CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA

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1 CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA Respostas de emergência à pessoa em situação crítica nas enfermarias do hospital: as práticas, os resultados e as opiniões dos enfermeiros Tiago João Simões Flórido Coimbra, novembro de 2014

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3 CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA Respostas de emergência à pessoa em situação crítica nas enfermarias do hospital: as práticas, os resultados e as opiniões dos enfermeiros Tiago João Simões Flórido Orientador: Professor Doutor José Carlos Amado Martins, Professor Coordenador da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Co-orientador: Professor Doutor Paulo Jorge Coimbra Martins, Professor Auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra e Assistente Graduado no Serviço de Medicina Intensiva do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra para obtenção do grau de Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica Coimbra, novembro de 2014

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5 Não existe triunfo sem perda, não há vitória sem sofrimento, não há liberdade sem sacrifício. Senhor do Anéis O retorno do rei

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7 AGRADECIMENTOS Ao Professor Doutor José Carlos Amado Martins e ao Professor Doutor Paulo Jorge Coimbra Martins, pela orientação científica do trabalho, pelas oportunidades de aprendizagem e crescimento enquanto investigador e enfermeiro, mas também pela motivação transmitida de forma direta e indireta que permitiu a conceção e concretização desta dissertação. A todos os enfermeiros que colaboraram neste estudo de forma voluntária, manifestando a satisfação na participação pela temática em estudo. À instituição Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, pela autorização concedida à realização em estudo, bem como aos diretores e enfermeiros chefes dos serviços pelo parecer favorável à realização do estudo. Aos meus colegas de formação académica, do contexto profissional, pelo apoio e incentivo ou por qualquer tipo de comentário que me deu motivação e confiança para acreditar. Aos meus amigos eles sabem quem são por toda a disponibilidade manifestada, demonstrada por ações, gestos e palavras, lhes dedico esta frase de Cicero: Não sei, se, com exceção da sabedoria, os deuses imortais outorgaram ao homem algo melhor que é a amizade. À minha família, pela preocupação, pela compreensão, pelas ausências sempre presentes, por tudo o que me deram e continuam a dar, um MUITO OBRIGADO! Com a certeza de que eu, estarei cá para vós SEMPRE e com o mesmo amor! À Sandra, por tudo! Pelo que sou, por aquilo que construímos juntos, pelo que agora somos, e por tudo o que aí vem pela vida que brota em nós, motivo de todo este empenho, esforço e dedicação mútuo e árduo. Pela intensidade dos momentos vividos e do que havemos de viver para ti o meu reconhecimento, amor, um filho nosso! faz parte da vida arriscar-se por um sonho porque se não fosse assim, nunca teríamos sonhado! e a vida seria pobre!

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9 SIGLAS AHA American Heart Association AVDS Alerta, Voz, Dor, Sem Resposta CCOS Critical Care Outreach Service CE Carro de emergência CHUC Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra CN Circular Normativa CODU Centro de Orientação de Doentes Urgentes CPLEEMC Curso de Pós Licenciatura e Especialização em Enfermagem Médico- Cirúrgica CPR Conselho Português de Ressuscitação CRDC Comissão Regional do Doente Crítico DAE Desfibrilhador Automático Externo DGS Direção Geral da Saúde DNR Decisão de Não Reanimar DNTR Decisão de Não Tentar Reanimar ECG Escala de Coma de Glasgow EEIH Equipa de Emergência Intra-Hospitalar EEMI Equipa de Emergência Médica Intra-hospitalar EOT Entubação orotraqueal ERC European Resuscitation Council EWS Early Warning Score GTU Grupo de Trabalho de Urgência HG Hospital Geral HP Hospital Pediátrico HUC Hospital da Universidade de Coimbra ICN Internacional Council of Nurses INEM Instituto Nacional de Emergência Médica MET Medical Emergency Team MEWS Modifyied Early Warning Score

10 NHS National of Health Service OE Ordem dos Enfermeiros OMS Organização Mundial da Saúde PAP Pontuação de Alerta Precoce PCE Processo Clínico de Enfermagem PCR - Paragem cardio-respiratória PU Processo Único RCP Reanimação Cardio-Respiratória RRT Rapid Response Team RSL Revisão Sistemática da Literatura SAPO Score Alerta Precoce Original SAV Suporte Avançado de Vida SBV Suporte Básico de Vida SCSvp Self-confidence Scale versão portuguesa SE - Situação de emergência SFAP Serviço de Formação e Aperfeiçoamento Profissional SMI Serviço de Medicina Intensiva SPCI Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos SIV Suporte Imediato de Vida TOT Tubo Orotraqueal UCCI Unidade de Cuidados Cirúrgicos Intermédios UCI Unidade de Cuidados Intensivos VMER Viatura Médica de Emergência e Reanimação

11 RESUMO É consensual que a situação clínica do doente em contexto intra-hospitalar obedece, muitas vezes, a um agravamento progressivo nas horas que antecedem a situação de emergência. Uma intervenção precoce e adequada pode diminuir a mortalidade e a morbilidade destes doentes. Neste sentido, a implementação de Equipas de Emergência Médica Intra-hospitalar torna-se imperativa. Os enfermeiros são o elo fundamental no reconhecimento e deteção de situações que possam comprometer a estabilidade clínica ou até mesmo a vida do doente. O alerta precoce e as intervenções necessárias, devem ter em conta o estado clínico do doente. A ativação da Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar deve obedecer a critérios padrão e recorrer a sistemas de classificação de doentes que antecipem a falência e previnam a paragem cardio-respiratória. Assim, os objetivos deste estudo são identificar a situação clínica do doente na enfermaria e as intervenções realizadas antes, durante e após a ativação da emergência interna no polo Hospitais da Universidade de Coimbra, e conhecer a opinião dos enfermeiros quanto à sua capacidade de resposta face à pessoa em situação crítica, autoconfiança e recetividade a novas aplicações na área de emergência intra-hospitalar. Trata-se de um estudo de metodologia mista, que compreende informação de natureza quantitativa e qualitativa, através de dois estudos complementares. No estudo I, de caráter exploratório retrospetivo, transversal recorreu-se à análise documental retrospetiva dos processos únicos dos doentes, definindo-se uma amostra aleatória de 60 elementos. No estudo II, do tipo prospetivo, analisou-se a opinião dos enfermeiros das enfermarias, relativa a esta área de intervenção, sendo esta amostra constituída por 245 elementos. Os resultados do estudo I demonstraram através dos dados disponíveis nos registos médicos e de enfermagem, a viabilidade da utilização de escalas de classificação precoce e algoritmos de intervenção para a situação clínica vivenciada pelo doente, assim como, a relevância da ativação precoce da Equipa de Emergência Médica Intra- Hospitalar. No estudo II, a opinião manifestada pelos enfermeiros evidencia níveis tendencialmente baixos de autoconfiança, sentimentos de desamparo e limitação na resposta ao doente em situação crítica, justificadas pela necessidade de enfermeiros com mais experiência, maior conhecimento, melhor resposta em paragem cardiorespiratória, metodologia de trabalho comum e expressando, maioritariamente, a pertinência de integração de um enfermeiro na Equipa de Emergência Médica Intra- Hospitalar e da reestruturação de políticas institucionais neste domínio. Palavras-chave: enfermagem; pessoa em situação crítica; situação de emergência; equipa de emergência médica intra-hospitalar; sistemas de classificação de doentes.

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13 ABSTRACT It is acknowledged that the patient s clinical condition in an in-hospital context often worsens progressively in the hours that precede an emergency. An early and appropriate intervention can reduce mortality and morbidity in these patients. It is therefore imperative to implement In-hospital Medical Emergency Teams. Nurses are the key link in recognising and detecting situations that may compromise patients clinical stability or even their life. Early warning and the necessary interventions should take into account the clinical condition of the patient. The implementation of Inhospital Medical Emergency Teams must follow standard criteria and draw on patient classification systems that anticipate failure and prevent cardio-pulmonary arrest. The objectives of this study are to identify the clinical condition of the patient on the ward and the interventions carried out before, during and after the activation of an internal emergency in the Coimbra University Hospitals (Hospitais da Universidade de Coimbra) complex, as well as to understand the perceptions of nurses regarding their ability to respond to a person in a critical situation, their self-confidence and receptiveness to new applications in the field of in-hospital emergency. This is a mixed methodology study, which comprised both quantitative and qualitative data, obtained through two complementary studies. Study I was a retrospective exploratory and cross-sectional study; it consisted of a retrospective documentary analysis of patients individual files, with a random sample of 60 elements. Study II was a prospective study, in which the ward nurses' opinion regarding this field of intervention was analysed; the sample for this study was 245 elements. Based on data available in the medical and nursing records, the results of study I demonstrated the feasibility of using early classification scales and intervention algorithms for the clinical situation experienced by the patient, as well as the importance of early activation of In-hospital Medical Emergency Teams. In study II, the views of the nurses tended to show low levels of self-confidence, feelings of helplessness and limitation in response to the patient in critical condition, justified by a need for nurses with more experience, greater knowledge, better response in cardio-pulmonary arrest and common working methodology, in addition to predominantly expressing the importance of integrating a nurse in In-hospital Medical Emergency Teams and of restructuring institutional policies theme. Keywords: nursing; person in a critical situation; emergency situation; in-hospital emergency team; patient classification systems.

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15 SUMÁRIO INTRODUÇÃO I. ENQUADRAMENTO TEÓRICO A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - CONCEPTUALIZAÇÃO CUIDAR A PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA RESPOSTAS INTRA-HOSPITALARES A SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA OS SISTEMAS DE EMERGÊNCIA MÉDICA E OS MODELOS DE REFERÊNCIA IMPLEMENTADOS CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA NO CONTEXTO INTRA-HOSPITALAR Reconhecimento do doente crítico e prevenção da PCR Atribuição de scores de risco e classificação de doentes Importância dos Cuidados Pós-Reanimação e articulação com serviços especializados A INSTITUIÇÃO CHUC POLO HUC II. ESTUDO EMPÍRICO METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO E OBJETIVOS OBJETIVOS ESPECÍFICOS, QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO E HIPÓTESES POPULAÇÕES E AMOSTRAS VARIÁVEIS INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS PROCESSO DE COLHEITA DE DADOS ASPETOS FORMAIS E ÉTICOS PROCEDIMENTOS DE ANÁLISE DOS DADOS RESULTADOS ESTUDO I ESTUDO II DISCUSSÃO DOS RESULTADOS CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICES APÊNDICE I Grelha de extração de dados

16 APÊNDICE II Instrumento de colheita de dados APÊNDICE III Quadros de Procedimentos Estatísticos ANEXOS ANEXO I Parecer da Comissão de Ética para a Saúde do CHUC ANEXO II Autorização da Unidade Hospitalar (CHUC) para a realização da Investigação

17 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 Score Alerta Precoce Original (SAPO) Figura 2 Algoritmo SAPO... 50

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19 ÍNDICE DE QUADROS Quadro 1 Apresentação e distribuição das variáveis em estudo Quadro 2 Distribuição dos itens da SCSvp por dimensão Quadro 3 Distribuição da amostra segundo a classe etária e sexo (n=60) Quadro 4 Distribuição do número de enfermeiros por turno segundo o tipo de enfermaria (n=60) Quadro 5 Distribuição da amostra segundo as condições de ativação da EEMI (n=60) Quadro 6 Distribuição da amostra segundo a complicação Compromisso ventilatório, as intervenções e evento adicionais (n=60) Quadro 7 Distribuição da amostra relativo à DNTR e ocorrência de PCR nas ativações (n=60) Quadro 8 Distribuição da amostra relativo à orientação dos doentes após ativação e intervenção da EEMI (n=60) Quadro 9 Distribuição da amostra segundo critérios da ativação de acordo com o modelo SAPO nos diferentes momentos (n=60) Quadro 10 Resultados da aplicação do teste de Qui-quadrado para as variáveis ativação da EEMI segundo os critérios DGS e SAPO (n=60) Quadro 11 Distribuição da amostra segundo as características sociodemográficas (n=245) Quadro 12 Distribuição da amostra segundo habilitações profissionais (n=245) Quadro 13 Distribuição da amostra segundo outras qualificações profissionais (n=245) Quadro 14 Distribuição da amostra segundo o tempo de exercício profissional e o tempo de exercício no serviço em que trabalha (n=245) Quadro 15 Medidas descritivas do número de intervenções em SE (não PCR), experienciadas pelos enfermeiros da amostra Quadro 16 Medidas descritivas do número de intervenções em SE (PCR), experienciadas pelos enfermeiros da amostra... 88

20 Quadro 17 Distribuição da frequência de justificações apresentadas para a inclusão do Enfermeiro na Equipa de EMIH (n=245) Quadro 18 Distribuição das frequências das justificações apresentadas para a inclusão do Enfermeiro na EEMI, por categorias (n=429) Quadro 19 Distribuição das frequências das justificações apresentadas para a não inclusão do Enfermeiro na EEMI, por categorias (n=26) Quadro 20 Distribuição das frequências das justificações apresentadas para importância de existir política de limitação de cuidados ou de DNR, por categorias (n=288) Quadro 21 Distribuição das frequências das justificações apresentadas para não relevância de existir política de limitação de cuidados ou de DNR, por categorias (n=4) Quadro 22 Medidas descritivas da resposta dos enfermeiros pelos fatores da SCSvp (n=236) Quadro 23 Matriz de correlação bivariada de Spearman entre o tempo de experiência dos enfermeiros e os níveis de autoconfiança (n=245) Quadro 24 Matriz de correlação bivariada de Spearman entre o número de situações de emergência vivenciadas nos últimos 6 meses e os níveis de autoconfiança Quadro 25 Resultados da aplicação do teste U Mann-Whitney entre os níveis de autoconfiança e a opinião quanto à integração do Enfermeiro na EEMI Quadro 26 Resultados da aplicação do teste U Mann-Whitney entre os níveis de autoconfiança e a justificação melhorar a resposta em PCR

21 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1 Distribuição do número de ativações da EEMI segundo os dias de semana, turnos e enfermarias (n=60) Gráfico 2 Variação do número de SE (não PCR) experienciadas pelos enfermeiros 88 Gráfico 3 Variação do número de SE (PCR) experienciadas pelos enfermeiros Gráfico 4 Distribuição da resposta dos enfermeiros relativamente à integração de um enfermeiro na Equipa de EMI Gráfico 5 Distribuição da resposta dos enfermeiros relativas às políticas de intervenção associadas a escalas de classificação de doentes, limitação de cuidados e DNR Gráfico 6 Variação da resposta média dos enfermeiros relativamente a cada um dos itens do questionário Gráfico 7 Variação da resposta média dos enfermeiros relativamente a cada um dos itens do questionário de opinião e projeção... 95

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23 INTRODUÇÃO O estado da arte revela que a intervenção precoce e adequada pode diminuir a mortalidade e a morbilidade dos doentes hospitalizados que sofrem um processo agudo de deterioração clínica. Atualmente é consensual, no parecer de diferentes ordens profissionais, sociedades científicas e estudos publicados, a necessidade da implementação das Equipas de Emergência Médica Intra-hospitalares (EEMI). A norma nº 15/DQS/DQCO da Direção Geral da Saúde (DGS, 2010) recomenda a implementação, a nível nacional, destas equipas. O enfermeiro, no contexto hospitalar, ao cuidar da pessoa 24 horas por dia deve ter presente uma capacidade de reconhecimento e de deteção de sinais de gravidade que lhe permitam intervir antecipadamente. Existem EEMI no contexto nacional que integram enfermeiros nos seus quadros, mas desconhecem-se instituições a este nível que tenham claramente definidos critérios de ativação e/ou sistemas de classificação de doentes de acordo com a sua gravidade, de forma documentada e padronizada por toda a instituição. Facto é que algumas EEMI que integram na sua constituição enfermeiros têm um desempenho de sucesso, reconhecido a nível nacional pelas mais prestigiadas entidades de saúde e formação, neste contexto de intervenção. Os enfermeiros contribuem para a monitorização e realização dos registos, articulação com os serviços através de auditorias frequentes, envolvendo-se na formação aos profissionais da instituição, com programas definidos em termos de conteúdo e agendamento anual, promovendo ainda a investigação na instituição a este nível. De notar que a certificação em alguns destes hospitais exige que se cumpram as normas escrupulosamente. O facto do investigador principal ter passado por este campo, ao longo de 3 meses, em estágio clínico permitiu-lhe identificar esta realidade e reconhecer também algumas das suas lacunas. Contudo, no hospital onde se realizou esta investigação, a EEMI é já uma realidade há muito implementada, mas com um desenvolvimento e uma estrutura que se distanciam do padrão da Circular Normativa (CN) emanada pela DGS em No que trata o Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC) polo Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC), a EEMI que dá resposta às ativações efetuadas nas Tiago Flórido 21

24 enfermarias do hospital, é apenas constituída por um médico intensivista. Esta ativação não está inerente a uma classificação de doentes, algoritmo de intervenção protocolado ou critérios de ativação definidos, estando a ativação da EEMI, sujeita à competência individual de cada enfermeiro, médico responsável ou médico residente. Subsequentemente, a importância de levantar questões como a pertinência de integrar um enfermeiro na EEMI, as questões de operacionalização destas equipas, a relevância da atribuição de uma classificação à pessoa em situação crítica de acordo com o seu nível de necessidades e deterioração fisiológica aguda, e ainda a necessidade de perceber a cultura hospitalar quanto à potencial integração de protocolos que agilizem a resposta ao doente que mais necessita, associada aos critérios de ativação das EEMI, constituem argumentos que incrementam o potencial de estudo em qualquer hospital. É deste contexto que surge o problema desta investigação, pretendendo-se adequar os processos metodológicos e considerações fatuais na cultura organizacional de um hospital central da região centro. Foram designadamente estes os pressupostos que nos levaram a enveredar pela temática da investigação. O princípio de que esta investigação possa constituir um recurso de excelência para os processos de melhoria contínua dos cuidados de saúde prestados ao doente crítico hospitalizado no CHUC - polo HUC, tornou-se num fator motivador suplementar. Neste sentido e dado o contexto académico em que se insere este trabalho - Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica - bem como, o interesse pessoal dos investigadores na área, procurando dar resposta ao problema de investigação, estabeleceu-se como finalidade da mesma perceber a capacidade que existe nas enfermarias do hospital para responder a situações de emergência à pessoa em situação crítica, envolvendo as práticas, os resultados obtidos e as opiniões dos enfermeiros. Considerando que a temática da Emergência Intra-Hospitalar constitui uma temática pouco conhecida no contexto nacional e ainda menos objeto de investigação, procurámos com este estudo gerar conhecimento científico sobre esta realidade num Hospital Central da região Centro. Esta investigação compreende, distintamente, os seguintes objetivos gerais: Identificar a situação clínica do doente na enfermaria e as intervenções realizadas antes, durante e após a ativação da emergência interna no polo HUC; Conhecer a opinião dos enfermeiros quanto à sua capacidade de resposta, autoconfiança e recetividade a novas aplicações na área de emergência intrahospitalar. 22 Tiago Flórido

25 Foram então delineados os seguintes objetivos específicos para o estudo I e II: Analisar os dados inerentes à ocorrência e os recursos envolvidos na ativação da EEMI; Identificar as intervenções com vista à resolução da situação antes, durante e após a ativação; Classificar a situação clínica do doente às 8, às 4, às 2 horas anteriores à ativação e no momento da efetivação desta; Conhecer a opinião dos enfermeiros relativamente às políticas institucionais e organizacionais referentes à emergência intra-hospitalar. Analisar a opinião dos enfermeiros sobre a capacidade de resposta global e individual a situações de emergência e ao cuidar da pessoa em situação crítica. Conhecer a recetividade dos enfermeiros nas reestruturações de políticas organizacionais e do cuidado à pessoa em situação crítica ao nível da emergência intra-hospitalar. Analisar a relação entre os níveis de autoconfiança dos enfermeiros na resposta de emergência e a experiência/tempo de serviço, a vivência de SE nos últimos 6 meses, a opinião e justificação face à integração do enfermeiro na EEMI. Neste estudo adotámos fundamentalmente como referência os conteúdos do European Resuscitation Council (ERC) a propósito das Recomendações de 2010, mas também da CN emanada pela Direção Geral de Saúde do mesmo ano, pela referência que estes constituem na intervenção em saúde em Portugal, nomeadamente no contexto de emergência. Para alcançar estes objetivos, desenvolvemos um estudo de metodologia mista, que compreende informação de natureza quantitativa e qualitativa, através de dois estudos complementares. No estudo I, de caráter exploratório retrospetivo e transversal, recorreu-se à análise documental retrospetiva dos processos dos doentes. Após uma análise de todas as ativações da emergência interna ao longo do último semestre de 2012, definiu-se uma amostra aleatória estratificada proporcional de 60 elementos. No estudo II, do tipo prospetivo, estudou-se a opinião dos enfermeiros relativa a esta área de intervenção. Neste estudo a amostra foi constituída por 245 enfermeiros das enfermarias que estiveram na origem das ativações para o estudo I. Foram respeitados os preceitos formais e éticos inerentes à investigação científica, tendo sido o projeto submetido à apreciação da Comissão de Ética para a Saúde do CHUC e do Conselho de Administração do CHUC, e obtido o parecer favorável. Tiago Flórido 23

26 O presente relatório apresenta os resultados do trabalho desenvolvido, encontrando-se dividido em duas partes: o enquadramento teórico (parte I) e a apresentação do estudo empírico (parte II). No enquadramento teórico é realizada uma abordagem dos aspetos concetuais da situação de emergência (SE), do cuidar da pessoa em situação crítica e das respostas intra-hospitalares às SE, que engloba os sistemas de emergência e modelos de referência nesta área do cuidar, mas também a cadeia de sobrevivência nesse contexto com o reconhecimento do doente crítico e prevenção da paragem cardio-respiratória (PCR), sistemas de classificação e o cuidar do doente pós-reanimação. Finalmente, as especificidades da instituição CHUC polo HUC. Na apresentação do estudo empírico é explanada a metodologia deste, são apresentados os resultados obtidos, bem como realizada a sua discussão à luz da literatura e investigação existente, apresentando, para os dois estudos, concomitantemente, as limitações do mesmo. O documento termina com as principais conclusões e sugestões. 24 Tiago Flórido

