Enf. Leandro Luís* Unidade de Urgência Médica - CHLC *Licenciado em Enfermagem; *Curso de Pós-Graduação em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica; *Mestrando em Gestão e Avaliação de Tecnologias da Saúde. LL Coimbra, 29 de Novembro de 2013
Índice: 1. Enquadramento Conceptual 1. Segurança do Doente 2. Sistemas de Resposta Rápida 3. Sistemas de Pontuação de Alerta Precoce 2. Problemática 3. Resultados e Discussão 1. Tradução e adaptação cultural dos SPAP ViEWS e NEWS para o contexto Português 2. Avaliação da performance dos SPAP ViEWS e NEWS em seis enfermarias de agudos Portuguesas 4. Conclusões 5. Referências Bibliográficas
1. Enquadramento Conceptual
1. Enquadramento Conceptual 1.1. Segurança do Doente O Institute of Medicine (IOM) define como Ausência de lesões acidentais em contexto de saúde. (Kohn et al., 2000, p. 18) Redução do risco de danos desnecessários associados aos cuidados de saúde até um nível aceitável, sendo considerado o nível aceitável aquilo que é possível efetuar perante o conhecimento atual, de acordo com os recursos disponíveis e o contexto em que os cuidados foram prestados, considerando os riscos da ausência de tratamento ou outro tratamento. Organização Mundial de Saúde (OMS) (2009, p. 133)
1. Enquadramento Conceptual 1.1. Segurança do Doente Qualidade em Saúde: grau em que os serviços de saúde aumentam a probabilidade de atingir os resultados desejados para os indivíduos e populações de acordo com o conhecimento profissional atual. OMS (2007, p. 14) O IOM (Kohn et al., 2000, p.19, 170-178) definiu como: Problemas da Qualidade em Saúde: A má utilização, sobreutilização e subutilização dos serviços; Princípios para a qualidade em Saúde: Promoção do trabalho em equipa efetivo e a antecipação do inesperado; Vigilância; Simplificação de processos e a sua normalização; O trabalho em equipa; A gestão de risco.
1. Enquadramento Conceptual 1.2. Sistemas de Resposta Rápida Desenvolvidos para: Prevenir a deterioração clínica dos doentes agudos em contexto hospitalar; Responder às necessidades dos doentes e efetuar um tratamento especializado como resposta à deteção do seu agravamento clínico em qualquer área do hospital; Sistema de Resposta Rápida (SRR) Original: Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar (EEMI); Origem: Liverpool Hospital, Sydney, Austrália; Ano de 1989; Autor: Prof. Doutor Ken Hillman. (Lee, et al., 1995, p.183)
1. Enquadramento Conceptual 1.2. Sistemas de Resposta Rápida EEMI desenvolvida após verificação que: A degradação clínica dos doentes não foi identificada pelas equipas presentes nas áreas clínicas hospitalares tendo consequências graves como Paragens Cardio-Respiratórias (PCR) ou a morte; (DeVita et al., 2011, p.4) Existem sinais de instabilidade evidentes na avaliação de parâmetros vitais efetuadas nas enfermarias que demonstram uma degradação da situação clínica; (Schein et al, 1990, p. 1388) A rápida deteção e tratamento de doentes em situação crítica que os colocassem em risco de vida antes da existência de uma deterioração significativa ou já irreversível no seu estado ocorrer reduziria a mortalidade e a morbilidade dos doentes. (Lee et al, 1995, p. 183)
1. Enquadramento Conceptual 1.2. Sistemas de Resposta Rápida EEMI presume: Critérios fisiológicos extremos, que implicam a sua ativação para resposta imediata de profissionais de saúde mais treinados no controlo e estabilização do doente crítico; (De Vita et al., 2011, p. 4-5) Equipas lideradas por médicos, com ativação baseada em parâmetros vitais extremos em situação de peri-paragem; Ativação e resposta rápida com subsequente direcionamento para a área clínica adequada; EEMI 1º SRR: Simples - Reduzida sensibilidade para a mortalidade dos doentes. Atualidade: Novos SRR: Mais complexos - Elevada sensibilidade para a mortalidade.
1. Enquadramento Conceptual 1.2. Sistemas de Resposta Rápida De Vita e colaboradores (2010, p.375-376) definem quatro ramos essenciais na utilização de SRR: Ramo Aferente; Ramo Eferente; Ramo Administrativo; Ramo de Melhoria da Qualidade.
