IX Giesta-Brasil-1 IMPACTO DO ESGOTAMENTO SANITÁRIO NA SAÚDE PÚBLICA: ESTUDO DE CASO DO BAIRRO NOSSA SENHORA DE NAZARÉ NATAL - BRASIL Josyanne Pinto GIESTA¹ Engenheira Civil da Prefeitura Municipal de Parnamirim, Mestre em Engenharia Sanitária pelo PPgES UFRN Cícero Onofre de ANDRADE NETO Engenheiro Civil, Mestre em Saneamento, Doutor em Recursos Naturais, Professor da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Membro do Grupo Coordenador do PROSAB - Programa de Pesquisa em Saneamento Básico, Membro do Comitê Científico do Programa de Pesquisas do Departamento de Engenharia de Saúde Pública da FUNASA Ada Cristina SCUDELARI Engenheira Civil pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre em Engenharia Civil pela Pontifícia Universidade Católica (PUC/RJ). Doutora em Engenharia Civil pela COPPE/UFRJ. Professora Adjunta IV do Departamento de Engenharia Civil da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Engenharia Sanitária (PPgES/UFRN) ¹ Rua Prof. Boanerges Soares de Araújo, 155 Bloco A, Apt. 17 - Pitimbu Natal - RN - CEP: 5967-73 - Brasil - Tel: (84) 881-8327 - e-mail: josyannegiesta@yahoo.com.br RESUMO A relação entre a implantação de sistemas de esgotamento sanitário e melhorias na saúde da população têm sido objeto de diversos estudos. Este trabalho teve como objetivo analisar o impacto da implantação de sistemas de esgotamento sanitário sobre a saúde pública. A área estudada foi o bairro de Nossa Senhora de Nazaré, em Natal. Inicialmente efetuou-se a seleção das doenças a serem contempladas na pesquisa que foram amebíase, ascaridíase, enterobíase, tricuríase e diarréia, em seguida procedeu-se a análise dos casos de ocorrência destas doenças em dois estágios bem definidos, um antes da implantação do sistema de esgotamento sanitário na área em estudo e outro depois desta intervenção. Os resultados obtidos mostram que o impacto da implantação de sistemas de esgotamento sanitário na redução de doenças infecciosas, helmínticas e diarréicas é alto, sendo o mais significativo o da diarréia, onde encontrou-se uma redução de 99,68%. Com relação aos diagnósticos mais freqüentes, a ascaridíase apresentou-se como o segundo mais incidente no período inicial da pesquisa e o primeiro no período final. A partir dos dados coletados nos anos de 1994 a 1999, elaborou-se gráficos com a distribuição da incidência de cada doença estudada por faixa etária em Nossa Senhora de Nazaré, onde encontrou-se que as crianças são as mais afetadas por estas doenças. PALAVRAS-CHAVE: Saúde Pública, Saneamento Básico, Esgotamento Sanitário, Doenças Parasitárias, Doenças Diarréicas.
INTRODUÇÃO A falta de sistemas de esgotamento sanitário adequados faz com que a população utilize outros meios, como a ligação clandestina nas galerias de águas pluviais e o lançamento in natura a céu aberto. Estas formas inadequadas de encaminhar os esgotos sanitários trazem sérias conseqüências para o meio ambiente e para a saúde pública, poluindo mananciais e contaminando águas naturais, que nem sempre passam por estações de tratamento eficientes antes do abastecimento público. Além de criar condições favoráveis à proliferação de vetores contribui para o aumento de ocorrência de diversas doenças, reduzindo assim o tempo produtivo das pessoas, causando óbitos e gerando despesas com hospitalizações e medicamentos. As doenças infecciosas intestinais (diarréias) e as helmintíases (verminoses) estão presentes em grande parcela da população mundial, principalmente entre as populações de baixo nível sócioeconômico, com condições precárias de higiene, habitação e educação. Em áreas da América Latina e do Caribe existem casos de crianças que passam até 15% de suas vidas com diarréias (CRAUN & CASTRO, 1996) e segundo a UNICEF (1999), em comunidades pobres que não dispõe de saneamento, é comum encontrar-se mais da metade das crianças infectadas por parasitos intestinais. As diarréias atingem principalmente as crianças, onde causam altos índices de mortalidade. No Brasil, de 1996 a 1999 aconteceram 17.719 óbitos por diarréias em menores de um ano, o que representa uma média de 14 óbitos/dia (COSTA et al., 4). As helmintoses são importantes não somente