Obesidade, cirurgia bariátrica e função pulmonar XIV Curso Atualização SBPT 2013 André Albuquerque Função Pulmonar e Ergoespirometria Sírio-Libanês Pesquisador Pneumologia Incor-HCFMUSP alpalbuquerque@hotmail.com Evolução da prevalência de adultos (18 ou mais anos de idade) com excesso de peso e obesidade, Vigitel 2006 a 2011 47,2 52,6 38,5 44,742,7 49,0 15,6 16,0 16,0 11,4 11,4 11,4 masculino feminino total masculino feminino total 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Excesso de peso: aumento populacional médio de 1,05% ao ano Obesidade: aumento populacional médio de 0,76% ao ano Obesidade no Brasil e comparação com outros países 14,8 20,5 25,1 27,6 Brasil: Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009 Demais países: Dados 2010, OMS 1
Custos financeiros da Obesidade para o SUS Patologias relacionadas Diabetes tipo 2 Dorsalgia Embolia pulmonar Câncer do endométrio Doenças isquêmicas do coração Câncer renal Hipertensão Arterial Pancreatite Colelitíases e colecistites Câncer esofágico Osteoartrites Câncer da vesícula biliar Asma Insuficiência cardíaca congestiva Câncer de pâncreas Acidente vascular cerebral Leucemia Câncer de tireoide Câncer de ovário Mieloma múltiplo Câncer gástrico Câncer de colón Linfoma não-hodgkin Câncer de mama Câncer de reto Câncer de pele ( melanoma) Serviço de Assistência de Alta Complexidade Cirurgia Bariátrica no SUS PRODUÇÃO DE CIRURGIA BARIATRICA NO SUS 5.332 6.029 4.489 3.195 3.731 2008 2009 2010 2011 2012 VALOR DO PROCEDIMENTO DE CIRURGIA BARIATRICA NO SUS Legenda: Verde Estados com habilitações Branco Estados sem habilitação. R$ 15.736.352,38 R$ 20.320.956,83 R$ 24.545.803,28 R$ 29.068.372,32 R$32.752.230,04 Fonte: Coordenação Geral de Média e Alta Complexidade/DAE/SAS/MS 2008 2009 2010 2011 2012 Fluxograma de atenção Identificação e acolhimento dos indivíduos com excesso de peso/obesidade nos diferentes pontos da Rede de Atenção: BUSCA ATIVA, DEMANDA ESPONTÂNEA, DEMANDA PROGRAMADA NORMAL IMC 25Kg/m 2 Vigilância alimentar e nutricional SOBREPESO IMC entre 25 e 29,9 Kg/m 2 Vigilância alimentar e nutricional SOBREPESO com comorbidades Vigilância alimentar e nutricional OBESIDADE IMC entre 30 e 40 Kg/m2 com/sem comorbidades Vigilância alimentar e nutricional Ações de promoção da Ações de promoção da Orientação sobre Orientações sobre alimentação adequada e alimentação adequada e alimentação adequada e alimentação adequada e saudável e atividade física saudável e atividade física saudável e atividade física saudável e atividade física Plano de ação para voltar ao IMC normal. Prescrição dietética* Comorbidades: HAS, DM, Hiperlipidemia e/ou outras DCNT desencadeadas ou agravadas pela obesidade. *Quando necessário, após avaliação junto a equipe de apoio matricial Prescrição dietética, Terapia comportamental*, farmacoterapia **Pela equipe multiprofissional de Atenção Especializada (Endocrinologista, Nutricionista, Enfermeiro, Ed. Físico, Psicólogo, Assist. social, Fisioterapeuta) OBESIDADE IMC entre 30 e 40 Kg/m2 com comorbidades sem sucesso em tratamento anterior na AB Vigilância alimentar e nutricional Prescrição dietética Terapia comportamental Farmacoterapia Acompanhamento pré e pós cirúrgico nos casos indicados** ATENÇÃO ESPECIALIZADA AMBULATORIAL ATENÇÃO BÁSICA, APOIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO, REGULAÇÃO E SISTEMA DE INFORMAÇÃO OBESIDADE IMC entre 35 e 40 Kg/m2 com comorbidades IMC 40 g K/m 2 com ou sem comorbidade e/ou sem sucesso em tratamentos anteriores por um período de tempo determinado na atenção especializada ambulatória, Vigilância alimentar e nutricional Procedimentos cirúrgicos, Prescrição dietética, Terapia comportamental, Farmacoterapia Acompanhamento pré e pós cirúrgico ATENÇÃO HOSPITALAR 2