1. Enquadramento Conceptual 1.2. Sistemas de Resposta Rápida Árvore de Conceitos EWS Patient at Risk Early Warning Score Ramo Aferente Deteção da Crise Ativação da Resposta SPAP Critérios de Ativação de Equipas de Emergência Médica Interna ViEWS NEWS Segurança do Doente Sistemas de Resposta Rápida Ramo Eferente Ramo Administrativo Equipas de Resposta Rápida Equipas de Emergência Médica Interna Equipas de cuidados críticos de proximidade Ramo de Melhoria da Qualidade Imagem retirada de Luís, 2014, p.12
1. Enquadramento Conceptual 1.2. Sistemas de Resposta Rápida Ramo Eferente: Equipas de Resposta Rápida: EEMI Equipas de Cuidados Críticos de Proximidade Ramo Aferente: Sistemas de Deteção e Ativação das Equipas de Resposta Rápida: Critérios Individuais - Critérios da EEMI; Sistemas de Pontuação de Parâmetros Singulares Critérios PART; Sistemas de Pontuação de Parâmetros Agregados Escalas MEWS/ViEWS/NEWS; Sistemas de Pontuação de Parâmetros Combinados ViEWS/NEWS + Protocolo de Atuação.
1. Enquadramento Conceptual 1.3. Sistemas de Pontuação de Alerta Precoce 1º Sistema de Pontuação Agregado de Alerta Precoce (SPAP): Early Warning Score (EWS) (Morgan, et al. 1997) Baseados na experiência profissional dos autores e validação com os dados do seu local de exercício profissional. (Morgan e Wright, 2007, p. 747) SPAP desenvolvidos posteriormente: Modificações ao EWS original acrescentando parâmetros a avaliar; Deteção mais precoce das alterações dos parâmetros vitais baseada em estratificação de risco de degradação clínica; Baseados em análise estatística de sensibilidade e especificidade das Escalas para resultados negativos do internamento: Morte ou Internamento em UCI.
1. Enquadramento Conceptual 1.3. Sistemas de Pontuação de Alerta Precoce 1º SPAP desenvolvido tendo em consideração os parâmetros vitais anteriores à ocorrência de resultados negativos no internamento Morte e Internamento não Planeado em UCI: Modified Early Warning Score (Subbe, et al., 2000) Vários SPAP foram desenvolvidos posteriormente, com os melhores resultados a serem obtidos pelos seguintes: VitalPac Early Warning Score (ViEWS) (Prytherch, et al., 2010) National Early Warning Score (NEWS) (RCP., 2012)
1. Enquadramento Conceptual 1.3. Sistemas de Pontuação de Alerta Precoce ViEWS Apresentado e comparado com outros 33 SPAP no estudo de Prytherch e colaboradores (Prytherch, et al., 2010, p.934-936) : Amostra: 198755 casos decorrentes de 35585 episódios de internamento em unidade médica de doentes agudos em Porthsmouth entre 08/05/2006 e 30/06/2008; Metodologia de Análise Estatística: Curvas de Reveiver- Operating Characteristic (ROC) empírica; Resultados do Internamento: Morte vs Sobrevivência nas 24 h após o internamento;
1. Enquadramento Conceptual 1.3. Sistemas de Pontuação de Alerta Precoce ViEWS (Continuação) Resultados: Área abaixo dacurva ROC doviews de 0,888 (IC95%: 0,880-0,895) Superior aos restantes: 2º melhor MEWS (Subbe, et al., 2001) com AAC ROC de 0, 850 (IC95%: 0,841-0,859); Conclusões: Bom poder discriminatório face à aleatoriedade dos resultados Doentes com valores acima de ponto de corte ideal com elevada probabilidade de Morte nas 24 horas após avaliação dos parâmetros.
1. Enquadramento Conceptual 1.3. Sistemas de Pontuação de Alerta Precoce NEWS (Royal College of Physicians, 2012) Desenvolvido com a participação dos autores do ViEWS e comparado com os outros 33 SPAP do estudo de Prytherch e colaboradores (2010), com : Amostra: Idêntica à do ViEWS; Metodologia de Análise Estatística: Curvas ROC empíricas; Resultados do Internamento: Morte vs Sobrevivência nas 24 h após o internamento; Resultados: AAC ROC do NEWS de 0,89 (IC95%: 0.880 0.895); Conclusões: Bom poder discriminatório face à aleatoriedade dos resultados. Valores consistentes com os demonstrados pelo ViEWS Superioridade de um face a outro não evidente.