27 I. ENQUADRAMENTO TEÓRICO

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29 1. A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - CONCEPTUALIZAÇÃO A Medicina de Emergência, que incorpora os Sistemas de Emergência, é indissociável da Situação de Emergência, definida pela Sociedade Europeia de Medicina de Emergência apud Organização Mundial da Saúde (OMS, 2008, p.50) da seguinte forma: "Medicina de Emergência é uma especialidade com base no conhecimento e nas habilidades necessárias para a prevenção, diagnóstico e tratamento de aspectos de urgência e emergência da doença e doentes com lesão, afetando todas as faixas etárias, com um espectro completo de distúrbios físicos e comportamentais indiferenciados. Nesta especialidade, o tempo e a brevidade das intervenções são fundamentais. A sua prática é multifacetada, abrangendo o pré-hospitalar, a triagem hospitalar, a reanimação, a avaliação inicial e a gestão de casos indiferenciados de urgência e emergência, continuados até à alta ou transferência dos doentes para a responsabilidade de outros profissionais de saúde. Inclui-se ainda a participação no desenvolvimento do pré-hospitalar e dos sistemas de emergência médica intrahospitalar. O grupo de serviços de tratamento de doentes agudos é tempo-dependente, independentemente da doença, exigindo maior brevidade na intervenção e tendo como finalidade melhorar a saúde. Uma situação de saúde, cuja intervenção exija cuidados a um doente em situação aguda, obriga a uma articulação de diferentes níveis de cuidados. De acordo com a OMS (2013), estes cuidados poderão ser ajustados/associados a uma situação de cuidados urgentes, à medicina de emergência, ao atendimento de situações de trauma, a cirurgia de cuidados intensivos, ao internamento em cuidados intensivos, a cuidados de estabilização no internamento de curto prazo e a cuidados de emergência pré-hospitalar. Assim, a urgência da resolução, em função do tempo, torna os cuidados agudos em verdadeiras situações de emergência. O doente crítico é sucintamente descrito pela Ordem dos Médicos e pela Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (SPCI, 2008) como aquele que sofre de disfunção ou falência profunda de um ou mais órgãos ou sistemas, dependendo a sua sobrevivência de meios avançados de monitorização e de terapêutica de intervenção. A Ordem dos Enfermeiros (OE) descreve a pessoa em situação crítica como aquela cuja vida está ameaçada por falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais Tiago Flórido 27

30 e cuja sobrevivência depende de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica (Regulamento nº124/2011). Complementarmente, a OMS, em 2008, descreveu que a pessoa que vive uma SE é aquela que por doença, ferimentos ou por outras circunstâncias se encontra em perigo iminente/imediato de vida, a menos que seja instituído um tratamento de emergência com monitorização adequada à sua situação clínica, por forma a transportar o doente para os locais/estruturas mais adequados com intuito de privilegiar os meios de diagnóstico distinto ou providenciar o tratamento médico mais dirigido. O ERC, em 2011, e a OMS, em 2013, reforçam que o atendimento especializado destes doentes, cujas condições são de risco de vida e que necessitam de atendimento diferenciado e com monitorização constante, geralmente deve ser oferecido em unidades de cuidados intensivos. Numa situação de crise, é fundamental uma boa gestão de meios/recursos/planos. Para isso e numa perspetiva de gerir e minimizar os riscos, uma série de medidas deve ser providenciada, envolvendo o individuo e o ambiente circundante, integrando nelas não só as necessidades de emergência, mas também as atitudes de prevenção (de riscos por exemplo), as respostas e as estratégias de recuperação (OMS, 2008). Neste sentido, é oportuno lembrar a importância da continuidade de cuidados num Serviço de Medicina Intensiva (SMI) ou uma Unidade de Cuidados Intensivos (UCI). Uma disciplina que se desenvolveu rapidamente ao longo dos últimos 40 anos, tornando-se numa componente essencial da maioria das especialidades médicas e cirúrgicas, foi a Medicina Intensiva. Ela abrange as competências clínicas necessárias a uma gestão mais eficiente de doentes graves, numa diversidade de cenários onde se incluem a admissão médica, os departamentos de emergência, os cuidados intensivos, cuidados intermédios, recobros cirúrgicos, unidades de coronários, unidades neurocirúrgicas e a dependência elevada. Este doente grave obriga, na maioria das vezes, a que se proceda a uma avaliação da alteração fisiológica e a uma reanimação imediata, mesmo antes de qualquer consideração diagnóstica (Leach, Ward, Sylvester, 2009). Os serviços de Medicina Intensiva devem fornecer um nível de monitorização e de tratamento de doentes graves potencialmente reversíveis, que não está disponível nas enfermarias (Leach, Ward, Sylvester, 2009, ERC, 2011). 28 Tiago Flórido

31 1.1. CUIDAR A PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA É necessário e deveras importante que exista uma enfermagem especializada na gestão deste tipo de doentes críticos. A avaliação, a monitorização contínua e a administração de fármacos, os domínios do conforto através da analgesia, os cuidados de higiene, o posicionamento e os cuidados com a pele, a questão da nutrição (parentérica, entérica ou oral), a prevenção de complicações como infeções associadas aos diversos cuidados prestados, o suporte psicológico e familiar, a assistência com a comunicação e o apoio legal, o suporte para uma adequada articulação entre a equipa multidisciplinar são papéis vitais da enfermagem que têm um profícuo efeito nos resultados (Leach, Ward, Sylvester, 2009). Ao envolver nos cuidados de enfermagem o doente crítico, devemos à partida fazer uma avaliação objetiva em função de critérios clínicos e não tendo por base uma definição vaga assente na noção subjetiva da pessoa. Para o Grupo de Trabalho de Urgência (GTU) (2006, p.56), as situações clínicas de urgência, vistas como ocorrências de instalação súbita com risco de estabelecimento de falência de funções vitais, e as situações de emergência, como sendo situações de instalação súbita em que existe, estabelecido ou eminente, o compromisso de uma ou mais dessas funções, complementam-se apesar de podermos encontrar a bivalência destes cuidados com definições distintas, mas contudo muito próximas na perspetiva do cuidar especializado. Na Enfermagem, existem diferentes áreas da prática de cuidados especializados, nomeadamente a especialização no domínio do Cuidar a Pessoa em Situação Crítica. Esta área de prestação de cuidados pode gerar alguns contrassensos entre diferentes classes profissionais que trabalham na área da saúde, mas empiricamente quando analisamos as palavras e os conceitos, estes são percetíveis e de fácil dedução. A OE, que regula o exercício desta profissão, ao definir o Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Pessoa em Situação Crítica, definiu também competências e conceitos a este associado. Os cuidados por ele prestados exigem observação, colheita e procura contínua, de forma sistémica e sistematizada de dados (...) prever e detetar precocemente as complicações (...) assegurar uma intervenção precisa, concreta, eficiente e em tempo útil (Regulamento nº124/2011). Assim, pretende o enfermeiro com esta categoria prestar os cuidados altamente qualificados de uma forma contínua, numa perspetiva holística, à pessoa em situação Tiago Flórido 29

32 crítica 1, contribuindo para a formação dos seus pares por forma a darem também uma resposta às necessidades de uma ou mais funções vitais em risco imediato, permitindo mantê-las, prevenindo outras complicações e limitando incapacidades, tendo em vista uma recuperação total (OE, 2010). Na orientação das competências específicas aprovadas em Assembleia Geral da OE em 2010, foram atribuídas várias linhas de unidades de competência, destacando em associação ao descrito no anterior parágrafo as seguintes: k.1.1. Presta cuidados à pessoa em situação emergente e na antecipação da instabilidade e risco de falência orgânica; k.1.2. Gere a administração de protocolos terapêuticos complexos; k.1.3. Faz a gestão diferenciada da dor e do bem-estar da pessoa em situação crítica e/ou falência orgânica, otimizando as respostas; k.1.4. Assiste a pessoa e família nas perturbações emocionais decorrentes da situação crítica de saúde/doença e/ou falência orgânica; k.1.5. Gere a comunicação interpessoal que fundamenta a relação terapêutica com a pessoa/família face à situação de alta complexidade do seu estado de saúde; k.1.6. Gere o estabelecimento da relação terapêutica perante a pessoa/família em situação crítica e/ou falência orgânica. (OE, 2010, p.3) Face às unidades de competência, existem alguns critérios de avaliação suscetíveis de serem enquadrados, nomeadamente no que concerne demonstra conhecimentos e habilidades em suporte avançado de vida (SAV), dando seguimento nos diferentes elos da cadeia de sobrevivência, onde destacamos ainda a implementação de respostas de enfermagem apropriadas às complicações resultantes da implementação de protocolos terapêuticos complexos, bem como monitoriza e avalia a adequação das respostas aos problemas identificados (idem). Alguns dos critérios que acabamos de descrever, associados a unidades de competência, sugerem a necessidade de existirem, nas equipas das enfermarias, especialistas neste campo de domínio em enfermagem na prática direta de cuidados (não apenas em cargos de gestão/chefia), capazes de tomar as decisões certas nos momentos oportunos e em tempo útil. As dotações, a autonomia e as limitações das competências dos enfermeiros que aí trabalham podem comprometer a antecipada identificação dos focos de instabilidade e a resposta imediata a esses focos, bem como 1 Ao longo do trabalho, pelas questões conceptuais apresentadas, privilegiaremos a terminologia pessoa em situação crítica, embora se devam considerar como sinónimos as expressões doente crítico, doente em agudização, doente em deterioração fisiológica, utilizados de acordo com a bibliografia e/ou autores consultados. 30 Tiago Flórido

33 aos demais utentes existentes nessa unidade de internamento, nos períodos em questão. A informação sobre a decisão, os fundamentos e o registo dos elementos envolvidos na SE, deve ser comunicada/registada no processo (eventualmente num formulário específico para o acontecimento) e de fácil acesso a todos os envolvidos no cuidado ao doente (ERC, 2011). Os enfermeiros devem assim ser responsáveis pelas decisões que tomam e pelos atos que praticam, uma vez que detêm conhecimentos técnicos, científicos e relacionais que lhes permitem utilizar técnicas próprias da profissão, tendo em vista a recuperação e manutenção das funções vitais da pessoa em situação crítica, de acordo com um parecer da OE a pedido da Comissão Regional do Doente Crítico (CRDC) em Ainda de acordo com este parecer, para uma adequada intervenção clínica à pessoa em situação crítica, para além dos atos técnicos executados corretamente e de forma mais ou menos diferenciada, são ainda necessários aspetos humanistas do foro relacional simples ou complexo. Não se coloca apenas numa dimensão relacionada com materiais e equipamentos necessários para intervir perante a pessoa em situação crítica, limitando-se a cumprir protocolos e guidelines, mas numa forma sustentada de conhecimento científico. Desta forma, o ato de Cuidar não é assim redutor ao ponto do que alguns o constituem, e só terá verdadeiro sentido e significado se o Enfermeiro assim o desejar, dependendo dos conhecimentos mobilizados, da intencionalidade, do empenho e do desejo em que cada um imprime a sua atuação. Tiago Flórido 31

34 32 Tiago Flórido

35 2. RESPOSTAS INTRA-HOSPITALARES A SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA Por forma a dar uma resposta adequada às situações de emergência e às vivências da pessoa em situação crítica, é efetivamente pertinente não só habilitar os profissionais de saúde com conhecimentos, técnicas e procedimentos, relacionais e de comportamento/atuação, mas também fundamentalmente dotar os hospitais de capacidades relevantes ao ponto de os doentes se sentirem confiantes aquando do recurso a uma unidade/instituição hospitalar na procura de cuidados de saúde. O necessário sentimento de segurança dos doentes e família deverá conferir a maior confiança de que tudo será feito no sentido do melhor tratamento possível. Neste sentido, é necessário estar atento aos sinais clínicos de deterioração de uma situação clínica aguda por forma a fornecer uma resposta rápida e eficaz, antecipando situações potencialmente fatais como são a PCR, a peri-paragem ou até a limitação de tratamento/dnr. Esses sinais são relativamente semelhantes, independentemente de qual a doença subjacente, e refletem habitualmente, falência do sistema respiratório, cardiovascular e/ou neurológico, identificáveis com a utilização, por exemplo, de uma metodologia ABCDE (DGS, 2010), que será explorada mais à frente. A incidência de PCR intra-hospitalar é difícil de avaliar pelas limitações causadas por influências fortes quanto aos critérios de inclusão/admissão e também quanto às decisões de não tentar reanimar (DNTR). Muitos destes doentes têm significativas comorbilidades, o que influencia o ritmo inicial e torna assim as estratégias de prevenção de PCR particularmente importantes (ERC, 2011). Nos doentes hospitalizados, a reavaliação regular da situação clínica evita a PCR inapropriada e uma boa gestão médica poderá prevenir a PCR, o que é sempre mais eficaz do que a reanimação cardiorespiratória (RCP) (Leach, Ward, Silvester, 2009). Deste modo, torna-se importante adequar as respostas intra-hospitalares às situações de emergência. As práticas e modelos de implementação na resposta hospitalar diferem no contexto internacional e também nos processos culturais e regionais. Apesar das políticas de saúde facultarem orientações, nem sempre no contexto mais local elas são efetivamente cumpridas e efetivadas. Independentemente de baixos e médios rendimentos dos países, os departamentos de emergência e a forma como obedecem a uma estrutura, organização e planeamento, devem ter em conta todo o espectro de cuidados, desde a ocorrência de um evento médico agudo na comunidade até à Tiago Flórido 33

36 prestação de cuidados adequados no hospital. Os custos contínuos do atendimento de situações de emergência podem reverter em melhores resultados e uma melhor relação custo-eficácia. Cada país e comunidade podem e devem prestar cuidados de emergência, independentemente do seu lugar no ranking de índices de desenvolvimento (OMS, 2008) OS SISTEMAS DE EMERGÊNCIA MÉDICA E OS MODELOS DE REFERÊNCIA IMPLEMENTADOS Os Sistemas de Emergência Médica existentes nos diferentes países e para realidades distintas, do pré-hospitalar e do intra-hospitalar, fazem reconhecer as alterações detetadas desde os anos 90 do século passado, nomeadamente ao nível da União Europeia, e representam, nos últimos anos, mudanças mais relevantes na estrutura dos hospitais e na prestação de cuidados de saúde na Europa (OMS, 2008). A reestruturação, iniciada nessa década, trouxe similaridades com a Medical Emergency Team (MET), utilizada na resposta a situações de emergência intrahospitalar na Austrália (Cretikos et al., 2007). Este sistema é usado para detetar doentes de risco e fazer disparar /ativar a resposta da MET. Similarmente, outros sistemas foram também criados sem perderem a identificação nuclear da regra de que os critérios devem ser tão precisos quanto possível. No Reino Unido a referência é o Critical Care Outreach Systems (CCOS) e nos Estados Unidos da América é a Rapid Response Team (RRT) (Harrison et al., 2010). Estas equipas de emergência intra-hospitalar (EEIH) foram criadas no sentido de aumentar o reconhecimento dos doentes em deterioração fisiológica e diminuir as dificuldades na identificação de sinais de alerta, por forma a melhor gerir os doentes em agudização nas enfermarias do hospital. Complementarmente, no Reino Unido, o CCOS pretendia com este sistema assegurar a alta dos doentes provenientes das Unidades de Cuidados Intensivos para as enfermarias do Hospital em momentos oportunos, acompanhando-os num processo pós-alta (follow-up), no sentido de evitar tantos reinternamentos (Harrison et al., 2010). Goldhill et al. (1999), num estudo efetuado no Reino Unido em 1999, revelou que os doentes admitidos na UCI, provenientes das enfermarias tinham um grau de doença severa e mortalidade mais elevado do que os doentes com situações clínicas similares provenientes da sala de emergência ou do bloco operatório. Apesar da complexidade 34 Tiago Flórido

37 desta análise, o autor supramencionado, baseado em diversos estudos, diz existirem eventos preditivos nas 24 horas que precedem a ativação, podendo basear-se nos early warning systems, à semelhança do que defende o sistema da MET, para um mais fácil reconhecimento da situação clínica do doente. Posteriormente, Cretikos et al. (2007) revelaram a consistência dos estudos quanto ao facto dos doentes internados no hospital sofrerem sérios e previsíveis eventos adversos, que podem prolongar a hospitalização, tornando-os permanentemente incapacitados ou até levando à morte e, simultaneamente, justificando a intervenção destas equipas e a organização destas estruturas de apoio intra-hospitalar. Ainda assim são muitas as contradições, estando ainda por provar muitos dos benefícios simultaneamente adquiridos com a implementação destas equipas. DeVita et al. (2010), numa conferência de especialistas internacionais em segurança, Rapid Response Systems, tecnologias da saúde, educação e predição do risco, reviram o conhecimento atual e as opiniões sobre monitorização clínica. Verificaram não existir consenso na melhor forma de detetar o doente e reconhecer a crise clínica por forma a melhorar os benefícios do resultado. Deste modo, não existe assim uma descrição clara do que deve constituir a monitorização do doente/sinais de alerta. Jansen e Cuthbertson (2010) apoiando-se em estudos recentes, revelam que estes sistemas de alerta têm baixa sensibilidade, baixo número de falsos positivos e alta especificidade, falhando muitas vezes na identificação de doentes que necessitam de cuidados adicionais e não mostrando melhorar os resultados. DeVita et al. (2010) fazem ainda alusão aos eventos que mais se destacam para uma melhor monitorização clinica, passando por: Aberrações de sinais vitais, preditivos de risco; Monitorização de forma mais eficaz pode predizer melhores resultados, apesar da aleatoriedade dos riscos; A carga de trabalho do corpo clinico que acompanha o doente deve ser explorada e investigada; Deve ser possível categorizar a monitorização de acordo com as necessidades num qualquer sistema. Diretrizes recentes do Reino Unido (Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica) sugerem um algoritmo de resposta, assegurando que o pessoal com competências necessárias para atender aos doentes em deterioração clínica o façam em tempo útil, ao que justificam que o CCOS representa um método para dar essa resposta da forma mais eficaz e eficiente (Harrison et al., 2010). Para além dos sistemas de alerta, também Tiago Flórido 35

38 Jansen e Cuthbertson (2010), acrescentam que a combinação de algoritmos de resposta adequados e mais empenho na observação, como uma forma de melhorar o reconhecimento e tratamento do doente crítico, podem assim validar a sua utilidade. Nesta linha de pensamento, DeVita et al. (2010), na conferência supracitada, confirmam que este plano não é mais do que o início de todo o processo, o trigger de todo o sistema, pelo que, de acordo com a CN para a Implementação de uma Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar (EEMI) emanada pela DGS (2010), se deve dar particular enfoque numa fase de implementação destas, referindo-se ainda ao benefício demonstrado, nesta fase aferente/de condução do processo, à existência de residência médica. A responsabilização e a tomada de decisão não devem atrasar toda a cadeia. Após uma adequada deteção e reconhecimento, impera a prevenção de eventos adversos ou a promoção de um maior conforto, assim como, a segurança de todos os intervenientes profissionais de saúde, doentes e família (ERC, 2011). As Equipas de Emergência Médica Intra-Hospitalar Segundo o ERC (2011), as equipas de reanimação podem ter uma estrutura clássica no sentido de serem chamadas apenas em situação de PCR, ou, em alternativa, os hospitais podem ter estratégias de reconhecimento precoce de doentes de risco de PCR e de ativar uma equipa (EEMI ou não) antes de se efetivar a PCR. Assim, o termo reanimação poderá refletir uma variedade de equipas de resposta. As Equipas de Emergência Médica ou as Equipas de aproximação/extensão aos Cuidados Intensivos, como já verificámos anteriormente, não são de idealização recente, tendo surgido na Austrália, já na década de 90, com o conceito de MET, com um princípio de reconhecimento precoce e intervenção rápida/agressiva. Este conceito fazia antever melhores resultados face ao doente crítico ou em agudização. Estes sistemas foram sofrendo algumas alterações/transformações, adequando-se culturalmente e consoante as políticas implementadas regionalmente, dando lugar aos serviços de proximidade aos Cuidados Intensivos (CCOS), no Reino Unido, e em equipas de resposta rápida (RRT), na América do Norte. Ainda assim, apesar das diferenças entre os serviços implementados, o objetivo primordial é semelhante prevenir o agravamento do doente, a morbilidade e mortalidade associadas (Cuthbertson, 2007) ou seja, prevenir o agravamento da situação e a PCR, ativando estas EEIH não só em situações em que se verifique PCR, mas também para situações de significativa deterioração fisiológica aguda (DGS 2010 e ERC, 2011) 36 Tiago Flórido

39 Tendo por base a literatura disponível e pareceres de Ordens Profissionais, bem como de Sociedades Científicas, em 2010, a Direção Geral de Saúde, justificou o lançamento de uma CN em que atribui a todas as unidades do Sistema Nacional de Saúde, a criação e implementação de uma EEMI. Uma intervenção precoce e adequada pode diminuir a mortalidade e a morbilidade dos doentes hospitalizados que sofrem um processo de deterioração clínica agudo, pelo que a DGS, em 2010, fundamenta deste modo a necessidade imperativa de implementar ou ajustar os mecanismos organizacionais que permitam a rápida identificação e instituição de medidas de forma atempada com terapêutica otimizada. Os resultados que daqui advém podem mostrar, não de forma imediata, a melhoria que à implementação destas equipas se associa, pela evidência científica, mas que pressupõem uma mudança cultural, integração de conhecimentos e competências no reconhecimento e tratamento do doente crítico por parte de todos os profissionais da Unidade de Saúde, tornando-se essencial uma monitorização constante e auditoria (DGS, 2010; ERC 2011). Estratégias e Organização Hospitalar O ERC (2011) defende que os hospitais, enquanto organizações de saúde, devem implementar sistemas de resposta que incluam: profissionais treinados no reconhecimento dos sinais de deterioração do doente e na resposta rápida ao doente em risco; com capacidade para monitorização regular e apropriada dos sinais vitais; implementações de orientações claras como por exemplo: linha de chamada de emergência ou índices de alerta precoce ou critérios de ativação das EEMI para ajudar os profissionais a detetar precocemente o doente que deteriora; um modelo claro e uniformizado de pedido de ajuda; a capacidade de resposta imediata e com eficácia aos pedidos de ajuda solicitados. Os anéis da cadeia de prevenção representam-se assim como: formação do pessoal; monitorização dos doentes; reconhecimento; sistema de pedido de ajuda; uma resposta eficaz. Tendo em conta que de acordo com a maioria dos estudos a sobrevivência das vítimas de PCR Intra-Hospitalar é inferior a 20%, é importante o reconhecimento precoce do doente em deterioração e a prevenção da PCR, constituindo o primeiro elo da cadeia de sobrevivência. Para isso, é necessário dotar equipas, formá-las, prepará-las ao nível da monitorização dos doentes, do reconhecimento da deterioração, da implementação de um sistema de resposta capaz de tornar os serviços eficientes e dar ao doente uma resposta eficaz face às suas necessidades (idem). Tiago Flórido 37

40 Segundo a DGS (2010), as EEMI devem ser constituídas por médico e enfermeiro, reforçando este fundamento com a necessidade dos profissionais que a constituem sejam dotados de competência em abordagem avançada da via aérea, técnicas de reanimação e preferencialmente formação em emergência/intensivismo. Ainda, de acordo com esta CN, o sistema deverá assegurar resposta a toda a população da instituição, incluindo, além dos doentes internados, utentes das consultas, visitantes, profissionais de saúde, etc.. Os hospitais devem garantir que todo o seu pessoal pode pedir ajuda, utilizando uma linguagem estruturante da comunicação (ERC, 2011). A resposta deve partir de profissionais com treino especializado, nomeadamente EEMI, constituídas por médicos e enfermeiros que trabalham em UCI e medicina interna, que devem responder a critérios específicos de ativação, padronizados para a Unidade de Saúde. A CN da DGS (2010) pressupõe determinados requisitos na organização hospitalar na resposta à pessoa em situação crítica, pelo que abordaremos apenas alguns no contexto do enquadramento até aqui ressalvado. Carros De Emergência (CE) Organização e Uniformização Também a DGS (2011), através da CN relativa à Organização do Material de Emergência, por forma a dar uma resposta adequada em tempo útil, regulamentou as políticas relativas aos CE, tendo por base o Despacho nº 5414/2008, de 28 de Fevereiro. Esta circular além de referir que os CE deveriam existir em todas as salas de emergência, recomendava um rácio mínimo de 1/50 camas de todas as unidades do sistema de saúde que lidem com doentes agudos ou com doenças crónicas que possam agudizar. Eles devem ser uma estrutura móvel, contendo um conjunto de equipamentos, fármacos e outros materiais indispensáveis para a RCP ou SE. Complementa ainda que, em determinadas circunstâncias, poderá recorrer-se a equipamento transportável cujo conteúdo e estruturação deva seguir regras similares, incluindo equipamento de desfibrilhação, no mínimo desfibrilhador automático externo (DAE). Estes carros devem obedecer a uma uniformização dentro de uma unidade de saúde específica quanto ao conteúdo e disposição do material, tendo em conta as especificidades. Devem estar definidas a responsabilização/delegação da organização e manutenção dos CE pelo responsável clínico, bem como os processos de auditoria periódica, registos desta, sem pré-aviso para o efeito (CRDC, 2009; DGS, 2011). 38 Tiago Flórido

