UniSALESIANO. Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium. Curso de Fisioterapia. Rafael Ribeiro de Lima. Vitor Daniel Oliveira dos Santos

UniSALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Fisioterapia Rafael Ribeiro de Lima Vitor Daniel Oliveira dos Santos EFEITOS DA MANIPULAÇÃO SACROILÍACA SOBRE A MOBILIDADE DA COLUNA LOMBOSSACRAL E O EQUILÍBRIO DINÂMICO DE MULHERES: ESTUDO RANDOMIZADO, DUPLO CEGO E PLACEBO CONTROLADO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium de Lins Lins - SP LINS SP 2017

RAFAEL RIBEIRO DE LIMA VITOR DANIEL OLIVEIRA DOS SANTOS EFEITOS DA MANIPULAÇÃO SACROILÍACA SOBRE A MOBILIDADE DA COLUNA LOMBOSSACRAL E O EQUILÍBRIO DINÂMICO DE MULHERES: ESTUDO RANDOMIZADO, DUPLO CEGO E PLACEBO CONTROLADO Trabalho de conclusão de curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Fisioterapia, sob a Orientação do Prof. Esp. Jonathan Daniel Telles e orientação técnica da Profª. M.sc Jovira Maria Sarraceni. LINS SP 2017

L71e Lima, Rafael Ribeiro; Santos, Vitor Daniel Oliveira Efeitos da manipulação sacroilíaca sobre a mobilidade da coluna lombossacral e o equilíbrio dinâmico em mulheres: estudo randomizado, duplo cego e placebo controlado / Rafael Ribeiro de Lima; Vitor Daniel Oliveira dos Santos. Lins, 2017. 61p. il. 31cm. Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium UniSALESIANO, Lins-SP, para graduação em Fisioterapia, 2017. Orientadores: Jovira Maria Sarraceni; Jonathan Daniel Telles 1. Sacroilíaca. 2. Manipulação Articular. 3. Equilíbrio. 4. Mobilidade. I Título. CDU 615.8

RAFAEL RIBEIRO DE LIMA VITOR DANIEL OLIVEIRA DOS SANTOS EFEITOS DA MANIPULAÇÃO SACROILÍACA SOBRE A MOBILIDADE DA COLUNA LOMBOSSACRAL E O EQUILÍBRIO DINÂMICO DE MULHERES: ESTUDO RANDOMIZADO, DUPLO CEGO E PLACEBO CONTROLADO Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Aprovada em: / / Banca Examinadora: Prof. Orientador: Jonathan Daniel Telles Titulação: Especialista em Osteopatia pelo Colégio Brasileiro de Osteopatia Assinatura: 1º Prof.: Titulação: Assinatura: 2º Prof.: Titulação: Assinatura:

AGRADECIMENTOS Nem uma batalha é vencida sozinha em nossas vidas. No decorrer destas lutas algumas pessoas estiveram ao meu lado e percorreram este caminho como verdadeiros soldados, estimulando que eu buscasse a minha vitória e conquistasse meu sonho. Agradeço em primeiro lugar a Deus, que me ouviu nos momentos difíceis, me confortou e me deu forças para chegar onde eu estou. Agradeço também aos meus familiares, que não só neste momento, mais em toda minha vida estiveram comigo, ao meu lado, fornecendo o apoio, compreensão e estimulo em todos os momentos. Agradeço a minha mãe que sempre me ensinou os caminhos certos da vida, e dano forças para enfrentar minhas dificuldades, tendo caráter, coragem e dignidade para enfrentar a vida. Uma mãe que me deixo livre para minhas escolhas, porem sempre indicando os caminhos corretos. Agradeço meu pai, que me ensinou os maiores valores que se pode ter na vida, me incentivou a estudar, me ensinou a batalhar buscar meus objetivos com os pés no chão. Os professores são grandes mestres, com quem aprendemos muito sobre a vida, dentro ou fora da sala de aula. Muito obrigado, a todos por toda a dedicação e paciência! Rafael Ribeiro de Lima

AGRADECIMENTOS Primeiramente agradecer a Deus por ter me dado saúde, força e sabedoria para superar as dificuldades e obstáculos nessa caminhada. Obrigado, Senhor, por mais uma etapa concluída. A minha rainha Lúcia de Fatima pelo seu imenso cuidado e amor, e em todos os momentos estava ao meu lado me acalmando e me dando esperanças para seguir sem desistir. Meus guerreiros Joaquim Barbosa por ser um grande pai, e Marcos Aurélio por ser mais que um irmão. Vocês dois sempre ajudando a resolver coisas dentro e fora da faculdade, sempre apoiando os estudos! Abraços Pai e Irmão. A professora Jovira pelas orientações técnicas e pela paciência, muito obrigado. Ao nosso orientador Jonathan Telles, por acreditar que podíamos realizar essa pesquisa, sempre ajudando e apoiando nosso projeto. Muito obrigado por tudo famoso mitológico! Agradeço a todos os professores, que me ajudaram no processo de formação, emitindo o conhecimento com carinho a profissão. Com certeza os conselhos e toques de todos, me fizeram crescer em vários pontos. A todas as pessoas presentes na minha vida, amigos, familiares, que de alguma forma me ajudaram nesse processo de formação. Obrigado a todos. Vitor Daniel Oliveira dos Santos

RESUMO O complexo sacroilíaco corresponde à necessidade do corpo de utilizar a estabilidade da pelve, que se agrega à quinta vértebra lombar, a qual está associada ao pivô lombossacro. A fisiologia regional faz com que o jogo ligamentar seja o responsável pelo valor mecânico da região. É comprovado que qualquer fixação no nível da articulação sacroilíaca diminui a capacidade de torção da coluna vertebral. A manipulação de alta velocidade e baixa amplitude é uma técnica que aborda as disfunções reversíveis do aparelho locomotor, com uma leve força aplicada em um determinado seguimento e direção, associada a um som audível característico que é atribuído à cavitação da articulação. Por meio de efeitos neurofisiológicos, ela ativa o sistema nervoso autônomo, diminui a dor e a hiperatividade gama, aumenta a mobilidade segmentar e relaxa o sistema muscular. O objetivo deste trabalho do tipo experimental, foi avaliar o efeito imediato da manipulação articular da região sacroilíaca sobre o ganho de mobilidade da região lombossacra e o equilíbrio dinâmico. Participaram do estudo 20 voluntárias com idades entre 18 e 30 anos que apresentaram diminuição da amplitude de movimento, avaliadas com o teste de banco de Wells. Foram randomizadas e divididas em dois grupos cegos: grupo manipulação sacroilíaca (n=10), em que foram submetidas à manipulação global sacroilíaca, e o grupo manipulação placebo (n=10), em que foram apenas posicionadas em decúbito lateral e leve flexão de quadril e joelho sem finalidades terapêuticas. Todas voluntárias foram avaliadas pelo banco de wells e pelo y balance test antes e após os procedimentos de manipulação ou placebo, por um avaliador cego. O grupo manipulação sacroilíaca demonstrou significância quando analisado estaticamente (p 0,05) apenas na melhoria da mobilidade avaliada pelo banco de wells comparado ao grupo manipulação placebo. No teste de equilíbrio demonstraram aumento em ambos os grupos, porém, insignificante quando analisado estatisticamente. Palavras-chave: Sacroilíaca, Manipulação Articular, Equilíbrio, Mobilidade.

ABSTRACT The sacroiliac complex corresponds to the body's need to utilize pelvic stability, which is added to the fifth lumbar vertebra which is associated with the lumbosacral pivot. The physiology region makes the ligament play is responsible for the mechanical value of the region. It is proven that any fixation at the level of the sacroiliac joint decreases the spinal torsability. The manipulation of high speed and low amplitude is a technique that addresses the reversible dysfunctions of the locomotor apparatus, with a slight force applied in a certain follow-up and direction, associated with a characteristic audible sound that is attributed to cavitation of the joint. Through neurophysiological effects, it activates the autonomic nervous system, decreases pain and gamma hyperactivity, increases the segmental mobility and relaxes the muscular system. The objective of this study was to evaluate the immediate effect of the articular manipulation of the sacroiliac region on the mobility gain of the lumbosacral region and the dynamic balance. Twenty volunteers aged 18 to 30 years who had decreased range of motion were evaluated with the wells bench test and were randomized and divided into two blind groups, a sacroiliac manipulation group (n = 10). submitted to global sacroiliac manipulation, and the placebo manipulation group (n = 10), where they were only positioned in lateral decubitus and mild flexion of hip and knee for no therapeutic purposes. All volunteers were evaluated by the wells bank and the y balance test before and after the manipulation procedures or placebo, by a blind evaluator. The sacroiliac manipulation group showed significance when analyzed statistically (p 0.05) only in the mobility improvement evaluated by the wells database compared to the placebo manipulation group, the balance test showed an increase in both groups, but insignificant when analyzed statistically. Key words: Sacroiliac, Articular Manipulation, Balance, Mobility.