2. Problemática
2. Problemática Doente na UCI em condições de degradação clínica muito significativas; Estudo de Cardoso e colaboradores (2010, p. 1-4) demonstra importância da deteção precoce de casos de sepsis. Redução de 8% através de deteção e atuação precoce perante a situação de sepsis em 17 UCI s Portuguesas; Deteção e atuação precoce nestas situações de degradação são fundamentais.
2. Problemática A deteção das situações de degradação clínica nas enfermarias é fundamental; Rácio enfermeiro-utente é baixo em Portugal (6,1 enf. por 1000 habitantes) face aos países da OCDE (8,4 enf. Por 1000 habitantes) OCDE, 2011, p. 72 Necessário identificar mecanismos de deteção simples e eficiente o risco de degradação clínica dos utentes na enfermaria;
3. Resultados e Discussão 3.1. Tradução e adaptação cultural dos SPAP ViEWS e NEWS para o contexto Português
3. Resultados e Discussão 3.1. Tradução e adaptação cultural dos SPAP ViEWS e NEWS para o contexto Português Desenho do Estudo: Tradução e adaptação dos SPAP: Qualitativo; Avaliação da Fiabilidade inter-observador: Descritivocorrelacional. Procedimento: Tradução e retroversão dos SPAP; Avaliação das traduções por painel de peritos; Teste de avaliação para aplicação dos SPAP em 10 situações clínicas simuladas por 15 enfermeiros; Metodologia de Análise Estatística: Coeficiente de Correlação intraclasses.
3. Resultados e Discussão 3.1. Tradução e adaptação cultural dos SPAP ViEWS e NEWS para o contexto Português ViEWS
3. Resultados e Discussão 3.1. Tradução e adaptação cultural dos SPAP ViEWS e NEWS para o contexto Português NEWS
3. Resultados e Discussão 3.1. Tradução e adaptação cultural dos SPAP ViEWS e NEWS para o contexto Português Análise da aplicação dos SPAP em dez casos clínicos fictícios por quinze enfermeiros: Coeficiente de Correlação Intra-classes (>0,85)
3. Resultados e Discussão 3.1. Tradução e adaptação cultural dos SPAP ViEWS e NEWS para o contexto Português Análise da aplicação dos SPAP em dez casos clínicos fictícios por quinze enfermeiros: Coeficiente de Correlação Intra-classes (>0,85)
3. Resultados e Discussão 3.1. Tradução e adaptação cultural dos SPAP ViEWS e NEWS para o contexto Português Tradução dos SPAP adequada ao Contexto; Parâmetro Estado de Consciência e SNC com fiabilidade interobservador mais reduzida em ambos os SPAP: Valor superior a 0,85 Boa fiabilidade interobservador; Boa fiabilidade interobservador dos SPAP traduz: Avaliação similar dos diferentes profissionais nas mesmas situações; Facilidade de aplicação dos SPAP;
3. Resultados e Discussão 3.2. Avaliação da performance dos SPAP ViEWS e NEWS em seis serviços de internamento hospitalar de doentes agudos em Portugal
3. Resultados e Discussão 3.2. Avaliação da performance dos SPAP ViEWS e NEWS em seis serviços de internamento hospitalar de doentes agudos em Portugal ViEWS e NEWS Amostra: 439 episódios de internamento em 6 serviços na área clínica de Medicina Interna, de Cirurgia e Hematologia num Centro Hospitalar Português Metodologia de Análise Estatística: Curvas ROC empíricas; Resultados do Internamento: Poder discriminante e Poder Preditivo Morte vs Sobrevivência nas 24h, 48h e 72h antes do resultado; Internamento Não Planeado em UCI vs Sobrevivência nas 24h, 48h e 72h antes doresultado;