pela mortalidade resultante, mas também por sua alta morbidade, que provoca déficits orgânicos, comprometendo o desenvolvimento normal das crianças e limitando a capacidade de trabalho dos adultos. As diarréias e as helmintoses intestinais encontram-se no Grupo de doenças infecciosas e parasitárias, o Grupo I da Classificação Internacional de Doenças (CID), classificação esta que é recomendada pela Organização Mundial de Saúde, como a maneira mais adequada de uniformização nas denominações das doenças e causas de morte. A associação entre condições de saneamento e ocorrência de doenças já vem sendo assunto de interesse de estudiosos a muito tempo. Segundo REZENDE & HELLER (2), o primeiro livro a citar esta relação foi Dos ares, águas e lugares, de Hipócrates e colaboradores, nos séculos V e IV a.c.. Desde então, a associação entre saneamento e saúde tem sido objeto de estudos em todos os continentes, e, segundo HELLER (1997), os estudos realizados permitem afirmar que intervenções em abastecimento de água e em esgotamento sanitário provocam impactos positivos em diversos indicadores de saúde. As enfermidades associadas à deficiência ou inexistência de saneamento ambiental e a conseqüente melhoria da saúde devido à implantação de tais medidas têm sido objeto de discussão em diversos estudos. Entre essas doenças, a diarréia e as doenças parasitárias, em particular, as verminoses, e mais recentemente, a desnutrição, têm merecido atenção de estudiosos e das autoridades sanitárias em todo o mundo (TEIXEIRA & HELLER, 3). OBJETIVOS O presente trabalho tem como objetivo estudar o impacto do esgotamento sanitário sobre doenças infecciosas e parasitárias no bairro Nossa Senhora de Nazaré na cidade de Natal Brasil, bem como fornecer um perfil da incidência destas doenças e o levantamento das faixas etárias com maior número de casos no total de diagnósticos positivos para cada doença estudada.
MATERIAIS E MÉTODOS A escolha pelo estudo da morbidade deu-se em razão de que esta fornece um universo maior, visto que a morbidade por doenças infecciosas e parasitárias apresenta números bem maiores que a mortalidade. A opção pelo levantamento da morbidade ambulatorial foi por dois motivos: pelo fato do bairro Nossa Senhora de Nazaré possuir Unidade de Saúde e porque a morbidade ambulatorial é melhor fonte de dados de enfermidades relatados por pacientes do que a hospitalar. A área estudada corresponde ao bairro de Nossa Senhora de Nazaré Figura 1. A escolha deste bairro se deu porque o mesmo teve seu sistema de esgotamento sanitário implantado durante os anos de 1995 e 1996, quando então o mesmo já contava com rede pública de abastecimento de água, bem como, por haver registro dos números de casos de doenças infecciosas e parasitárias na unidade de saúde do bairro nos anos de 1994 e 1999, período anterior e posterior a implantação, respectivamente. A população investigada foi a atendida pelo Centro de Saúde Nazaré. Área do estudo Salinas e bancos de areia Manguezal Limite dos Bairros Figura 1: Localização do bairro Nossa Senhora de Nazaré na cidade de Natal (Adaptado de SEMURB, 5). A seleção das doenças analisadas foi feita com base na revisão bibliográfica, buscando aquelas mais utilizadas como indicadores epidemiológicos, e cuja disseminação está relacionada com a falta de sistema de esgotamento sanitário. Dentre as indicadas na bibliografia especializada, foram escolhidas as que constavam como diagnósticos nos registros da unidade sanitária Centro de Saúde Nazaré. As doenças selecionadas para o estudo foram as do Grupo I (doenças infecciosas e parasitárias, segundo a CID -1), com ênfase nas doenças amebíase, ascaridíase, enterobíase, tricuríase e as diarréias infecciosas não especificadas. Como forma de verificar os efeitos da implantação do sistema de esgotamento sanitário sobre a saúde, buscou-se o número de diagnósticos de cada uma das doenças selecionadas junto a Secretaria Municipal de Saúde de Natal e as informações sobre as obras de implantação do sistema de esgotamento sanitário junto a Companhia de Águas e Esgotos do Rio Grande do Norte, garantindo assim dados precisos, consistentes e confiáveis, na medida do possível.