LISTA DE FIGURAS Figura 1 Rotação anterior ilíaco... 28 Figura 2 Rotação posterior ilíaco... 28 Figura 3 Rotação interna ilíaco... 29 Figura 4 Rotação externa ilíaco... 29 Figura 5 Banco de Wells... 38 Figura 6 Y Balance Test... 39 Figura 7 Manipulação Sacroilíaca... 40 Figura 8 Manipulação Placebo... 41 LISTA DE QUADROS Quadro 1-Músculos profundos do tronco.... 18 Quadro 2 -Músculos anteriores do tronco.... 19 Quadro 3 -Músculos superficiais do períneo... 20 Quadro 4 -Músculos profundos do períneo..... 21 Quadro 5- Músculos posteriores e profundos de quadril...21 Quadro 6 - Músculos mediais de membro inferior...22 Quadro 7 - Músculos laterais de membro inferior...22 Quadro 8 - Músculos anteriores dos membros inferiores...23 Quadro 9 - Músculos posteriores de membro inferior...24 Quadro 10 - Músculos da linha superficial posteriores...33 Quadro 11 - Músculos da linha superficial posteriores...34 Quadro 12 - Músculos da linha superficial posterior...35

LISTA DE TABELAS Tabela 1 Resultados dos testes de banco de Wells e Y Test do lado direito e esquerdo do grupo manipulação sacroilíaca...42 Tabela 2 Valores da diferença pós em relação ao pré (cm) e porcentagem de alteração (%) para os testes de Banco de Wells do grupo manipulação sacroilíaca...42 Tabela 3 Resultados dos testes de Banco de Wells e Y Test do lado direito e esquerdo do grupo manipulação placebo...43 LISTA DE SIGLAS CM Centímetros DP Desvio padrão EIAS Espinha ilíaca ântero-superior EIPS Espinha ilíaca póstero-superior FNM Fuso neuromuscular LSP- Linha superficial posterior MNα Motoneurônio alfa N. Nevo TCLE Termo de Consentimento Livre Esclarecido TME Terapia manipulativa espinhal

SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 11 1 CONCEITOS PRELIMINARES... 13 1.1 Anatomia da coluna vertebral...13 1.1.1 Anatomia da pelve...15 1.1.2 Articulação sacroilíaca...26 1.2 Fisiologia articular da articulação sacroilíaca...27 1.3 Cinesiologia da coluna vertebral...30 1.3.1 Cadeia posterior...33 1.4 Manipulação Articular...35 2 O EXPERIMENTO... 36 2.1 Casuística e Métodos... 36 2.2 Amostra... 36 2.3 Critérios de exclusão/inclusão e não inclusão... 37 2.4 Condições Ambientais... 37 2.5 Protocolo do Experimento... 37 2.5.1 Banco de Wells... 38 2.5.2 Y Balance Test... 39 2.5.3 Grupo Manipulação Sacroilíaca...40 2.5.4 Grupo Manipulação Placebo...41 2.6 Análise Estatística...41 2.7 RESULTADOS...41 2.8 DISCUSSÃO...43 2.9 CONCLUSÃO...46 REFERÊNCIAS...47 ANEXOS...53 APÊNDICES...59

11 INTRODUÇÃO As articulações sacro-ilíacas (ASI) relacionam o sacro e os ossos ilíacos da pelve e servem como uma conexão entre o esqueleto axial e os membros inferiores. Essas articulações reduzem a força de impacto ao solo, absorvendo as energias inércias entre o tronco e a pelve. Durante a marcha, um momento de desaceleração é criado no toque inicial do calcanhar. Essa força é transmitida até a pelve pelo membro inferior onde encontra o momento inercial do tronco. As articulações sacroilíacas ajudam a absorver essas forças concorrentes e, através de um movimento de contra-rotação, reduzem a transferência das rotações da pelve para a coluna, mantendo-a estável. De uma forma geral, a presença das ASI (ainda que possua pequenos movimentos) permite uma maior flexibilidade à pelve dispondo-a de uma maior adaptabilidade aos movimentos (NADER, 2005 apud ZATARIN; BORTOLAZZO, 2013). A perda de mobilidade articular de um elemento no corpo deve ser compensada com o hiperfuncionamento de outro. A hipermobilidade é compensatória às fixações vertebrais que são supra ou infrajacentes. Um espasmo muscular e aderências caracterizam a hipomobilidade, por ocorrer na fixação articular. Como é assintomática, só pode ser detectada por testes de mobilidade comparativa (RICARD, 2001 apud; PIAZZA; LUZA, 2011). O estado de hipomobilidade pode resultar em adesões fibrosas nas articulações sacroilíacas com obliteração da cavidade sinovial, levando a um ressecamento da extremidade articular e hipermobilidade da outra extremidade da mesma articulação (OLIVER; MIDDLEDICH, 1998; BIENFAIT, 2000 apud; PIAZZA; LUZA, 2011). A incidência pélvica, parâmetro anatômico proposto neste estudo, é fator determinante para a regulação do equilíbrio sagital. O alinhamento vertebral é concebido como o resultado de um posicionamento lordótico ideal da vértebra, acima de uma pelve corretamente orientada (LEGAY, 1994 apud HENNEMAN; OLIVEIRA; ANTONELI, 2012). A postura corporal envolve conceito de equilíbrio, coordenação neuromuscular e adaptação que representa um determinado movimento corporal, e

12 as respostas posturais automáticas são dependentes do contexto, ou seja, elas são ajustadas para irem de encontro às necessidades de interação entre os sistemas de organização postural (equilíbrio, neuro-muscular e adaptação) e o meio ambiente. Muitas observações sugerem que o controle da postura não está simplesmente baseado em um conjunto de respostas reflexas, nem é uma resposta pré-programada acionada por um desequilíbrio; ao invés disso, ele é uma característica adaptável ao sistema motor, que se baseia na interação entre o estímulo aferente e a resposta eferente (BANKOFF et al, 2004). Durante a manipulação articular, um impulso de alta velocidade e baixa amplitude é aplicado pelo terapeuta na direção da restrição do movimento, até o limite fisiológico articular. Esse impulso gera estiramento da cápsula articular e dos músculos monoarticulares, com objetivo de liberar aderências articulares e restaurar a amplitude de movimento articular fisiológica. Há, por via reflexa, inibição da musculatura monoarticular, o que contribui para a restauração do movimento, visto que esses músculos também são responsáveis por manter a articulação em disfunção (RICARD, 2005 apud; ZATARIN; BERTOLAZZO, 2013). A pesquisa tem como problema verificar o seguinte aspecto, será que a manipulação sacroilíaca contribui para a melhora de mobilidade da coluna lombossacral e no equilíbrio dinâmico em mulheres saudáveis? A manipulação na articulação sacroilíaca (ASI) e na transição lombossacral (L5/S1), poderia repercutir sobre músculos inervados pelo plexo sacral, raízes L5, S1, S2 e S3 e aumentar a amplitude de movimento das ASI e da transição lombossacral, que têm relação neurológica e biomecânica com os músculos da cadeia posterior. (DUFOUR, 2003). O objetivo deste trabalho do tipo experimental, foi avaliar o efeito imediato da manipulação articular da região sacroilíaca sobre o ganho de mobilidade da região lombossacra e o equilíbrio dinâmico, comparando ao procedimento placebo controlado.

13 1 CONCEITOS PRELIMINARES 1.1 Anatomia da Coluna Vertebral Segundo Dangelo e Fattini (2011), o atlas é assim, constituído por um anel que circunda um grande forame vertebral. Nos ângulos laterais e posterior Vértebra C2 - áxis possui um dente que se projeta para cima a partir do seu corpo. Vértebra C7- A vértebra proeminente é assim chamada devido ao seu processo espinhoso longo. Seus processos são grandes, mas os forames situados (foramina transversaria) são pequenos e não dão passagem às artérias vertebrais. O forame é amplo e triangular. Processos transversos de todas as vértebras cervicais (típicas ou atípicas) encontram-se num forame transversário para os vasos vertebrais. As faces dos processos articulares são direcionadas súpero-posteriormente e as faces dos processos inferiores são direcionadas ínfero-posteriormente. (MOORE, 1992). Embora as vértebras TI, T IX, T X, T XI e T XII possam apresentar alguns elementos que as distinguem das demais vértebras torácicas, a primeira vértebra torácica tende a se assemelhar com a última cervical, assim como as últimas torácicas podem apresentar alguns aspectos encontrados nas vértebras lombares (DANGELO; FATTINI, 2011). As vértebras articulam se com as costelas que também se articulam com o corpo vertebral e com o processo transverso. A cabeça de cada costela articula-se com semifacetas ou fóveas costais das duas vértebras torácicas. A cabeça da vértebra articula-se com a parte superior da vértebra correspondente, a parte inferior da vértebra superior a ela e o disco adjacente que une as duas vértebras. (MOORE, 1992). Segundo Souza (2001), processos espinhosos são muito inclinados em relação ao corpo da vértebra. Os processos transversos e o corpo das vértebras da região torácica possuem pequenas depressões que são locais de união com as costelas, denominadas fóveas costais; em cada fóvea encontrase uma face articular. São as vértebras maiores da coluna vertebral. Os processos espinhosos são curtos e quadriláteros, situando-se no mesmo plano horizontal dos corpos vertebrais; não apresentam fóvea costal e forame