41 Responsabilidades Formativas Previa-se que as Unidades de Saúde, do contexto nacional, a partir de 2011, de acordo com o previsto, na CN emanada pela DGS em 2010, relativa às EEMI, todos os profissionais deveriam ter formação em SBV, monitorização clínica, critérios de ativação da EEMI e no papel que cada um deve ter no dinamismo, articulação e eficiência do Sistema para a implementação das medidas iniciais de reanimação. Exemplo disso é o caso do Hospital Pedro Hispano, cuja EEIH é constituída por um médico e enfermeiro com formação em SAV, que teve a preocupação de incidir no cumprimento de formação em SBV a todos os profissionais de saúde, de uma forma massiva, com o intuito de que à chegada das EEMI já tivessem sido já iniciadas manobras de RCP, nos casos de PCR, ou então medidas adequadas aos doentes com instabilidade fisiológica de causa desconhecida ou não (Mendes et al., 2009). De uma forma estruturada, as recomendações desta CN, sugerem que o Médico da EEMI tenha no mínimo formação em SAV, recomendando formação em emergência/intensivismo. Para o elemento Enfermeiro da EEMI, as recomendações sugerem preferencialmente formação em SAV, mas na impossibilidade de tal conduta, que no mínimo este tenha formação em Suporte Imediato de Vida (SIV). A natureza multidisciplinar do Curso de SAV promove um trabalho de equipa eficiente. Para isso, os diferentes profissionais de saúde, ao abordarem de uma forma standard a RCP nos adultos enquanto operacionais em SAV, têm a oportunidade de adquirir experiência não só como membros da equipa, mas também como líderes dessa equipa, pelo fato de se promover o treino em conjunto. Estes operacionais devem reter a necessidade de recertificação regular do curso, assumindo assim a responsabilidade em manter as competências em reanimação, de praticarem e de se atualizarem no que respeita às recomendações e alterações que surjam (ERC, 2011). De acordo com as guidelines de 2010, emanadas pela ERC (2011), devem ser instituídos sistemas de treino regular, onde se inclua o treino em número suficiente de profissionais, por forma a cumprir o objetivo de aplicar o primeiro choque nos 3 minutos após a PCR em ritmo desfibrilhável, em qualquer lugar do hospital. Na realidade das vivências na saúde, quanto mais formação e capacidade de resposta os intervenientes tiverem em situações de emergência, melhor. Ainda assim, em algumas áreas hospitalares onde os profissionais detêm apenas formação em SBV, seria de todo o interesse que os Médicos e os Enfermeiros que aí trabalham tivessem também formação em SIV ou SAV (DGS, 2010). Pelo nível de resposta mais premente Tiago Flórido 39

42 a dar, esta prática potencializaria os níveis de formação e intervenção não só na Cadeia de Sobrevivência, mas também na Cadeia de Prevenção (ERC, 2011). Auditoria dos Sistemas de Emergência Segundo o ERC, em 2011, a maioria dos países europeus têm um sistema nacional de auditoria dirigida a PCR para o pré e intra-hospitalar, pretendendo com isso influenciar práticas e políticas de implementação e promover a melhoria na prevenção, prestação de cuidados e resultados. Não estando diretamente relacionado com processos de auditoria aos sistemas de emergência, os hospitais devem ter a preocupação de garantir a qualidade nos cuidados, incluindo em situações de PCR, e também na resposta aos doentes em deterioração. Para isso, dois aspetos fundamentais neste contexto seriam o registo de incidentes de segurança a todos os níveis (incidentes críticos ou adversos) e o registo de qualidade das ocorrências, desprovidos de carácter punitivo ou de incriminação, mas reforçando necessidades de melhoria, recorrendo a aperfeiçoamento nos processos de aquisição de recursos materiais ou de rácios de segurança e dotações seguras, segundo o mesmo autor. Complementarmente o Internacional Council of Nurses (ICN) (2007, p.45) recomenda que o enfermeiro, ao envolver-se em comissões organizacionais, deve examinar questões de trabalho e estratégias efetivas de iniciativa para dar resposta aos desafios, exercendo: pressão sobre os empregadores e organizações para proporcionarem ambientes favoráveis à prática e melhorar a retenção ( ) defender uma notificação de erros isenta de culpas para encorajar a identificação de práticas e ações problemáticas, de modo a eliminá-las do local de trabalho. As dotações seguras refletem a manutenção da qualidade dos cuidados aos doentes, das vidas profissionais dos enfermeiros e dos resultados da organização (ICN, 2006). O desenvolvimento de cada país e instituição revê-se também por este potencial de resposta. É necessário existir uma uniformização dos registos por forma a criar métodos de avaliação do impacto de fatores individuais na intervenção, padronizando essa atuação em múltiplos centros (ERC, 2011). Na CN de 2010, faz-se referência para que os registos devam ser regularmente auditados, onde constem dados como hora do início do quadro de agravamento clínico, hora da ativação, o motivo da chamada, a avaliação clínica realizada à chegada, as medidas diagnósticas e/ou terapêuticas já instituídas antes da chegada da equipa, as atitudes adotadas pela equipa e o resultado da intervenção, devendo ser efetuado o 40 Tiago Flórido

43 registo para PCR segundo o modelo de Utstein, assegurando assim a comparabilidade, pela padronização e uniformização referidas, e permitindo fazê-la a nível institucional e interinstitucional. O levantamento deste nível de registo em conjunto com os dados de um sistema de alerta precoce a implementar, traria maior fiabilidade às políticas implementadas bem como à demonstração de resultados da morbi-mortalidade e prevenção da PCR. A CN de 2010, para as EEMI, define a necessidade do registo como parte integrante institucional de um Programa de Melhoria Contínua da Qualidade. Ainda no que concerne a este Programa, rege diferentes níveis de complexidade, recomendando para a gradual implementação e evolução os seguintes tópicos: reuniões regulares de debate quanto a operacionalização de números relativos à mortalidade, morbilidade e mortes evitáveis ; criação de filtros de auditoria onde se inclua os tempos de resposta da EEMI, ausência do registo de dados e/ou avaliações, utilização de escalas complementares à avaliação do doente que impliquem intervenções e levantamento de complicações associadas; levantamento e exposição de efeitos corretivos acarretados após identificação de problemas, implicando a eficácia dos mesmos. As organizações de saúde, ao demonstrarem esta preocupação, em participar nestas auditorias, recolhendo dados e contribuindo para a obtenção de dados nacionais de forma padronizada, permitiriam melhorias nos cuidados aos doentes e poderiam encorajar mudanças de comportamento, tendo como argumentação dados fidedignos e resultados do investimento preconizado pelos profissionais de saúde que para tal contribuíram (ERC, 2011). Os enfermeiros devem participar na revisão de práticas favoráveis numa organização, nomeadamente aqueles que incorporem atividades de elevada complexidade e intensidade com níveis variáveis de formação, competência e experiência; desenvolvimento de competências do pessoal de cuidados de saúde; apoio da gestão de saúde aos níveis operacional e executivo; ambiente contextual e tecnológico das instalações; apoio disponível dos serviços; prestação de proteção a quem deteta e comunica eventos anómalos (ICN, 2006) CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA NO CONTEXTO INTRA-HOSPITALAR Nem sempre o sucesso da prevenção da PCR é bem-sucedido a nível intra-hospitalar, apesar da identificação e reconhecimento e da, nem sempre consensual, DNR. Contudo, quando a decisão é investir, várias são as intervenções que contribuem para Tiago Flórido 41

44 o sucesso da conceção da Cadeia de Sobrevivência. Numa referência já muito conhecida do ERC, essa cadeia é tão forte quanto o seu elo mais fraco, relembrando que são 4 os elos dessa cadeia para o sucesso: reconhecimento precoce e pedido de ajuda (para prevenir a PCR); RCP precoce (para ganhar tempo); desfibrilhação precoce ( para reiniciar o coração ); cuidados pós-reanimação (para recuperar com qualidade de vida). Ainda assim o American Heart Association (AHA, 2010) divide em 5 elos a cadeia, considerando que o SAV e os Cuidados Pós-Reanimação são elos distintos, apesar da sequência da cadeia de sobrevivência cumprir as indicações designadas em consenso pelo ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation). Conforme foi anteriormente referido, todos os profissionais da Unidade de Saúde, devem ter formação em Suporte Básico de Vida (SBV), em monitorização clínica, em critérios de ativação das EEIH, esperando-se que o papel a desempenhar para o bom funcionamento do sistema e implementação de medidas iniciais de reanimação seja cumprido (National Institute For Health And Clinical Excellence, 2007). É esperado pela comunidade que acorre aos Serviços de Saúde, que o corpo clínico seja capaz de realizar manobras de reanimação. Para as PCR, é necessário a nível intra-hospitalar garantir 3 primordiais processos, destacando: a identificação imediata da PCR; o pedido de ajuda através de um número de telefone padrão; que a RCP seja iniciada de imediato e a desfibrilhação, que se indicada não seja retardada por mais de 3 minutos (ERC, 2011). Tendo em conta que a maior parte dos doentes que sofrem PCR intra-hospitalar tiveram sinais de alerta antes da paragem, o reconhecimento precoce e o tratamento do doente em deterioração ou agudização da situação clínica permitem prevenir algumas PCR, agravamentos mais severos que envolvem mais disponibilidade de tempo para cuidar da pessoa e admissões inesperadas em UCI (DGS, 2010 e ERC, 2011). Independentemente de qual a doença subjacente ou processos patológicos associados, os sinais de degradação clínica do doente e instalação de agudização da situação clínica envolvem falências dos sistemas respiratório, cardiovascular e/ou neurológico. A importância de uma avaliação regular e registo dessas observações nem sempre ocorre da forma mais desejável e de acordo com as necessidades, ou instalação de outras alterações fisiológicas (ERC, 2011) Para o cumprimento de um dos elos da cadeia, é necessária uma efetiva comunicação, que seja eficiente. Contudo, de acordo com ERC (2011), uma das lacunas sente-se ao nível do pedido de ajuda, que é frequentemente subóptimo, com falha na comunicação 42 Tiago Flórido

45 da gravidade da situação e em veicular a informação de forma que permita ao recetor decidir pela emergência da situação. A estruturação do processo da comunicação de forma simples, segura e confiável permitirá, a quem solicita a ajuda, transmitir os dados efetivamente importantes e a emergência da situação, permitindo ao recetor planear uma resposta adequada face às necessidades. É importante que apenas a informação relevante seja partilhada, por forma a não existirem ruídos à comunicação e motivos de distração. Ao longo do processo de reanimação de um doente, em PCR ou peri-paragem, existe um sem número de tarefas/procedimentos/cuidados a serem executados pelos diferentes membros da equipa, simultaneamente e em sinergia. O que exige uma coordenação, gestão, controlo e liderança, dignos de exemplo, bem como integridade e de alguém com vasta experiência e que não advenha apenas da sua condição de sénior (idem). As compressões torácicas, fazendo parte do SBV (segundo elo da cadeia de sobrevivência), realizadas de forma contínua e ininterrupta, são necessárias para otimizar as hipóteses de reanimação, nomeadamente para a desfibrilhação bem sucedida, aquando da complementar continuidade para o terceiro elo, sendo que está provado que pequenas interrupções se associam a disfunção miocárdica no pósreanimação e diminuição de sobrevida. As pausas das compressões devem servir apenas para realizar intervenções específicas e prioritárias. Para além das compressões torácicas, também as ventilações são elementos fundamentais do SBV. São as compressões torácicas que mantêm o fluxo de sangue para o coração, o cérebro e outros órgãos vitais, permitindo a ventilação as trocas gasosas mínimas na tentativa de oxigenar o sangue (AHA, 2010; ERC, 2011; INEM, 2012). A desfibrilhação é um elo essencial da cadeia de sobrevivência (terceiro elo), e uma das poucas intervenções em que existem efetivos resultados comprovados que demonstram melhorar os resultados na PCR em ritmo desfibrilhável (por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular). Ainda assim, o tempo de espera pela desfibrilhação é inversamente proporcional ao sucesso desta intervenção, sendo que a cada minuto que passa entre o colapso e a tentativa de desfibrilhação, a mortalidade aumenta 10 a 12%, tornando-se num fator determinante de desfibrilhação bem sucedida e de sobrevivência a PCR (ERC, 2011). No contexto nacional, com o propósito da incorporação do Sistema Integrado de Emergência Médica, nomeadamente dos programas de desfibrilhação em locais de acesso ao público, a utilização de (DAE) passou já, desde 12 de agosto de 2009, altura Tiago Flórido 43

46 em que foi publicado o decreto-lei nº 188/2009, a ter regras estabelecidas que se encontram sujeitas a prática de atos de DAE por não médicos, bem como a instalação em determinadas áreas públicas (INEM, 2012). Nesta perspetiva é importante minimizar ao mínimo de tempo possível o primeiro choque, em caso de ritmo desfibrilhável, seja por pessoal especializado ou com formação básica em reanimação. Por exemplo, alguém que não tem competências de reconhecimento de ritmo deve usar um DAE ou monitor/desfibrilhador em modo DAE, seguindo escrupulosamente as instruções verbais e visuais por este indicadas. Os profissionais de saúde dotados com a formação mínima exigida pela CN de 2010, não devem atrasar a desfibrilhação por mais de 3 minutos e, por isso, as guidelines de 2010 emanadas pelo ERC realçam esta exigência por diferentes momentos no manual. Desta forma, os serviços, os espaços comuns e campus hospitalar devem ter para eles idealizado uma estrutura com recursos capazes de dar uma resposta a este nível, quando está em causa uma desfibrilhação precoce. Apesar do algoritmo de SAV ser aplicável na maioria das PCR, podem estar indicadas intervenções adicionais causadas por circunstâncias específicas. A adrenalina demonstrou aumentar o restabelecimento de circulação espontânea, mas ainda assim nenhum outro medicamento ou intervenção (entubação orotraqueal EOT por exemplo) demonstraram aumentar a sobrevivência após uma PCR, à data da alta do hospital. Por este motivo, a importância das intervenções de SAV são secundárias quando comparadas com as compressões ininterruptas de elevada qualidade e a desfibrilhação precoce, daí a cadeia de sobrevivência incidir maioritariamente no quarto elo da cadeia quanto aos cuidados pós-reanimação. A recuperação da circulação espontânea é só a primeira etapa no processo da reanimação, pós PCR, sendo que a qualidade dos cuidados pós-reanimação vai influenciar significativamente o prognóstico final do doente, exigindo uma monitorização adequada, transferência segura para UCI e suporte continuado de órgãos. A qualidade do tratamento disponibilizado na fase pós-reanimação (elo final da cadeia de sobrevivência) influencia significativamente o prognóstico final do doente (ERC, 2011). Pode ainda suceder que as medidas de RCP imediatas não sejam eficazes, pelo que não se traduzindo em sucesso, deve ser tomada a decisão de suspender manobras. Os operacionais de SAV devem compreender os princípios éticos e legais, bem como a clínica envolvida antes de discutir ou tomar uma decisão baseada na RCP. É dever do profissional de saúde garantir uma comunicação eficaz, nomeadamente no que diz respeito às decisões tomadas. As decisões devem ser comunicadas 44 Tiago Flórido

47 eficazmente aos profissionais dentro da equipa multidisciplinar, que prestam cuidados ao doente, devendo a informação ser exaustivamente registada, utilizando os fundamentos que estiveram na base da decisão e documentando também a data dessa mesma decisão. As decisões relativas a RCP devem ser explícitas quanto à limitação terapêutica ou de cuidados, não devendo evitar que os doentes possam receber outros tratamentos de que necessitem. Nem sempre a DNR coincide com a suspensão de tratamentos que estão até ali a ser implementados e/ou de outras medidas/tratamentos que os doentes possam necessitar, mas sim toma uma nova nomenclatura como é a Decisão de Não Tentar Reanimar (DNTR) em caso de PCR, por exemplo. O doente, como parte mais interessada no contexto, deve ser devidamente informado e englobado na decisão, bem como a família se este assim o entender (ERC, 2011). Para o ERC (2011), as difíceis tomadas de decisão não passam apenas por questões de DNR, mas por realizar intervenções para as quais os profissionais nem sempre têm competências, formação ou legislação que as suportem. No estudo de Mendes et al. (2009), estes apuraram um baixo número de decisões de DNR escritas no processo, a contrastar com o elevado número de decisões assumidas pela EEMI no momento da PCR. Estes dados permitem verificar as necessidades/lacunas que a instituição e os profissionais de saúde que aí trabalham detêm. Esta é uma realidade confirmada por vários estudos internacionais, num elevado número de instituições hospitalares, levando a mudanças de comportamento que estão ainda por comprovar. Pode ser decisivo para a EEMI, existirem medidas tomadas por antecipação também a este nível, adequando recursos, evitando distanásia ou medidas que prolonguem sofrimento, promovendo assim a qualidade de vida Reconhecimento do doente crítico e prevenção da PCR Dentro do hospital, a maioria das PCR não são súbitas, nem imprevisíveis, sendo que em cerca de 60 a 80% dos casos ela foi precedida de sinais de degradação clínica evidente, que ou passaram despercebidos do pessoal clínico ou foram reconhecidos mas mal geridos e tratados de forma menos adequada. Nestas circunstâncias, o ritmo de paragem é geralmente não desfibrilhável, pelo que a taxa de sobrevivência à alta hospitalar é baixa. Já os sobreviventes de uma PCR intra-hospitalar, na sua maioria, tiveram uma PCR testemunhada, em ritmo desfibrilhável, tendo sido bem sucedida a Tiago Flórido 45

48 desfibrilhação, conferindo maior probabilidade de sobrevivência (Mendes et al., 2009 e ERC, 2011). Os tratamentos a implementar que podem salvar vidas são muitas vezes adiados pelo facto de alguém menos experiente (clínicos juniores/médicos internos) tentar elaborar uma história completa e recolher dados físicos de forma exaustiva, estudando e investigando os problemas, protelando a opinião/consulta de colegas mais experientes (médico sénior). São intervenções fúteis, dirigidas ao doente de forma impensada e adiando a tomada de decisão, e que só acarretam prejuízo ao doente em agudização. É nesta perspetiva que deve construir-se uma mudança em torno das premissas tradicionais, atitudes, crenças e práticas, necessárias à melhoria de resposta da medicina hospitalar (Kellett, 2009). Assim, a atuação precoce, quer na deteção quer no envolvimento precoce da EEMI, pode contribuir para reduzir o número de PCR, mortes e admissões em UCI, ou garantir uma maior probabilidade de sobrevivência pela PCR presenciada, ou ainda a facilitação da tomada de decisão quanto à limitação terapêutica e à DNTR, identificando indivíduos onde não é adequado reanimar ou houve manifesto desejo de não ser reanimado (ERC, 2011). No estudo de Mendes et al. (2009), em cerca de 1/3 dos doentes em que a EEMI foi chamada a intervir em situações de PCR, não foi iniciada ou foi suspensa a RCP. São alguns destes dados que obrigam a reflexão, tentando encontrar sustentabilidade para a implementação das EEMI, através de resultados que justifiquem o benefício destas equipas. A CN da DGS, em 2010, propunha que no final de 2011 estivessem implementadas estas equipas em todos os Hospitais do Sistema Nacional de Saúde. Esta implementação pressupunha determinados requisitos e/ou áreas de intervenção, as quais transcrevemos: Critérios de ativação da EEMI; recursos humanos; ações imediatas de reanimação, comunicação, equipamento/ material, formação e registos. Identificar e tratar doentes em risco de PCR é uma intervenção que envolve profissionais de saúde formados e treinados, capazes de vigiar os doentes e interpretar os sinais observados, por forma a reconhecer os sinais de deterioração. Uma das metodologias utilizada para a abordagem simples, mas capaz de dar resposta capaz até à chegada de ajuda diferenciada, é a abordagem ABCDE (ERC, 2011) 2 2 A utilização do autor European Council of Ressuscitation (2011) de forma repetida, nomeadamente na abordagem do doente crítico através da metodologia ABCDE, evidencia a referência que esta entidade é para a prática de cuidados em SE e para esta temática em particular (avaliar e tratar doentes críticos). 46 Tiago Flórido

49 Os princípios subjacentes a esta metodologia passam por uma avaliação da via aérea, respiração, circulação, disfunção neurológica, exposição (ABCDE), para tratar o doente de acordo com as prioridades, tendo em conta as causas potencialmente fatais, e a possibilidade de necessitar de ajuda adequada de forma atempada. Não deve ser esquecida a intervenção e reavaliação à posterior das intervenções efetivadas, bem como o trabalho de equipa para intervenção simultânea através de uma comunicação eficaz. O objetivo passa por tratar por forma a manter o doente vivo e com melhoria da situação clínica, ganhando tempo para tratamentos adicionais e diagnósticos. Quanto à via aérea (A), a obstrução pode causar hipoxia e risco de lesão cerebral, renal e cardíaca, levando a PCR e morte, por isso a intervenção deve ser imediata e especializada. Relativamente à ventilação (B), exemplos como a asma aguda grave, o edema agudo do pulmão, o pneumotórax hipertensivo, o hemotórax ou derrame pleural massivo, contusões graves, causam insuficiência respiratória grave, potencialmente fatal. Devese estar alerta para sinais e sintomas ao nível da frequência respiratória, saturação periférica de oxigénio, tipo de ventilação (amplitude e ritmo), entre outros sinais, como por exemplo ruídos respiratórios, a cianose, respiração paradoxal/unilateral ou tiragem, adejo nasal, alterações ao observar, percutir, auscultar e palpar do tórax, etc. Na circulação (C), devemos estar atentos a repercussões provocadas por alterações na via aérea e respiração não tratadas, mas também aos sinais de compromisso circulatório provocado por hipovolémia. Avaliar características do pulso periférico e central, como frequência, amplitude e ritmo, tempo de preenchimento capilar, temperatura e vascularização periférica, preenchimento vascular nomeadamente venoso, procurando hemorragias, alterações de traçado eletrocardiográfico e pressões arteriais, especificar a dor, instituindo medidas de acordo com potenciais diagnósticos. Já no que concerne à disfunção neurológica (D), a procura de causas - para além da exclusão de complicações associadas a ABC -, como a perda de consciência, convulsões ou diminuição do estado de consciência que incluam hipoxia profunda, hipercapnia, hipoperfusão cerebral, intoxicações ou administração de fármacos (sedativos ou analgésicos) que possam estar na origem, é pertinente para iniciar medidas de correção. Por último nesta analogia ao método, com a exposição (E), poderá ser necessário expor o doente, minimizando a perda de calor, por forma a procurar outros dados que tenham sido de alguma forma ocultados ou de difícil exploração/deteção. A utilização de dispositivos complementares para uma adequada monitorização, eficaz intervenção e efetivos registos, permitirá criar um conjunto de critérios predefinidos e Tiago Flórido 47