Os dados foram reorganizados para montar um banco de dados com cinco indicadores epidemiológicos (amebíase, ascaridíase, enterobíase, tricuríase e diarréias infecciosas não especificadas), expressos pela incidência de seu diagnóstico. Para traçar o perfil das doenças quanto à faixa etária, foram utilizadas as incidências destas durante o período de 1994 a 1999, enquanto que para analisar a evolução dos indicadores epidemiológicos foram definidos dois estágios temporais bem definidos: Inicial Período anterior à implantação do sistema ano de 1994 Final Período após a conclusão das intervenções ano de 1999 Vale ressaltar que muito embora as obras de implantação do sistema de esgotamento sanitário tenham sido concluídas no ano de 1996, a Companhia de Águas e Esgotos do Rio Grande do Norte continuou fazendo ligações de esgoto, porém apenas quando solicitado pelo usuário. O armazenamento dos dados foi feito em microcomputador através do software Excel Microsoft, de forma a facilitar a elaboração de gráficos demonstrativos das alterações ocorridas nos estágios temporais da intervenção e o tratamento estatístico utilizado foi a média ponderada e a análise de variância. A análise dos dados foi organizada por objetivos específicos: - Análise da redução na incidência das doenças estudadas após a implantação do sistema de esgotamento sanitário. - Análise da evolução do número de diagnósticos com os estágios temporais inicial e final. - Verificação das faixas etárias com maior número de casos no total de diagnósticos positivos para cada doença estudada. RESULTADOS A incidência de cada uma das cinco doenças estudadas, bem como do Grupo I, conforme Figura 2, apresentou-se menor no estágio temporal final (1999) do que no inicial (1994), indicando uma redução do Grupo I de 38,9% e redução (média ponderada) para as cinco doenças de 89,45%. 1, 1, REDUÇÃO (%) 8, 6,,, - GRUPO I AMEBÍASE ASCARIDÍASE ENTEROBÍASE TRICURÍASE DIARRÉIA DOENÇAS Figura 2: Redução na Incidência das Doenças Estudadas antes (1994) e após (1999) a Implantação do Sistema de Esgotamento Sanitário Para o período de 1994 a 1999 encontrou-se uma redução (média ponderada) das doenças helmínticas (ascaridíase, enterobíase e tricuríase) de 81,82% e para as doenças infecciosas e helmínticas (amebíase, ascaridíase, enterobíase, tricuríase e diarréia) de 89,45%, valores estes maiores que àqueles apresentados em outros trabalhos.
Quanto à redução da diarréia encontrou-se 99,68% para o período de 1994 a 1999. Para o fato do decréscimo acentuado da diarréia uma justificativa plausível seria a de que os procedimentos utilizados no Centro de Saúde Nazaré quanto a diagnóstico tenham sido alterados ao longo dos anos, sendo então as diarréias diagnosticadas pelo agente etiológico. Com relação aos diagnósticos mais freqüentes, conforme apresentado na Figura 3, encontrou-se que no bairro de Nossa Senhora de Nazaré a diarréia foi a doença com maior incidência inicial (1994), com 24,96% dos diagnósticos positivos do Grupo I e que a ascaridíase foi a segunda maior, com 13,38%. Enquanto que no período final (1999), a ascaridíase ocupou primeiro lugar, com 4,42% e a amebíase o segundo, com 3,1%. O fato de o Ascaris lumbricoides estar entre os diagnósticos mais freqüentes vem a confirmar resultados já obtidos em trabalhos no Brasil e em outros países. 3, % DIAGNÓSTICO PELO GRUPO 25,, 15, 1, 5, AMEBÍASE ASCARIDÍASE ENTEROBÍASE TRICURÍASE DIARRÉIA, Figura 3: Distribuição Geral dos Diagnósticos pelo Grupo I Após análise da distribuição da incidência de cada doença estudada por faixa etária, verificou-se que estas doenças atingem mais as faixas etárias das crianças com idade de até 14 anos, o que pode ser justificado no fato de que as crianças possuem menor noção de higiene, maior contato com o solo, costumes infantis, como roer unhas e chupar dedos, de forma que propiciam um maior número de rotas para os agentes etiológicos. Acompanhando as Figuras de 4 a 8, percebe-se que todas as doenças estudadas, com exceção da diarréia, que apresentou maior freqüência em média ponderada na faixa etária de < 1 ano a 4 anos, apresentaram a faixa etária de 5 a 14 anos como a de maior freqüência em média ponderada.