Efeitos funcionais respiratórios da obesidade Albuquerque A. Pneumologia Paulista 2010; 24 (12):45-50 Efeitos da obesidade Complacência respiratória Força muscular ventilatória Volumes pulmonares Resistência de vias aéreas Troca gasosa Complacência do sistema respiratório Sharp JT, Henry JP, Sweany SK, Meadows WR, Pietras RJ. The Total Work of Breathing in Normal and Obese Men. The Journal of clinical investigation. 1964 Apr;43:728-39. 3
Influence of excessive weight loss after gastroplasty for morbid obesity on respiratory muscle performance Paltiel Weiner et al. Thorax 1998;53:39 42 Mecanismos de acometimento muscular ventilatório Aumento do trabalho elástico insp; Complacência da caixa e pulmonar Diafragma hiperdistendido pelo pelo menor volume pulmonar? Alterações intra-musculares glicogênio sintetase Deposição de gordura Papel do abdome nas expansões compartimentais Priori R, Aliverti A, Albuquerque A et al. In PresS. J Appl Physiol (Feb 14, 2013) 4
Priori R, Aliverti A, Albuquerque A et al. In PresS. J Appl Physiol (Feb 14, 2013) Obesidade e volumes pulmonares Albuquerque A. Pneumologia Paulista 2010; 24 (12):45-50 VRE e grau de obesidade Jones RL, Nzekwu MM. Chest 2006; 130: 832. 5
Lung Function Impairment and Metabolic Syndrome The Critical Role of Abdominal Obesity N= 121.965 Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 509 516, 2009 Gordura abdominal foi associada a uma maior perda funcional respiratória, independente do IMC Não precisa ser superobeso, ou melhor, obeso, para ter repercussão funcional respiratória Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 509 516, 2009 Obesidade e Vias Aéreas Effect of obesity on breathlessness and airway responsiveness to methacholine in non-asthmatic subjects CM Salome et al. International Journal of Obesity (2008) 32, 502 509 Obese Non-obese P-value 23 26 N BMI (kg m 2 ) 37.37 8.2 23.17 1.8 M ale:female 15:8 14:12 0.60 a Age (years) 45.87 12.7 40.57 13.6 0.17 Height (cm) 169.67 10.2 172.67 9.1 0.28 Number atopic b 8 15 0.19 a Smoking (pack years) 14.37 10.2 10.87 8.4 0.47 Wheeze in last 12 months b 7 2 0.09 a SOBE in last 12 months b 12 1 o 0.001 a FEV 1 (% predicted) 99.87 13.3 102.27 9.9 0.47 FVC (% predicted) 103.47 13.1 106.57 10.4 0.37 FEV 1/FVC (%) 80.07 5.4 80.37 5.2 0.84 Raw (% predicted) 158.17 46.9 121.07 54.3 0.02 FRC (% predicted) 73.17 16.5 99.47 15.8 o 0.001 RV (% predicted) 87.67 18.8 110.37 19.2 o 0.001 TLC (% predicted) 95.77 11.5 104.97 10.1 0.004 RV/TLC (%) 27.57 6.5 29.97 5.2 0.14 VC (% predicted) 98.97 13.7 101.17 10.2 0.52 6
Resistência e Reatância (FOT) Baseline P-value After methacholine P-value Non-obese Obese Non-obese Obese Rrs (cmh2o l 1 s 1 ) 4.187 1.58 2.737 1.11 0.001 5.957 1.69 4.387 1.81 0.003 Rrs at TLC (cmh2o l 1.137 0.70 0.957 0.54 0.30 2.007 1.00 1.567 0.92 0.13 1 s 1 ) 0.127 0.04 0.137 0.14 0.33 0.077 0.03 0.077 0.02 0.55 sgrs (s per cmh 2O) Xrs (cmh2o l s ) 1.587 0.89 0.807 0.69 0.001 4.407 2.35 2.307 2.0 0.002 1 1 Inspiratory capacity (l) 3.147 0.79 2.667 0.62 0.02 2.457 0.74 2.317 0.68 0.51 Tidal volume (l) 0.947 0.41 0.847 0.33 0.32 0.847 0.44 0.747 0.30 0.35 Respiratory rate (b.p.m.) 15.97 5.7 14.67 4.0 0.33 17.67 6.4 14.37 4.0 0.03 CM Salome et al. International Journal of Obesity (2008) 32, 502 509 obesos Em obesos não asmáticos e com função normal, a obesidade não gerou HRB Entretanto, os obesos têm mais dispneia, a qual pode ser secundária à sobrecarga elástica CM Salome et al. International Journal of Obesity (2008) 32, 502 509 The clinical effectiveness and cost-effectiveness of bariatric (weight loss) surgery for obesity: a systematic review and economic evaluation Objetivo: avaliar a eficácia clínica e a custo-efetividade da cirurgia bariátrica para obesidade Método: buscou artigos publicados até 08/2008, com indivíduos com IMC 30 De 5386 artigos, 26 foram incluídos na análise 3 RCTs 3 coorte (cirurgia vs tto clínico 20 RCTs comparando intervenções cirúrgicas 7
Perda de peso Causas de morte Resultados Bypass levou a maior perda de peso Mortalidade variou de 1 a 10% Cirurgia bariátrica parece ser efetiva e custo-efetiva para obesos com grau moderado e grave Novas pesquisas devem avaliar comorbidades (DM 2 e HAS) para intervenções mais precoces 8
