TOCÓLISE E CORTICOTERAPIA: USO RACIONAL ROSSANA PULCINELI VIEIRA FRANCISCO Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da FMUSP

TRABALHO DE PARTO PREMATURO 1. Contrações uterinas regulares (a cada 5 min.) 2. Dilatação cervical ( 1 cm) 3. Esvaecimento cervical 4. Progressão das alterações cervicais 5. Idade gestacional: 22-36 sem HERRON et al., 1982 ACOG, 1997

TPP UTEROLÍTICOS CORTICÓIDE

TRABALHO DE PARTO PREMATURO Qual a provável causa? Há infecção? (corioamnionite / urinária / vaginal ) Há indicação para tocólise?

INDICAÇÕES PARA A TOCÓLISE Período de latência do TP - colo dilatado < 3 cm Idade gestacional: 22 34 sem 6 d Ausência de contra-indicações

CONTRA-INDICAÇÕES PARA TOCÓLISE Sofrimento fetal Malformações fetais graves RCF RPM Corioamnionite Síndromes hemorrágicas Síndromes hipertensivas Diabete insulino-dependente instável Outras doenças maternas (insuf. placentária)

CUIDADOS ANTES DA TOCÓLISE 1) Hospitalização e repouso no leito. 2) Vitalidade fetal (cardiotocografia). 3) Ultra-sonografia: apresentação, vol. La, P, IG, MF. 4) Ex. bacterioscópico Trichomonas e vaginose; culturas do CV e retal Streptococcus agalactiae; cultura endocervical Neisseria gonorrhoeae e pesquisa endocervical de Chlamydia trachomatis; 5) Acesso venoso e coleta de hemograma. Urina I e cultura de urina.

UTEROLÍTICO IDEAL 1. Eficaz em adiar o parto por tempo suficiente para diminuir o risco de SDR, hemorragia IV, enterocolite necrosante e de morte neonatal? 2. Seguro para a mãe e o feto?

TOCÓLISE UTEROLÍTICOS Drogas beta-agonistas* Antagonistas da ocitocina* Antagonistas do cálcio Sulfato de magnésio Inibidores da síntese de prostaglandinas Doadores de NO

TOCÓLISE BETA-AGONISTAS: TERBUTALINA OU SALBUTAMOL SG 5 % - 500 ml 5 ampolas IV 10 gts/min 10 gotas / min.(cada 20 min.) - MÁXIMO : 80 gts / min. Manter gotejamento necessário por 24 h Após, diminui-se lentamente o gotejamento Repouso e vigilância por mais 24 h Retorno das contrações - reiniciar esquema

TOCÓLISE BETA-AGONISTAS EFEITOS COLATERAIS MATERNOS CARDIOVASCULARES NEUROMUSCULARES METABÓLICOS Taquicardia Vasodilatação Hipotensão Arritmia Isquemia miocárdica Infarto Edema pulmonar Retenção hídrica Estímulo do SNC Agitação Tremores Vasoespasmo cerebral Isquemia cerebral Hiperglicemia Hiperinsulinemia Hipoglicemia Hiperlactacidemia Hipocalemia Hipocalcemia Hipomagnesemia Cetoacidose

TOCÓLISE BETA-AGONISTAS EFEITOS COLATERAIS FETAIS E NEONATAIS CARDIOVASCULARES Taquicardia Bradicardia Arritmia Vasodilatação Isquemia miocárdica Hipertrofia septal Necrose miocárdica Alt. fluxo útero-placentário Hipoxia fetal METABÓLICOS Hiperglicemia Hipoglicemia Hiperinsulinemia Hipocalcemia Hiperbilirrubinemia Hipercolesterolemia OUTROS: Hemorragia intracraniana / insuficiência renal / retinopatia

CUIDADOS NA TOCÓLISE BETA-AGONISTAS Monitoração do pulso e pressão arterial. ECG prévio. Ausculta cardíaca e pulmonar periódicas. Monitoração fetal. Administração cuidadosa de líquidos.