14 transversário; as facetas articulares estão colocadas em plano anteroposterior, de modo que se articulam quase em plano sagital (DANGELO; FATTINI, 2011) Segundo Moore (1992), os processos articulares das vértebras lombares promovem a flexão, extensão e inclinação lateral da coluna vertebral, contudo, isso impede a rotação das facetas. Na fase posterior dos processos articulares superiores estão os processos mamilares, que dão aos músculos intertransversário medial e multífidos. O sacro é desenvolvido pela fusão de cinco vértebras sacrais que diminuem de tamanho no sentido craniocaudal. Assim, é um osso triangular recurvo, da base superior e ápice inferior, com concavidade anterior. Situa-se como uma cunha entre o osso do quadril e fecha posteriormente o cíngulo do membro inferior. Apresenta uma base, um ápice, parte lateral e faces, pélvica e dorsal (DANGELO; FATTINI, 2011). Segundo Moore (1992), as facetas articulares de S1 estão alteradas em sentido posterior e medial, impedindo assim que a vértebra L5 deslize para frente. A vértebra L5 está fixada ao ílio e ao sacro pelos fortes ligamentos iliolombares. Os nervos sacrais se repartem ainda no interior de um túnel ósseo de comunicação, nos ramos anteriores e posteriores, que emergem então pelos forames. A porção superior das partes laterais, adequada ao corpo de S1, expande-se para os lados formando as asas do sacro (DANGELO; FATTINI, 2011). O cóccix é a parte mais baixa da espinha. Ele representa uma cauda vestigial (daí o termo comum "cóccix") e é composto por três ou mais ossos pequenos fundidos: três a cinco vértebras separadas ou fundidas o formam. Originalmente, pensava-se que o cóccix estava sempre fundido (sem movimento entre as vértebras coccígeas). Mas, muitas vezes, não há algum movimento limitado entre o osso permitido por articulações fibrosas e ligamentos. O cóccix articula-se com o sacro através do disco vestigial, e também liga os ligamentos sacros. O movimento entre o cóccix e o sacro é muito limitado. (STAEHLER, 2014).

15 1.1.1 Anatomia da pelve A cintura pélvica forma a base do tronco. Ela também constitui o suporte do abdome, conforme a união entre os membros inferiores e o tronco. Trata-se de um anel ósteo-articular fechado, composto por três ossos e três articulações (MOORE, 1994). Segundo Kapandji (2000), entre os ossos que compõem a cintura pélvica estão os dois ilíacos, que são grandes e de forma irregular; consistem em três partes: ílio, ísquio e púbis. E o sacro, bloco vertebral composto pela união de cinco vértebras sacrais. A cintura pélvica tem, em conjunto, a forma de um funil com uma grande base superior que conecta a cavidade abdominal com a pelve através da abertura superior. A pelve divide-se em uma pelve maior (pelve falsa), que é parte da cavidade abdominal e uma pelve menor (pelve verdadeira). A pelve maior domina vísceras abdominais e é limitada anteriormente pela parede abdominal, lateralmente pelas fossas ilíacas e posteriormente pelas vértebras L5-S1. A pelve menor situa-se abaixo da abertura superior da pelve. Seu limite inferior corresponde aproximadamente a uma linha que une a extremidade do cóccix à borda inferior da sínfise púbica. (MOORE, 1994). Segundo Dangelo e Fattini (2011), há muitas diferenças entre as pelves masculinas e femininas, pelo fato da pelve feminina ter um canal natural e obrigatório para a passagem do feto no momento do parto. Entre as principais diferenças entre as pelves, as mais citadas são: a) a pelve feminina é mais inclinada anteriormente que a masculina, isso faz com que as nádegas nas mulheres sejam mais elevadas e proeminentes; b) a abertura da pelve masculina tende a ser mais oval e a da feminina mais arredondada; c) o ângulo subpúbico, formado pela união dos ramos púbis e do ísquio dos dois lados, é de cerca de 60º no homem e 90º na mulher. A pelve exerce uma função protetora de vísceras centradas na cavidade pélvica e contém a fixação de músculos, mas sua função mais importante é transmitir o peso do corpo da coluna vertebral para os acetábulos e, portanto,

16 para os membros inferiores, na postura ereta, ou para os túberes isquiáticos, quando o indivíduo está sentado. De acordo com Moore (1992), as articulações da pelve incluem as lombossacral, sacrococcígea, sacroilíaca e a sínfise púbica. Segundo De Médici (s.d.), a coluna lombossacral pode ser dividida em duas regiões anatômica e funcionalmente distintas: L1-L4 e L4-sacro-pelve. Em nível lombar superior (L1-L4), as articulações zigoapofiárias estão dispostas no plano sagital, e se orientam para o plano coronal à medida que progridem para os níveis lombares inferiores (L4-S1). Essas diferenças anatômicas resultam em diferenças nas características biomecânicas dessas duas regiões. A característica biomecânica do segmento motor L4-L5 depende da relação anatômica com as cristas ilíacas. Se localizado abaixo da sua linha, comporta como segmento motor L5-S1; se localizado acima, comporta como segmento motor lombar superior. As vértebras L5-S1 unem-se através de uma articulação intervertebral anterior composta pelo disco intervertebral entre seus corpos e de duas articulações sinoviais posteriores entre os processos articulares. As articulações zigoapofisárias são articulações sinoviais entre os processos articulares inferiores da vértebra L5 e os processos articulares superiores da vértebra S1. As faces articulares de S1 estão viradas em um plano posterior e medial evitando que a vértebra L5 deslize para frente. A vértebra L5 está inserida ao ílio e ao sacro pelos fortes ligamentos iliolombares. (MOORE, 1992). A sincronização dos movimentos entre a pelve e o tronco é denominada ritmo lombopélvico. Durante a flexão do tronco, a curvatura lombar se autoinverte, achata e se encurva na direção oposta. Isso perdura até o ponto onde a região lombar fica arredondada na flexão completa do tronco. Acompanhando o movimento das vértebras lombares, há a flexão do sacro, a inclinação da pelve, e finaliza com a extensão do sacro. (HAMILL; KNUTZEN, 2012). A base do sacro está naturalmente inclinada anterior e inferiormente, formando um ângulo sacro-horizontal de 40 graus quando o indivíduo está em pé. Um ângulo sacro-horizontal típico de 40 graus produz força de cisalhamento anterior na articulação lombossacral L5-S1 igual a 64% do peso corporal superposto. (NEUMANN, 2011).

17 Os dois ilíacos direito e esquerdo se conectam anteriormente formando a sínfise púbica, uma articulação cartilagínea que possui um disco fibrocartilaginoso que interliga os dois ossos púbicos. O movimento nessa articulação é limitado, ela é mantida por uma firme conexão do cíngulo do membro inferior. (HAMILL; KNUTZEN, 2012). O cóccix deriva da fusão de três a quatro peças coccígeas que representam o vestígio da cauda no extremo inferior da coluna vertebral. A articulação sacrococcígea se dá pela junção do sacro e cóccix por meio de um disco intervertebral. (DANGELO; FATTINI, 2007). As duas estruturas que formam a pelve óssea são unidas por densos ligamentos. O ílio é unido à vértebra L5 pelo ligamento iliolombar e o sacro se une ao ísquio pelos ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal, os quais unem o sacro ao ísquio e resistem à rotação posterior da extremidade inferior do sacro. Os ligamentos iliolombares são importantes porque limitam a rotação da última vértebra lombar L5 sobre o sacro e auxiliam os processos articulares vertebrais na prevenção ao deslizamento anterior de L5 sobre o sacro. (MOORE, 1994). Em relação ao púbis, o ligamento púbico anterior mantém a relação entre os dois ossos púbicos direito e esquerdo como uma fibra transversal e o ligamento pubofemoral que se insere na região púbica do acetábulo até a linha intertrocanterca, aplicando resistência em abdução e rotação lateral. Na relação entre o sacro e o cóccix há o ligamento sacrococcígeo anterior, que se origina na superfície anterior do sacro até a parte frontal do cóccix. Os ligamentos iliofemoral e o isquiofemoral opõem resistência a alguns movimentos do quadril e também servem como suporte. Contudo, os ligamentos sacroilíacos posterior e anterior mantêm a relação entre o sacro e ílio. (HAMILL; KNUTZEN, 2012). Os músculos do esqueleto axial cruzam múltiplas regiões do corpo realizando a estabilização, controlando postura e protegendo órgão e medula espinal. Uma massa de músculos eretores da coluna tem em comum a sua inserção em um amplo e espesso tendão, que está localizado na região do sacro, o qual dá origem a três colunas verticais mal organizadas de músculos: o espinal, o longuíssimo e o iliocostal. O tendão comum realiza outras inserções dos eretores da coluna que envolvem: cristas sacrais medianas; processos espinhosos e ligamentos supraespinhosos na região torácica inferior

18 e em toda região lombar; cristas ilíacas; ligamentos sacrotuberosos e sacroilíacos; glúteo máximo e multífidos (NEUMANN, 2011). Nos quadros 1 e 2, são mostrados os músculos da região anterior e profunda do tronco que estão vinculados à pelve. Quadro 1: Músculos profundos do tronco. Músculos Origem Inserção Ação Eretor da espinha: Iliocostal Crista ilíaca medial, aponeurose toracolombar do sacro, costelas posteriores Costelas posteriores e processos transversos cervicais Extensão da coluna, rotação pélvica anterior, rotação pélvica lateral para o lado contralateral, flexão lateral da coluna Eretor da espinha: Longuíssimo Crista ilíaca medial, aponeurose toracolombar do sacro e processos transversos de cervical, torácica e lombar Processos espinhosos cervicais, processos transversos de torácica, nove costelas inferiores e processo mastoide Extensão da coluna e da cabeça, rotação pélvica anterior, rotação pélvica lateral para o lado contralateral Multífido Sacro, espinha ilíaca, processos transversos lombares, torácicas e cervicais Processos espinhosos da 2ª, 3ª e da 4ª vértebras acima da origem Extensão e rotação contralateral da coluna vertebral Fonte: adaptado de Floyd, 2011.

