REPERCUSSÕES MIOFASCIAIS PÓS MASTECTOMIA: UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO

REPERCUSSÕES MIOFASCIAIS PÓS MASTECTOMIA: UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO DALLA NORA, Daniel; PETTER, Gustavo do Nascimento; SANTOS, Tarciso Silva dos; BRAZ, Melissa Medeiros Trabalho de Iniciação Científica Universidade Federal de Santa Maria, Curso de Fisioterapia danieldallanora@hotmail.com; gustavo.petter@hotmail.com; tarciso.ufsm@gmail.com; melissabraz@hotmail.com RESUMO: Introdução: Em decorrência do tratamento do câncer de mama, inúmeras complicações têm sido relatadas na literatura. Entendendo-se a fáscia como um componente do tecido mole do sistema do tecido conectivo que permeia todo o corpo humano, as repercussões miofasciais da mastectomia podem se manifestar à distância e afetar significativamente a funcionalidade. Objetivo: analisar a literatura sobre as repercussões miofasciais da mastectomia.. Metodologia: estudo bibliográfico em livros e bases de dados eletrônicos, SCIELO, Google Acadêmico e LILACS, onde se buscou periódicos publicados em língua portuguesa e inglesa, entre os anos de 2000 a 2012, utilizando a associação dos descritores: mastectomia e dor miofascial. Resultados: foram selecionados 15 artigos e 5 livros. Conclusão: Dentre as repercussões miofasciais relatadas pela literatura, a mais estudada é a dor miofascial, que influencia a postura corporal, a amplitude de movimento e ainda leva a sobrecargas biomecânicas que podem originar dores crônicas. Palavras-chave: mastectomia, fáscia, dor miofascial. INTRODUÇÃO O câncer da mama é a primeira causa de mortes em mulheres no Brasil, segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (2005). Na maioria das vezes, o diagnóstico é estabelecido em uma fase tardia da doença. Isso se deve a uma política ineficaz de controle e rastreamento da doença, que tem na mamografia, aliada ao exame clínico das mamas e ao auto-exame, seus instrumentos fundamentais (ABREU e KOIFMAN, 2002). Apesar do diagnóstico, na maioria das vezes, ainda ser feito em estágios mais avançados da doença, novos métodos para detecção precoce e novas possibilidades de tratamento vêm surgindo, resultando em um aumento da sobrevida dessas mulheres. Apesar disso, segundo Makluf et al (2006), o câncer de mama e seu tratamento, que muitas vezes é mutilador, podem conduzir a mulher a diversas alterações como transtorno na sua auto-imagem, perda de capacidades funcionais, além de alterações psíquicas, emocionais e sociais. Conforme afirma Camargo e Marx (2000) o carcinoma de mama é uma doença complexa e heterogênea, com formas de evolução lenta ou rapidamente progressivas, dependendo do tempo de duplicação celular e outras características biológicas de progressão. É também a neoplasia mais comum nas mulheres. As lesões neoplásicas da mama podem se originar em qualquer uma das estruturas que a compõem: epitélio glandular, mesênquima e epiderme. As células cancerosas apresentam capacidade de