TOCÓLISE ANTAG. DA OCITOCINA (ATOSIBAN) - Tempo máximo: 48h ATAQUE: 1 amp (0,9 ml 6,75 mg) IV direto 1 min MANUTENÇÃO ETAPA II SG 5 % - 90 ml 2 amps (5 ml) 10 ml IV em 3 h Velocidade: 24 ml/h ou 300 µg/min * Em 3h administrados 72 ml do total ** 28 ml restantes em 3h30 min a 8 ml/h (100 µg/min)

TOCÓLISE ANTAG. DA OCITOCINA (ATOSIBAN) - Tempo máximo: 48h MANUTENÇÃO ETAPA III Se persistirem as contrações SG 5 % - 90 ml 2 amps (5 ml) 10 ml 8 ml/h IV em 12h 30 min * Repetir igualmente mais 2 vezes SG 5 % - 45 ml 1 amp (5 ml) 5 ml 8 ml/h IV em 4 h

WORLDWIDE ATOSIBAN X BETA-AGONISTS STUDY GROUP, 2001 EFEITOS COLATERAIS MATERNOS Edema pulmonar Isquemia miocárdica Dor precordial Palpitações Taquicardia Hipotensão Dispnéia Náuseas ATOSIBAN ( N = 361 ) 1 (0,3) 0 4 (1,1) 8 (2,2) 20 (5,5) 12 (3,3) 1 (0,3) 43 (11,9) BETA-AGONISTAS ( N = 372 ) 2 (0,5) 1 (0,3) 18 (4,8) 58 (15,6) 281 (75,5) 21 (5,7) 27 (7,3) 59 (15,9)

WORLDWIDE ATOSIBAN X BETA-AGONISTS STUDY GROUP, 2001 EFEITOS COLATERAIS MATERNOS ATOSIBAN ( N = 361 ) BETA-AGONISTAS ( N = 372 ) Vômitos Cefaléia Ansiedade Tremores Hiperglicemia Hipocalemia 25 (6,9) 35 (9,7) 4 (1,1) 5 (1,4) 23 (6,4) 3 (0,8) 81 (21,8) 69 (18,6) 11 (3,0) 59 (15,9) 46 (12,4) 24 (6,5)

TOCÓLISE BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO (Nifedipina) Eficácia Metanálise (12 estudos) n=1029 Comparação com outros tocolíticos Redução de parto em 48h - Redução de parto em 7 d - NS S Redução da SDR, enterocolite necrosante e hemorragia IV * - * Não houve comparação com placebo e nem follow-up dos RNs após alta hospitalar; Dois trials de um único grupo de autores (Papatsonis et al.) exerceram forte influência sobre resultados. S King et al. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD 002255

TOCÓLISE BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO - Dúvidas NIFEDIPINA Posologia ideal: desconhecida Vários esquemas: 1) 30mg VO, seguida de 20mg VO a cada 4, 6 ou 8h. 2) 20mg VO, seguida de 20mg VO em 90min. 3) 10mg VO a cada 20min. total de 4 doses.

TOCÓLISE BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO - Dúvidas NIFEDIPINA EFEITOS COLATERAIS Náuseas, rubor facial, cefaléia, tonturas, palpitações e hipotensão arterial grave. van Veen L. BJOG 2005; 112:509

DROGAS TOCOLÍTICAS - CONCLUSÕES VANTAGENS / DESVANTAGENS Beta-agonistas: eficazes / vários efeitos colaterais. Antagonista do cálcio: eficaz / posologia e resultados Antagonista da ocitocina: eficaz, poucos efeitos colaterais / custo mais elevado.

MANUTENÇÃO PÓS-TOCÓLISE PROGESTERONA NATURAL Posologi a 200 mg 12/12h - Via vaginal

CORTICOTERAPIA (ENTRE 26 e 34 SEMANAS) BETAMETASONA - 12 mg IM/ dia - 2 doses APENAS UM ÚNICO CICLO LIGGINS & HOWIE, 1972 NIH Consensus Statement 2000; 17:1 ACOG Committee Opinion. Obstet Gynecol 2002; 99:871 MIRACLE X et al. J Perinat Med 2008; 36:191

TRABALHO DE PARTO PREMATURO Ideal: prevenção TPP: minimizar dano

OBRIGADA! Rossana.francisco@hcnet.usp. br