19 Quadro 2: Músculos anteriores do tronco. Músculos Origem Inserção Ação Reto do abdome Oblíquo Externo do abdome Obliquo interno do abdome Transverso do abdome Quadrado lombar Crista púbica Bordas das oito costelas inferiores ao lado do tórax, encaixando-se com o serrátil anterior Metade superior do ligamento inguinal, dois terços anteriores da crista ilíaca e fáscia lombar Terço lateral do ligamento inguinal, margem interna da crista ilíaca Lábio interno posterior da crista ilíaca Cartilagem da 5ª, 6ª e 7ª costela e processo xifoide Metade anterior da crista ilíaca, ligamento inguinal, crista púbica e fáscia do reto do abdome na região anteroinferior Cartilagem costal da 8ª, 9ª e 10ª costelas e linha alba Crista púbica e linha iliopectínea, aponeurose abdominal para a linha alba Borda inferior da 12ª costela e processo transverso das quatro vértebras lombares superiores Flexão lombar, rotação pélvica posterior, flexão lateral fraca para o lado ipsilateral Flexão lombar, rotação pélvica posterior, rotação lombar para o lado contralateral, rotação pélvica lateral para o lado contralateral e flexão lombar lateral para o lado ipsilateral Flexão lombar, rotação pélvica posterior, flexão lombar lateral para o lado ipsilateral, rotação pélvica lateral para o lado contralateral e rotação lombar para o lado ipsilateral Expiração forçada puxando a parede abdominal para dentro Flexão lateral para o lado ipsilateral, rotação pélvica lateral para o lado contralateral, rotação pélvica anterior Fonte: adaptado de Floyd, 2011.

20 No quadro 3 e 4 são mostrados os músculos levantadores do ânus, que se dividem em: pubococcígeo, ileococcígeo e puborretal. Os músculos bulbocavernoso, transverso superficial do períneo e o isquiocavernoso fazem parte do diafragma urogenital, e também a fáscia endopélvica, que é composta pelos ligamentos pubo-vesical, redondo do útero, uterossacro e ligamento cervical transverso, importantes para manter as estruturas pélvicas em suas posições corretas (ZANATTA & FRARE, 2003; MOORE, 1998; OLIVEIRA & LOPES, 2006 apud NOLASCO et al, 2007). Quadro 3: Músculos superficiais do períneo Músculos Origem Inserção Ação Bulbocavernoso Centro tendíneo do períneo Fáscia do bulbo do pênis e corpos esponjoso e cavernosos (homem) ou fáscia do bulbo do vestíbulo (mulher) Esvazia a uretra após a micção ou a ejaculação ou esfíncter vaginal Isquiocavernoso Tuberosidade isquiática e ramo do ísquio Túnica albugínea dos corpos cavernosos Fixa os ramos do pênis (ou do clitóris). Auxilia a ejaculação e a ereção do clitóris Transverso superficial Ramo dos ísquios Centro tendíneo do períneo Estabiliza o centro tendíneo do períneo Transverso profundo Ramo dos ísquios Centro tendíneo do períneo Estabiliza o centro tendíneo do períneo, fecha o hiato urogenital,contenção visceral Esfíncter anal externo Cóccix Centro tendíneo do períneo Regulador contrátil e retrátil Fonte: adaptado de Nolasco et al, 2007

21 Quadro 4: Músculos profundos do períneo. Músculos Origem Inserção Ação Pubococcígeo Espinha isquiática, púbis Uretra, vagina, reto, cóccix Levantador do ânus, auxilia na defecação Puborretal Espinha isquiática, púbis Reto, cóccix Levantador do ânus, auxilia na defecação Elevador da próstata Espinha isquiática, púbis Cóccix Elevador da próstata, levantador do ânus Iliococcígeo (isquiococcígeo) Túber isquiático Sacro, cóccix Levantador do ânus, auxilia na defecação Fonte: adaptado de Marshall, 2003. Os próximos quadros serão mostrados músculos da região de membros inferiores que se inserem na pelve. Quadro 5: Músculos posteriores e profundos de quadril. Músculos Origem Inserção Ação Sacro anterior, Face superior do Rotação lateral Piriforme posterior de ísquio trocânter maior do quadril e forame obturado Gêmeo superior Gêmeo inferior Espinha isquiática Tuberosidade isquiática Face posterior do trocânter maior Face posterior do trocânter maior Rotação lateral do quadril Rotação lateral do quadril Obturador interno Margem do forame obturado Face posterior do trocânter maior Rotação lateral do quadril Obturador externo Margem inferior do forame obturado Face posterior do trocânter maior Rotação lateral do quadril Quadrado Lombar Tuberosidade isquiática Fonte: adaptado de Floyd, 2011. Sulco intertrocantérico Rotação lateral do quadril

22 Quadro 6: Músculos mediais de membro inferior. Músculos Origem Inserção Ação Adutor Curto Adutor Longo Adutor Magno Grácil Ramo púbico Parte anterior do púbis Toda margem do ramo púbico, ísquio e tuberosidade isquiática Margem anteromedial púbis Fonte: adaptado de Floyd, 2011. do Linha pectínea do fêmur Terço médio da linha áspera do fêmur Linha áspera do tubérculo do fêmur Superfície anteromedial da tíbia abaixo do côndilo Adução do quadril, rotação lateral quando aduz o quadril e auxilia flexão do quadril Adução do quadril e auxilia na flexão do quadril Adução do quadril, extensão do quadril Adução quadril, flexão do Quadro 7: Músculos laterais de membro inferior. Músculos Origem Inserção Ação Glúteo Médio Glúteo mínimo Tensor da fáscia lata Superfície do ílio Superfície do ílio lateral lateral Crista ilíaca anterior e superfície do ilío Fonte: adaptado de Floyd, 2011. Superfícies Abdução do posterior e medial quadril, do trocanter maior rotação medial do fêmur do quadril, rotação lateral do quadril e extensão do quadril Superfície anterior Abdução do do trocanter maior quadril, do fêmur rotação medial do quadril e flexão do quadril Trato íleo-tibial Abdução do quadril, flexão do quadril, rotação anterior da pelve

23 Quadro 8: Músculos anteriores dos membros inferiores Músculos Origem Inserção Ação Superfície interna Trocânter menor do Flexão do do ílio fêmur e diáfise quadril, abaixo rotação lateral do Ilíaco fêmur, rotação pélvica transversa contralateral Bordas inferiores Trocanter menor do Flexão do dos processos fêmur; Psoas quadril, transverso L1-L5, Menor; linha rotação Psoas Maior Corpos vertebrais pectínea e lateral do e Menor de T12 a L5 e base eminência fêmur e do sacro iliopectínea rotação pélvica transversa Espinha ilíaca Face superior do Flexão do anteronferior e tendão patelar à quadril, sulco acima do tuberosidade da extensão do Reto acetábulo tíbia joelho e Femoral rotação anterior da pelve Espinha ilíaca Superfície Flexão do anterossuperior anteriomedial da quadril, tíbia flexão do joelho, Sartório rotação anterior da pelve abdução do quadril Púbis Trocânter menor Flexão do quadril, adução do Pectíneo quadril e rotação lateral do quadril Fonte: adaptado de Floyd, 2011. Segundo Floyd (2011), os músculos da região da coxa são divididos em três compartimentos pelo septo intermuscular. Os músculos isquiotibiais (quadro 9) consistem em bíceps femoral, semitendíneo e semimembranáceo, localizados no compartimento posterior.

24 Quadro 9: músculos posteriores de membro inferior Músculos Origem Inserção Ação Semitendíneo Semimembranáceo Glúteo máximo Bíceps Femoral Tuberosidade isquiática Tuberosidade isquiática Linha glútea posterior do ilíaco, sacro, cóccix e ligamento sacrotuberoso Cabeça Longa: Tuberosidade isquiática e ligamento sacrotuberoso Cabeça Curta: Lábio lateral da linha áspera Fonte: adaptado de Floyd, 2011. Superfície anteromedial superior da tíbia. Superfície anteromedial da tíbia Crista oblíqua sobre superfície lateral do trocanter maior e da banda iliotibial Cabeça da fíbula e côndilo lateral da tíbia Flexão de joelho, extensão do quadril, rotação posterior da pelve, rotação medial de quadril Flexão do joelho, extensão do quadril, rotação posterior da pelve, rotação medial do quadril e rotação medial do joelho Extensão do quadril, rotação posterior da pelve, rotação lateral do quadril Flexão do joelho, extensão do quadril, rotação posterior da pelve, rotação lateral do quadril Segundo Di Dio (2002), o plexo lombar é formado pelos ramos anteriores dos quatro nervos lombares superiores que se inicia L1 a L3, uma parte em L4 e uma pequena participação do último nervo intercostal ou T12. A parte residual de L4 (5 a 10%) une-se ao ramo anterior de L5 para a formação do tronco lombossacral, que faz parte do plexo sacral.