invadir o tecido normal e de se disseminar para locais distantes, sendo denominadas como metástase. As metástases são responsáveis pela maioria das mortes, visto que o tumor primário, por ele mesmo, é geralmente suscetível à extirpação cirúrgica. Desde o final do século XIX, a cirurgia tem sido o tratamento tradicional do câncer de mama, e a mastectomia radical clássica permaneceu como o tratamento de escolha por aproximadamente 60 anos. Na segunda metade do século XX algumas alterações foram introduzidas na mastectomia clássica, sendo que as técnicas com preservação do músculo grande peitoral ou de ambos os peitorais, descritas por Patey e Dyson e por Madden, respectivamente, passaram a ser conhecidas como mastectomia radical modificada. Porém, tais técnicas têm levado a complicações locais de demorada resolução, que, muitas vezes, comprometem a qualidade de vida dos portadores desta neoplasia (FREITAS JUNIOR et al, 2001). Em decorrência do tratamento do câncer de mama, inúmeras complicações têm sido relatadas na literatura, tais como linfedema, fibrose, aderência cicatricial, desvios posturais e retrações miofasciais (CARDOZO, ABUD e MATHEUS, 2008). A fáscia é um componente do tecido mole do sistema do tecido conectivo que permeia todo o corpo humano. Está relacionada a todo o tecido conectivo fibroso incluindo aponeuroses, ligamentos, tendões, retináculos, cápsulas articulares, túnicas dos vasos e órgãos, epineuro, meninges, periósteo e todas as fibras miofasciais do endomísio e intermusculares (FÁSCIA RESEARCH, 2009). Myers (2010) afirma que a unidade músculo-fascial tem suas matrizes extracelulares, especialmente as miofáscias, onde as forças de tração são regulares e fortes e estão dispostas como as fibras musculares. Assim, os trilhos de fáscias projetam-se além das origens e inserções músculo-tendinosas, conectando-se a outros grupos musculares em cadeia. Essas estruturas devem mostrar uma continuidade de fibras fasciais, de modo que essas linhas de tração ou de transmissão de força através da miofáscia devem seguir uma direção reta ou mudar de direção apenas gradualmente. Algumas ligações miofasciais são tracionadas em linha reta apenas em uma determinada posição ou por atividades específicas (MYERS, 2010). Para Myers (2010), os padrões de compensação postural associados às linhas do membro superior levam a variados tipos de disfunções envolvendo ombro, braço e mão, e são comumente relacionados ao fato dos ombros estarem protraídos, retraídos, elevados ou rodados internamente. Diante deste fato Melo et al (2011) afirmam que as principais alterações posturais em mulheres que realizaram tratamento cirúrgico do tipo radical modificada para tratamento do câncer de mama estão relacionadas à anteriorização de cabeça e protrusão de ombro homolateral à intervenção cirúrgica.

No âmbito da fisioterapia, as técnicas de terapia manual têm obtido resultados satisfatórios no que tange à promoção da funcionalidade, através de técnicas que podem alterar características elásticas fasciais, especialmente pelo os efeitos agudos de várias técnicas (ERCOLE et al 2010) Portanto, tendo em vista os diversos problemas relacionados ao câncer de mama e ao pós operatório da mastectomia radical modificada, busca-se, neste trabalho, analisar a literatura sobre as repercussões miofasciais da mastectomia. METODOLOGIA Foi realizado um estudo do tipo bibliográfico, com abordagem qualitativa, a partir das bases de dados Scielo, Google Acadêmico e LILACS. Para a obtenção dos dados utilizou-se da pesquisa avançada com base na associação de descritores como: mastectomia, dor miofascial e liberação miofascial, no período de junho a agosto de 2012. Adotaram-se como critério de inclusão, periódicos publicados em língua portuguesa e inglesa, entre os anos de 2000 a 2012, que contemplassem a temática proposta, livros, teses, dissertações e monografias, resumos e publicações em anais de eventos científicos. Concluída a etapa de coleta de materiais sobre a temática proposta, seguiu-se a leitura sistemática e integral de cada documento. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram utilizados, para essa pesquisa, 5 livros e 15 artigos. Os resultados seguem a sequência: mastectomia, fáscia e dor. Mastectomia Desde o final do século XIX, a cirurgia tem sido o tratamento tradicional do câncer de mama, e a mastectomia radical clássica permaneceu como o tratamento de escolha por aproximadamente 60 anos. Na segunda metade do século XX algumas alterações foram introduzidas na mastectomia clássica, sendo que as técnicas com preservação do músculo grande peitoral ou de ambos os peitorais, descritas por Patey e Dyson e por Madden, respectivamente, passaram a ser conhecidas como mastectomia radical modificada. Porém, tais técnicas têm levado a complicações