50 alertas para a necessária escalada de intervenções/monitorizações ou para contatar ajuda especializada (ERC, 2011), contando com a ajuda do método exposto de forma concisa. A configuração para melhorar resultados, para Goldhill et al. (1999), está na identificação de doentes na enfermaria de uma forma ativa, utilizando aconselhamento precoce, podendo assim evitar-se medidas desnecessárias de RCP. Concomitantemente, estes doentes internados em enfermarias têm valores fisiológicos e anomalias graves anteriores à admissão em UCI, pelo que considerou importante criar critérios com base nos valores fisiológicos que pudessem ser úteis na identificação de doentes com risco de sofrer PCR ou que necessitem de internamento em UCI iminente Atribuição de scores de risco e classificação de doentes A criação/existência de protocolos de atuação pode facilitar a resposta adequada e de acordo com os níveis exigidos pela gravidade de cada situação em particular. Eles devem ser universalmente conhecidos, claros e de obrigatoriedade na utilização (ERC, 2011). A doença crítica é precedida de deterioração fisiológica, sendo que os sistemas de alerta pretendem facilitar o reconhecimento atempado dos doentes com provável ou presença de doença crítica fora das UCI (Jansen e Cuthbertson, 2010). O sistema de pontuação para classificação de determinadas alterações fisiológicas que ocorrem com os doentes, bem como a complementar utilização de ferramentas com critérios de ativação de acordo com os diferentes níveis de deterioração dos doentes, tem geralmente por suporte a avaliação de sinais vitais com base no desvio face aos valores considerados normais. Desta forma, para o ERC (2011), o peso ponderado da pontuação obtida indica o nível de intervenção necessário e a diferenciação dos profissionais intervenientes a serem ativados (como são a monitorização do enfermeiro, a observação pelo médico da enfermaria ou residente ou ainda pela EEMI). Conforme já referido, a deterioração aguda em doentes críticos é muitas vezes precedida por alterações nos parâmetros fisiológicos, tais como pulso, pressão arterial, temperatura e frequência respiratória. Se estas alterações nos parâmetros vitais do doente forem precocemente reconhecidas, as taxas de elevada mortalidade e de eventos adversos graves, como a PCR, podem ser evitadas. O Early Warning Score (EWS), designado por Alam et al. (2014), numa revisão sistemática da literatura (RSL), é um sistema de pontuação que auxilia na deteção de alterações fisiológicas e pode ajudar a identificar doentes em risco de uma maior deterioração. 48 Tiago Flórido

51 Outros autores, como por exemplo Subbe (2003), estão convencidos, pelo que argumentam, de que o Modified Early Warning Score (MEWS) é uma ferramenta de pontuação adequada para identificar doentes em risco. No entanto, os resultados que envolvem situações de emergência são influenciados por uma multiplicidade de fatores e, por isso, pode ser difícil de demonstrar o benefício da pontuação, sem padronizar ainda mais a resposta a valores anormais. Complementarmente, Ludikhuizea et al. (2014), referem que os sinais vitais e a determinação da MEWS, três vezes por dia, resultam numa melhor deteção de anomalias fisiológicas e ativações mais confiáveis da RRT. Evidentemente, se for clara a deterioração do doente, não deve aguardar-se que um doente atinja um determinado score/pontuação, protelando o pedido de ajuda, tendo sempre em conta que um aumento da pontuação indica um aumento do risco de deterioração, eventual PCR ou morte. É importante definirem-se os graus de resposta hospitalar face à pontuação (quando existem implementados estes sistemas), mas também quanto a critérios específicos de ativação sem relação com o sistema de classificação/pontuação/scores (ERC, 2011). Segundo Kellett (2009), não se sabe se qualquer EWS tem aplicabilidade universal para todas as populações de doentes. O benefício de sistemas de resposta rápida, através das equipas de emergência médica, ainda não foi comprovado, possivelmente porque os médicos e enfermeiros estão relutantes em ativar estas equipas para obter ajuda, mesmo quando se trata de esclarecer situações que causam preocupação à equipa de saúde diretamente responsável pelo doente. Apesar disso, segundo a RSL realizada por Alam et al. (2014), o EWS é uma ferramenta simples e fácil de usar à cabeceira do doente e que pode efetivamente ser de grande ajuda no reconhecimento de doentes com potencial para a deterioração aguda e estabelecer uma adequada articulação com serviços de proximidade às UCI (CCOS), por forma a iniciar o tratamento oportunamente, influenciando positivamente os resultados clínicos. Ainda assim, ao confirmar que o facto de o uso de formas adaptadas do EWS, utilizando diferentes limites/classificações, metodologia deficiente ou inadequada, poder dificultar as comparações, torna inconclusiva a sua utilidade pelos resultados analisados, dificultando a padronização de scores e um sistema de classificação standard. A classificação por índice de gravidade ou a atribuição de um determinado score ao doente pode adquirir várias designações a nível internacional (EWS, MEWS, SAPO, Tiago Flórido 49

52 PAP), tendo como objetivo principal uma resposta adequada às necessárias intervenções inerentes a cada score (Goldhill et al., 1999; ERC, 2010). Para utilização num estudo piloto, realizado nos HUC, e que englobou os serviços de Medicina, mas que não vingou na sua aplicação até ao momento, foi construído um instrumento em 2012, que pode ser analisado na figura 1, complementado com um algoritmo de intervenção (figura 2). Este instrumento foi gentilmente cedido pelo autor Paulo Martins (co-orientador desta tese), adaptado à cultura hospitalar em causa, tendo como referências alguns sistemas de alerta precoce analisados, atribuindo-lhe este a designação de Score de Alerta Precoce Original (SAPO). Figura 1 Score Alerta Precoce Original (SAPO) SCORE Frequência cardíaca (bpm) < >130 TAS (mmhg) < > 200 Frequência Respiratória (cpm) < >30 Temperatura (ºC) < ,5-38,5 38,6-40 >40 Estado de Consciência Confuso Reativo Reage Voz Reage Dor Não Reativo Débito urinário (ml/4 hs) < Saturação de oxigénio (%) 85% 86-89% 90-94% >95% Fonte: Martins, Paulo (2012) HUC CHUC Figura 2 Algoritmo SAPO Fonte: Martins, Paulo (2012) HUC CHUC 50 Tiago Flórido

53 Assim, tendo em conta o instrumento SAPO, dados referentes aos parâmetros da avaliação do doente podem ser utilizados para calcular os scores dos doentes e interpretar a prioridade de avaliação e intervenções a realizar a cada doente em particular, através do algoritmo por este construído, para o mesmo efeito. A pontuação obtida tendo em conta os parâmetros indicados, permite interpretar o nível de ação e o tempo de ação dos diferentes intervenientes na monitorização, avaliação e intervenção perante o doente a necessitar de respostas de emergência ou não e de acordo com o algoritmo associado. Este será o instrumento que servirá de base metodológica para a análise de um dos estudos realizados nesta investigação. A aplicação à cultura hospitalar foi já testada, mas não analisada convenientemente, pelo que não existem dados referentes a ela. Quando o reconhecimento da agudização do doente crítico ou os sistemas de classificação ou de alerta precoce falham e sucede uma PCR, em contexto intrahospitalar, existem diversos fatores que podem influenciar/comprometer a resposta, nomeadamente: a localização (enfermarias/áreas comuns/área monitorizadas ou não); competências dos primeiros profissionais envolvidos; número de profissionais (envolvidos e disponíveis para a ocorrência); equipamento disponível à resposta; sistema hospitalar de resposta a PCR e situações de emergência instituído (ERC, 2011). Outros sistemas de classificação de doentes e complementares ao estado clínico do doente podem acompanhar a avaliação clínica, existindo contextos específicos para a sua utilização, como é o caso da Escala de Coma de Glasgow (ECG), o Sistema de Pontuação de Intervenções Terapêuticas (TISS), entre outros que serão ainda objeto de abordagem neste enquadramento Importância dos Cuidados Pós-Reanimação e articulação com serviços especializados É no local onde ocorre a recuperação da circulação espontânea que se inicia a fase dos cuidados pós-reanimação. Com a estabilização do doente inicia-se o processo de preparação da transferência para uma área de cuidados diferenciados mais adequada. Após a reanimação, o período que sucede de estabilização do doente e dos cuidados iniciais diferenciados, exige que os profissionais dotados de conhecimentos em cuidar da pessoa em situação crítica sejam mantidos neste processo. Existem decisões e considerações a serem tomadas, e a sua experiência e conhecimento de trabalho em UCI é fulcral. Tiago Flórido 51

54 A carga de trabalho exige que só alguém com muito treino, tenha a capacidade de estabilizar e colaborar na discussão da tomada de decisões, inclusive quanto ao melhor momento para transferir o doente e local para onde este deve ser transferido, aferindo o equipamento necessário ao transporte do doente crítico. Por forma a transferir o doente em segurança entre o local de reanimação e um serviço de cuidado definitivo pós-pcr adequado, a equipa deve incluir elementos capazes de gerir intervenções, monitorizar, vigiar e responder adequadamente face a qualquer alteração que surja no estado do doente, incluindo nova PCR (DGS, 2010 e ERC, 2011). Em diferentes circunstâncias são colocadas questões quanto à continuidade de cuidados, ao prolongar do sofrimento ou quanto à perspetiva de recuperação, nos momentos antes, durante e após os cuidados de reanimação. Nas diretrizes de admissão do doente neste processo de cuidados pós-reanimação, incluindo a transferência para uma área especializada e especifica de cuidados intensivos, fatores como o diagnóstico primário, a severidade da doença, a probabilidade de sucesso do tratamento, as comorbilidades associadas, a expetativa e potencial qualidade de vida após a alta e os desejos dos doentes e família, podem ser potenciadores ou atenuantes para a continuidade de cuidados (Leach, Ward e Silvester, 2009). Não deve ser limitador, por si só, a condicionante idade, devendo ser julgada individualmente cada situação pelo seu próprio mérito e dado o devido benefício de dúvida no caso da incerteza, pelo princípio do direito da justiça e da igualdade no acesso aos cuidados de saúde (idem). Vários são os autores que defendem que todos os doentes em estado crítico devem ser admitidos numa área onde possam receber a melhor vigilância e o mais elevado grau de suporte de órgãos e de cuidados de enfermagem, segundo o ERC (2011), conferindo que uma UCI ou uma unidade de cuidados intermédios poderão suportar esses cuidados. Capacitar os hospitais com elementos especializados em cuidados críticos ou reanimação avançada é fulcral, para um suporte e articulação adequados com UCI e/ou cuidados intermédios ou até para efetivar o transporte inter-hospitalar para uma unidade de saúde com capacidade para fornecer o nível de cuidados que o doente necessita, após adequada decisão e planeamento em tempo útil. (SPCI, 2008; DGS, 2010) É defensável tomar decisões tendo em conta o contexto e situação clínica do doente, por forma a ser internado em Medicina Intensiva quando existem falências instaladas, ou em Unidades de Cuidados Intermédios quando não existe falência, por exemplo. Num contexto de UCI, existem já validados e amplamente usados 2 tipos de sistemas de pontuação para prever o resultado e avaliar os cuidados praticados: o APACHE II 52 Tiago Flórido

55 (acute physiology and chronic health evaluation) e o SAPS (pontuação fisiológica aguda simplificada). Ainda num contexto de medicina intensiva, num caracter de mensuração dos custos, existe também um Sistema de Pontuação de Intervenções Terapêuticas (TISS) que pontua as necessidades globais dos cuidados pela medição da atividade e das intervenções de enfermagem (Leach, Ward e Silvester, 2009). Tendo em conta estes aspetos deve ser ponderada, com base na avaliação clínica do doente e nos sistemas de classificação, o tipo de articulação e localização para o cuidado pós-crítico. É fundamental assegurar uma continuidade de cuidados devida e dirigida à situação clínica do doente, tendo em conta articulações de proximidade entre cuidados intensivos e cuidados intermédios, por forma a não ser tão brusca a mudança mas que aconteça de uma forma gradual a redução de cuidados tão diferenciados. No processo de recuperação pós-reanimação, o ERC (2011) mencionando alguns estudos, revela que os doentes que têm alta para as enfermarias à noite têm risco acrescido de reinternamento na UCI e de morte intra-hospitalar, comparativamente aos que têm alta durante o dia e que são transferidos para unidades de cuidados intermédios. Para favorecer o fornecimento de ambientes favoráveis à prática, envolvendo a Cadeia de Prevenção, a re/organização dos processos deve ser ajustada, por forma a assegurar e dotar recursos humanos e reforçar com recursos materiais e espaços adequados os hospitais. É fundamental criar pontos de acesso comuns para a gestão de camas hospitalares no que concerne à transferência do doente crítico. A importância de prestar cuidados diferenciados, centrados no doente, eficientes, seguros, equilibrados e em tempo útil, exige que hospitais e equipas de reanimação se empenhem para garantir este tipo de qualidade para assim melhorar os cuidados prestados não só em situações de PCR, mas também em doentes em deterioração clínica ou estado pós-crítico, de acordo com ERC (2011). Tiago Flórido 53

56 54 Tiago Flórido

57 3. A INSTITUIÇÃO CHUC POLO HUC O CHUC, integrado na rede do Serviço Nacional de Saúde, sob alçada da Administração Regional de Saúde do Centro, é constituído por diferentes unidades hospitalares com valências distintas. Nele integram-se os HUC, que agregam diferentes valências com campus distintos, o Hospital Geral (HG), as Maternidades Dr. Daniel de Matos e Bissaya Barreto, o Hospital Pediátrico (HP) e o Hospital Sobral Cid. A sua missão passa pela prestação de cuidados de saúde de elevada qualidade e diferenciação, num contexto de formação, ensino, investigação, conhecimento científico e inovação. Trata-se ainda de uma referência nacional e internacional em áreas apreciadas enquanto polos de excelência (CHUC, 2014). Em 2012, os números publicados dos dados assistenciais, referem que existe uma taxa de ocupação de 78,3%, dos quais a lotação em internamento (agudos) confere doentes, tendo sido realizadas quase 900 mil consultas externas, mais de 285 mil urgências (incluindo pediatria e ginecologia/obstetrícia), 61 mil cirurgias das quais mais de 11 mil tiveram carácter de urgência. Existem ainda outros números que demonstram o volume de doentes que recorrem a serviços de saúde nesta instituição, como são tratamentos em hospital de dia e visitas domiciliárias, conferindo um somatório de necessidades de resposta face a todas estas solicitações, bem como ao apoio a suportar às famílias, bem como às eventuais ocorrências associadas a quem visita ou transporta os doentes ou a própria instituição. Organização e políticas de intervenção na Emergência Interna Num processo de contextualização, fazendo referência a algumas normas internas do CHUC em 2012, existem definidos em regulamento interno alguns pontos de interesse comum ao Cuidar da Pessoa em Situação Crítica, como são o caso da Participação da Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER) na Emergência Interna e o transporte Inter-Hospitalar de Doentes Críticos. No regulamento interno da VMER CHUC, ficou definido que esta se deve envolver na resposta às situações de emergência que ocorram nos edifícios periféricos integrantes do CHUC (Maternidades, Blocos de Celas, Hospital de Dia de S. Jerónimo, Sobral CID) e campus hospitalares, mediante ativação do Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU), à exceção das situações que ocorram nos edifícios centrais do Tiago Flórido 55

58 CHUC, como são os polos HUC, HG e HP, onde a prática coincidirá com a resposta já implementada/em vigor. Assim, as situações de emergência que ocorram nos serviços de internamento ou ambulatório dos edifícios contemplados à resposta pela VMER e que impliquem a deslocação urgente do doente crítico, será agilizada pela capacidade de resposta também para o transporte inter-hospitalar. Desta forma, o regulamento interno para as VMER CHUC prevê também a participação, enquanto equipa, na realização desse transporte. Também por iniciativa do Serviço de Urgência e arbitragem do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) CODU, estando assegurada a resposta local à emergência pré-hospitalar, a VMER estará implicada no transporte inter-hospitalar do doente crítico que sirva apenas ao nível do Serviço de Urgência. A ausência de processos documentais institucionais de acordo com a temática relacionada limita o enquadramento científico ao nível da instituição em estudo bem como do objeto, baseando-nos apenas no conhecimento empírico de uma resposta a situações de emergência no edifício HUC pela EEMI, constituída apenas por um médico intensivista (não existe enfermeiro a este nível de resposta), e uma resposta ao nível dos espaços comuns deste mesmo edifício, da EEMI constituída por médico e enfermeiro da Medicina Intensiva. O rigor dos critérios de ativação bem como de sistemas de classificação de doentes para alerta precoce não está formalmente instituído, apesar de algumas tentativas de conceção ainda sem sucesso. Limitações face às necessidades institucionais A dispersão do campus hospitalar, a desagregação de polos comuns, a extensão das áreas de intervenção e o volume e diversidade da afluência a estas unidades de saúde tornam limitada a capacidade de resposta em situações de emergência, bem como promovem uma distinta organização em relação a todo o campus de atuação do CHUC. Essa Organização/Estrutura não está disponível e ao acesso de todos, nem na prática, nem de uma forma documental, refletindo um vazio não total relativo às respostas em SE. 56 Tiago Flórido

59 II. ESTUDO EMPÍRICO

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61 4. METODOLOGIA A construção de uma disciplina obedece a um necessário suporte através de uma investigação que possibilite a obtenção de um conjunto de conhecimentos. Esses conhecimentos permitem fundamentar a prática e assegurar a credibilidade dessa disciplina, facilitando assim o seu desenvolvimento enquanto ciência (Fortin, 2009). A pesquisa em enfermagem é uma investigação sistemática que utiliza diferentes métodos para responder a questões ou resolver problemas. Especificamente, visa desenvolver conhecimentos sobre temas como a prática, o ensino e a administração em enfermagem (Polit, Beck e Hungler, 2004). Numa fase metodológica pretende constituir-se uma estrutura de suporte para o desenvolvimento e orientação de toda a investigação. No processo de desenvolvimento que conduz à investigação, surge o desenho desta como um plano que visa organizar um conjunto de atividades que permitem ao investigador a concretização efetiva do seu projeto, construindo desta forma uma resposta à problemática, relacionada com a investigação, (Fortin, 2009) e de igual modo à sua inquietude. Desde o momento da seleção do problema até à publicação dos resultados, o investigador tem um longo caminho a percorrer, podendo constituir-se de grande importância aspetos que, à partida, são de pormenor (Martins, 2008). Encontrar pontos que permitam perceber o que pode ser melhorado/modificado, em prol do doente, da família e dos profissionais de saúde que trabalham numa qualquer instituição de saúde, são fatores motivadores inerentes a uma investigação elaborada e que se pretende que incorporem resultados favoráveis perante objetivos, questões ou hipóteses. Este capítulo apresenta-se como aquele cujo processo metodológico está subjacente à investigação. Serão expostos de forma fragmentada os tipos de estudo que decorreram em paralelo. As questões de investigação e hipóteses, a população e a amostra, as variáveis e os instrumentos de colheita de dados, o processo de recolha de dados, as medidas estatísticas de análise e tratamento utilizadas, as preocupações formais e éticas são explicadas de forma desagregada, dada a diferenciação entre as valências do estudo retrospetivo e prospetivo,num paralelismo lógico, coerente e progressivo Tiago Flórido 59

62 de um processo metodológico, imposto no decurso da investigação. Convergem assim numa ambivalência para a discussão final em que se integram os dados descritivos e inferenciais e se argumenta com estudos realizados nesta área da investigação TIPO DE ESTUDO E OBJETIVOS Trata-se de um estudo com recurso a uma metodologia mista, que compreende informação de natureza quantitativa e qualitativa. Segundo Nogueira (2010), o método misto é relativamente recente nas Ciências Sociais e Humanas, justificado pela necessidade, sentida em muitos estudos, de reunir dados quantitativos e qualitativos. Esta técnica implica a colheita e análise de dados nas duas formas num único estudo. Uma simples recolha de informação que permita perceber a evolução da deterioração de cada utente antes de ser chamada a EEMI e a resposta desta, através da consulta de processos de utentes que foram abrangidos pela intervenção desta EEMI, no segundo semestre de 2012, será o ponto de partida para o estudo I. Já a aplicação de um questionário aos enfermeiros das enfermarias em que os doentes se encontravam no momento das ativações da EEMI estudo II espelhará a premonição que cada um sente relativamente à recetividade de novas aplicações, nesta área de domínio específico, incluindo a opinião relativa à presente realidade na organização da resposta institucionalizada a SE. Tendo em conta o Estudo I (análise documental retrospetiva dos doentes) e o estado da arte neste domínio, no contexto nacional, optou-se pela realização nesta valência de um estudo exploratório retrospetivo, transversal, capaz de produzir contributo de potenciais de ação futuros e eventual projeção para implementação de medidas após análise descritiva cuidada. Procura-se na transversalidade do estudo, segundo Fortin (2009, p. 252), medir a frequência de aparição de um acontecimento ou de um problema numa população num dado momento. Este tipo de estudo fornecerá informação no que ao doente diz respeito, acerca dos momentos prévios (avaliação/intervenções) ao acontecimento, ao momento da efetivação ( ativação da EEMI ) e à resolução/encaminhamento que teve à posterior da intervenção efetuada pela EEMI. Tudo isto será resultado de uma análise documental dos processos dos doentes, incluindo recurso ao software disponível através do Processo Clínico de Enfermagem (PCE), posterior a uma pesquisa transversal, 60 Tiago Flórido

63 realizada aos registos de todas as ativações da emergência interna ao longo do último semestre de O estudo II, sendo um estudo do tipo prospetivo, que segundo Fortin (2009), permite determinar a incidência de condições adversas, acompanhando o grupo de sujeitos a fim de investigar determinantes dessas condições/fenómenos no decurso da passagem do tempo, projetará a opinião dos enfermeiros relativamente a esta área de intervenção. No instrumento utilizado para a investigação do estudo II, é usada a análise de conteúdo por dois investigadores em duas pertinentes alíneas desse instrumento. Para Bardin (2011), esta permite descobrir o sentido oculto que está presente no conteúdo das mensagens. Pela reorganização e categorização do conteúdo das comunicações, pode obter-se novos significados e gerar novo conhecimento, seja através da comparação com a teoria ou pelos contributos do material analisado. No contexto do exercício/raciocínio até aqui realizado, a finalidade desta investigação é perceber a capacidade que existe nas enfermarias do hospital para responder a SE à pessoa em situação crítica, envolvendo as práticas, os resultados obtidos e as opiniões dos enfermeiros. Para isso, implica-se duas abordagens distintas, conferidas através de um estudo retrospetivo e um estudo prospetivo, na tentativa de criar uma medida de complementaridade dos factos estudados. O estudo envolve então, distintamente, os seguintes objetivos gerais: Identificar a situação clínica do doente na enfermaria e as intervenções realizadas antes, durante e após a ativação da emergência interna no polo HUC; Conhecer a opinião dos enfermeiros quanto à sua capacidade de resposta, autoconfiança e recetividade a novas aplicações na área de emergência intrahospitalar OBJETIVOS ESPECÍFICOS, QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO E HIPÓTESES Seguidamente serão apresentados os objetivos específicos e respetiva operacionalização em questões e/ou hipóteses de investigação, distinguindo os dois estudos. Estudo I Análise documental retrospetiva dos doentes Nesta primeira fase da investigação, designada de Estudo I, pretende-se dar resposta ao primeiro objetivo geral: Identificar a situação clínica do doente na enfermaria e as Tiago Flórido 61

