Introdução à contribuição de Amalberti: a gestão cognitiva ou A importância da Compreensão do Operador Para a Segurança do Sistema Ildeberto Muniz de Almeida
O compromisso cognitivo A importância dada aos erros dos operadores é excessiva e explica menos do que parece. Operadores participam mais de produção da segurança do que da insegurança Operadores adotam mecanismos cognitivos que asseguram um compromisso eficaz entre 3 objetivos.
Objetivos da gestão cognitiva dinâmica (compromisso cognitivo) Desempenho aceitável. Gestão de recursos Respeitar prazos, evitar atrasos Segurança pessoal e do sistema. Eficácia: Evitar acidentes e incidentes Minimizar custo cognitivo e conseqüências: Nível mínimo de atenção para resultados aceitáveis, evitar esgotamento, saturação cognitiva e conflitos cognitivos... Atingir os objetivos sabendo que as soluções escolhidas comportam riscos.
Os acidentes do trabalho e a ruptura do compromisso cognitivo O terreno ideal para descobrir as estratégias usadas no compromisso cognitivo é o estudo das situações de trabalho habitual ( normal ) A análise de acidentes ajuda a entender os mecanismos da ruptura desse compromisso (e não o compromisso).
Gestão cognitiva do risco na atividade Controle antes da atividade: A compreensãoação ou Representação para a ação Antecipar riscos, selecionar estratégias Construir e atualizar representações: plano para a ação Controle durante a atividade: Representação pela ação Manter a compreensão detectando, corrigindo erros de concepção e de execução Atualizar o plano usando estratégias de ajuste
Fatores de complexidade Gestão cognitiva da atividade na fase pré execução Organização do trabalho: (componentes do sistema técnico, formas de cooperação, habilidades requeridas, [...]) Indivíduo ou equipe: (Experiência, organização, formação, conhecimentos de base, metacognição [...]) Antecipação e planejamento (representações, planos para a ação) Medo de não saber fazer
Gestão diacrônica
Antecipação e execução do plano Quando agir? Plano inclui metas temporais, tarefas-cíclicas e livres, margens de tolerância Como manter a validade do plano? Formular e testar hipóteses (proteção contra o risco de não saber fazer). O piloto deve aprender a estar na frente de seu avião. Tornar-se expert muda a antecipação. Evitar situações sem resposta disponível Novato: aplicar o plano, evitar improvisação. Experiente: antecipação e economia cognitiva.
Gestão com recursos não antecipados Ação e vigilância da ação Gestão cognitiva durante a atividade Busca compreensão Acúmulo de incompreensões, dificuldade Falha imprevista Falha prevista Ajuste não previsto Correção Sim Ajuste como previsto Não Ação e vigilância da ação Gestão com os recursos do plano Acidentes Perda do controle Fadiga, esgotamento Sobrecarga psíquica Resposta aceitável
Estratégias de detecção de erros Modelo multifios de gestão de incompreensões Metacognição e confiança Limites da gestão cognitiva
Gestão sincrônica
Outras dimensões do compromisso Gestão de tarefas Detecção de seus próprios erros Confiança em si e no sistema
Gargalo de recursos cognitivos na gestão de tarefas Fragilidade da atenção: Atenção dividida e atenção seletiva Focalização da atenção Respostas às interrupções e ao estresse Sentimento de sobrecarga de trabalho Controle cognitivo: Heurísticas (modos de fazer) de simplificação do raciocínio e da tomada de decisões
Condições predisponentes a erros Hale & Glendon 1987 Mudança de metas em circunstâncias familiares Metas familiares em mudança de circunstâncias Preocupação ou distração (dispersão do sistema de atenção) Causas: Fadiga, carga de trabalho, estresse, consumo de álcool e ou tranquilizantes Não há evidências de associação entre % de erros e acidentes. Quem erra mais corrige mais?
? T7 chega em X2 + - 8:33 T7 faz última viagem em carrossel Omissão na operação de trem Com Posto de liberação (PL) aberto, Sra V é questionada por passageiros V. fecha PL para fugir de perguntas Com PL aberto V. vai até o trem Após última viagem PL é fechado T7 desconhece localização de T12 Sem atraso de T12 via 1 estaria livre PL de X2 está fechado? TUE 7 sai de X2 antes de 8:33 (não espera autorização)
Fronteira entre tarefas Ação desnecessária na operação seguinte Pouco visível ou imprecisa Quais as razões da ausência da Sra V? Há estressores do operador?
Trecho opera há poucos meses Desligamento tb pára trens de outros trechos O trecho nunca foi desligado antes? 1 No trecho novo o CCO não vê posição e nem veloc dos trens ( vôo cego ) Sra V. (PL) tenta, sem sucesso, comunicação por rádio com CCO Sr E, operador de CCO, não desliga o sistema Formação para emergências? Competição de atividades...? Diálogo (telefone CCO-WL 2) dura mais que o tempo que os trens levam para colidir
Decisão inusitada Conseqüências indesejadas Recursos precários (comunicação, diagnóstico...) Pressão de tempo
Complexidade sistêmica