locais de demorada resolução, que, muitas vezes, comprometem a qualidade de vida dos portadores desta neoplasia (FREITAS JUNIOR et al, 2001). Na mastectomia radical de Patey, são removidos a glândula mamária e o músculo pequeno peitoral de suas inserções na apófise coracóide, terceira, quarto e quinto espaços intercostais, aponeurose anterior e posterior do músculo grande peitoral. Já a mastectomia radical modificada de Madden são removidos a glândula mamária, juntamente com a aponeurose anterior e posterior do músculo grande e no esvaziamento axilar, e linfonodos interpeitorais sendo preservados os músculos grande e pequeno peitoral (CAMARGO, MARX, 2000). Camargo e Marx (2000) relatam que as cirurgias mioconservadoras estão indicadas em casos onde o tumor atinge mais de três centímetros não fixados à musculatura; em pacientes com recidiva após tratamento conservador, em pacientes que apresentem qualquer condição que as tornem inelegíveis ao tratamento conservador ou que não concordem com a conservação da mama (cancerofobia). As cirurgias mioconservadoras estão altamente associada à ressecção dos linfonodos axilares, conhecida como linfadenectomia axilar. Este procedimento é utilizado para o estadiamento cirúrgico da axila, o controle da doença na mesma, a avaliação do prognóstico e a determinação da terapêutica complementar (CARDOZO, ABUD e MATHEUS, 2008). Independente do tipo de cirurgia, Freitas Junior et al (2006), através de um estudo randomizado, demonstraram que as técnicas de Patey e Madden para mastectomia radical modificada foram semelhantes no que diz respeito às complicações cirúrgicas. Do mesmo modo, ao comparar as repercussões miofasciais de cirurgias radicais modificadas e conservadoras, Fernandez-Lao et al (2012) observaram que o padrão de trigger points e dor miofascial foi semelhante para os dois grupos. Fáscia A fáscia é um componente do tecido mole do sistema conectivo tissular que permeia o corpo humano. Funciona como uma matriz tridimensional de suporte estrutural (esqueleto fibroso) permeando e envolvendo todos os órgãos, músculos, ossos e fibras nervosas. Logo influencia a funcionalidade de todos os sistemas (FINDLEY E SCHLEIP, 2007). Segundo Ingber (2008) o corpo humano é organizado em um sistema mecanicamente autoestabilizado, caracterizado pelo perfeito equilíbrio das forças de tensão e compressão (tensegridade). O corpo humano usa da arquitetura da

tensegridade para estabilizar sua forma e integrar a estrutura e função das células, tecidos, órgãos e qualquer outra estrutura. E ainda afirma que trocas bioquímicas intracelulares são originadas a partir de forças aplicadas por um sistema mecânico molecular (mecanotransdução). Ou seja, as forças aplicadas em macroescalas produzem trocas bioquímicas celulares, o que poderia vir a esclarecer como as aplicações locais e sistêmicas da fisioterapia podem influenciar todos os tipos de tecidos fisiologicamente. Segundo Myers (2010) as fáscias se interrelacionam com a funcionalidade do sistema musculoequelético. O autor define o esqueleto fibroso como uma rede única, com um papel fundamental no processo de transmissão de forças. A unidade músculofáscial é formada por tecido conjuntivo extracelulares, as miofáscias. Essas transimitem forças de tração e estão dispostas com o mesmo sentido das fibras musculares. Assim, os "trilhos" fásciais projetam-se além das origens e inserções músculo-tendinosas, conectando-se a outros grupos musculares em cadeia. Este conceito estrutural é denominado por ele de trilhos anatômicos. Baseado nesse coneito, Wadsworth (2007) observa que a tensão miofascial influencia a postura corporal, o encurtamento muscular, as limitações de movimento e ainda leva a sobrecargas biomecânicas que podem originar dores crônicas. O autor ainda afirma que a liberação miofascial é capaz de atuar nestes aspectos. Dor A dor foi conceituada pela Associação Internacional para Estudos da Dor (IAP) como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais lesões. Cada indivíduo aprende a utilizar este termo através de suas experiências prévias traumáticas (PIMENTA e CRUZ, 1998). A agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade Americana de Dor descrevem a dor como o quinto sinal vital que deve ser registrado ao mesmo tempo e no mesmo ambiente clínico em que também são avaliados os outros sinais vitais, quais sejam: temperatura, pulso, respiração e pressão arterial (SOUSA, 2002). De sua vivência resultam alterações biológicas, psicossociais e de sofrimento, havendo prejuízos no humor, relações sociais e também na funcionalidade do individuo como um todo (DUGAS, 1988). Apesar da eficiência da abordagem cirúrgica para o tratamento do câncer de mama, várias complicações têm sido relatadas decorrentes desses procedimentos, dentre elas encontra-se a dor crônica pós-cirúrgica (LABRÈZE et al, 2007). A dor