3. Resultados e Discussão 3.2. Avaliação da performance dos SPAP ViEWS e NEWS em seis serviços de internamento hospitalar de doentes agudos em Portugal Análise descritiva dos dados recolhidos Distribuição de doentes por área clínica Distribuição por área clínica e resultado
3. Resultados e Discussão 3.2. Avaliação da performance dos SPAP ViEWS e NEWS em seis serviços de internamento hospitalar de doentes agudos em Portugal Idade média dos doentes por área clínica e resultado do internamento
3. Resultados e Discussão 3.2. Avaliação da performance dos SPAP ViEWS e NEWS em seis serviços de internamento hospitalar de doentes agudos em Portugal Avaliação do Poder Discriminante dos SPAP ViEWS Resultados Internamento Não Planeado em UCI vs Sobrevivência
3. Resultados e Discussão 3.2. Avaliação da performance dos SPAP ViEWS e NEWS em seis serviços de internamento hospitalar de doentes agudos em Portugal Avaliação do Poder Discriminante dos SPAP NEWS Resultados Internamento Não Planeado em UCI vs Sobrevivência
3. Resultados e Discussão 3.2. Avaliação da performance dos SPAP ViEWS e NEWS em seis serviços de internamento hospitalar de doentes agudos em Portugal Avaliação do Poder Discriminante dos SPAP ViEWS Resultados Morte vs Sobrevivência
3. Resultados e Discussão 3.2. Avaliação da performance dos SPAP ViEWS e NEWS em seis serviços de internamento hospitalar de doentes agudos em Portugal Avaliação do Poder Discriminante dos SPAP NEWS Resultados Morte vs Sobrevivência
3. Resultados e Discussão 3.2. Avaliação da performance dos SPAP ViEWS e NEWS em seis serviços de internamento hospitalar de doentes agudos em Portugal Avaliação do Poder Discriminante dos SPAP Excecional Poder discriminante para ambos os resultados no período de 24 horas após avaliação; Bom Poder discriminante às 48 horas para os resultados Morte vs Sobrevivência; Razoável Poder discriminante às 72 horas para os resultados Morte vs Sobrevivência; Sem Poder discriminante às 48 e 72 horas para os resultados Internamento Não Planeado em UCI vs Sobrevivência
3. Resultados e Discussão 3.2. Avaliação da performance dos SPAP ViEWS e NEWS em seis serviços de internamento hospitalar de doentes agudos em Portugal Avaliação do Poder Discriminante dos SPAP Valores apresentados pelos SPAP no período de 24 horas após avaliação dos parâmetros vitais superiores aos estudos internacionais em ambos os resultados: SPAP Referências: Internamento Não Planeado em UCI vs Sobrevivência Morte vs Sobrevivência ViEWS 0,888 1 0,941 0,995 NEWS 0,857/0,894 2 0,943 0,993 1. Prytherch, et al., 2010, p. 932 2. Smith, et al., 2013, p. 465
3. Resultados e Discussão 3.2. Avaliação da performance dos SPAP ViEWS e NEWS em seis serviços de internamento hospitalar de doentes agudos em Portugal Cirurgia Avaliação do Poder Discriminante dos SPAP em Cirurgia ViEWS e NEWS Resultados Positivos vs Resultados Negativos às 24h
3. Resultados e Discussão 3.2. Avaliação da performance dos SPAP ViEWS e NEWS em seis serviços de internamento hospitalar de doentes agudos em Portugal Avaliação do Poder Preditivo dos SPAP Cálculo através da definição de um ponto de corte de máxima sensibilidade e especificidade para os resultados; Demonstra o ponto de corte de máximo desempenho dos SPAP para os resultados em estudo; Cálculo através de: Índice de Youden (J); Distância do Ponto de Corte da curva ROC mais próximo de (0,1).