INCIDÊNCIA 8 7 6 5 3 1 3-49 5E+ Figura 4: Distribuição da Amebíase por Faixa Etária 6 5 INCIDÊNCIA 3 1 3-49 5E+ Figura 5: Distribuição da Ascaridíase por Faixa Etária 1 1 INCIDÊNCIA 8 6 3-49 5E+ Figura 6: Distribuição da Enterobíase por Faixa Etária
INCIDÊNCIA 1 9 8 7 6 5 3 1 3-49 5E+ Figura 7: Distribuição da Tricuríase por Faixa Etária 1 1 INCIDÊNCIA 8 6 3-49 5E+ Figura 8: Distribuição da Diarréia por Faixa Etária A aplicação da análise de variância aos dados mostrou uma maior incidência na faixa etária de <1 ano a 4 anos, mas o teste realizado não tem significado estatístico, indicando apenas uma tendência, em razão da pouca quantidade de dados, apenas 6 anos. CONCLUSÕES Com base no trabalho realizado, concluiu-se que: Considerando-se o estágio inicial e o final, todas as cinco doenças estudadas apresentaram redução no número de casos, sendo a mais significativa a da diarréia, que apresentou uma redução de 99,68%. Mesmo sendo o esgotamento sanitário a intervenção em saneamento que maior redução causa neste tipo de doença, acredita-se que outros fatores devem ter contribuído para esta redução, como possíveis modificações na área da saúde, com a implantação de novos procedimentos na análise dos diagnósticos e o surgimento de campanhas de disseminação do soro caseiro. Para o estágio temporal Inicial (1994), quando ainda não existia sistema de esgotamento sanitário no bairro estudado, o diagnóstico de maior freqüência era a diarréia, com 24,96% dos diagnósticos
positivos do Grupo I, enquanto que o segundo mais freqüente era a ascaridíase, com 13,38%. No estágio temporal Final (1999), a Ascaridíase foi o diagnóstico mais freqüente, com 4,42% enquanto o segundo passou a ser a Amebíase, com 3,1%. A ascaridíase encontrar-se entre os diagnósticos mais freqüentes, confirma resultados de outros trabalhos. A freqüência por faixa etária acusou resultados semelhantes aos da literatura pertinente, mostrando serem as crianças com idade de até 14 anos os mais atingidos por esta categoria de doenças. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. COSTA, A. M.; PONTES, C. A. A.; GONÇALVES, F. R.; LUCENA, R. C. B. de; CASTRO, C. C. L. de; GALINDO, E. F. & MANSUR, M. C.. Impactos na saúde e no sistema único de saúde decorrentes de agravos relacionados a um saneamento ambiental inadequado. In: FUNASA. Caderno de pesquisa em engenharia de saúde pública. Brasília: Fundação Nacional de saúde, p.5-25, 4. 2. CRAUN, G. F. & CASTRO, R. La calidad del agua potable en America Latina. ILSI/OPS/OMS, 1996. 3. HELLER, L..Estado da arte da investigação epidemiológica na área de saneamento. Engenharia Sanitária e Ambiental, Rio de Janeiro, V. 2, nº 1, p.176 189, 1997. 4. REZENDE, S. C. & HELLER, L.. O Saneamento no Brasil: políticas e interfaces. 1ª Edição. Belo Horizonte: Editora UFMG; Escola de Engenharia da UFMG, 2. 5. SEMURB SECRETARIA ESPECIAL DE MEIO AMBIENTE E URBANISMO. Conheça melhor o seu bairro. Disponível em: <http://www.natal.rn.gov.br/semurb/index.php> acesso em: 4/3/5 6. TEIXEIRA, J. C. & HELLER, L. Associação entre cenários de saneamento e diarréia em áreas de assentamento sub-normal em Juiz de Fora MG. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE ENGENHARIA SANITÁRIA E AMBIENTAL, 22º, Joinville/SC, 3. 7. UNICEF. Higiene y saneamiento Un derecho para todos los niños. Nova York, 1999. Disponível em: <http://www.cepis.ops-oms.org/indexpor.html> acesso em: 23/3/5.