64 intervenções realizadas antes, durante e após a ativação da emergência interna no polo HUC. Ao nível de uma abordagem mais concreta e precisa, foram formulados os seguintes objetivos específicos: Analisar os dados inerentes à ocorrência e os recursos envolvidos na ativação da EEMI; Identificar as intervenções com vista à resolução da situação antes, durante e após a ativação da EEMI; Classificar a situação clínica do doente às 8, às 4, às 2 horas anteriores à ativação da EEMI e no momento da efetivação desta; De forma a operacionalizar estes objetivos foram definidas questões de investigação: Que dados existem relativos à ocorrência e aos recursos envolvidos na ativação da EEMI? Quais as intervenções realizadas com o objetivo de resolver a situação antes, durante e após a ativação da EEMI? Qual a situação clínica e consequente classificação do doente nos momentos anteriores à ativação da EEMI, nomeadamente às 8, 4 e 2 horas anteriores, e que critérios deram origem à ativação? Estas questões são uma condição relevante ao estudo, de forma a analisar os dados colhidos e interpretá-los adequadamente visando um coerente encadeamento relativo à resposta de emergência à pessoa em situação crítica. Estudo II Análise à opinião e projeção dos enfermeiros Com base nos objetivos gerais já delineados, para o estudo II pretende-se: Conhecer a opinião dos enfermeiros quanto à sua capacidade de resposta, autoconfiança e recetividade a novas aplicações na área de emergência intra-hospitalar. De igual forma no Estudo II, definiram-se os seguintes objetivos específicos: Conhecer a opinião dos enfermeiros relativamente às políticas institucionais e organizacionais referentes à emergência intra-hospitalar. Analisar a opinião dos enfermeiros sobre a capacidade de resposta global e individual a situações de emergência e ao cuidar da pessoa em situação crítica. Conhecer a recetividade dos enfermeiros nas reestruturações de políticas organizacionais e do cuidado à pessoa em situação crítica ao nível da emergência intra-hospitalar. 62 Tiago Flórido

65 Analisar a relação entre os níveis de autoconfiança dos enfermeiros na resposta de emergência e a experiência/tempo de serviço, a vivência de SE nos últimos 6 meses, a opinião e justificação face à integração do enfermeiro na EEMI. Foi então necessário construir questões e hipóteses de investigação que pudessem operacionalizar os objetivos específicos: Qual a opinião dos enfermeiros relativamente às políticas institucionais e organizacionais referentes à emergência intra-hospitalar? Qual a opinião dos enfermeiros sobre a capacidade de resposta global e individual a situações de emergência e ao cuidar da pessoa em situação crítica? Qual a opinião dos enfermeiros relativamente a: Integração do enfermeiro na EEMI? Utilização de escalas de classificação de alerta precoce? Inclusão de protocolos de intervenção/atuação na SE? Instituição de políticas de limitação de cuidados e de DNR? Hipótese I: Existe uma relação entre a experiência/tempo de serviço dos enfermeiros e os níveis de autoconfiança para intervir em situações de emergência. Hipótese II: A experiência dos enfermeiros em SE nos últimos 6 meses está relacionada com os níveis de autoconfiança para intervir em situações de emergência. Hipótese III: Os níveis de autoconfiança dos enfermeiros são inferiores nos que referem a pertinência da integração do enfermeiro na EEMI. Hipótese IV: Os níveis de autoconfiança dos enfermeiros são diferentes consoante as justificações apresentadas para a inclusão de enfermeiros na EEMI POPULAÇÕES E AMOSTRAS Para uma melhor perceção da seleção da amostra, é necessário perceber que a população alvo para o Estudo II foi condicionada pela inicial seleção da população e amostra para o Estudo I. Assim, abordaremos ao longo das próximas descrições a dependência dos critérios amostrais, sendo que é justificável perceber a opinião dos enfermeiros, que aleatoriamente estiveram envolvidos na ativação da EEMI e logo estiveram envolvidos na resposta de emergência à pessoa em situação crítica, acumulando ainda a conveniência do investigador para obter informações de 26 diferentes serviços (chefiados por 24 diferentes Enfermeiros-Chefes e dirigidos por 18 Diretores de Serviço). Tiago Flórido 63

66 Estudo I No universo dos registos efetuados quanto ao número de ativações da EEMI nas suas mais diversas áreas de intervenção, nos HUC CHUC, relativo ao ano de 2012, o número total de ativações registadas pelos médicos intensivistas foram de Destas, 493 foram para as enfermarias/unidades de internamento, sendo que nos primeiros 4 meses do ano, foram excessivas as faltas de registo das ativações. A população do estudo incidiu então sobre as ativações realizadas a partir das enfermarias/unidades de internamento no segundo semestre do ano de 2012, excluindo as intervenções nas áreas do serviço de urgência ou ainda da unidade de cuidados pósanestésicos e em espaços comuns (única área de intervenção onde a EEMI inclui enfermeiro do SMI para intervenção conjunta com intensivista). Adicionalmente a estes critérios, foram apenas incluídos na amostra os doentes cujo internamento nos HUC CHUC não incidisse em serviços sob vigilância mais exaustiva e monitorização permanente, onde incluísse médico em presença física 24 horas/dia, sendo excluídas todas as ativações de serviços como Unidade de Cuidados Cirúrgicos Intermédios (UCCI), Unidade de Cuidados Intensivos Coronários, ou Unidade de Internamento de Curta Duração (integrada no Serviço de Urgência). Foram ainda excluídos todos os doentes, cujos registos da EEMI fossem incompletos (ausência do local de ativação, nome do doente e/ou processo único (PU) do doente em causa), pela impossibilidade em identificar o PU correspondente, isto apesar de enumerados na listagem recolhida. Atendendo ao número de ativações, foi constituída uma amostra aleatória estratificada proporcional, composta por aproximadamente 25% dos doentes envolvidos no processo de ativação da EEMI a partir de uma enfermaria entre os meses de Julho a Dezembro de 2012, analisando numa proporção de 1 para 4 (1:4) os processos dos doentes, após uma listagem cronológica das ativações e para cada serviço em concreto (enfermaria médica ou cirúrgica) que tenha ativado a emergência interna. A probabilidade proporcional por estratos das ativações da EEMI, efetuadas das enfermarias, permite que todos os serviços possam ser incluídos no estudo, não correndo o risco de excluir alguma enfermaria, cumprindo uma análise documental aos processos a cada 1:4. Estes critérios visam, sobretudo, garantir a possibilidade de a probabilidade ser constante para todos os serviços, contribuindo para uma análise mais profunda da 64 Tiago Flórido

67 resposta em SE em cada enfermaria, concorrendo para um todo na resposta da emergência interna em todo o edifício central dos HUC CHUC. A impossibilidade do Serviço de Documentação e Arquivo disponibilizar os PU, quer por retenção por outros clínicos, investigadores ou simplesmente pela incapacidade de resposta por este serviço argumentada, implicou também alguns condicionalismos. Outro condicionalismo prendia-se com o facto de qualquer doente que tivesse sido selecionado desta lista e não tivesse permanecido mais de 8 horas naquele serviço, seria excluído da análise e recolha de dados. A justificação prende-se com o facto de investigadores, como Cretikos, et al. (2007) e o ERC (2011), referirem que eventos preditivos acontecem até às 24 horas antecipatórias ao evento que provocou a ativação da MET ou EEMI. Em ambas as circunstâncias, com intuito o de não reduzir em demasiado a amostra, houve necessidade de construir um critério extra. Sempre que qualquer um destes condicionalismos surgisse, passávamos à análise do processo do doente que vem imediatamente após para aquela enfermaria selecionada, através da consulta na listagem de doentes da EEMI (mantendo amostragem equivalente para aquela área de internamento inicialmente selecionada). A continuidade da análise teve em conta a proporção 1:4 que veio a ser cumprida até ao final através dessa listagem, apesar das transposições verificadas sempre que necessário. Para um doente que tenha tido múltiplos eventos em distintos períodos de tempo, consideraram-se todas as ativações por se tratar de distintos dias de internamento, sendo analisadas individualmente e tendo acompanhado a evolução nessas circunstâncias. Face ao exposto, a amostra acessível para o estudo I foi de apenas 60 dos 67 elementos inicialmente previstos. Estudo II Complementarmente, o significado de ter enfermeiros com experiência para detetar e definir prioridades, classificar os doentes de acordo com a sua gravidade, ativar e cumprir critérios de ativação e cooperar nas intervenções, pode traduzir-se como adicional motivação para opinar sobre essa causa que é o seu exercício diário de práticas para as quais desenvolveu competências de várias ordens. Tiago Flórido 65

68 Pretendeu-se assim que os enfermeiros que exercem funções nas enfermarias cuja situação vivida pelos doentes tenha exigido ativação da EEMI e assim integrado aleatoriamente o estudo façam parte da amostra selecionada para o estudo II. Os critérios para selecionar a amostra do estudo II, que partiu de uma população alvo previamente selecionada aquando do início do Estudo I, são: Apenas os enfermeiros dos serviços que integravam já o estudo I, onde em algum momento houve a ativação da EEMI; Enfermeiros em regime de rotatividade de turnos; Enfermeiros cujo tempo de exercício profissional nesse serviço fosse superior a 1 ano. Sendo o primeiro critério de conveniência, o critério do regime de rotatividade de turnos é aqui colocado, justificando o facto de muitos autores (ERC, 2011) referirem o acontecimento dos turnos da noite e dos fins-de-semana como aqueles em que ocorre maior número de PCR e SE. Pela limitação de recursos e pela incapacidade de resposta adequada, vivem-se momentos de maior insegurança e limitada resposta a estas situações, pelo que podem ser grupos mais vulneráveis, capazes de responder com base numa experiência mais vasta e preventiva. A resposta para a criação do último critério é justificada com o anterior argumento, sendo a experiência considerada por muitos autores como suporte de segurança nas intervenções e na autoconfiança. O conhecimento de estratégias de reconhecimento de doentes em situação crítica num novo contexto de trabalho, bem como as formas de ativação/articulação com EEMI, são provavelmente limitados ou reduzidos quando também a experiência é limitada VARIÁVEIS As variáveis deste estudo foram definidas em função dos objetivos, questões e hipóteses de investigação formulados. 66 Tiago Flórido

69 Quadro 1 Apresentação e distribuição das variáveis em estudo Estudo I Estudo II Variáveis atributo Tipo de serviço Opinião/projeção dos enfermeiros Idade Data e hora da ocorrência Autoconfiança Sexo Número de enfermeiros no turno Situação clínica do doente Responsável pela ativação Motivo de ativação (DGS; ERC) Critério de ativação (DGS e SAPO) Tratamento instituído pela EEMI Orientação do doente Número SE (PCR e não PCR) Utilização de escalas de alerta precoce Inclusão de protocolos de intervenção Integração dos enfermeiros na EEMI Justificação para a integração ou não do enfermeiro na EEMI Existência de políticas de limitação de cuidados ou DNTR Justificação para a existência de políticas de limitação de cuidados ou DNTR Estado civil Formação académica/profissional Categoria profissional Tempo de exercício profissional Tempo de exercício profissional na enfermaria Experiência profissional no âmbito da emergência Seguidamente serão operacionalizadas algumas das variáveis supramencionadas, para facilitar a análise e interpretação dos resultados: o Situação clínica do doente esta variável foi operacionalizada com recurso a uma escala de alerta precoce SAPO, destinada a classificar o doente segundo a gravidade para prevenção de PCR por diferentes falências adaptada de diferentes EWS para esta cultura hospitalar e cedida por Martins (2012), tendo já sido feita alusão a esta no enquadramento. Este score é obtido com dados referentes a frequência cardíaca (bpm), tensão arterial sistólica (mmhg), frequência respiratória (cpm), temperatura (ºC), estado de consciência (Alerta, Voz, Dor, Sem Resposta - AVDS), débito urinário (ml/4 hs) e saturações de oxigénio (%). A pontuação obtida em cada um dos momentos, tendo em conta os parâmetros indicados, permitirá interpretar o nível de ação e o tempo de ação (com recurso ao algoritmo construído por Martins em 2012 para o mesmo efeito) dos diferentes intervenientes na Tiago Flórido 67

70 monitorização, avaliação e intervenção perante o doente a necessitar de respostas de emergência ou não. o Motivo de ativação foi operacionalizado com recurso às classificações propostas pela DGS (2010) e pelo ERC (2011), baseadas na atuação em falência. A categorização utilizada com suporte da DGS baseou-se nos parâmetros fisiológicos registados nos processos, por sua vez, recorreu-se ao ERC, abordagem ABCDE, para agrupar os motivos de ativação que foram registados pelos clínicos nos PUs. Segundo a DGS (2010) os critérios de ativação da EEMI são os seguintes: Compromisso da via aérea; Paragem respiratória; Frequência respiratória <6 ou >35 ciclos/minuto; SaO2 <85% com oxigénio suplementar; PCR; Frequência cardíaca < 40 ou > 140 batimentos/minuto; Pressão arterial sistólica < 90mmHg; Alteração súbita da consciência, com diminuição da ECG > 2 pontos; Crise convulsiva prolongada ou repetida; Perda súbita de consciência. Tendo por base o ERC (2011), recorreu-se à abordagem ABCDE para classificar os motivos de ativação descritos nos PUs pelos profissionais. Assim, utilizou-se o ABCDE (via aérea, respiração, circulação, disfunção neurológica, exposição) para categorizar este motivo. o o Critério de ativação da EEMI refere-se à indicação para ativar ou não a EEMI, segundo os dados registados nos PUs, recorrendo-se a duas classificações distintas (SAPO e DGS), já descritas anteriormente, para perceber se cumpriam os requisitos para efetivamente proceder à ativação desta equipa. Orientação do doente foi operacionalizada da seguinte forma: recuperou/ permaneceu na enfermaria; transferido para o SMI; transferido para a UCCI; faleceu; faleceu mais de 24 horas após intervenção da EEMI; ou, internado no SMI e faleceu. 68 Tiago Flórido

71 o Autoconfiança - A autoconfiança, também descrita como autoeficácia, é sempre relativa a um comportamento ou tarefa (Bandura mencionado por Martins et al., 2014). A confiança consiste numa atitude frequentemente relacionada com experiências repetidas e com a perceção realista das fraquezas e potencialidades individuais. Deste modo, em SE, esta pode influenciar o início rápido e adequado da intervenção de enfermagem. Esta variável é avaliada através da versão portuguesa da Self-confidence Scale (SCSvp), a qual se descreve no capítulo relativo ao instrumento de colheita de dados INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS No sentido de poder operacionalizar o estudo, contribuindo para a recolha e análise de dados, foi necessário construir um instrumento que se adequasse a esse efeito, para uma mais fidedigna e cuidada interpretação dos dados obtidos, para cada um dos estudos. Um instrumento dirigido à análise documental dos processos (Estudo I) e outro de opinião dos enfermeiros (Estudo II). Estudo I O instrumento de colheita de dados utilizado nesta fase do estudo consistiu numa grelha de extração de dados, onde se incluiu o registo dos acontecimentos relacionados com o evento que deu origem à ativação da EEMI (apêndice I). Os dados relativos aos parâmetros fisiológicos, dados da ocorrência e recursos implicados, serão de escrutínio nos PUs e software informático de apoio à prática de enfermagem. Nesta grelha não estão incluídos dados que identifiquem o doente ou os profissionais envolvidos em todo o processo. Incluíram-se então, na grelha de extração, o serviço onde o doente estava internado no momento da ativação da EEMI (com codificação à posterior) e diferentes dados de pertinência para o estudo, como são: Dados da ocorrência data e hora da ativação, responsável pela ativação; tempo de resposta até à chegada do intensivista, duração da intervenção da equipa, alerta provisório ao médico residente, registos anteriores de alerta, encaminhamento do doente; PCR, DNR ou preocupação da equipa de saúde. Dados sociodemográficos idade e sexo dos doentes. Dados fisiológicos/parâmetros e sinais vitais existência de compromisso da via aérea; registo de sinais vitais (frequência respiratória FR; frequência cardíaca Tiago Flórido 69

72 FC e/ou pulso; pressão arterial sistólica TAS; temperatura); saturação periférica de oxigénio (SpO2); débito urinário horário (DU); escala de consciência (AVDS); alterações disfuncionais ventilatórias, hemodinâmicas ou outros relevantes de justificarem alterações no equilíbrio do doente e que se considerem pertinentes (dispositivo utilizado para permeabilizar via área e administração de oxigénio método e volume/minuto entre outros); Recursos humanos e materiais envolvidos enfermeiros, médicos, número de enfermeiros por turno no momento da ativação, número de enfermeiros presentes no momento da ativação, utilização do CE. Relativamente aos parâmetros fisiológicos e sinais vitais, estes foram alvo de colheita em 4 momentos distintos, tendo em conta as 8 horas que antecederam o evento, caraterizando como momentos (A 8 horas, B 4 horas, C 2 horas, D evento), pertinentes para a utilização da escala de alerta precoce. Estudo II O instrumento construído para recolha de dados junto dos enfermeiros, foi um questionário com a devida caraterização socio-demográfico-profissional e contempla ainda a divisão em 3 partes distintas, tendo o seguinte enquadramento (apêndice II): Questionário de caraterização socio-demográfica-profissional contempla aspetos como idade, género, estado civil, habilitações literárias/profissional, tempo de exercício profissional e tempo de exercício profissional nesse serviço; cursos realizados no âmbito da emergência nos últimos 3 anos; experiências profissionais relevantes no âmbito da emergência; Questionário construído para o presente estudo, dividido em duas partes, ambas com escala tipo Likert uma de concordância, variando a resposta numa escala classificada de 1 (Concordo completamente) a 5 (discordo completamente) com 51 itens, divididos em subgrupos distintos relativos ao Hospital (7 itens), Serviço (12 itens), CE (10 itens), Experiências em SE (10 itens), Formação Pessoal e Coletiva (7 itens) e Prevenção de PCR (5 itens); outra de opinião e projeção, variando a resposta numa escala classificada de 1 (Muito adequado) a 5 (Nada adequado) com 17 itens. Versão Portuguesa da Escala de Autoconfiança - Self-Confidance Scale (Martins et al., 2014). Esta escala avalia a autoconfiança para intervenção em emergências e está subdividida em três dimensões, a dimensão disfunção neurológica ; a dimensão respiração e a dimensão circulação, cada uma delas constituída por 4 itens (ver quadro 2). A resposta a cada item é numa 70 Tiago Flórido

73 escala tipo Likert, pontuada desde 1 ( nada confiante ) a 5 ( extremamente confiante ). Por conseguinte, o score total da SCSvp é obtido tendo em conta o somatório total das pontuações de todos os itens, a dividir pelo número total de itens. Quadro 2 Distribuição dos itens da SCSvp por dimensão Dimensão Itens Disfunção Neurológica 3,6,9,12 Respiração 2,5,8,11 Circulação 1,4,7,10 Questionário construído para o presente estudo, que visa enquadrar a resposta de emergência na pessoa em situação crítica com a experiência individual e opinião relativa a diferentes abordagens nesta área de intervenção. Engloba questões de resposta aberta, para quantificar o número de participações em SE (PCR e não PCR); e ainda 5 questões dicotómicas de opinião, com justificação de cariz aberto de duas delas, permitindo opinar relativamente aos motivos de integrar ou não um enfermeiro na EEMI e à necessidade de existir ou não políticas de limitação de cuidados ou de DNR, nesta instituição PROCESSO DE COLHEITA DE DADOS Nesta etapa, seguiram-se processos distintos de colheita de dados para cada um dos estudos, conforme será descrito de forma individualizada. Estudo I Após adequada seleção da amostra, foi necessária uma fase de seleção dos processos dos doentes incluídos no estudo e outra fase para a devida colheita. A colheita dos dados decorreu em 2 distintos momentos, um primeiro que aconteceu ao longo de 2 meses pelo volume de documentos analisados e volume de dados recolhidos, solicitando à secretária clínica articulação conjunta com o Serviço de Documentação e Arquivo para a verificação online da disponibilidade de consulta e solicitação em blocos de um determinado número de processos a consultar semanalmente. Posteriormente, num segundo momento, após verificação de um volume considerado de ausência de dados no primeiro momento de colheita, foi solicitado aos Serviços Tiago Flórido 71

74 Informáticos a colaboração conjunta com a empresa Glint instalada em espaço físico da instituição. Em articulação com o grupo implementador/auditor do PCE informatizado, foi permitido aceder a estes registos através de palavra-chave para o efeito e assim conseguir consultar e colher dados complementares a alguns PUs analisados. Para esta colheita, após procedimentos burocráticos, foram necessárias mais 3 semanas para complementar os dados já colhidos em PU documental. Nesta segunda etapa constatou-se também uma grande ausência de dados, implicados pela ausência de registos nos PUs e na base de dados informática. No entanto, este último recurso pode ter sido condicionado pelo fato da aplicabilidade deste software ter ainda uma pequena abrangência nas enfermarias nos HUC, no segundo semestre de 2012, e se encontrar numa fase de formação das equipas e de teste/início de implementação nesta realidade hospitalar. Salvaguarda-se que das enfermarias selecionadas de forma probabilística, apenas as Medicinas A, B e C, Neurologias A, B e C, Gastroenterologia e Cirurgia Vascular se encontravam numa fase avançada de registos informáticos, tornando possível complementar alguns dados relativos aos doentes. Assim, a colheita de dados de acordo com a grelha elaborada para o efeito, implicou ausência elevada de dados, quer no registo efetuado pela EEMI em documento próprio, quer na documentação de dados que não se fez sentir de forma consistente com os acontecimentos neste período de implementação do PCE; quer ainda nos limitados indicadores de qualidade associados aos registos (médicos e enfermeiros com existência de incongruência/ não conformidades). Estudo II Esta etapa do estudo II, decorreu no período de 5 de Maio a 15 de Junho do corrente ano. Num primeiro momento, o investigador deslocou-se às enfermarias e, no período que antecedia a passagem de turno, procedeu à apresentação da sua investigação junto dos colegas. Neste campo, apresentava os objetivos gerais do estudo, a sua pertinência e enquadramento, e apelava à participação voluntária dos enfermeiros que cumprissem os critérios de inclusão, salvaguardando o anonimato e confidencialidade dos dados. Estabeleceram-se ainda pontualmente alguns esclarecimentos de forma individual, sempre que solicitado por estes enfermeiros, e fizeram-se regulares visitas aos serviços no sentido de melhor esclarecer todos os interessados. 72 Tiago Flórido