25 A parte lombar da coluna vertebral, a pelve, o períneo, a superfície posterior da coxa e da perna, a superfície dorsal e plantar do pé são inervados por nervos que se iniciam no plexo sacral. Os nervos femoral e obturador são os principais nervos que se iniciam ao plexo lombar, inervando os músculos do quadril. (FLOYD, 2011). O primeiro ramo anterior do plexo lombar divide-se em n. (nervo) iliohipogástrico e n. ilioinguinal, ambos cutâneos e inferiormente, a inervação cutânea dos nervos torácicos para a parede abdominal; o n. ilio-hipogástrico termina na região púbica. O n. ilioinguinal tem seu trajeto final pelo canal inguinal, termina na pele da raiz do pênis e escrotal, na mulher inerva o lábio maior da vulva. (GARDNER; OSBURN; 1980). O n. femoral, o ramo mais longo do plexo lombar, é formado pelas raízes nervosas de L2-L4, ramos motores que inervam a maior parte dos flexores do quadril e todos extensores do joelho. No interior da pelve, próximo ao ligamento inguinal o n. femoral realiza inervação do psoas maior e ilíaco e distalmente inerva o sartório, parte do pectíneo e quadríceps. Conforme o femoral, o n. obturador é constituído pelas raízes de L2-L4, fornecendo inervação para músculos adutores do quadril, tais como adutores longo, curto e magno, oferecendo sensação para a parte medial da coxa. O n. genito-femoral, raiz de L1-L2, se bifurca para inervar o funículo espermático (ligamento redondo e lábio menor) e a pele ântero-superior da coxa, sobre o triângulo femoral. (NEUMANN, 2011; FLOYD, 2011; GARDNER; OSBURN; 1980). Segundo Neumann (2011), o plexo sacral se localiza na parede posterior da pelve, formado pelos ramos ventrais das raízes dos nervos espinais de L4- S4. A maior parte dos nervos do plexo sacral sai da pelve via forame ciático maior para inervar os músculos posteriores do quadril. Três pequenos nervos inervam cinco dos seis músculos rotadores laterais curtos do quadril. O n. para o piriforme, raiz de S1-S2, inerva o piriforme, externamente à pelve o n. obturador externo e gêmeo superior L4-S1 e inerva os seus respectivos músculos. Os nervos glúteos superior e inferior são denominados com relação a sua posição em relação aos músculos piriforme, à medida em que eles saem da incisura ciática maior. O n. glúteo superior L4-S1 inerva o glúteo médio, o mínimo e o tensor da fáscia lata; o n. glúteo inferior L5-S2 forma uma única inervação para o glúteo máximo.

26 De acordo com Gardner e Osburn (1980), o n. ciático é o maior nervo do corpo, sai da pelve pelo forame ciático maior e passa entre o trocânter maior; em alturas variáveis, divide-se em n. fibular comum e tibial. Na coxa posteriormente, a porção tibial do nervo ciático inerva todos os músculos biarticulares do grupo isquiotibial e a cabeça posterior do adutor magno. A porção fibular comum do nervo ciático inerva a cabeça curta do bíceps femoral. O nervo isquiático sensibiliza as faces anterolaterais e posterolateral da porção inferior da perna, bem como a maior parte das faces dorsal e plantar do pé, enquanto a divisão fibular sensibiliza a porção anterolateral inferior da perna e o dorso do pé. (NEUMANN, 2011; FLOYD, 2016). As áreas da pele inervadas por cada par de nervos espinhais foram mapeadas; essas faixas de pele inervadas chamam-se dermátomos. A superposição de dermátomos vizinhos reduz os danos de qualquer nervo. (JACOB; FRANCONE; LOSSOW; 1990). 1.1.2 Articulação Sacroíliaca A articulação sacroíliaca se localiza anteriormente à espinha ilíaca póstero-superior do ilíaco. Estruturalmente, a articulação é relativamente rígida entre suas superfícies auriculares do sacro combinando com a do ilíaco. A superfície articular possui um formato semicircular, semelhante a um bumerangue, com o seu ângulo aberto voltado posteriormente. As facetas têm irregularidades que se engrenam e travam ou limitam os movimentos; a cavidade articular tem o seu formato como um L e com a concavidade voltada para cima e para trás. (HAMILTON, 1982). Na infância, a articulação sacroilíaca possui todas as características de uma sinovial e é relativamente móvel e circundada por uma cápsula elástica. Entre a puberdade e a vida adulta, ela gradualmente se transforma de uma articulação diartoidal (sinovial) em uma articulação sinartroidal modificada. (NEUMANN, 2011) A superfície auricular apresenta um ramo cefálico mais curto, quase vertical, sobre a face lateral de S1 e um ramo caudal, mais longo e quase horizontal, que se estende sobre a face lateral de S2 e S3. As superfícies articulares apresentam elevações e depressão irregulares que se encaixam

27 entre si, cujo formato limita a mobilidade e ajuda a estabilizar a articulação (KONIN, 2006). O complexo sacroilíaco corresponde à necessidade do corpo de utilizar a estabilidade da pelve, a qual se agrega L5, que está associado ao pivô lombossacro. A fisiologia regional faz com que o jogo ligamentar seja o responsável pelo valor mecânico da região. É comprovado que qualquer fixação no nível da articulação sacroilíaca diminui a capacidade de torção da coluna vertebral. As hipomobilidades das articulações sacroilíacas vão ser compensadas por hipermobilidades lombossacras. (BIENFAIT, 2000). 1.2 Fisiologia articular da articulação sacroilíaca A articulação sacroilíaca é conhecida como uma articulação muito estável devido a sua morfologia óssea e pelo suporte ligamentar. Todavia, ocorre um pequeno grau de movimento na articulação; a direção, a quantidade e o significado dos movimentos são muito controvertidos (KONIN, 2006). Segundo Ricard (2000), no nível da articulação sacroilíaca, existem três eixos transversos, sobre os quais se movem o sacro sobre o ilíaco e o ilíaco sobre o sacro. a) o eixo transverso superior passa pela parte superior das articulações sacroilíacas, S1 e braço curto do ilíaco; b) o eixo transverso médio passa pelo istmo e por S2; c) o eixo transverso inferior passa pela parte inferior das articulações sacroilíacas, S3 e braço longo do ilíaco. Um dos movimentos que ocorrem nessa articulação são as rotações, anterior e posterior de ilíaco. Na rotação anterior (Figura 1), o ilíaco tem seu eixo de movimento transverso inferior, em que o seu braço curto desce para frente pelo braço menor do sacro e logo se desliza para trás e para baixo pelo braço longo. As espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS) se deslocam para frente, para baixo e para dentro, o que produz uma separação das asas ilíacas. A rotação anterior se limita pela tensão da sínfise púbica, tônus do reto maior do abdome, pelos isquiotibiais e pela tensão do ligamento sacroilíaco.

28 Figura 1: rotação anterior do ilíaco. Fonte: Ricard, 2000, p.136. A rotação posterior (Figura 2) ocorre no eixo transverso inferior: o ilíaco sobe sobre o braço longo para cima e para frente, desloca-se por trás e por cima sobre o braço menor do sacro. As espinhas ilíacas póstero-superiores (EIPS) se deslocam para trás e para baixo, o ísquio para frente e para cima; a partir disso, as asas do ilíaco se afastam da linha média e os ísquios se aproximam. A rotação posterior se limita pela tensão da sínfise púbica (RICARD, 2000). Figura 2: rotação posterior de ilíaco Fonte: Ricard, 2000, p.136.

29 A rotação interna e externa se orienta pelo eixo vertical (Figura 3). Na rotação interna do ilíaco, as EIAS se aproximam da linha média anterior e as EIPS se separam da linha média posterior. Há deslocamento da sínfise púbica homolateral do lado contralateral e abertura da parte posterior da articulação que produz tensão ligamentar posterior (RICARD, 2000). Figura 3: rotação interna do ilíaco. Fonte: Ricard, 2000, p.137. Na rotação externa do ilíaco, as EIAS se separam da linha média e as EIPS se aproximam, somente ocorre um deslocamento da sínfise homolateral para o mesmo lado (Figura 4). Figura 4: rotação externa do ilíaco. Fonte: Ricard, 2000, p.137.

30 Segundo Konin (2006), os movimentos clássicos atribuídos à articulação sacroilíaca são a nutação e contranutação. Durante o movimento de nutação, o sacro roda em torno de um eixo constituído pelo ligamento sacroilíaco interósseo, de tal forma que o promontório sacral se desloca para baixo e anteriormente S2 e o ápice do sacro e o cóccix se deslocam posteriormente. Durante esse movimento de báscula, o diâmetro ântero-posterior da abertura superior diminui da distância de S2 (KAPANDJI, 2008). Segundo Neumann (2011), a nutação nas articulações sacroilíacas aumenta a compressão e as forças de cisalhamento entre as superfícies articulares, e, consequentemente, a estabilidade articular. Esse mecanismo de bloqueio se baseia principalmente na gravidade e congruência das superfícies articulares do que em estruturas extra-articulares como ligamentos e músculos. O movimento de contranutação realiza deslocamentos inversos: o sacro, ao se deslocar em torno do ligamento axial, se endireita, de modo que o promontório sacral se desloca para cima e para trás e a extremidade inferior do sacro e o vértice inferior do cóccix se deslocam para baixo e para frente. O diâmetro ântero-posterior da abertura superior da pelve aumenta a distância em S1, enquanto o diâmetro ântero-posterior da abertura inferior da pelve diminui a distância. Por outro lado, as asas ilíacas se separam e as tuberosidades isquiáticas se aproximam. O movimento de contração é restrito pela tensão dos ligamentos sacroilíacos, distribuídos no plano superficial e profundo (KAPANDJI, 2000). 1.3 Cinesiologia da Coluna Vertebral A coluna estabiliza e mantém o eixo longitudinal do corpo. É composta de sete vértebras cervicais (pescoço), doze torácicas (tórax), e cinco lombares (região inferior do dorso). O sacro (região posterior do cíngulo do membro inferior) e o cóccix (osso da cauda) consistem, simultaneamente, em cinco e quatro vértebras fundidas. A coluna vertebral fornece um ponto pivô para suporte e movimento da cabeça na região cervical. O peso da cabeça, cintura escapular, extremidade superior e tronco são conduzidos a partir da coluna vertebral. (FLOYD 2011, LIPPERT, 1996).

