Mutações em ESR1 e DNA tumoral circulante Diagnóstico de resistência ao tratamento endócrino CristianeC. B. A. Nimir cristiane.nimir@idengene.com.br
Resistência molecular e heterogeneidade tumoral RESISTÊNCIA CLÍNICA: alterações moleculares em genes ou vias de sinalização que controlam o mecanismo de ação da respectiva terapia. IDEAL Biópsia ANTES do tratamento e APÓS progressão SEQUENCIAMENTO POR NGS INDICAÇÃO DAS DIFERENÇAS MOLECULARES NOVO TRATAMENTO
RECEPTOR DE ESTRÓGENO ESR1 Genes & Diseases (2016) 3, 124e129
RECEPTOR DE ESTRÓGENO ESR1 D538G, Y537C, Y537N, Y537S Nature Reviews Cancer 11, 597-608(August 2011)
Biópsia líquida definição
Biópsia de tecido por que não? OBTENÇÃO DO TECIDO PRESERVAÇÃO DA AMOSTRA Procedimento cirúrgico; Aumentam os custos dos cuidados com os pacientes; Procedimentos desconfortáveis e invasivos; Podem causar complicações clínicas (até 17% em biópsias torácicas)¹. Parafina: torna o material impróprio para análises moleculares; Quantidade de células tumorais varia bastante; Heterogeneidade tumoral: intratumoral e tumor/metástases.
Mecanismos de disseminação do DNA tumoral 1. Secreção ativa 2. Apoptose 3. Necrose
Biópsia líquida -ctdna Desafios na detecção do DNA tumoral circulante(ctdna): 1- A discriminação do ctdna do cfdna. 2- A presença de quantidades extremamente pequenas de ctdna 3- A quantificação precisa do número de fragmentos mutantes em uma amostra. Estima-se que cerca de apenas 1% do DNA circulante (cfdna) corresponda a DNA tumoral(ctdna) em pacientes com câncer.
Informações moleculares DNA tumoral circulante: mesmas alterações genéticas que aquelas presentes no próprio tumor: Sensibilidade das biópsias líquidas para pacientes com doença em estadio IV parece estar próxima de 100%. Mutações pontuais(egfr, KRAS, etc); Rearranjos cromossômicos(eml4-alk); Amplificações(ERBB2 e MET); Sensibilidade da medida de ctdna depende dotamanhoeestadiodotumor Variação do número de cópias;
Vantagens da biópsia líquida Fornece informação genética necessária para diagnóstico; Sangue: fonte de DNA a fresco; Procedimento minimamente invasivo; Coleta: em qualquer momento do tratamento Permite o monitoramento dinâmico de alterações moleculares do tumor. Contemplam a heterogeneidade tumoral.
ClinicalChemistry61:7 974 982 (2015)
77 pacientes com cade mama primário 42 pacientes ca de mama metastático Códons 537 e 538 TODAS AS PACIENTES COM MUTAÇÃO EM ESR1 APRESENTARAM PIOR PROGNÓSTICO Oncotarget, Vol. 7, No. 22
541 pacientes pós-menopausa Tratamento inicial IA 24 países Mutações: D538G e Y537S
JAMA Oncology October 2016 Volume 2, Number 10
RESULTADO E CONCLUSÃO NENHUMA MUTAÇÃO EM TUMORES PRIMÁRIOS MUTAÇÕES JÁ CONHECIDAS: Y537C, Y537N, D538G, S463P, Y537S NOVAS MUTAÇÕES: E279V, L536H, and G557R
CONCLUSÕES Mutações nas vias de sinalização do ESR1 são responsáveis pela resistência ao tratamento endócrino ESR1: controle direto e indireto MANEJO DA PACIENTE METASTÁTICA Biópsia líquida é uma realidade! dpcr x sequenciamento NGS
Aplicações Diagnóstico precoce Avaliação da heterogeneidade molecular de toda a doença Identificação das alterações genéticas determinantes para a terapia alvo Monitoramento da dinâmica tumoral Avaliação imediata de resposta a tratamento Monitoramento de doença residual mínima Avaliação de desenvolvimento de resistência em tempo real.
Monitoramento tumoral Atualmente: Exames de imagem Marcadores séricos (CA 125, PSA, CEA, CA19.9) E tumores que não possuem marcadores específicos? Especificidade de marcadores? Aumento não relacionado ao crescimento tumoral Marcadores proteicos permanecem por semanas na circulação
Monitoramento com biópsia líquida Meia vida curta (~2 horas): permite um monitoramento mais preciso em tempo real; Alterações nos níveis de ctdna podem preceder as alterações de imagem e mesmo de marcadores protéicos em semanas ou meses; Alta especificidade: somáticas. alterações
Monitoramento com biópsia líquida Abordagens distintas para o estudo do ctdna: Identificação de mutações no tecido tumoral que serão investigadas no ctdna em um determinado ponto do tratamento; Procura por no cfdna alterações em genes específicos que podem estar presentes no tumor(pariedade somática x germinativa). Independente da abordagem, as alterações são quantificadas e representadas em número de fragmentos por ml de plasma ou como uma % de moléculas mutadas de uma determinada amostra. Aplicações clínicas: monitoramento de resposta a tratamento
Doença residual mínima CIRURGIA: retirou todo tumor? Testes moleculares de expressão gênica: prognóstico e preditivo de resposta, mas não avaliam recidiva ctdnaé um potencial marcador para doença residual mínima após a ressecção cirúrgica e poderia determinar que pacientes apresentarão recorrência Idealmente o ctdnadeveria ser quantificado após a cirurgia, mas antes do início do tratamento adjuvante, e assim, auxiliar de fato na conduta terapêutica.
Resistência molecular e heterogeneidade tumoral RESISTÊNCIA CLÍNICA: alterações moleculares em genes ou vias de sinalização que controlam o mecanismo de ação da respectiva terapia. IDEAL Biópsia ANTES do tratamento e APÓS progressão SEQUENCIAMENTO POR NGS INDICAÇÃO DAS DIFERENÇAS MOLECULARES NOVO TRATAMENTO
Ca de mama
Detecção precoce de metástases em 86% das pacientes Pacientes com maior DFS NÃO tinham ctdna detectável ctdnafoiidentificadocomoum preditorsignificativode baixasobrevidalivre de doençae de sobrevidaglobal nestespacientes.
IMENEO study F. C. Bidard Insitut Curie, França
IMENEO study Número de células tumorais circulantes não tem correspondência com pcr, mas tem com DFS e OS F. C. Bidard Insitut Curie, França
55 pacientes Detecção de ctdna: morreram da doença VALOR PROGNÓSTICO
NeoALTTO Assintaura genética baseda em micrornatumoral pra predição de resposta ao bloqueio Her-2 Assinatura desfavorável: pior resposta Método ainda não efetivo
Paineisde múltiplos genes Germinativas Somáticas Material a ser estudado: qq tecido do indivíduo Sangue, saliva, tecido normal da cirurgia, etc. Mais facilmente identificadas: Cobertura de sequenciamento pode ser baixa Material a ser estudado: tumor do paciente Biópsia ou peça cirúrgica. Dificuldade na identificação: Heterogeneidade tumoral Cobertura de sequenciamento precisa ser alta (maior sensibilidade)
Painel somático Pesquisa de mutações somáticos em genes relacionados à carcinogênese A presença de mutações pode significar: probabilidade de RESPOSTA a terapia alvo RESISTÊNCIA a determinados tratamentos Pareamento com DNA normal e possibilidade de pesquisa de mutações germinativas LIMITAÇÕES: ausência de terapia alvo para todas as mutações