75 Nas enfermarias eram deixados 2 envelopes, um com os questionários para preencher e outro destinado à recolha dos questionários preenchidos. Num destes envelopes encontravam-se explícitos os critérios de inclusão e os dados do investigador ( e telefone), para a eventual necessidade de esclarecimentos ASPETOS FORMAIS E ÉTICOS O cumprimento dos procedimentos legais e éticos teve o seu ponto de partida com a solicitação do parecer e apreciação ética do projeto de investigação entregue, em Fevereiro de 2014, à Comissão de Ética para a Saúde do CHUC e aprovada em Maio de 2014 pelo Conselho de Administração do CHUC. Após análise, audição do relator e parecer favorável aprovado por unanimidade com a referência CHUC , foi facultada autorização para a participação dos enfermeiros e realização da recolha de dados no PUs da instituição (anexos I e II). Numa etapa prévia à entrega do pedido à Comissão de Ética, foi dado conhecimento aos Diretores de Serviço (19) e Enfermeiros Chefe (24), dos serviços aleatoriamente escolhidos, do estudo a realizar, tendo-se obtido parecer favorável de todos consensualmente. Para a utilização da escala de alerta precoce SAPO e algoritmo correspondente, foi solicitada autorização/pedido de consentimento ao autor. Cedida informalmente, sendo o autor co-orientador desta investigação estes instrumentos foram utilizados num estudo piloto nesta instituição. Procedeu-se ainda à solicitação de autorização aos autores da SCSvp, para a sua utilização neste estudo, obtendo-se um consentimento informal pelo primeiro autor, orientador desta investigação. Os pressupostos éticos foram devidamente identificados, quanto à análise documental dos PUs, promovendo-se a total confidencialidade, ao não identificar as pessoas envolvidas, bem como da designação parcialmente codificada das enfermarias incluídas (numa lógica definida por doentes do foro médico e do foro cirúrgico). Não havendo identificação dos doentes, manteve-se o anonimato destes, à exceção de dados que caraterizam o sexo e a idade, pelo que não foi necessário obter parecer dos doentes ou de alguém que os representasse. Relativamente ao estudo prospetivo, a participação dos enfermeiros foi voluntária, sendo assegurado o sigilo, a confidencialidade e o anonimato dos mesmos. Tiago Flórido 73

76 Em todo o processo foi assegurado a confidencialidade e o anonimato dos dados a que se teve acesso PROCEDIMENTOS DE ANÁLISE DOS DADOS Foram utilizados, para o procedimento de análise dos dados, tratamento estatístico, mas também, análise de conteúdo, referente a duas questões aplicadas aos enfermeiros. Tratamento estatístico dos dados A análise descritiva contempla um conjunto de procedimentos e/ou técnicas estatísticas que permitem descrever as caraterísticas da amostra na qual os dados foram colhidos, e descrever os valores obtidos pela medida de variáveis. Esta estatística inclui as distribuições de frequência e as medidas de tendência central e de dispersão, descrevendo e sintetizando os dados e, ainda, caraterizando as relações entre duas ou mais variáveis (Fortin, 2003). O tratamento estatístico dos dados foi efetuado através do programa informático SPSS 20.0 (Statistical Package for Social Sciences),e, recorreu-se ainda, ao programa Microsoft Excel 2013 para apresentação gráfica dos resultados. Ao longo do trabalho estes dados serão apresentados sob a forma de quadros ou gráficos para uma melhor ilustração e interpretação dos dados. Da análise estatística processada, surge uma análise descritiva e uma análise inferencial. Na análise descritiva foram utilizadas distribuições de frequências (absolutas e relativas), utilizadas medidas de tendência central (média, moda e mediana) e de dispersão (desvio padrão), havendo recurso à apresentação de percentis quando oportuno. Na análise inferencial foram utilizados testes estatísticos que permitiram analisar a relação entre as variáveis e responder às questões/hipóteses de investigação. Foram conduzidos os respetivos testes de verificação da aderência das distribuições à normalidade (teste de Kolmogorov-Smirnov e/ou Shapiro-Wilk), sempre que se justificou a verificação do cumprimento dos pressupostos nos testes a utilizar. Os procedimentos estatísticos utilizados nesse âmbito são apresentados em notas junto dos quadros dos resultados da aplicação dos testes, sempre que a sua utilização foi um imperativo. Face à não adesão das distribuições das amostras à normalidade, 74 Tiago Flórido

77 recorreram-se a testes estatísticos não paramétricos (Qui-Quadrado, Teste U Mann- Whitney e Correlação bivariada de Spearman). Em toda a análise foi considerado o nível de significância de 0,05 como referência. Análise de conteúdo dos dados Nesta análise foi ainda necessário recorrer à análise de conteúdo (Estudo II), conforme descrito na metodologia, como forma de organizar a informação obtida em algumas questões de resposta aberta. A análise de conteúdo é estabelecida como uma estratégia que serve para identificar um conjunto de caraterísticas essenciais à significação ou à definição de um conceito (Fortin, 2009, p. 364). A utilização da validação por dois investigadores para a análise de conteúdo foi explorada, nestas circunstâncias, para duas questões conferindo a necessária utilidade à apresentação dos dados. Tiago Flórido 75

78 76 Tiago Flórido

79 5. RESULTADOS Neste capítulo serão apresentados os resultados encontrados ao longo de todo o processo de investigação, tendo como finalidade, dar resposta aos objetivos delineados e às questões formuladas para os estudos realizados (ESTUDO I - Análise documental retrospetiva dos doentes e ESTUDO II - Análise à opinião e projeção dos enfermeiros. Este capítulo encontra-se dividido em dois subcapítulos, um para cada um dos estudos. Em cada um é apresentada a análise descritiva dos resultados e, posteriormente, a análise inferencial ESTUDO I Para o estudo I, foi realizada uma análise descritiva dos elementos da amostra, obtida através da consulta dos processos clínicos dos doentes. Para facilitar a apresentação dos resultados estes dados foram agrupados da seguinte forma: caraterização sociodemográfica, caraterização dos serviços e caraterização clínica. Caracterização sociodemográfica A amostra dos doentes para os quais foi ativada e solicitada a intervenção da EEMI, apresenta uma média de idade de 70,75 anos, com desvio padrão de 14,07 anos, variando entre um mínimo de 30 e um máximo de 95 anos. A classe etária predominante é a dos 70 aos 89 anos de idade, com 53,34% (quadro 3). Relativamente ao sexo desta amostra, verificamos o predomínio de homens, com 78,33%. Quadro 3 Distribuição da amostra segundo a classe etária e sexo (n=60) n % Classes etárias anos 5 8, anos 21 35, anos 32 53,34 > 90 anos 2 3,33 Sexo Masculino 47 78,33 Feminino 13 21,67 Tiago Flórido 77

80 Caracterização dos serviços A maioria dos doentes (60%) encontrava-se em enfermarias médicas (Cardiologia, Gastroenterologia, Hematologia, Infeciosas, Medicina - Enfermarias A/B/C/E, Nefrologia, Neurologia A/B/C e Pneumologia) no momento da SE, os restantes 40% estavam internados em enfermarias cirúrgicas (Cirurgia AA/AB/BA/BB, Cirurgia Vascular, Ginecologia, Neurocirurgia A/B, Otorrinolaringologia, Ortopedia D, Urologia Homens e Unidade Transplantes Renais). No que concerne ao momento de ativação da EEMI, constata-se que houve 39 ocorrências em dia de semana, correspondendo a 65%. Proporcionalmente a maioria (21) ocorreu nos dias de fim-de-semana (10,5/dia). Predominantemente acontecem no turno da manhã, com 33 ativações (55%), das quais 23 (69,70%) ocorre nos dias de semana (gráfico 1). Existe ainda um desequilíbrio proporcional nas ativações das enfermarias cirúrgicas (12-12) independentemente dos dias de semana em que ocorrem, e ainda quanto ao turno da noite (5-5) independentemente da área de especialidade e dos dias de semana. Nas enfermarias médicas, o número de ativações durante a semana é 3 vezes superior às realizadas durante os fins-de-semana (27 vs 9), apesar do equilíbrio proporcional dos dias de semana e fim-de-semana (5 vs 2). Gráfico 1 Distribuição do número de ativações da EEMI segundo os dias de semana, turnos e enfermarias (n=60) Médica Cirúrgica Médica Cirúrgica Fim-de-semana Dias de Semana Noite Manhã Tarde 78 Tiago Flórido

81 No que trata ao número de enfermeiros por turno na prestação de cuidados direta, no momento de ativação da EMI, verifica-se que em 10 ativações que ocorreram no turno da noite, nas enfermarias médicas existiam 2 enfermeiros e nas cirúrgicas, uma média de 2,5 enfermeiros, oscilando entre um mínimo de 2 e um máximo de 3 enfermeiros, correspondendo às dotações semana e fim-de-semana. Da mesma forma, no turno da manhã, nas enfermarias médicas a média foi de 5,15 enfermeiros, variando entre 3 e 7 enfermeiros e nas especialidades cirúrgicas, variou entre 3 e 6, com uma média de 4,76 enfermeiros. Já no turno da tarde, variando entre 2 e 4 para ambas as especialidades, nas médicas existia uma média de 3,08 enfermeiros enquanto nas enfermarias cirúrgicas 2,40 enfermeiros (quadro 4). Quadro 4 Distribuição do número de enfermeiros por turno segundo o tipo de enfermaria (n=60) Turno Enfermaria n Mínimo Máximo X s Mediana Médica 4 2,00 2,00 2,00 0,00 2,00 Noite Manhã Tarde Cirúrgica 6 2,00 3,00 2,50 0,55 2,50 Subtotal 10 2,00 3,00 2,30 0,48 2,00 Médica 20 3,00 7,00 5,15 1,31 5,00 Cirúrgica 13 3,00 6,00 4,76 1,01 5,00 Subtotal 33 3,00 7,00 5,00 1,19 5,00 Médica 12 2,00 4,00 3,08 0,51 3,00 Cirúrgica 5 2,00 4,00 2,40 0,89 2,00 Subtotal 17 2,00 4,00 2,88 0,69 3,00 Caracterização clínica Nas SE verificou-se que em 85% das situações foi o médico quem ativou a EEMI e, em apenas 8,33% dos casos, o enfermeiro (quadro 5). Na maioria das vezes (83,33%) existiu alerta prévio do médico responsável ou residente. Para analisar os motivos da ativação recorremos a duas classificações, como apresentado na metodologia. Uma emanada pelo ERC (2011) tendo em conta os registos do diagnóstico (motivo de ativação) efetuado pelo médico responsável e do médico da EEMI, e outra pela DGS (2010), tendo em conta os parâmetros registados globalmente pela equipa da enfermaria (médica e enfermagem). Segundo o ERC, a causa predominante de ativação deveu-se à disfunção respiratória com 41,67%, seguida da disfunção circulatória com 31,67%. Por sua vez, atendendo aos critérios da DGS surge o Compromisso da via aérea como o motivo predominante em 21,67%; seguido pela insuficiência respiratória ( SpO2 < 85% Tiago Flórido 79

82 com O2 ) com 16,67% e a PCR com 13,33%. A salvaguardar que os dados em falta neste campo devem-se a ausência de registos no PU dos doentes, pelo que foi impossível atribuir/definir o critério que justificaria a ativação da EEMI se estes estivessem implementados. Quadro 5 Distribuição da amostra segundo as condições de ativação da EEMI (n=60) Responsável pela ativação n % Enfermeiro 5 8,33 Médico 51 85,00 Dados em falta 4 6,67 Alerta Prévio Sim 50 83,33 Não 7 11,67 Dados em falta 3 5,00 Motivo de ativação ERC (2011) Permeabilização da via aérea 9 15,00 Disfunção respiratória 25 41,67 Disfunção Circulatória 19 31,67 Disfunção Neurológica 6 10,00 Outros 1 1,67 Motivo de ativação DGS (2010) Compromisso Via Aérea 13 21,67 Paragem Respiratória 2 3,33 FR <6 ou >35 cpm 6 10,00 SpO2 <85% com O2 (insuficiência respitratória) 10 16,67 PCR 8 13,33 FC <40 ou >140 bpm 1 1,67 PAS <90 mmhg (choque) 3 5,00 ECG diminuição > 2 pontos 3 5,00 Crise convulsiva prolongada ou repetida 3 5,00 Dados em falta 11 18,33 Critério ativação SAPO (momento 0) Sim 32 53,33 Não 28 46,67 Critério ativação DGS Sim 49 81,67 Não 11 18,33 De forma análoga, ainda no quadro 5, foram analisados o cumprimento de critérios de ativação segundo as fontes supramencionadas, tendo em conta os critérios da DGS e 80 Tiago Flórido

83 do SAPO, depois de realizados os somatórios dos valores atribuídos aos dados registados nos PU para o caso específico do SAPO. Aplicando como critério o estabelecido pelo SAPO, apenas em 53,33% das situações se verificavam os pressupostos para a ativação. Já segundo os critérios da DGS, a maioria das SE (81,67%) cumpriam os critérios para esta ativação. De salientar que a ausência de registos limitou o somatório e consequente classificação do score SAPO que permitiria ativar a EEMI, enquanto segundo os critérios da DGS, bastou por vezes apenas um registo, para tornar válido 1 critério de ativação. No que concerne às caraterísticas mais específicas das ativações, em mais de metade destas (53,33%) existiu compromisso ventilatório associado com necessidade de intervenção (quadro 6). Nestes doentes houve necessidade de permeabilizar a via área com recurso a diferentes dispositivos. Em 35% dos doentes procedeu-se à entubação endotraqueal, em 13,33% foi necessário otimizar a ventilação pois os doentes já dispunham de tubo orotraqueal (TOT) e em 3,33% das situações os doentes estavam traqueotimizados. O recurso ao tubo orofaríngeo apenas foi utilizado em uma situação, dos dados registados no PU dos doentes. Na maioria destas ocorrências (68,32%) não existiu ou não foi registado qualquer evento adicional, sendo que registados, apenas existiram 31,68% eventos como hiperglicemia, perda de consciência, hipoglicemia, convulsão ou intoxicação. Quadro 6 Distribuição da amostra segundo a complicação Compromisso ventilatório, as intervenções e evento adicionais (n=60) n % Compromisso Ventilatório Sim 32 53,33 Não 28 46,67 Dispositivo de via aérea utilizado Tubo orofaríngeo 1 1,67 Tubo endotraqueal 21 35,00 Traqueotomia 2 3,33 Manteve TOT 8 13,33 Nenhum 18 30,00 Dados em falta 10 16,67 Evento adicional Sim 19 31,68 Não 41 68,32 Tiago Flórido 81

84 Verifica-se que em 28,33% das ativações da EEMI, existiu indicação de DNTR (quadro 7) e na maioria das SE não sucedeu PCR (86,67%). Quadro 7 Distribuição da amostra relativo à DNTR e ocorrência de PCR nas ativações (n=60) n % DNTR Sim 17 28,33 Não 43 71,67 PCR Sim 8 13,33 Não 52 86,67 Após a intervenção da EEMI constata-se que relativamente à orientação dada aos doentes (quadro 8), 36,67% destes recuperaram ou ficaram na enfermaria após intervenção da EEMI, com sucesso ou DNTR (prescrição de limitação de cuidados). De sublinhar que 16 doentes foram transferidos para o SMI sendo que destes, 5 faleceram durante esse internamento. Ainda, quando analisamos a taxa de óbito, verificamos que 15% dos doentes faleceram nas 24 horas imediatas à intervenção da EEMI e 16,67% veio a falecer num período superior a 24h, resultando em 24 óbitos (40%) no total destas ativações e num futuro quase imediato à intervenção da EEMI. Quadro 8 Distribuição da amostra relativo à orientação dos doentes após ativação e intervenção da EEMI (n=60) n % Orientação do doente Recuperou/ficou na enfermaria 22 36,67 Transferido para SMI 11 18,33 Transferido para UCCI 3 5,00 Faleceu 9 15,00 Faleceu mais de 24h após intervenção EEMI 10 16,67 Internado no SMI e Faleceu 5 8,33 Após análise dos parâmetros que incorporam o score de alerta precoce SAPO e cálculo dos respetivos scores para os diferentes momentos - momento da ativação (0), 2, 4 e 8 horas antes da ativação foi possível determinar os scores que contribuem para definir o nível de ativação recomendado. No momento da ativação momento 0 verificavam-se os requisitos para a ativação em apenas 53,33% das situações (quadro 9). No momento 2, isto é, 2 horas antes da ativação já era possível ativar 21,67% das situações. No momento 4, 20% dos doentes já cumpriam requisitos para proceder a este alerta e, no momento 8 em 23,33% das 82 Tiago Flórido

85 situações era já recomendável esta ativação. De salientar que a ausência de registo nos PU dos doentes de parâmetros que constam da classificação SAPO, podem ter influenciado os resultados descritos. Contudo este assunto será abordado mais detalhadamente na discussão. Quadro 9 Distribuição da amostra segundo critérios da ativação de acordo com o modelo SAPO nos diferentes momentos (n=60) Critério de ativação n % SAPO (momento 0) Sim 32 53,33 Não 28 46,67 SAPO (momento 2) Sim 13 21,67 Não 47 78,33 SAPO (momento 4) Sim 12 20,00 Não 48 80,00 SAPO (momento 8) Sim 14 23,33 Não 46 76,67 Face à discrepância entre o número de ativações da EEMI, segundo a DGS e o SAPO, optou-se por analisar a existência de associação entre estes dois modelos de ativação, através do teste Qui-quadrado. Os resultados da aplicação do teste de Qui-quadrado (quadro 10) evidenciaram a existência de diferenças estatisticamente significativas (X 2 = 6,687; p = 0,010) entre os diferentes modelos de ativação DGS e SAPO. Quadro 10 Resultados da aplicação do teste de Qui-quadrado para as variáveis ativação da EEMI segundo os critérios DGS e SAPO (n=60) Ativação SAPO Total Não Sim Ativação DGS Total Sim Não n % 38,8% 61,2% 100,0% n % 81,8% 18,2% 100,0% n % 46,7% 53,3% 100,0% X 2 = 6,687 p = 0,010 Tiago Flórido 83

86 5.2. ESTUDO II Ao longo deste subcapítulo, apresentaremos de forma descritiva os principais resultados encontrados. De forma a facilitar a descrição e interpretação dos conteúdos, optou-se pelo seu agrupamento em quatro domínios: a caracterização da amostra, caraterização socioprofissional da amostra, a participação nas respostas de emergência, os níveis de concordância, opinião e autoconfiança nas respostas de emergência. Caracterização da amostra No início desta análise estatística descritiva, caraterizamos a amostra relativa à colheita de dados do estudo II, obtida através do questionário preenchido por 245 dos enfermeiros que trabalham nas enfermarias selecionadas e que cumpriam os critérios de inclusão, considerando apenas os válidos. Esta amostra apresenta uma média de idade de 35,89 anos, com um desvio padrão de 6,64 anos, variando a faixa etária entre um mínimo de 25 e um máximo de 54 anos. Nesta descrição destacamos o facto de metade da amostra (entre o percentil 25 e o percentil 75) se encontrar com uma idade compreendida entre os 31 e 41 anos de idade, sendo notório o predomínio destas idades através da caraterização por classes etárias, cuja faixa anos apresenta 50,20% dos respondentes. No que concerne ao sexo (quadro 11), verifica-se o predomínio de enfermeiras, correspondendo a mais de 3/4 dos participantes (76,33%). Referindo-nos à caracterização do estado civil, destacamos que quase metade da amostra (49,39%) é casada, correspondendo o outro grande grupo ao perfil de solteiro (43,67%). Quadro 11 Distribuição da amostra segundo as características sociodemográficas (n=245) n % Classes etárias anos 59 24, anos , anos 56 22, anos 7 2,86 Sexo Masculino 58 23,67 Feminino ,33 Estado Civil Solteiro ,67 Casado ,39 Divorciado 16 6,53 Viúvo 1 0,41 84 Tiago Flórido

87 Caraterização socioprofissional da amostra A licenciatura em Enfermagem é já um dado adquirido na quase totalidade da amostra (97,14%). Cerca de 15% dos elementos da amostra tem já um grau académico superior a licenciado (quadro 12). Ao nível das habilitações académicas, os enfermeiros desta instituição investem em distintas áreas para o desenvolvimento de Mestrados e Doutoramentos, das quais destacamos a Gestão, o Direito, das Ciências Sociais e da Educação, a Ética/Bioética, Saúde Pública, Ciências da Enfermagem, Geriatria, Cuidados Paliativos e ainda o crescimento nas distintas áreas de Especialização. A nível profissional, as habilitações estendem-se a Cursos de Pós Licenciatura e Especialização em Enfermagem (14,28%), diversificando-se pelas diferentes áreas do conhecimento científico em Enfermagem (Médico-Cirúrgica, Reabilitação, Comunitária, Saúde Mental e Psiquiátrica, Saúde Infantil e Pediátrica, Saúde Materna e Obstétrica). Surge ainda a formação profissional pós-graduada, com 2,86% da amostra com formação na área do doente crítico e mais 4,9% em outras áreas como são o Direito da Medicina, Enfermagem Forense, Enfermagem no Desporto, Pedagogia, Tecnologias da Informação, Avaliação e Intervenção em Feridas, entre outras. Centrando-nos na formação específica ao Cuidar a Pessoa em Situação Crítica, sublinhamos o fato de 7,35% terem realizado cursos como Pós-Graduação em Urgência/Emergência, Pós-Graduação em Cuidados Intensivos, Pós-Graduação em Trauma e ainda o Curso de Pós-Licenciatura e Especialização em Enfermagem Médico- Cirúrgica (CPLEEMC). Quadro 12 Distribuição da amostra segundo habilitações profissionais (n=245) n % Grau Académico Bacharelato em Enfermagem 7 2,86 Licenciatura em Enfermagem ,45 Mestrado 34 13,88 Doutoramento 2 0,82 Habilitações Profissionais PG U/E, CI, Trauma 7 2,86 CPLEEMC 11 4,49 CPLEER 9 3,67 CPLEESMP 8 3,27 CPLEESIP 1,41 CPLEESMO 4 1,63 CPLEESC 2,82 Outras PG 12 4,90 Sem outras habilitações ,95 Tiago Flórido 85

88 Relativamente à frequência de cursos de curta duração na área de emergência, constata-se que a maioria dos enfermeiros da amostra tem algum curso nesta área (70,61%). Resta um elevado número de enfermeiros da amostra que não tem qualquer tipo de curso de curta duração na área de emergência (29,39%). No que se refere ao tipo de experiência profissional noutras valências diretamente relacionados com a prestação de cuidados de urgência/emergência ou de contexto teórico-científico, tal apenas aconteceu em 7,76% dos participantes. Apenas 1,63% tem experiência de trabalho em ambulância SIV, sendo as restantes experiências nesta área ainda menos expressivas (quadro 13). Quadro 13 Distribuição da amostra segundo outras qualificações profissionais (n=245) n % Cursos de emergência de curta duração (há menos de 3 anos) SBV 53 21,63 SAV 32 13,06 SIV 3 1,22 DAE 4 1,63 SBV+DAE 7 2,86 SBV+SIV 4 1,63 SBV+SAV 52 21,22 SBV+SAV+SIV+DAE+Trauma+ECG 8 3,27 SBV+SAV+DAE+SIV 6 2,45 SAV+TNCC 2 0,82 SBV+Curso de Cuidados Intensivos 1 0,41 Emergências cardiológicas 1 0,41 Sem curso 72 29,39 Experiência profissional relevante no âmbito da emergência VMER 2 0,82 Ambulância SIV 4 1,63 Formador 4 1,63 VMER+Formador 1 0,41 SIV+Helitransporte 1 0,41 Formador SBV+SAV+SIV+ECG 2 0,82 Experiencia em SU 1 0,41 TAT (Bombeiro Voluntário ou Cruz Vermelha) 3 1,22 VMER+Helitransporte+Formador 1 0,41 Sem experiência ,24 Os enfermeiros trabalham em média há 12,81 anos e no atual serviço há 8,74 anos. Estes e outros dados podem ser observados no quadro Tiago Flórido