crônica secundária ao procedimento cirúrgico pode ser neuropática resultante da lesão de nervos ou disfunção do sistema nervoso, entidade esta que tem sido mais estudada por ser mais frequente e corresponde à síndrome dolorosa pós-mastectomia ou nociceptiva - resultante da lesão dos músculos, ligamentos e aderências miofasciais (COUCEIRO, MENEZES e VALÊNÇA, 2009). As lesões de tecidos moles podem resultar em inflamações crônicas que são ultimamente diagnosticadas como fibromialgia, dor por disfunção miofascial e fibrose (MANHEIM, 2008). A dor miofascial é única e distinta, podendo se originar tanto no músculo como na fáscia. Tanto o local da lesão quanto unidades miofasciais afetadas se tornam menos distensíveis, causando amplitude de movimento limitada relacionada às unidades miofasciais e articulações associadas A rigidez e restrição miofascial resultante causam posturas assimétricas e movimentos ineficientes causando dor no local da lesão ou em diferentes partes do corpo (MANHEIM, 2008). CONCLUSÃO Dentre as repercussões miofasciais relatadas pela literatura, a mais estudada é a dor miofascial, que influencia a postura corporal, a amplitude de movimento e ainda leva a sobrecargas biomecânicas que podem originar dores crônicas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABREU E, KOIFMAN S. Fatores prognósticos no câncer da mama feminina. Revista Brasileira de Cancerologia, v.48, n.1, p.113-31, 2002. CAMARGO MC, MARX AG. Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Rocca, 2000. CARDOZO, C. T.; ABUD, M. C. C.; MATHEUS, J. P. C. Atuação Fisioterapêutica na Reabilitação de Pacientes Mastectomizadas. Prática hospitalar. Oncologia, 2008. Disponível em: http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2060/pdf/25.pdf. Acessado em: 10 ago 2012. COUCEIRO T.C.M., MENEZES T.C., VALÊNÇA M.M. - Síndrome Dolorosa Pós- Mastectomia. A Magnitude do Problema. Revista Brasileira de Anestesiologia, v.59, n.3, p.358-65, 2009.

DUGAS, B.W. Saúde e doença. Enfermagem prática. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1988. ERCOLE, B.; ANTONIO, S.; ANN, D.J.; STECCO, C. How much time is required to modify a fáscial fibrosis? Journal of Bodywork & Movement Therapies, v. 14, p.318-325, 2010. FÁSCIA RESEARCH II: Second International Fáscia Research Congress. Journal of Therapeutic Massage and Bodywork, v.2, n.3, p.4-9, 2009. FERNÁNDEZ-LAO, C et al. Development of active myofáscial trigger points in neck and shoulder musculature is similar after lumpectomy or mastectomy surgery for breast cancer. Journal of Bodywork & Movement Therapies, v.16, n.2, p.183-90, 2012. FINDLEY, T. W.; SCHLEIP, R. Fascia Research: Basic science and implications for conventional and complementary health care. Munique: Elsevier, 2007. FREITAS JUNIOR, R. F; et al. Linfedema em Pacientes Submetidas à Mastectomia Radical Modificada. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 2001. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/%0d/rbgo/v23n4/11360.pdf. Acessado em: 5 jul 2012. FREITAS-JUNIOR, R. et al. Modified radical mastectomy sparing one or both pectoral muscles in the treatment of breast cancer: intra and postoperative complications. São Paulo Medical Journal, São Paulo, v. 124, n. 3, 2006. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1516-31802006000300004. Acessado em: 08 ago 2012. INCA. Instituto Nacional de Câncer [homepage na Internet]. Rio de Janeiro: INCA; Disponível em: http://www.inca.gov.br. Acessado em: 09 ago 2012. INGBER, D. Tensegrity and Mechanotransduction. Journal of Bodywork & Movement Therapies, v.12, n.3, p. 198-200, jul 2008. LABRÈZE, L. et al. Postmastectomy pain syndrome evidence based guidelines and decision trees. Bull cancer; v.94, p.275-285, 2007.

MAKLUF, A.S.D.; DIAS, C.R.; BARRA, A.A. Avaliação da qualidade de vida em mulheres com câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 52, n. 1, p. 49-58, 2006. MANHEIM, C.J. The myofascial release manual. 4. ed. USA: Slack incorporated, 2008. MELO, M.S.I.; MAIA, J.N.; SILVA, D.A.L.; CARVALHO, C.C. Avaliação Postural em Pacientes Submetidas à Mastectomia Radical Modificada por meio da Fotogrametria Computadorizada. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 57, n.1, p.39-48, 2011. MYERS, T.W. Trilhos anatômicos: meridianos miofásciais para terapeutas manuais e do movimento. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. PIMENTA, C.A.M.; CRUZ, D.A.L.M. Instrumentos para avaliação da dor: o que há de novo em nosso meio. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, v.17, n.1, p. 15-24, mar 1998. SOUSA, F.A.E.F. Dor: o quinto sinal vital. Revista Latinoamericana de Enfermagem. v. 10, n.3, p. 446-7, maio/jun 2002. WADSWORTH, D. Locomotor Slings: a new total body approach to treating chronic pain. Journal of the Australian Association of Massage Therapists, Winter, Australia, 2007.