPAÇÃO
SEGURO SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL CADERNO DE CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DO PLANO ACESSO III AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA 2
ÍNDICE 1. QUALIFICAÇÃO DAS PARTES CONTRATANTES, LIMITES DE COBERTURA DO PLANO CONTRATADO E ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA 4 2. COPARTICIPAÇÃO 7 3. CONDIÇÕES ESPECIAIS 7 3
CONDIÇÕES GERAIS DO SEGURO SAÚDE EMPRESARIAL I - PRODUTO ACESSO III 1. QUALIFICAÇÃO DAS PARTES CONTRATANTES, LIMITES DE COBERTURA DO PLANO CONTRATADO E ABRANGÊNCIA TERRITORIAL 1.1. DA CONTRATADA: SOMPO SAÚDE SEGUROS S.A., inscrita perante o CNPJ do MF n.º 47.184.510/0001-20, com sede à Rua Cubatão, n.º 320, 9º andar, na cidade de São Paulo, Capital, legalmente autorizada a operar Planos Privados de Assistência à Saúde com registro na ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar sob n.º 000477, Classificação junto ao Órgão Regulador: Seguradora Especializada em Saúde. 1.2. DO ESTIPULANTE: É a pessoa jurídica devidamente identificada na Proposta de Seguro que celebra o contrato em proveito das pessoas físicas a ela vinculadas, por vínculo empregatício, societário ou estatutário, e fica investida dos poderes de representação destas pessoas perante a Seguradora, na condição de Estipulante, nos limites da legislação aplicável e das disposições contratualmente estabelecidas. 1.3. O PLANO CONTRATADO é o: Nome do Plano Segmentação Assistencial NºREGISTRO ANS Ambulatorial, Acesso III Hospitalar com 476.683/16-1 Obstetrícia 1.4. A rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, estão definidos a seguir. 1.5. Área Geográfica de Abrangência 1.5.1. Região estabelecida pela Seguradora para atendimento médico-hospitalar ao Segurado. A abrangência geográfica deste seguro, com base na Lei n.º 9.656/98 e sua regulamentação é Grupo de Municípios. Estado de São Paulo: São Paulo, Americana, Artur Nogueira, Arujá, Atibaia, Barueri, Bauru, Bertioga, Biritiba- Mirim, Boituva, Bragança Paulista, Cabreúva, Caçapava, Caieiras, Cajamar, Campinas, Campo Limpo Paulista, Campos do Jordão, Caraguatatuba, Carapicuíba, Catanduva, Cosmópolis, Cotia, Cubatão, Diadema, Embu, Embú-Guaçú, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guararema, Guarujá, Guarulhos, Holambra, Hortolândia, Ilhabela, Indaiatuba, Itanhaém, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Itatiba, Itú, Itupeva, Jacareí, Jaguariúna, Jandira, Jarinu, Jundiaí, Juquitiba, Louveira, Mairiporã, Mauá, Mogi das Cruzes, Mongaguá, Monte Mor, Nova Odessa, Osasco, Paulínia, Pedreira, Peruíbe, Pindamonhangaba, Piracicaba, Pirapora do Bom Jesus, Poá, Praia Grande, Ribeirão Pires, Ribeirão Preto, Salesopolis, Salto, Santa Bárbara 4
do D Oeste, Santa Isabel, Santa Isabel, Santana de Parnaíba, Santo André, Santo Antonio de Posse, Santos, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São José do Rio Preto, São José dos Campos, São Lourenço da Serra, São Sebastião, São Vicente, Sorocaba, Sumaré, Suzano, Taboão da Serra, Taubaté, Ubatuba, Valinhos, Vargem Grande Paulista, Várzea Paulista, Vinhedo. Estado do Rio de Janeiro: Rio de Janeiro, Angra dos Reis, Barra Mansa, Cabo Frio, Campos dos Goytacazes, Duque de Caxias, Itaboraí, Itaguaí, Itaperuna, Macaé, Nilópolis, Niterói, Nova Friburgo, Nova Iguaçu, Petrópolis, Resende, Rio Bonito, Rio das Ostras, São Gonçalo, São João do Meriti e Volta Redonda. Estado de Minas Gerais: Belo Horizonte, Cataguases, Contagem, Itabira, Itajuba, Itaúna, Juiz de Fora, Mateus Leme, Nova Lima e Sete Lagoas. 1.6. O PADRÃO DE ACOMODAÇÃO do Plano Acesso III, para as internações hospitalares realizadas em prestadores da Rede Referenciada, é em quarto privativo (apartamento). 1.6.1. Caso haja indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos referenciados pelo plano contratado, fica garantido ao Segurado o acesso à acomodação em nível imediatamente superior, sem ônus adicional. 1.7. LIMITES DE COBERTURA DO PLANO: os Limites de Cobertura dos Planos correspondem às importâncias máximas de responsabilidade da Seguradora e são resultantes da aplicação do múltiplo da categoria do plano contratada sobre as Tabelas de Honorários Médicos e de Serviços Hospitalares e Ambulatoriais da Seguradora, que servirão de base para o reembolso ao Segurado. 1.7.1. A Unidade de Serviço (US), que para efeito deste Seguro será denominada Unidade de Serviço Médico Sompo (USM), representa a unidade básica para cálculo do reembolso ao Segurado ou pagamento à pessoa física ou jurídica prestadora do serviço. É o fator, expresso em moeda nacional, que multiplicado pelo índice atribuído a cada procedimento nessas tabelas determina seu valor. 1.7.2. Para obter o valor do reembolso em moeda nacional, considerando a nota fiscal e/ou recibo apresentado pelo Segurado, aplica-se a seguinte fórmula para seu cálculo: Sendo: VR = CH X USM X M VR CH USMS M Valor do reembolso em reais (moeda nacional) Coeficiente de Honorários Médicos e/ou procedimento realizado constante das Tabelas de Honorários Médicos e de Serviços Hospitalares e Ambulatoriais da Seguradora Unidade de Serviços Médicos Sompo Múltiplo de reembolso de acordo com o plano contratado previsto na tabela do plano contratado. 5