89 Quadro 14 Distribuição da amostra segundo o tempo de exercício profissional e o tempo de exercício no serviço em que trabalha (n=245) n Mínimo Máximo X Mediana s Percentis Tempo Exercício Profissional 245 3,00 33,00 12,80 11,00 6, ,5 Tempo Serviço 245 1,00 27,00 8,74 8,00 5, Participação nas respostas de emergência No que trata das repostas relativas às experiências de situações de emergência PCR ou não PCR vividas no serviço onde os enfermeiros interrogados trabalham, obtivemos uma grande variedade de respostas, como se poderá constatar nas tabelas e quadro seguintes, tendo respondido à questão 225 enfermeiros. No que concerne ao número de intervenções em SE (não PCR), no último mês apresentou uma média de 0,73, variando esta resposta de 0 a 6 situações. Já no período de 1 a 2 meses verificou-se uma média 1,57, com um número mínimo de 0 e máximo de 13 SE não PCR. Por fim, no período de 2 a 6 meses a média foi de 3,23, oscilando o número de situações entre 0 e 30 (quadro 15). Quadro 15 Medidas descritivas do número de intervenções em SE (não PCR), experienciadas pelos enfermeiros da amostra SE não PCR n X Mediana Moda s Percentis Mínimo Máximo Último mês 228 0,73 0,00 0 1,15 0 6,00,00 1,00 Entre 1 a 2 meses 226 1,57 1,00 0 2, ,00 1,00 2,00 Entre 2 a 6 meses 225 3,23 2,00 0 4, ,50 2,00 4,00 O gráfico 2 representa as respostas dos enfermeiros relativas ao número de SE não PCR experienciadas, sendo possível verificar a sua variação nos três momentos preconizados (último mês, entre 1 a 2 meses e, entre 2 a 6 meses). A existência de uma variabilidade de respostas quanto ao número de intervenções e o número de enfermeiros da amostra que participaram em respostas de emergência em situações críticas, excluindo a PCR, é ainda elevada. Cerca de quase 60 enfermeiros, não participou em qualquer SE não PCR, e menos de 20 participou em mais do que 4 SE não PCR, nos últimos 6 meses. Tiago Flórido 87

90 Gráfico 2 Variação do número de SE (não PCR) experienciadas pelos enfermeiros Último mês Entre 1 a 2 meses Entre 2 a 6 meses Relativamente a SE vividas/experimentadas pelos enfermeiros da amostra, que contemplassem PCR, a sua frequência é ainda menor. Para os 3 períodos constata-se média inferior a 1. No entanto, para o último mês as SE com PCR variou num mínimo de 0 e um máximo de 2; entre 1 a 2 meses estes valores oscilaram entre 0 e 5; no período de 2 a 6 meses, verificou-se um mínimo de 0 e um máximo de 10 (quadro 16). Quadro 16 Medidas descritivas do número de intervenções em SE (PCR), experienciadas pelos enfermeiros da amostra SE PCR n X Mediana Moda s Percentis Mínimo Máximo Último mês 229 0,10 0,00 0 0,33 0 2,00,00,00 Entre 1 a 2 meses 225 0,33 0,00 0 0,74 0 5,00,00,00 Entre 2 a 6 meses 226 0,92 0,00 0 1, ,00,00 1,00 Graficamente a tradução é similar à anterior, tendo em conta que é menos dispersa a resposta e mais abrupta a quebra no número experimentado de situações PCR. Constatamos que mais de metade (114) dos enfermeiros respondentes a esta questão não viveu qualquer situação de PCR nos últimos 6 meses e que apenas 22 enfermeiros tiveram pelo menos uma e no máximo duas situações de PCR no último mês (gráfico 3). 88 Tiago Flórido

91 Gráfico 3 Variação do número de SE (PCR) experienciadas pelos enfermeiros Entre 2 a 6 meses Entre 1 a 2 meses Último mês Níveis de concordância, opinião e autoconfiança nas respostas de emergência Quando interrogados os enfermeiros face à pertinência de a Equipa de EMI neste Centro Hospitalar (polo HUC) integrar um enfermeiro, verificamos através do gráfico 4 que a resposta afirmativa foi quase unânime (90,20%). Gráfico 4 Distribuição da resposta dos enfermeiros relativamente à integração de um enfermeiro na Equipa de EMI 90,20% 7,35% 2,45% Sim Não Sem resposta Deste modo, responderam afirmativamente a esta questão 221 enfermeiros, apresentando diferentes justificações para a opção (quadro 17). Foram apresentados 429 argumentos para justificar a resposta afirmativa dos 159 enfermeiros que apresentaram justificação e 26 para fundamentar a resposta negativa dos 13 enfermeiros, na mesma condição. Tiago Flórido 89

92 Quadro 17 Distribuição da frequência de justificações apresentadas para a inclusão do Enfermeiro na Equipa de EMIH (n=245) n % Justifica inclusão do enfermeiro na EEMI ,90 Justifica a não inclusão do enfermeiro na EEMI 13 5,31 Não justificou resposta anterior 67 27,34 Não respondeu à anterior 6 2,45 Após uma análise de conteúdo das respostas dadas, realizada por 2 investigadores, verificou-se muitas vezes a repetição de ideias. Assim sentimos a necessidade de agrupar respostas de acordo com as palavras/argumentos utilizados para a inclusão do enfermeiro na Equipa EMI, destacando alguns exemplos: liderança das situações críticas ; maior conhecimento permite ajudar a formar a equipa e a participar nas decisões de forma mais fundamentada ; melhor resposta às SE ; maior rapidez de execução e pensamento ; alertar para melhor reconhecimento de sinais e sintomas ; melhor articulação nas práticas de cuidados por hábitos de trabalho similares no SMI ; justifica uniformização de trabalho ; aumento da capacidade de resposta ; melhor rácio ; necessidade do enfermeiro responsável identificar problema ; indisponibilidade da equipa da enfermaria ; restantes doentes não ficariam lesados na prática de cuidados. No final, foram agrupados em 8 categorias (quadro 18): Maior conhecimento; Maior disponibilidade; Metodologia de trabalho comum; Melhorar resposta em PCR; Mais experiência em Situações de EM; Maior segurança; Uniformização na atuação; Valorização da profissão. Destacam-se a experiência (23,54%), o maior conhecimento (20,98%), a metodologia de trabalho comum (16,55%) com os intensivistas e com as práticas do doente crítico e a maior disponibilidade (15,15%) como as categorias onde foram agrupados mais argumentos para a integração de um enfermeiro na equipa de EMIH (quadro 18). A valorização da profissão e a uniformização da atuação foram as categorias onde foram agrupados menos argumentos. 90 Tiago Flórido

93 Quadro 18 Distribuição das frequências das justificações apresentadas para a inclusão do Enfermeiro na EEMI, por categorias (n=429) n % Maior conhecimento 90 20,98% Maior disponibilidade 65 15,15% Metodologia de trabalho comum 71 16,55% Melhorar resposta em PCR 53 12,35% Mais experiência em situações de EMIH ,54% Maior segurança 32 7,46% Uniformização na atuação 15 3,50% Valorização da profissão 2 0,47% Quando a resposta foi negativa (7,35%) quanto à integração do enfermeiro na EEMI, nem sempre foram apresentados argumentos justificativos, atribuindo ainda algumas respostas condicionadas, quando a resposta foi não. A categoria Formação adequada das equipas foi a que agrupou maior quantidade dos argumentos (42,31%), sendo todas as outras pouco expressivas, conforme podemos observar no quadro 19. Quadro 19 Distribuição das frequências das justificações apresentadas para a não inclusão do Enfermeiro na EEMI, por categorias (n=26) n % Formação adequada das equipas 11 42,31 Dotações seguras dos serviços 4 15,38 Boa articulação com intensivistas 1 3,85 Reduzido número de intervenções 1 3,85 Conhecimento da localização do material 3 11,54 Melhor conhecimento dos utentes 4 15,38 Partilha das equipas com formação específica com as restantes 2 7,69 As escalas de classificação de doentes com sistemas de pontuação de alerta precoce são consideradas pertinentes pelos enfermeiros e são encaradas como fator favorável/facilitador para a priorização na prestação dos cuidados aos doentes internados, com mais de 90% dos enfermeiros a responder afirmativamente a estas 2 questões (gráfico 5). Tiago Flórido 91

94 Quando se pergunta se existe ou não politicas de limitação de cuidados ou de decisão de não reanimar (DNR), a resposta foi mais dividida nos resultados, respondendo dos 240 enfermeiros, 32,08% afirmativamente e 67,92% de forma negativa. Ainda assim, é quase unânime (92,23%) a resposta quanto à necessidade de existir uma política de limitação de cuidados ou de DNR, definidora dos cuidados a prestar aos doentes em determinadas circunstâncias. Gráfico 5 Distribuição da resposta dos enfermeiros relativas às políticas de intervenção associadas a escalas de classificação de doentes, limitação de cuidados e DNR Escalas de classificação Protocolos facilitadores Há políticas de limitação terapêutica/dnr 230 É importante existir políticas de limitação terapêutica/dnr 9 Sim Não As palavras mais utilizadas para justificar a resposta afirmativa relativamente a ser importante existir políticas de limitação de terapêutica/dnr, foram: distanásia, dignidade humana, diminuição da obstinação terapêutica, evitar o sofrimento prolongado, promover a qualidade de vida, promover o conforto do doente e família, intervir sem solução à vista, proporcionar cuidados paliativos ao doente, agilizar e dar prioridade a situações com base na viabilidade do doente, segurança nos cuidados e segurança do cuidador, tomada de decisão simplificada, articular uma melhor atuação, evitar intervenções/procedimentos invasivos desnecessários, tornar clara a atuação, evitar discrepância de opiniões/decisões, auxiliar na prática, dimuição do medo de DNR, esclarecimentos devidos ao doente e família, protecção jurídica e testamento vital. Agrupando estas ideias, surgiram 4 categorias (quadro 20): Questões económicas; Questões éticas; Qualidade e objetividade dos cuiddados; Qualidade de vida e segurança dos doentes. A qualidade e objetividade dos cuidados e a qualidade de vida e segurança dos doentes foram as categorias que agruparam mais argumentos (quadro 20). 92 Tiago Flórido

95 Quadro 20 Distribuição das frequências das justificações apresentadas para importância de existir política de limitação de cuidados ou de DNR, por categorias (n=288) n % Questões económicas 37 12,85 Questões éticas 28 9,72 Qualidade e objetividade dos cuidados ,30 Qualidade de Vida e Segurança dos doentes ,14 Dos nove enfermeiros da amostra que responderam negativamente, apenas 3 apresentaram os motivos para justificarem a resposta dada, podendo observar-se no quadro seguinte os argumentos apresentados (quadro 21). Quadro 21 Distribuição das frequências das justificações apresentadas para não relevância de existir política de limitação de cuidados ou de DNR, por categorias (n=4) n % Relevante salvar vidas e não desistir delas 2 50,0 Discussão em equipa multidisciplinar 2 50,0 QUESTIONÁRIO DE CONCORDÂNCIA E DE OPINIÃO A representação gráfica seguinte (Gráfico 6) permite verificar a distribuição particular das respostas médias dos enfermeiros a cada um dos itens do questionário. A estrutura descritiva será feita tendo em conta a organização, experiência, formação e prevenção de PCR, de forma ordenada em consonância com a enumeração do questionário. Analisando pormenorizadamente as respostas, destacamos alguns itens pela classificação média apresentada pelos enfermeiros, quer no sentido da discordância ou da concordância (Gráfico 6 e Apêndice 3), podendo apurar as seguintes: Apesar da incerteza global quanto à concordância e discordância no que diz respeito a questões sobre o Hospital, um dos itens que reflete mais certeza, ao destacar-se a média de respostas entre o concordo e o concordo completamente (1,75%), é a questão da importância da criação de critérios de atuação perante um doente classificado segundo a sua gravidade (H7); As respostas S4, S5 e S8, destacam-se nos itens relacionados com o serviço/enfermaria, com médias superiores a 4 (entre o discordo e discordo completamente), tratando estas questões de temáticas relacionadas com dotações seguras (número de enfermeiros insuficiente para dar resposta à pessoa em situação crítica; comprometimento da prestação de cuidados a outros doentes internados na enfermaria aquando de SE); Tiago Flórido 93

96 Evidenciam-se os itens 2, 7 e 10, relacionados com o CE, tratando-se de respostas com médias de pontuação opostas, tendo em conta que pela tendencial discordância se encontra o conhecimento dos materiais necessários à atuação em SE e o fato de o insuflador manual estar sempre funcionante, e pela concordância uma consideração negativa quanto ao fato de não existir um responsável pela verificação e reposição do material do CE; Quanto à experiência em SE, os itens 1 e 3 destacam-se pela discordância, cujas médias se aproximam de 4, tratando o fato de não sentirem necessidade de elementos com experiência em SE e da experiência individual não influenciar a atuação nestas circunstâncias, e o item de maior concordância (Q6-EE) referir que facilmente identifica sinais de instabilidade que antecedem a PCR; Apesar de discordarem (X =3,94) relativamente a não tenho conhecimentos básicos de atuação em SE (Q1FPC), os enfermeiros concordam (X =1,96) com o fato de sentirem maior conforto e segurança quando acompanhados por colegas experientes e com formação em emergência. Ainda revelam discordância (X =4,07) perante o item que refere não ser importante formação em SAV na equipa de enfermagem, nos itens de maior destaque relativos a Formação Pessoal e Coletiva; Na temática da Prevenção da PCR, de uma forma global, os itens não têm uma opinião definida concreta, sendo que aquele que apresenta maior valor médio é o Q2-PPCR (X =3,73), aproximando-se da discordância quando se refere que os doentes são classificados segundo a sua gravidade ou score obtido através de avaliação de parâmetros fisiológicos, conjugando com valores próximos (X =3,50) a contínua informação complementar de acordo com o item anterior o nível de intervenção necessário está de acordo com as diferentes classificações( ). Gráfico 6 Variação da resposta média dos enfermeiros relativamente a cada um dos itens do questionário 94 Tiago Flórido

97 QOp1 QOp2 QOp3 QOp4 QOp5 QOp6 QOp7 QOp8 QOp9 QOp10 QOp11 QOp12 QOp13 QOp14 QOp15 QOp16 QOp17 Respostas de emergência à pessoa em situação crítica nas enfermarias do hospital A avaliação da opinião e projeção dos enfermeiros sobre as intervenções em SE, é apresentada no gráfico 7, e permite tecer algumas análises mais específicas item a item: Os itens cujas respostas tendencialmente se aproximaram de uma opinião adequado a muito adequado, relacionam a necessidade de coexistir na resposta ao doente em SE, uma equipa específica e organizada que inclua médico e enfermeiro intensivista, com formação em SAV adequada, próxima e similar nos objetivos, onde estejam patentes protocolos de atuação, incluindo-se a si individualmente e à formação que detém como elo fundamental para o sucesso das intervenções, por exemplo em situação de PCR (QO p1, p2, p3, p4 e p5 com médias entre 1,5 e 2); Para O sucesso das manobras de SAV, não depende da formação dos elementos da equipa que atua, os enfermeiros consideram em média pouco adequado a nada adequado (X =4,10), valorizando uma vez mais a formação; A insegurança e o sentir-se desacompanhado na presença apenas do médico em situação de degradação do doente (itens p12 e p16), são 2 afirmações em que os enfermeiros não têm opinião formada; Próximo de uma média de respostas de 2 ( adequado ), encontram-se os itens p7, p8, p9, p10, p11, p14, p15 e p17, deste questionário. Globalmente, p8, p9, p10, p11 e p15, associam-se à necessária importância de momentos de reflexão e partilha do conhecimento e experiências, com realização de debriefing, onde se ressalve a participação, atuação, dificuldades e comunicação de todos os envolvidos na SE. O item 7, evidencia a necessária uniformização na ativação da EEMI. O item 14 reforça a ideia de que a presença do enfermeiro na EEMI, torna os enfermeiros menos ansiosos. Quanto ao item 17, os inquiridos consideram adequado que a desfibrilhação seja realizada por um elemento com formação em SAV. Com X =2,38, no item 13 reflete-se a segurança das equipas quando os doentes são transferidos para o SMI. Gráfico 7 Variação da resposta média dos enfermeiros relativamente a cada um dos itens do questionário de opinião e projeção 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Tiago Flórido 95

98 ESCALA DE AUTOCONFIANÇA Para avaliar a variável autoconfiança nos enfermeiros da amostra, recorreu-se à SCSvp que é constituída por três dimensões, a dimensão disfunção neurológica ; a dimensão respiração e a dimensão circulação, cada uma delas constituída por 4 itens. Observando estes resultados por fatores, constatamos que o fator Respiração mais frequentemente revela maior autoconfiança, seguido da disfunção neurológica e, por último, a circulação. A pontuação total da SCSvp apresenta respostas médias de 3,21, englobando os três fatores apresentados com as médias detalhadas para cada um no quadro 22. Numa análise global deste quadro e pelo descrito, o sentimento prevalente oscila entre o confiante e muito confiante para o fator respiração. Contudo, tendo em vista que a distribuição não obedece à normalidade, uma mediana de 3 mostra que metade dos indivíduos pontua abaixo ou igual a este valor. Portanto, no caso, significa que 50% da amostra está nada confiante, pouco confiante e, alguns, confiante, nomeadamente para os fatores 1 e 3, percebendo que o percentil 50 em ambos os fatores é 3 (confiante). Quadro 22 Medidas descritivas da resposta dos enfermeiros pelos fatores da SCSvp (n=236) X Mediana Moda s Percentis Fator 1: Disfunção neurológica 3,23 3,00 3,00 0,69 2,75 3,00 3,75 Fator 2: Respiração 3,41 3,25 3,00 0,67 3,00 3,25 4,00 Fator 3: Circulação 3,02 3,00 3,00 0,67 2,50 3,00 3,25 Score total SCSvp 3,21 3,08 3,00 0,57 2,83 3,08 3,58 ANÁLISE INFERENCIAL De seguida passaremos a apresentar a análise inferencial realizada para responder à questão de investigação formulada Quais são os fatores que influenciam a autoconfiança dos indivíduos em situações de emergência?, testando algumas hipóteses. Hipótese I: Existe uma relação entre a experiência/tempo de serviço dos enfermeiros e os níveis de autoconfiança para intervir em situações de emergência. 96 Tiago Flórido

99 Procedeu-se ao teste de correlação de Spearman, procurando relacionar o tempo de experiência dos enfermeiros (tempo de exercício profissional e tempo de serviço) e a autoconfiança para intervir em situações de emergência (quadro 23). Os resultados demonstraram que as relações encontradas são próximo de zero, maioritariamente negativas e estatisticamente não significativas (p>0,05). Quadro 23 Matriz de correlação bivariada de Spearman entre o tempo de experiência dos enfermeiros e os níveis de autoconfiança (n=245) Experiência dos enfermeiros Tempo de Exercício Profissional* Tempo de Serviço* *Kolmogorov-Smirnov (p<0,05) Disfunção neurológica SCSvp Respiração Circulação Score Total rs = -0,078 rs =-0,047 rs = 0,010 rs = -0,048 p = 0,229 p = 0,468 p = 0,876 p = 0,462 rs =-0,081 rs = -0,059 rs = -0,022 rs = -0,053 p = 0,211 p = 0,367 p = 0,734 p = 0,418 Constata-se, desta forma, que na nossa amostra não há relação entre o tempo de exercício profissional e/ou tempo de serviço e os níveis de autoconfiança para intervir em SE. Hipótese II: A experiência dos enfermeiros em SE nos últimos 6 meses está relacionada com os níveis de autoconfiança para intervir em situações de emergência. Realizou-se a correlação de Spearman, tentando estabelecer relação entre o número de SE (PCR e não PCR) experienciadas nos últimos 6 meses e os níveis de autoconfiança para intervir em situações de emergência (quadro 24). Relativamente à experiência anterior em situações de PCR, existem correlações positivas, muito fracas, e que apenas são estatisticamente significativas para a dimensão Circulação. Relativamente à experiência anterior em situações de emergência não PCR, existem correlações positivas, muito fracas, estatisticamente significativas para as dimensões Disfunção neurológica e Circulação e para o global. Tiago Flórido 97

100 Quadro 24 Matriz de correlação bivariada de Spearman entre o número de situações de emergência vivenciadas nos últimos 6 meses e os níveis de autoconfiança Situações de Emergência (últimos 6 meses) Disfunção neurológica SCSvp Respiração Circulação Score Total rs = 0,008 rs = 0,048 rs = 0,158 rs = 0,063 PCR* p = 0,904 p = 0,477 p = 0,020 p = 0,354 (n=221) (n=220) (n=219) (n=218) rs = 0,157 rs = 0,116 rs = 0,139 rs = 0,143 Não PCR* p = 0,020 p = 0,088 p = 0,041 p = 0,036 (n=219) (n=218) (n=217) (n=216) *Kolmogorov-Smirnov (p<0,05) Verifica-se, assim, que para as SE PCR, apenas existe relação com a dimensão Circulação. As SE não PCR mostraram relação com a dimensão Disfunção neurológica e Circulação, assim como para o nível global de autoconfiança dos enfermeiros para intervir em SE. Hipótese III: Os níveis de autoconfiança dos enfermeiros são inferiores nos que referem a pertinência da integração do enfermeiro na EEMI. Ao procurar analisar as diferenças nos níveis de autoconfiança face à opinião dos enfermeiros relativamente à integração do enfermeiro na EEMI, recorreu-se ao teste U Mann-Whitney dado a não aproximação, em cada uma das distribuições, à normalidade. Com a aplicação do referido teste (quadro 25) constatou-se que os enfermeiros que referem como pertinente a inclusão de um enfermeiro na EEMI, apresentam menores níveis de autoconfiança em todas as dimensões e no global, sendo que essas diferenças só são estatisticamente significativas na dimensão disfunção neurológica (p=0,009) e no score total (p=0,047). Nessas respostas, os enfermeiros que referem como pertinente a inclusão de um enfermeiro na EEMI, apresentam menores níveis de autoconfiança no fator 1 (disfunção neurológica - mean rank = 115,21) e no score total dos fatores somados (mean rank = 114,47), comparativamente com os que não consideram pertinente a inclusão. 98 Tiago Flórido