31 A região cervical apresenta duas curvaturas: a superior, que se estende do occipital até o áxis, e a curva lordótica mais extensa da coluna cervical inferior, que se estende do áxis até a segunda vértebra torácica. A curvatura cervical inferior é convexa em sentido anterior e é direcionada opostamente em relação à curvatura cervical superior. A primeira e a segunda vértebra cervical são orientadas horizontalmente para sustentar a cabeça reta (LIPPERT, 2003). A rotação ocorre no plano transversal, em torno do eixo vertical. Nenhuma torração ocorre entre o crânio e atlas (C1), mas isso acontece entre o atlas e o áxis (C2). O alinhamento das facetas articulares determina a quantidade de rotação e outros movimentos possíveis (LIPPERT, 1996). Os extremos desse movimento podem ser demonstrados pela tentativa de colocar o ouvido sobre a ponta do ombro. A maior parte desse movimento ocorre na região de C2 e C7, entretanto, podem ocorrer aproximadamente 5 graus na articulação atlantoaxial, o que é desprezável. Quando um adulto está em pé, a região torácica tipicamente exibe aproximadamente 40 a 45 graus de cifose natural. A partir da posição neutra, o movimento ocorre em todos os três planos. Embora a amplitude de movimento em cada junção intervertebral torácica é relativamente pequena, o movimento cumulativo é considerável quando expresso sobre toda a coluna torácica. (NEUMANN, 2011). O movimento de extensão, segundo Kapandji (2000), entre duas vértebras torácicas se acompanha de uma inclinação para trás do corpo vertebral da vértebra superior. Simultaneamente, o disco intervertebral se estreita por trás e se alarga pela frente que, como no caso da coluna lombar, faz com ele projete o núcleo pulposo para frente. O limite do movimento em extensão está determinado pelo ressalto das apófises articulares e das apófises espinhosas, que aumentam para baixo e para trás, praticamente em contato. Por outro lado, o ligamento vertebral comum anterior entra em tensão quanto o ligamento vertebral comum posterior, os ligamentos amarelos e os ligamentos interespinhais se estendem. Durante o movimento de flexão, os orifícios de conjugação existentes entre uma vértebra e outra aumentam seu tamanho, as facetas articulares se afastam e, dessa forma, as raízes nervosas permanecem mais livres. Porém, as pressões exercidas no corpo do disco, devido ao deslizamento para frente

32 de uma vértebra sobre a outra, provocam achatamentos. Portanto, durante a flexão anterior do tronco ou até mesmo com as pequenas pressões exercidas nessa posição, a porção mais alta vai receber maiores compressões fazendo com que os elementos dos discos (anel fibroso e núcleo) sejam projetados para trás (MONTENEGRO, 2014). A inclinação anterior do corpo vertebral é seguida por alguma translação anterior. A quase orientação vertical das articulações dos processos articulares torácicos restringe a amplitude de flexão. A flexão também é restringida pela aproximação das costelas anteriormente e pela tensão nos ligamentos posteriores. A orientação das articulações dos processos articulares torácicos permitirá uma flexão lateral considerável. O processo articular inferior desliza em um lado superior, enquanto o processo articular inferior contralateral desliza inferiormente. Entretanto, a aproximação dos processos articulares e das costelas no mesmo lado restringe-se a flexão. A flexão lateral é acompanhada por rotação, embora a sua quantidade possa ser alterada. A rotação resulta em torção do par de costelas correspondente, o que também restringe o movimento total (KONIN, 2006). No movimento de flexão, o corpo vertebral da vértebra subjacente se inclina e desliza suavemente para frente, diminuindo a espessura do disco anteriormente e aumentando posteriormente. O disco intervertebral fica em formato de cone, com base posteriormente, e o núcleo pulposo é projetado para trás. Sua pressão sobre as fibras posteriores do anel fibroso aumenta. Simultaneamente os processos articulares inferiores da vértebra superior deslizam para o alto e tendem a se desarticular dos processos articulares superiores da vértebra inferior. No movimento de extensão, o corpo vertebral da vértebra sobrejacente inclina-se posteriormente e desliza. Ao mesmo tempo, o disco intervertebral tem sua espessura diminuída posteriormente e aumentada anteriormente, tornando-se cuneiforme com sua base anterior. O núcleo pulposo é projetado para frente, o que tensiona as fibras anteriores do anel fibroso. (KAPANDJI, 2008) A orientação predominante no plano frontal das superfícies das facetas articulares torácicas insinua uma liberdade relativa de flexão lateral. Entretanto, esse potencial para o movimento nunca é totalmente expresso por causa da estabilização gerada pelas fixações às costelas. A flexão lateral na coluna

33 torácica é ilustrada no contexto com flexão lateral por toda a região toracolombar, aproximadamente 25 a 30 graus de flexão lateral incidem para cada lado da região. (NEUMANN, 2011). 1.3.1 Cadeia Posterior A linha superficial posterior (LSP) une toda a superfície do corpo, da planta do pé ao topo da cabeça, em dois segmentos dos dedos dos pés aos joelhos e dos joelhos à fronte. Quando os joelhos estão estendidos, como quando estamos em pé, a LSP atua como uma linha contínua de miofáscias integrada. A principal função postural da LSP é dar apoio ao corpo em extensão completa, para prevenir a tendência de se curvar em flexão. Essa função postural diária requer uma proporção maior de fibras musculares de resistência e concentração lenta nas porções musculares dessa faixa miofascial. A função postural também requer camadas e bandas mais fortes na parte fascial, assim como no tendão do calcâneo, no jarrete, no ligamento sacrotuberal, na fáscia toracolombar, nos feixes do eretor da espinha e na crista occipital. A exceção à função de extensão incide nos joelhos, que são flexionados para trás apenas pelos músculos da LSP. Quando se fica em pé, os tendões ligados à LSP auxiliam os ligamentos cruzados na manutenção do alinhamento postural entre a tíbia e o fêmur. Com exceção da flexão nos joelhos e da flexão plantar no tornozelo, a principal função da LSP durante o movimento é proporcionar a extensão e a hiperextensão. (MYERS, 2003). Quadro 10: Músculos da linha superficial posteriores (continua) Músculo Origem Inserção Ação Abdutor do Hálux Calcâneo e aponeurose plantar Base da falange proximal do Hálux Abdução e flexão do Hálux Adutor do Hálux Cuboide, cuneiformes laterais e nas cápsulas articular do 3º ao 5º dedos Base da falange proximal do Hálux Adução do Hálux

34 (conclusão) Músculos Origem Inserção Ação Flexor curto dos dedos Flexor curto do Hálux Flexor longo dos dedos Calcâneo Cuneiformes Face posterior da tíbia Falange média do 2º ao 4º dedos Base da falange proximal do Hálux Falanges distais do 2º ao 5º dedo Flexão dos dedos Flexão do Hálux Supinação, flexão plantar e flexão dos dedos Flexor longo do Hálux Fonte: adaptado Macêdo s.d. Face posterior da fíbula e membrana interóssea Falange distal do Hálux Supinação, flexão plantar e flexão do Hálux Quadro 11: Músculos da linha superficial posteriores Músculos Origem Inserção Ação Semitendíneo Tuber isquiático Tuberosidade da tíbia, formando a pata de ganso Rotação medial, extensão e adução da coxa e flexão e rotação medial da perna Semimembranáceo Tuber isquiático Face medial da extremidade superior da tíbia, abaixo do côndilo medial Rotação medial, extensão e adução da coxa e flexão e rotação medial da perna Bíceps Femoral Tuber isquiático e linha áspera do fêmur Cabeça da fíbula Extensão, adução e rotação lateral da coxa e flexão e rotação lateral da perna Glúteo Maximo Face glútea da asa do ílio, face posterior do sacro Tuberosidade glútea Extensão, rotação lateral e abdução no quadril Glúteo Médio Glúteo mínimo Asa do ílio Trocânter maior Flexão, abdução e rotação medial Asa do ílio Trocânter maior Abdução, flexão e rotação medial Poplíteo Epicôndilo lateral do fêmur Epicôndilo lateral do fêmur Flexão e rotação medial da perna Fonte: adaptado Macêdo s.d.