Respiratory function in the morbidly obese before and after weight loss 29 obesos (1 masc) submetidos à cirurgia bariátrica 39,3 anos de média, com falência do tratamento clínico por pelo menos 12 meses PS Thomas et al. Thorax 1989;44:382-386 Δ= 26% Δ= 14% Δ= -34,2kg Δ= 37% Δ= 54% PS Thomas et al. Thorax 1989;44:382-386 No entanto, não houve alteração na TLCO ou na KCO Hipoventilação secundária à obesidade abdominal e de caixa torácica, uma vez que o VEF 1 era normal nestes pacientes Portanto, o principal componente parecia ser mecânico sobre a expansão do diafragma A melhora na PaO 2, sem melhora da T L CO ou KCO,sugere também um componente de hipoventilação PS Thomas et al. Thorax 1989;44:382-386 9
The impact of bariatric surgery on obstructive sleep apnea: a systematic review K. Sarkhosh et al. Obes Surg (2013) 23:414 423 The impact of bariatric surgery on obstructive sleep apnea: a systematic review K. Sarkhosh et al. Obes Surg (2013) 23:414 423 Banda Gástrica Gastrectomia Laparoscópica Biliopancreatic diversion The impact of bariatric surgery on obstructive sleep apnea: a systematic review Todos os procedimentos levaram à resposta importante na melhora da SAOS K. Sarkhosh et al. Obes Surg (2013) 23:414 423 Pelo menos 75% dos pacientes tiveram melhora no IAH BDP foi a que teve maior impacto na SAOS Banda gástrica com o resultado mais baixo 10
Effect of bariatric surgery on airway response and lung function in obese subjects with asthma Louis-Philippe Boulet et al. Resp Med (2012) 106, 651-660 Alterações funcionais Louis-Philippe Boulet et al. Resp Med (2012) 106, 651-660 Louis-Philippe Boulet et al. Resp Med (2012) 106, 651-660 11
Effects of obesity and bariatric surgery on airway hyperresponsiveness, asthma control and inflammation Anne E. Dixon et al. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128(3): 508 515 Racional: Se a obesidade tem um efeito no desencadeamento da asma, a perda de peso teria um efeito contrário, reduzindo HRB e inflamação de VA Baixos volumes pulmonares Contração excessiva quando ativada Unload" musc lisa da VA J Allergy Clin Immunol 2005;115:925-7 Transversal Prospectivo Anne E. Dixon et al. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128(3): 508 515 Transversal Prospectivo Anne E. Dixon et al. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128(3): 508 515 12
IgE normal IgE elevada Anne E. Dixon et al. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128(3): 508 515 Interleucinas do CD4 Resultados SO bariátrica resultou em melhora clínica e na HRB, principalmente naqueles com IgE normal Seria este o mecanismo no qual muitos obesos asmáticos não respondem ao tratamento anti- Paradoxalmente, a cirurgia levou a um aumento nos marcadores inflamatório inflamatórios linfocitários via inibição linfocitária? Obesidade e asma teve um fenótipo diferente do asmático comum 13
Weight loss interventions for chronic asthma Adeniyi FB, Young T. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7 OBJETIVOS: Avaliar os efeitos da perda depesosobre ocontroleda asma, em pacientes crônicos com sobrepeso e obesidade 197 trabalhos 1 RCT que mostrou benefício da perda de peso sobre o controle asmático 4 RCTs: sérias limitações metodológicas(risco de viés de seleção) e peuqenas amostras(imprecisão) Em função destes trabalhos, o efeito da perda de peso em asmáticos com sobrepeso e obesidade ainda é incerto. Entretanto, éumacondutade bomsenso Conclusões Mesmo o sobrepeso (acometimento abdominal) pode resultar em alterações funcionais respiratórias As repercussões funcionais são mais predominantes sobre os volumes pulmonares, mas as vias aéreas também podem se acometidas A redução de peso com as cirurgias bariátricas é associada às melhoras funcionais e sintomáticas A cirurgia bariátrica no paciente com asma e obesidade ainda necessita de estudos adicionais Obrigado!!! 14