3. Resultados e Discussão 3.2. Avaliação da performance dos SPAP ViEWS e NEWS em seis serviços de internamento hospitalar de doentes agudos em Portugal Avaliação do Poder Preditivo dos SPAP Ponto de Corte Ótimo da curva ROC para o Resultado Internamento Não Planeado em UCI vs Sobrevivência
3. Resultados e Discussão 3.2. Avaliação da performance dos SPAP ViEWS e NEWS em seis serviços de internamento hospitalar de doentes agudos em Portugal Avaliação do Poder Preditivo dos SPAP Ponto de Corte Ótimo da curva ROC para o Resultado Morte vs Sobrevivência
3. Resultados e Discussão 3.2. Avaliação da performance dos SPAP ViEWS e NEWS em seis serviços de internamento hospitalar de doentes agudos em Portugal Avaliação do Poder Preditivo dos SPAP O poder preditivo dos SPAP é elevado nas 24 horas posteriores à colheita dos Parâmetros, com valores de Sensibilidade e Especificidade superiores a 90% em ambos os SPAP: Revela excelente poder preditivo; Superior ao verificado na evidência disponível; Poder preditivo dos SPAP nos resultados Morte vs Sobrevivência: 48 horas Bom poder preditivo; 72 horas Razoável Poder preditivo; Sem poder preditivo às 48 e 72 horas nos resultados Internamento Não Planeado em UCI vs Sobrevivência
4. Conclusão
4. Conclusão Disponibilizados para Portugal os dois SPAP com melhor performance a nível internacional: Vital Pac Early Warning Score; National Early Warning Score; SPAP traduzidos revelam boa adequabilidade ao contexto e facilidade de compreensão com fiabilidade interobservador elevada: Permite a sua aplicação noutros contextos; Comparação entre estudos nacionais e internacionais;
4. Conclusão Performance dos SPAP para os indicadores Internamento Não Planeado em UCI e Morte vs Sobrevivência: Excelente no período de 24 horas após atribuição da pontuação Poder discriminante e preditivo elevado; Valores obtidos superiores aos evidenciados no contexto internacional: Processo de Validação devidamente efetuado; Não é evidente uma superioridade do SPAP ViEWS ou NEWS: Ambos revelam excelentes resultados; Intervalo de distribuição incluem-se mutuamente;
4. Conclusão Deteção da degradação clínica dos doentes em intervalos de tempo superiores a 24 horas demonstra: Bom poder discriminante e preditivo nos períodos estudados para o resultado Morte vs Sobrevivência; Potencial evidente para novos estudos; Sugerida a utilização de qualquer dos SPAP disponibilizados no contexto nacional como suporte a procedimentos normalizados de atuação.
5. Referências Bibliográficas
5. Referências Bibliográficas Trabalho de Referência: Luís, L. (2014) Tradução, validação e aplicação dos sistemas de pontuação de alerta precoce 'ViEWS' e 'NEWS' em Portugal [Dissertation]. Lisboa: Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa/Instituto Politécnico de Lisboa; Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve. Disponível em: http://repositorio.ipl.pt/handle/10400.21/4230. Referências suplementares: DeVita, [et al.] (2010). Identifying the hospitalised patient in crisis -A consensus conference on the afferent limb of Rapid Response Systems. Resuscitation, 81, 375 382. DeVita, M.A. (Edt.), Hillman, K. (Edt.), & Bellomo, R. (Edt.). (2011). Textbook of Rapid Response Systems Concept and Implementation. Estados Unidos da América: Springer. ISBN: 978-0-387-92852-4; Kohn, L.K. (Edt.), Corrigan, J.M. (Edt.), & Molla S.D. (Edt.) (2000). To err is human: Building a safer health system. Estados Unidos da América: National Academy Press. ISBN: 0-309-51563-7. Lee, A., Bishop, G., Hillman, K.M., & Daffurn, K. (1995).The medical emergency team. Anaesthesia and Intensive Care, 23, 183 186.
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5. Referências Bibliográficas Royal College of Physicians (2012). National Early Warning Score (NEWS): Standardising the assessment of acuteillness severity in the NHS. Report of a working party [em linha]. RCP website. Schein, R.M., Hazday, N., Pena, M., Ruben, B.H., & Sprung, C.L. (1990). Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest, 98, 1388-1392. Smith, G.B., Prytherch, D.R, Meredith, P., Schmidt, P.E., & Featherstone, P.I. (2013). The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Resuscitation, 84, 465-470. Subbe, C.P., Kruger, M., Rutherford, P., & Gemmel, L. (2001). Validation of a modified early warning score in medical admissions. Quarterly Journal of Medicine, 94, 521 526.
Grato pela Atenção Contacto: Enf. Leandro Luís UUM - HSJ - CHLC Email: LeoFFAL@hotmail.com
Protocolo de Atuação do SPAP ViEWS - Hospital de Portsmouth, Inglaterra Traduzido e Adaptado de Patient Safety Working Group Portsmouth Hospitals, 2011, p. 13
Protocolo de Atuação do SPAP NEWS Traduzido e Adaptado de RCP, 2012, p. 15, 24 Voltar