35 Quadro 12: Músculos da linha superficial posteriores Músculos Origem Inserção Ação Obturador Interno Rebordo do forame obturado Fossa trocantérica Rotação lateral, extensão e adução Gêmeo Superior Espinha isquiática Fossa trocantérica Extensão, abdução e rotação lateral Gêmeo Inferior Tuber isquiático Fossa trocantérica Extensão, adução e rotação lateral Quadrado Femoral Tuber isquiático Fonte: adaptado Macêdo s.d. Crista intertrocantérica do fêmur Extensão, adução e rotação lateral 1.4 Manipulação Articular A terapia manipulativa espinhal (TME) é um procedimento terapêutico utilizado frequentemente por fisioterapeutas no cuidado de muitas desordens músculo-esqueléticas. As técnicas podem ser aplicadas como manobras oscilatórias em diferentes locais articulares (mobilizações) ou podem ser realizadas com o thrust de alta velocidade e baixa amplitudeno final da amplitude de movimento articular. (MAITLAND, 1986 apud MARINZECK; SOUVLIS, 2011). A manipulação de alta velocidade e baixa amplitude é uma técnica que aborda as disfunções reversíveis do aparelho locomotor, com uma leve força aplicada em um determinado seguimento e direção, associada a um som audível característico que é atribuído à cavitação da articulação. Por meio de efeitos neurofisiológicos, ela ativa o sistema nervoso autônomo, diminui a dor e a hiperatividade gama, aumenta a mobilidade segmentar e relaxa o sistema muscular. (GIBBSON, 2000; MANSILA, 2008; TAYLOR, 2008 apud KAMONSEK et al, 2012). Segundo Manso; Dias (2010) e Bialosky et al (2010), além da melhora na biomecânica articular, outros efeitos são associados à manipulação, como analgesia, melhoria da relação entre músculos agonistas e antagonistas, aumento da força muscular e diminuição da atividade do motoneurônio alfa

36 (MNα) em indivíduos sintomáticos e assintomáticos (GRINDSTAFF, 2008; SUTER, 2005 apud BORTOLAZZO, 2010). A diminuição da atividade do MNα ocorre porque, durante a manipulação, há, inicialmente, aumento dos impulsos gerados nas fibras do fuso neuromuscular (FNM) e, posteriormente, inibição das mesmas e, como consequência, diminuição dos influxos nas sinapses entre fibra (FNM) e MNα. Cabe ressaltar que esses efeitos são observados nos músculos que são inervados pelo segmento submetido à manipulação (GONZÁLEZ, 2009; DISHMAN et al., 2002). Dishman et al (2002) encontraram redução do reflexo de Hoffman do nervo tibial anterior após manipulação lombar e concluíram que há efeito inibitório da manipulação sobre a excitabilidade dos motoneurônios presentes no nível manipulado. 2 O EXPERIMENTO 2.1 Casuística e métodos Este estudo é um randomizado, duplo cego e placebo controlado, aprovado pelo comitê de Ética e Pesquisa do Unisalesiano, parecer nº 2.167.275 de 11 de julho de 2017 (ANEXO A). Foram cegados pesquisadores e voluntárias. Todas as participantes foram randomizadas e orientadas a não comentar com o avaliador sobre qual tipo de técnica foi aplicada pelo pesquisador que realizava; foram divididas em dois grupos aleatórios nos quais havia 20 envelopes constando de que grupos (grupo 1 ou grupo 2) elas seriam: Grupo 1 Manipulação Sacroilíaca (10 voluntárias): foi realizada a manipulação sacroilíaca global com Thrust e Kick bilateralmente. Grupo 2 Manipulação Placebo (10 voluntárias): foi aplicada uma leve flexão de quadril em decúbito lateral sem efeitos terapêuticos. 2.2 Amostra

37 O estudo foi feito com 20 participantes do sexo feminino, com idade entre 18 e 30 anos, que apresentaram hipomobilidade em região lombossacral. O seu processo de seleção foi realizado no Centro Universitário Católico Auxilium de Lins. 2.3 Critérios de exclusão/inclusão e não inclusão Foram avaliadas 26 participantes do sexo feminino com idade média de 19,07±, com desvio padrão de 0,9 anos, porém ocorreram 5 exclusões e 1 não inclusão ao estudo. De acordo com os critérios de inclusão, dariam continuidade à pesquisa as participantes que apresentassem hipomobilidade ao teste de banco de wells, fossem saudáveis, sedentárias, que não receberam nenhum tipo de manipulação e aceitaram participar do estudo mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO B). Os critérios de não inclusão foram as participantes que tivessem osteoporose, osteoartrose, espondilite, artrite reumatóide, hérnia de disco ou recusassem assinar o TCLE. O critério de não exclusão foi para as participantes que apresentassem dores agudas durantes os testes e ao realizarem as técnicas. Após a leitura de Carta de Informação ao Participante e a assinatura do TCLE, foram submetidas ao teste do banco de wells e as que apresentaram hipomobilidade deram continuidade ao teste de equilíbrio dinâmico. 2.4 Condições Ambientais Este estudo foi realizado na Clínica de Reabilitação Física Dom Bosco do Centro Universitário Católico Auxilium de Lins. 2.5 Protocolo do Experimento De início as participantes receberam a carta de informação ao participante (ANEXO C). As avaliações foram realizadas por um único avaliador, que explicou e demonstrou os dois testes antes que as participantes

38 os fizessem. Todas as voluntárias tiveram uma primeira tentativa de adaptação aos testes, os quais foram realizados antes e após os procedimentos, com três tentativas para recolher os dados. Em outro ambiente havia outro pesquisador aplicando as manipulações sacroilíaca ou placebo. Todos procedimentos foram acompanhados por um Script (APÊNDICE A) da pesquisa para manter um critério formal do experimento. 2.5.1 Banco de Wells O teste de sentar e alcançar, proposto inicialmente por Wells e Dillon (1952), é comumente utilizado para mensurar a flexibilidade da coluna lombar e dos músculos isquiotibiais. Utilizou-se o banco de wells da marca Sanny, com a participante posicionada de frente para o banco, levando a planta do pé totalmente ao apoio anterior do banco, os joelhos estendidos e estabilizados pelo avaliador em sua base superior, tendo uma escala métrica de 50 centímetros com um escalímetro deslizante, o qual permite medir o alcance. As participantes foram orientadas a posicionar o terceiro metacarpo sobreposto um ao outro, elevar os membros superiores acima da cabeça e realizar uma inspiração. Ao expirarem, elas flexionaram o tronco e deslizaram sobre a superfície com as escalas sem que empurrassem o escalímetro até a sua flexão máxima, de exemplo Figura 5. Para darem continuidade à pesquisa, as participantes teriam que apresentar valores abaixo de 30 centímetros de flexão de tronco. Figura 5 Banco de Wells Fonte: autores, 2017

39 2.5.2 Y Balance Test O Y balance test avalia o desempenho durante o equilíbrio de uma única perna com a tarefa de atingir as direções anteriores, póstero-medial e pósterolateral, para determinar a assimetria do movimento das extremidades inferiores e os déficits de saldo (COUGHLAN, 2012). O objetivo desse teste é manter o equilíbrio de um único membro apoiado enquanto o outro atinge um alcance máximo com a perna contralateral em três direções diferentes, sem que apoie o membro que se desloca ou retire o calcâneo de apoio do solo. As três direções do movimento são: anterior, póstero-medial e póstero-lateral (Figura 6 demonstra movimento póstero-lateral do membro inferior direito). Figura 6 Y Balance Test Fonte: autores, 2017 É realizado com os dois membros, sendo repetido três vezes com cada um, enquanto o avaliador demarca o limite atingido e depois recolhe com uma fita métrica os valores alcançados. Quando alguma participante realizava o apoio do membro que se deslocava ou retirava o apoio do calcâneo, o teste era cancelado e, após uma pausa de 30 segundos, repetido novamente.

40 2.5.3 Grupo Manipulação Sacroilíaca A técnica do grupo manipulação foi executada com as participantes em decúbito lateral, com o membro inferior elevado. O pesquisador posicionado em frente à participante realizou uma flexão de quadril e joelho com a mão caudal na espinha ilíaca póstero-superior até sentir um movimento na mesma, e com a mão cefálica realizou rotação e flexão de tronco, até sentir o movimento na espinha ilíaca póstero-superior. Tendo os parâmetros para a manipulação, o pesquisador posicionou o antebraço em toda região da articulação sacroilíaca, uma mão com apoio ao ombro da participante e um contato com a região anterior da perna com a coxa, demonstrado na figura 7. Após os contatos, ele pediu a inspiração e, no momento da expiração, realizou o movimento simultâneo do antebraço no sentido da maca, junto com a perna no sentido ao solo, executando o movimento com baixa amplitude e alta velocidade para realizar o thrust, técnica feita bilateralmente. Figura 7 Manipulação Sacroilíaca Fonte: autores, 2017

41 2.5.4 Grupo Manipulação Placebo A técnica do grupo manipulação placebo foi executada com as participantes em decúbito lateral sobre a maca, e o pesquisador em frente. Foi realizada uma leve flexão do joelho e quadril, sem rotação, e flexão do tronco com uma mão apoiada no ombro e a mão caudal apoiada na região daespinha ilíaca póstero-superior, mantendo o posicionamento por 15 segundos, como mostra na figura 8. Figura 8 Manipulação Placebo Fonte: autores, 2017 2.6 Análise Estatística Após a coleta dos dados dos testes, os resultados foram analisados estatisticamente utilizando o test t Student, que é um método para avaliar as médias entre dois grupos, através do software Microsoft Excel 2010. 2.7 Resultados Na tabela 1, são apresentados os valores da média e desvio-padrão (DP) dos resultados dos testes de Banco de Wells e Y Test do lado direito e