1.7.3. O valor da USMS, para fins de reembolso, poderá ser reajustado anualmente com base na variação dos custos dos serviços médico-hospitalares. 1.7.4. Internações Hospitalares O reembolso das despesas com Internações Hospitalares será efetuado de acordo com o estabelecido no plano contratado. Limites Máximos (em múltiplos das tabelas adotadas pela Seguradora), conforme categoria de plano contratado. Plano Honorários Médicos Diárias e Taxas Hospitalares Serviços Auxiliares Diagnose e Terapia Medicamentos e Materiais Cirúrgicos Acesso III 2.0 1.0 0.5 PNM * PNM = Preço Nacional de Mercado 1.7.5. Serviços Ambulatoriais O reembolso das despesas com Serviços Ambulatoriais, como tal entendidas aquelas ocorridas fora do regime de Internação Hospitalar, será efetuado de acordo com o estabelecido no plano contratado. Limites Máximos (em múltiplos das tabelas adotadas pela Seguradora), conforme categoria de plano contratado. Plano Consultas Médicas Diagnose Radiodiagnóstico Patologia Outros Serviços de Diagnose Terapia Fisioterapia Outros Serviços Terapêuticos Outros Serviços Ambulatoriais Remoções Acesso III 1.5 0.5 0.5 2.0 2.0 1.7.6. Remoções O reembolso das despesas com Remoções será efetuado nas seguintes condições: 1.7.6.1. Para análise do reembolso das despesas relativas à remoção deverá ser apresentada nota fiscal e ou recibo discriminando o tipo de recurso utilizado (simples ou U.T.I.), quilometragem, origem e destino da remoção, relatório médico justificativo, a data e horário da saída e da chegada no local previsto, bem como materiais e medicamentos utilizados. 1.8. Não serão reembolsadas despesas médico-hospitalares realizadas no exterior. 1.9. A Tabela de Serviços Hospitalares, Ambulatoriais e Honorários Médicos é a relação de procedimentos médicos e hospitalares vigente na Seguradora para efeito de cálculo do pagamento das respectivas coberturas e reembolsos, e encontra-se disponível na sede, no site da Seguradora (www.sompo.com.br), e registrada no 4º Oficial de Registro de Títulos e Documentos Medeiros, à Rua XV de Novembro, n.º 251, 2º andar, Centro, São Paulo, Capital. 6
1.10. Em conformidade com a legislação vigente, nos casos de livre escolha as despesas médico-hospitalares não serão reembolsadas em valor inferior ao praticado diretamente com a rede referenciada. 1.11. Não haverá reembolso para as despesas que excederem os limites de cobertura da categoria do plano contratado, bem como as despesas com eventos não cobertos. 2. Coparticipação Haverá coparticipação financeira do segurado na realização de procedimentos cobertos conforme descrito na Cláusula 21 das Condições Gerais do Seguro. Os percentuais de coparticipação serão indicados na proposta de seguro, a exceção de sessões de psicoterapia, que haverá coparticipação em 50% (cinquenta por cento) do custo do tratamento, a partir da 25º (vigésima quinta) sessão por segurado. 3. Condições Especiais Será disponibilizado aos segurados do plano Acesso III os Serviços Adicionais a seguir, os quais estão descritos nas Condições Especiais e no Caderno de Serviços Especiais destas Condições Gerais: 3.1. Cobertura de Remissão do Seguro Saúde por Morte do Segurado Principal. 3.2. Cobertura de Atendimento Médico Domiciliar de Emergência Médica e Aconselhamento Médico. 3.3. Cobertura de Assistência Nacional em Viagens. 4. Permanecem válidas as demais condições estabelecidas nas Condições Gerais. 7
5. O Estipulante declara que recebeu e leu, nesta data, uma cópia das CONDIÇÕES GERAIS DO SEGURO SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL, as quais são parte integrante do contrato. São Paulo, de de. ESTIPULANTE SEGURADORA Sompo Saúde Seguros S.A. Testemunha Nome: RG: CPF: Testemunha Nome: RG: CPF: 8
CENTRAL DE ATENDIMENTO Grande SP: (11) 3156-2990 Demais Localidades: 0800 77 19 119 Deficiente Auditivo e de Fala: 0800 77 19 759 SAC Saúde (Informações, Cancelamentos e Reclamações): 0800 77 19 749 Disk Fraude: 0800 15 3156 Ouvidoria: 0800 77 32 527 www.sompo.com.br