42 esquerdo pré e pós intervenção dos participantes do grupo manipulação sacroilíaca. Foi observada uma diferença estatisticamente significante (p 0,05), do teste Banco de Wells (p=0,03) e lateroflexão esquerda (p=0,005) do valor pós quando comparado ao pré. Não houve diferença estatística do Y Test para ambos os lados. Tabela 1 Resultados dos testes de Banco de Wells e Y Test do lado direito e esquerdo do grupo manipulação sacroilíaca Testes Pré (cm) Pós (cm) Valor p Média (DP) Média (DP) Banco de Wells 20,5 ± 4,6 25,5 ± 5,7 0,005* Y Test direito 74,2 ± 7,5 75,5 ± 8,3 0,251 Y Test esquerdo 72,1 ± 6,0 73,7 ± 7,3 0,231 Fonte: autores, 2017 # Nível de significância de 5% (p<0,05) em relação ao valor pré Na tabela 2, são apresentados os valores da diferença pós em relação ao pré (cm) e porcentagem de alteração (%) para o teste de Banco de Wells dos participantes do grupo manipulação sacroilíaca. Foi observada uma diferença de 5 centímetros (cm) do pós em relação ao pré, representando 24% de melhoria. Tabela 2 Valores da diferença pós em relação ao pré (cm) e porcentagem de alteração (%) para os testes de Banco de Wells do grupo manipulação sacroilíaca Testes Diferença pós/pré (cm) Porcentagem de alteração (%) Banco de Wells 5 24 Fonte: autores, 2017

43 Na tabela 3, são apresentados os valores da média e desvio-padrão (DP) dos resultados dos testes de Banco de Wells e Y Test do lado direito e esquerdo pré e pós intervenção dos participantes do grupo placebo. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes (p 0,05), nos testes de Banco de Wells e Y Test para ambos os lados. Tabela 3 Resultados dos testes de Banco de Wells e Y Test do lado direito e esquerdo do grupo manipulação placebo Testes Pré (cm) Pós (cm) Valor p Média (DP) Média (DP) Banco de Wells 19 ± 4,6 21,1 ± 5,7 0,135 Y Test direito 73,9 ± 9,8 74,4 ± 9,3 0,433 Y Test esquerdo 68,8 ± 9,4 72,4 ± 8,7 0,099 Fonte: autores, 2017 2.8 Discussão A pesquisa teve como objetivo analisar o efeito da técnica de terapia manual manipulativa em articulação sacroilíaca, em relação ao ganho de amplitude de movimento e em equilíbrio dinâmico em um grupo homogêneo. Foram realizadas duas técnicas para comparação de efeitos, manipulação placebo e manipulação articular de baixa amplitude e alta velocidade no limite articular de sacroilíaca. Conforme Cardoso et al. (2007), o teste de sentar e alcançar que foi proposto inicialmente por Wells e Dillon na década de 50, é comumente utilizado para mensurar flexibilidade da coluna lombar e dos músculos isquiotibiais. Acredita-se que alguns fatores possam alterar o resultado do teste, porém houve modificações e foram estudados no intuito de se eliminálos. Embora Ribeiro (2010) diga que o teste avalia melhor a flexibilidade dos isquiotibiais do que a região lombossacra, o American College of Mohs Sugery cita que devido à importância relativa da flexibilidade dos músculos isquiotibiais

44 para as atividades de vida diária e o desempenho nos esportes, o teste de sentar e alcançar deve ser utilizado até tornar-se disponível uma avaliação com mensuração criteriosa da flexibilidade da região lombossacra. Em um estudo, Bortolazzo (2014) relata que não houve alterações significativas na flexibilidade após a manipulação articular em região sacroilíaca e transição lombossacra em voluntários com instabilidade de tornozelo. Em relação ao presente estudo, no qual houve a manipulação em articulação sacroilíaca em voluntárias com hipomobilidade, teve um resultado com significância e efeitos clínicos ao ganho de mobilidade lombossacra em 24% de diferença entre pré e pós manipulação. De acordo com Kong et al. (2012), a hipomobilidade articular pode alterar as características biomecânicas da coluna vertebral, reduzindo a amplitude de movimento. Através da manipulação vertebral, é possível encontrar diversos efeitos neurofisiológicos que justificam a utilização dessa técnica para produzir o ganho de amplitude de movimento. Zatarin e Bortolazzo (2013) realizaram um estudo com 21 participantes do sexo feminino sem incapacidades funcionais, no qual analisaram os efeitos da manipulação da articulação sacroilíaca e transição lombossacral que corroboram os resultados do presente estudo, que resultou na obtenção de um aumento significativo na avaliação pelo banco de wells no grupo de experimento comparado ao placebo. Em um estudo, Piran e Aily (2012) realizaram técnicas articulares de mobilizações em pacientes com dor lombar crônica, nas quais tiveram como análise os movimentos ativos de quadril e coluna e extensão da coluna lombar; para a dor a avaliação se fez através de um questionário. Todos os participantes realizaram 10 sessões; ao final, tiveram como resultado a diminuição da dor e o ganho em amplitude de movimento. Apesar do estudo ser realizado com mobilizações, os locais de aplicação serviram para o ganho de ADM, concretizando o presente estudo que também resultou em ganho de mobilidade com manipulação articular. A mobilidade alterada em disfunção do ilíaco aos desequilíbrios pélvicos que nunca são primários, geralmente, é consequência de uma causa localizada acima ou abaixo dela. Se a causa está localizada acima, o desequilíbrio pélvico compensa um desequilíbrio lombar, um processo descendente. Caso se localize abaixo, o desequilíbrio é consequência de um dos membros inferiores

45 ou de ambos (DOBNER et al., 2013). O presente estudo partiu desse conceito para avaliar o equilíbrio dos membros inferiores, visando a facilitar o segmento da região sacroilíaca para a obtenção de melhores resultados após a manipulação. Rocha Junior e Pereira (2010) verificaram a contribuição da osteopatia sobre a flexibilidade da coluna lombar e a intensidade da dor, utilizando a escala analógica de dor e o teste de flexão/extensão para averiguar a flexibilidade. Observaram melhoria em grupo controle e grupo experimental em que aplicaram técnicas de stretching em quadrado lombar e lombossacra, nas quais os pacientes obtiveram ganhos significativos e progressivos de flexibilidade de tronco com a diminuição da dor de forma instantânea. No presente estudo não foi quantificada a escala de dor, porém, também houve melhora em flexibilidade lombossacra ao manipular articulação sacroilíaca. Segundo Gould (1993), quando um impulso surge dos receptores cutâneos, articulares, musculares e vestibulares, simultaneamente, gera-se uma aferência, e ajustes posturais involuntários agem para estabilizar e levar o centro de massa do corpo para um estado de equilíbrio. Em um estudo de Carvalho et al (2013), que teve como objetivo verificar o efeito imediato de manipulação em anterioridade tibiotársica sobre o equilíbrio estático em mulheres jovens, em sua análise de intergrupos, o grupo que recebeu manipulação apresentou maiores oscilações, com a diminuição do equilíbrio estático. No estudo de Domingos et al (2013), no qual foram feitos vários testes para avaliar a baropodometria e o posicionamento de uma disfunção em região lombar e ilíaco de 31 indivíduos de ambos os sexos, após as avaliações e achadas as disfunções, foram as mesmas corrigidas, a partir da técnica de lombar roll, sendo reavaliadas no baropodômetro. Os resultados apresentados indicaram que a manipulação e a mobilização articular utilizadas na pesquisa apresentaram influência no sistema postural estático, algo distinto do presente estudo, o qual não obteve significância após aplicação de técnica manipulativa em relação ao equilíbrio dinâmico. Em um estudo, Teixeira (2017) avaliou sete participantes com idade média de 28 anos, em cuja avaliação foi executado o apoio unipodal durante um minuto por dez vezes com intervalos para testar o equilíbrio; separados em

46 dois grupos, placebo e manipulação de C7, e reavaliados. Como resultado, obtiveram respostas no grupo em que se realizou a manipulação, porém, foi observado que, após a sétima tentativa, não houve mais diferenças. Como no presente estudo, as participantes tiveram pouco alcance ao teste Y, sendo, porém, analisadas após uma manipulação em nível pélvico. Comparando-se aos resultados que não obtiveram ganhos de equilíbrio dinâmico significativo imediato após manipulação sacroilíaca, um próximo estudo pode ser iniciado com o intuito de se verificar se as respostas à manipulação articular em pelve ou membros inferiores atinjam melhores valores em relação ao equilíbrio tardiamente. 2.9 Conclusão Com este trabalho, verificou-se que houve um aumento da mobilidade lombossacra após o procedimento de manipulação sacroilíaca comparado ao grupo placebo avaliado através do banco de Wells, resultado este considerado estatisticamente significante. Em relação aos resultados do Y balance test, houve um aumento de equilíbrio em ambos os grupos, porém, insignificante quando analisado estatisticamente. Ao analisar, com particularidade, a literatura, notou-se certa carência de trabalhos com o mesmo desenho deste, sendo assim, acredita-se que a realização de novos trabalhos com um maior número de indivíduos, sem a presença de dor e hipermobilidade da região lombossacra, possa levar a um tratamento com um follow-up, no que se esperam melhores resultados, possuindo grupo placebo, com intuito de provar a eficácia da técnica em relação ao equilíbrio.

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ANEXOS 53

ANEXO A Parecer Consubstanciado do CEP 54

55

56

ANEXO B Termo de Consentimento Livre Esclarecido 57

ANEXO C Carta de Informação ao Participante 58