101 Quadro 25 Resultados da aplicação do teste U Mann-Whitney entre os níveis de autoconfiança e a opinião quanto à integração do Enfermeiro na EEMI SCSvp Disfunção Neurológica Respiração Circulação Integração do Mean n Enf. EEMI Rank Sim* ,21 Não** ,31 Sim* ,59 Não** ,94 Sim* ,75 Não** ,47 Z p -2,605,009-1,122,262-1,392,164 Sim* ,47 Score total Não** ,28 *Kolmogorov-Smirnov (p<0,05) **Shapiro-Wilk (p<0,05) -1,988,047 Confirma-se assim a Hipótese III, para as dimensões Disfunção neurológica e global nível de autoconfiança dos enfermeiros. Hipótese IV: Os níveis de autoconfiança dos enfermeiros são diferentes consoante as justificações apresentadas para a inclusão de enfermeiros na EEMI. Para analisar as diferenças níveis de autoconfiança nas diferentes justificações para a inclusão do enfermeiro na EEMI, recorreu-se ao teste U Mann-Whitney dado a não aproximação, em cada uma das distribuições, à normalidade. Ao realizar vários testes com os diferentes motivos apresentados pelos respondentes, apenas um motivo melhorar a resposta em PCR apresentou diferenças estatisticamente significativas. Por este motivo optou-se por apresentar apenas os dados relativos a este teste estatístico (quadro 26). Os indivíduos que referem como motivo para a inclusão de um enfermeiro na EEMI melhorar a resposta na PCR apresentam maiores níveis de autoconfiança no fator 1 (disfunção neurológica) comparativamente com os que não indicam este motivo, tendo esta relação significado estatístico (p<0,05). Os enfermeiros que apresentaram a justificação referida, perante a inclusão de um enfermeiro na EEMI, apresentam média de postos superiores para todos os fatores e score total, sendo que apenas para o fator 1 (mean rank = 115,21) foi estatisticamente significativo. Tiago Flórido 99

102 Quadro 26 Resultados da aplicação do teste U Mann-Whitney entre os níveis de autoconfiança e a justificação melhorar a resposta em PCR SCSvp Disfunção Neurológica Respiração Circulação Melhorar resposta Mean n em PCR Rank Sim* ,62 Não* ,26 Sim* ,37 Não* ,06 Sim* ,57 Não* ,53 Z p -2,009 0,045-1,918 0,055-1,050 0,294 Sim* ,21 Score total Não* ,34 *Kolmogorov-Smirnov (p<0,05) -1,764 0,078 A Hipótese IV confirma-se só para a justificação melhorar a resposta em PCR e apenas para os níveis de autoconfiança relativamente à dimensão Disfunção neurológica e para o score total da SCSvp. 100 Tiago Flórido

103 6. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Ao integrar nesta investigação dois diferentes estudos, interessa compreender como os seus resultados se podem encontrar e complementar. Ao longo do capítulo, será realizada uma análise pormenorizada dos principais resultados encontrados, permitindo o abandono de informação menos relevante, pela limitação do volume da dissertação e abrangência desta, procurando discuti-los à luz da literatura existente na área e confrontando com os poucos estudos existentes neste domínio, de forma a evidenciar uma caraterização maioritariamente descritiva dos dados obtidos. Serão igualmente abordadas e expostas as limitações do estudo desenvolvido, alertando para os seus pontos fracos e propondo estratégias de melhoria para futuras investigações. Tentaremos também evidenciar os pontos fortes com a evidência científica gerada pelo trabalho desenvolvido nesta multiplicidade de argumentação. ESTUDO I Na amostra predominaram os homens (78,33%). De uma forma global, os doentes eram idosos, com maior prevalência na faixa etária dos 70 aos 89 anos de idade (53,34%). A correspondência a processos de degradação fisiológica em classes etárias mais elevadas relaciona-se com um maior número de comorbilidades associadas e complicações inerentes a um grau de dependência elevado, em muitos dos doentes internados em unidades de saúde. Em Portugal, a percentagem da população com idade igual ou superior a 65 anos era de 11,4% em 1981, 16,4% em 2001 e de 19,1%. em 2011 (INE, 2011). Acompanhando o envelhecimento da população em Portugal, a proporção de doentes idosos internados nas instituições de saúde também tem vindo a aumentar. Carneiro et al. (2009) referem que o envelhecimento populacional tem aumentado o número de doentes com patologias crónicas avançadas, progressivas e debilitantes, cujo percurso se pauta por contactos cada vez mais frequentes com instituições de saúde, nomeadamente em ambiente de internamento, elegendo os serviços de especialidades médicas como responsáveis pelo acompanhamento de doentes portadores de patologia crónica e de doentes em fase terminal de vida. Tiago Flórido 101

104 Estes dados são compatíveis com a informação que recolhemos quanto ao local da ocorrência, sendo a prevalência de doentes submetidos a intervenção da EEMI em serviços de especialidade médica (60%) superior ao das especialidades cirúrgicas (40%). Complementarmente, ressalva-se que os dados correspondem ao ano de 2012, quando já existia uma reestruturação quanto aos internamentos de doentes da responsabilidade médica em outras áreas de especialidades, incluindo as cirúrgicas, quando a lotação de camas nos internamentos de Medicina está preenchida. Relativamente ao período de ocorrência das ativações, verifica-se que proporcionalmente sucedem maioritariamente ao fim de semana. Estas ocorrências acontecem em maior número nos turnos da manhã (55%) das diferentes especialidades. Existe um equilíbrio em número quando falamos das ativações das especialidades cirúrgicas (semana/fim-de-semana), ou relativamente aos turnos da noite independentemente das especialidades, apesar de proporcionalmente isso significar que as ativações acontecem mais ao fim-de-semana no que trata das especialidades cirúrgicas, e mais nos turnos da noite de fim-de-semana independentemente das especialidades. Apesar de proporcionalmente ocorrerem mais ativações da EEMI ao fim-de-semana, existe um número reduzido de estudos que confirma essa evidência. Segundo o ERC (2011), nas enfermarias o número de profissionais de saúde é habitualmente menor durante a noite e o fim-de-semana, tendo influência na monitorização, no tratamento do doente e no resultado clínico final. Esta entidade refere ainda que os estudos demonstraram que as paragens cardíacas que ocorrem nos hospitais ao final da tarde, à noite ou ao fim-de-semana, são habitualmente menos presenciadas e têm uma menor taxa de sobrevivência. Complementarmente, no que concerne à mortalidade intra-hospitalar, diferentes estudos indicam que surge mais ao fim-de-semana (Lopes, Costa e Boto, 2008) e à noite (Bell et al. 2001; Peberdy et al., 2003). Sabemos também que as equipas estão menos reforçadas aos fins-de-semana, inclusive com ausência de clínicos em presença física. O que poderá implicar menor disponibilidade de vigilância dos doentes e identificação/sinalização de doentes em risco. Os turnos da manhã e tarde, nomeadamente dos dias de semana, são geralmente dotados com maior número de enfermeiros, com dotações médias superiores para as enfermarias médicas, da mesma forma que existem dotações médias superiores nos turnos da noite para as especialidades cirúrgicas, quando comparadas com as especialidades médicas 102 Tiago Flórido

105 De salientar uma questão pertinente pelo facto de, em média, existir um maior número de enfermeiros nas ativações realizadas nos turnos da noite das especialidades cirúrgicas (2,50%) do que nos turnos da tarde (2,40%) nestas mesmas especialidades, comparando o facto de existirem mais ativações nos turnos da noite do que nos turnos da tarde nestas especialidades. Constata-se uma distribuição de enfermeiros proporcional ao número de ativações. Aos fins-de-semana existem, em média, menos enfermeiros por turno e proporcionalmente mais ativações. Adicionalmente, nos turnos da manhã e da tarde existem mais enfermeiros, mas existem também mais ativações. Estas relações podem tentar interpretar-se pela capacidade de maior vigilância/deteção e, por sua vez, ativação da EEMI, nas enfermarias e turnos, conferida pela existência de mais enfermeiros; ou por as ativações acontecerem em menor número em outros turnos ou enfermarias, devido ao maior número de complicações surgirem quando as dotações são menores e logo com menor capacidade de sinalizar doentes, vigiar/detetar/intervir; ou ainda pelas dinâmicas das próprias enfermarias (admissões ou transferências, exames auxiliares de diagnóstico, regressos do bloco operatório ou recobro, cirurgias, etc). Constata-se ainda existir uma melhor dotação nas enfermarias cirúrgicas nos turnos da noite (X =2,50) comparativamente aos da tarde (X =2,40), associando-se talvez ao facto de uma necessária maior vigilância em pós-operatórios imediatos ou recentes, coexistindo menor número global de ativações nestes turnos, quando comparados com as especialidades médicas. No que diz respeito às especialidades médicas, onde as dotações são mais elevadas quando as horas de cuidados aos doentes dependentes mais exigem turnos da manhã e tarde, corresponde também uma melhor dotação tendo em conta as especialidades cirúrgicas. O ICN, numa publicação em 2006, referindo-se às questões das dotações seguras, reporta que a maior parte dos autores encontrou uma relação inversa entre a mortalidade e o número de enfermeiros por dia, como percentagem do total de enfermeiros, e enfermeiros por hospital. Um estudo de Dimick, Swoboda, Pronovost e Lipsett (2001) apud ICN (2006), refere como verídica a existência de associação entre menor número de enfermeiros durante a noite e um risco aumentado de complicações pulmonares específicas no pós-operatório. No entanto, convém salvaguardar que a problemática das dotações se situa para além da quantidade de pessoal e deve incluir outras variáveis que afetam as dotações e a prestação de cuidados seguros, tais como: a carga laboral, o ambiente de trabalho, a complexidade dos doentes, o nível de qualificação dos enfermeiros, assim como a Tiago Flórido 103

106 combinação do pessoal de saúde (OE, 2014). Deste modo, clarifica-se que os dados anteriormente analisados devem ser interpretados com as devidas precauções, pois o fim-de-semana, o turno e o tipo de enfermaria facultam apenas algumas variáveis circunstanciais sobre a SE, ficando por esclarecer a complexidade dos doentes, o rácio enfermeiro/doente, o ambiente da enfermaria. Dados estes que poderão ser estudados em futuras investigações. SITUAÇÃO CLÍNICA DA PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA Na degradação clínica dos doentes, prévia à ativação da EEMI, os enfermeiros tiveram uma intervenção preponderante no primeiro elo da cadeia de sobrevivência com o reconhecimento precoce do doente em deterioração. Apesar de nem sempre os registos serem claros quanto à origem da ativação, respondendo a uma categorização hierárquica no processo das respostas de emergência implementado nesta instituição, verificou-se que em 85% das SE, foi o médico quem ativou a EEMI, conferindo uma pequena percentagem aos enfermeiros na ativação desta equipa (8,33%). O que denota já um princípio de priorização/classificação quanto a cada situação específica diz respeito. Esta afirmação é comprovada com o facto de ter existido um alerta prévio ao médico responsável ou ao médico residente (83,33%) e só posteriormente este ativar a EEMI. Nas 7 situações (11,67%) em que não sucedeu este alerta, podem ter surgido complicações inesperadas/súbitas. Como dado complementar, assinala-se a existência de 8 PCR registadas no momento da ativação da EEMI. Os motivos de ativação foram interpretados através da utilização metodológica de duas classificações, propostas por distintas entidades: DGS e ERC. No entanto, numa análise detalhada destes critérios verifica-se que o foco que contribuiu para a ativação nem sempre foi um critério consensual. Como exemplo, verificou-se que em algumas situações o motivo da ativação pelo ERC, baseado no registo médico de diagnóstico de choque séptico, seria atribuído ao C (disfunção circulatória), apesar da ausência de registo de outros dados que confirmassem esse motivo. Recorrendo aos critérios da DGS, não se encontrava qualquer compromisso circulatório ou valores registados que predizessem qualquer complicação a este nível, verificando-se registos compatíveis com o compromisso ventilatório ou da via aérea, nomeadamente referência a EOT. Desta forma, enquanto pelo motivo de ativação pelo método ABCDE (ERC), a causa foi a disfunção circulatória (em alguns casos), pelo motivo de ativação da DGS, esta ficou a dever-se ao 104 Tiago Flórido

107 compromisso da via aérea ou disfunção ventilatória. Estes argumentos são transferíveis para outros desfasamentos encontrados na caraterização da ativação quanto aos motivos ERC, DGS e SAPO. Salienta-se que o critério de ativação ERC foi baseado no registo do diagnóstico efetuado pelo médico residente e/ou da EEMI, por sua vez, o motivo DGS foi baseado nos registos dos dados e parâmetros registados pelos médicos e enfermeiros nos PU (formato papel e sistema informático). Esta estratégia metodológica pode ter influenciado estes resultados, contudo a existência de registos mais detalhados e completos, possivelmente, anulariam as diferenças encontradas com as duas classificações. Segundo a OE (2014), a utilização de um sistema de informação, tradutor do pensamento em Enfermagem (ex. o Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem), com uma linguagem universal, permite padronizar e documentar a caraterização de saúde da pessoa, os diagnósticos e as intervenções de enfermagem, bem como os resultados consequentes à otimização do processo de decisão clínica, relacionados com a prática profissional de enfermeiros. Sumariamente, analisando os dois métodos utilizados para interpretar os motivos de ativação, constata-se que mais de 50% das ativações se deveu a uma disfunção respiratória ou associada à via aérea. Quando a disfunção é circulatória, os métodos distanciam-se, devido à ausência de registos. Estes dados são congruentes com os dados, mencionados por Nolan et al. (2005) e Nolan et al. (2010), de que a grande maioria das situações de emergência em contexto hospitalar resulta de causas respiratórias, atribuídas a problemas na via aérea e ventilação. Não só o método de avaliação utilizando os critérios da DGS é limitado nesta circunstância, como também o critério de ativação SAPO é penalizado com a ausência de registo de dados. O SAPO deve funcionar com um algoritmo acoplado por forma a detetar/reconhecer um agravamento da situação clínica do doente precocemente, por conseguinte, mais pertinente se torna o registo de todos os parâmetros para a utilização desta escala de alerta precoce e a subsequente intervenção de acordo com o algoritmo, incluindo a ativação da EEMI se o score atingido o justificar. Na análise de dados realizada, verificou-se que em quase metade das ativações da EEMI (46,67%) não existia critério SAPO para o fazer, dados que divergem da realidade. Recorrendo aos motivos de ativação analisados ERC e DGS, constata-se que apenas um dado pode ser suficiente para a obtenção um critério de ativação. Tiago Flórido 105

108 Quando analisamos os momentos que precederam a ativação (2, 4 e 8 horas antes), percebemos que a monitorização raramente é cumprida na totalidade, verificando-se ausência de dados registados. Verificámos que em apenas 4 dos 240 momentos possíveis (60 doentes em 4 momentos de avaliação), existia um registo completo dos parâmetros de avaliação descritos pelo SAPO. Ainda assim, para ativação da EEMI, de acordo com o SAPO, é suficiente a alteração de 2 parâmetros, de forma significativa, para alcançar um score superior a 3 e consequentemente despoletar a ativação da EEMI. A existência nesta instituição de um sistema como o SAPO teria provocado o trigger da EEMI precocemente, mesmo sem o registo total dos dados (com base nos nossos resultados, haveria intervenção no momento 2 em 13 doentes; momento 4 em 12 doentes; momento 8 em 14 doentes). Da mesma forma que outros doentes não beneficiariam dele, por não alcançarem um score que implicasse a ativação ou por não terem sido avaliados/registados dados ou parâmetros pertinentes ao somatório e consequente obtenção do score. Assim, pelo menos em 20% de qualquer dos momentos de avaliação, teria sido antecipadamente ativada a EEMI, apesar da ausência de registos. Adicionalmente, alguns scores obtidos, tendo em conta o algoritmo associado ao SAPO, permitiriam eventualmente uma intervenção diferente e precoce, podendo limitar o agravamento da situação clínica e uma monitorização mais regular de carácter quase obrigatório, segundo o algoritmo, permitindo detetar eventos adicionais ou tomadas de decisão mais eficientes por parte da equipa. Retiramos ainda ilações pelo facto de se confirmar que a degradação clínica dos doentes em contexto intra-hospitalar não é súbita, antes acontece muitas vezes de forma progressiva nas horas que antecederam a SE, que pode passar despercebida ao pessoal clínico ou que foi reconhecida mas tratada de forma inadequada (Antunes, 2009; Nolan et al., 2010; ERC, 2011). Ladeira (2008) e ERC (2011) acrescentam que, normalmente, os sinais clínicos da doença crítica são semelhantes, independentemente dos processos patológicos que lhe sejam subjacentes, refletindo falência do sistema respiratório, cardiovascular, neurológico, ou seja, problemas do ABCDE. Desta forma, integrámos uma suposição da relação entre dois destes sistemas de ativação da EEMI, nomeadamente os modelos da DGS e do SAPO, tentado perceber a associação existente entre estes. Apesar das diferenças estatisticamente significativas entre estes dois modelos, essas diferenças devem ser interpretadas com alguma prudência. Ambos podem complementar-se no processo de ativação da EEMI, tendo em conta que um deles SAPO dirige a sua aplicação para uma atuação precoce de detetar e alertar para alterações, que podem ser significativas ou suscitar intervenção 106 Tiago Flórido

109 antes mesmo da ativação da EEMI, e o outro modelo DGS tem critérios específicos apenas para o momento da ativação da EEMI. A eventual utilização/reprodução de um sistema de classificação de alerta precoce, similar ao que se pratica na cultura anglo-saxónica pode ser útil no reconhecimento e deteção prévia de situações potenciais de desencadear falências graves. Uma adaptação cultural deste tipo de sistemas poderia facilitar a sua utilidade, potenciando resultados, sendo isso possível apenas com a realização de estudos que envolvam metodologias similares às utilizadas por Goldhill et al. (1999), Cretikos et al. (2007) ou Gao et al. (2007), por exemplo. Enfatiza-se que o recurso a sistemas de pontuações de alerta precoces, para auxiliar na deteção precoce dos doentes críticos, é um processo dinâmico e que se pode alterar com o tempo, pelo que pode ser necessário o aumento da frequência das avaliações para monitorizar a melhoria ou a deterioração da condição clínica do doente (ERC, 2011). Muitos hospitais usam atualmente estes scores de alerta precoce ou critérios de alerta para identificar a necessidade de escalar a monitorização, tratamento ou pedido de ajuda especializada track and trigger (Deakina et al., 2010; Nolan et al., 2010.). Particularizando questões mais específicas que resultaram na ativação ou na intervenção da EEMI, conforme já referido anteriormente, existia compromisso ventilatório em mais de 50% das situações, sendo necessário, na maior parte das vezes, permeabilizar a via aérea e otimizar a ventilação. Assim, mais de metade dos registos de dados existentes nos PU mostrou que existia uma via aérea segura por forma a promover e/ou otimizar a ventilação, 16,66% dos doentes já tinha TOT ou traqueotomia e 35% dos doentes foram submetidos a EOT. Nos doentes com necessidade de RCP existe, frequentemente, obstrução da via aérea, o controlo da permeabilização da via aérea e ventilação são essenciais para evitar lesão hipóxica secundária do cérebro e outros órgãos vitais. A EOT constitui um método ótimo, segundo o ERC (2011), para obter e manter a via aérea permeável, só devendo ser executada por profissionais experientes. Ainda, no que se refere à utilização de adjuvantes da via aérea, constatou-se que em apenas 30% não se utilizou qualquer dispositivo. Este número é pouco significativo, tendo em conta que mais de 50% dos doentes recuperou/ficou na enfermaria ou faleceu no momento da SE, ou até às 24 horas após intervenção. Isto significa que em algumas circunstâncias houve doentes que ficaram nas enfermarias com um dispositivo a assegurar a via aérea, local não privilegiado para manter um nível de cuidados adequado a estas necessidades. Tiago Flórido 107

110 O tipo de intervenção, a sua periodicidade e as ativações permitem justificar a necessidade do cumprimento de um algoritmo a instituir, facilitando a intervenção adequada e transferência prioritária de determinados doentes, classificados com pontuações/scores elevados, para um nível de exigência de cuidados mais diferenciados (como são as unidades de cuidados intermédios ou UCI) e escalando a monitorização/intervenção. Todos os doentes, em estado crítico ou em situação de agudização severa do seu estado clínico, devem ser alvo de maior atenção, avaliação, intervenção e reavaliação (ERC, 2011), pelo que a resposta em ambientes seguros, para o doente e profissionais, tende a passar por uma admissão numa área em que se possa proceder a uma melhor vigilância e ao mais elevado grau de suporte de órgãos e de cuidados de enfermagem (ICN, 2006; DGS, 2010). Na cultura anglo-saxónica, nomeadamente em alguns hospitais do Reino Unido, confere-se a duas equipas funções, que passam por uma resposta em contexto de reanimação e SE, e também por uma resposta ao nível do follow-up. Numa cultura de proximidade das enfermarias às unidades de cuidados intensivos (CCOS), atribuem uma responsabilidade remanescente no cuidar da pessoa pós internamento em UCI, permitindo uma melhor taxa de sucesso de resultados à data da alta hospitalar e contribuindo para redução de readmissões em UCI (Royal College of Physicians, 2012). Dos doentes sujeitos à intervenção da EEMI, 16 foram internados no SMI (26,66%), sendo que destes 5 acabaram por ali falecer. Ainda 5% desses doentes foram internados na UCCI. O desfecho da situação do doente nem sempre foi de sucesso, tendo falecido 40% dos doentes para os quais foi ativada a EEMI. Tendo em conta que 15% dos doentes faleceu no momento da intervenção, os restantes 25% acabaram por morrer mais de 24h após a ativação, apesar de ter sido em locais distintos. Das 8 situações de PCR, apenas 2 doentes sobreviveram, dados que são congruentes com o mencionado por diferentes autores de que após PCR intra-hospitalar apenas 20% das vítimas sobrevive até à alta (Deaken et al., 2010; Nolan et al., 2010; ERC, 2011). O envolvimento precoce das EEMI pode facilitar decisões de limitação de cuidados, como por exemplo a DNTR. Quando está envolvida a questão da RCP, a DNTR não deve evitar que os doentes recebam outros tratamentos de que necessitem nomeadamente ao nível de medidas de conforto e analgesia, sem envolver o suporte de órgãos (ERC, 2011). Já no que concerne à DNTR nas ativações por PCR, foram 3 as situações em que sucedeu, o que significa que a EEMI não investiu (apêndice III). Quanto às situações 108 Tiago Flórido

111 em que foi tomada DNTR de um total de 17 doentes, 5 não faleceram, tendo sido transferido um para a UCCI e os restantes 4 ficaram na enfermaria de origem. Podemos verificar que em 28,33% das ativações, foi tomada a DNTR pela EEMI. O que traz à discussão a questão dos médicos responsáveis/residentes nem sempre tomarem essa decisão, nem a colocarem por escrito para uma melhor definição dos cuidados da equipa de saúde. Ou seja, sucedem alguns falsos positivos, o que muitas vezes obriga a EEMI a tomar este tipo de decisões. Incluem-se situações para as quais a EEMI foi ativada, para mera orientação do doente e colaboração na tomada de decisão relativamente ao doente e face à degradação fisiológica. Num estudo realizado num hospital português, com um sistema de emergência organizado para a deteção precoce de sinais de gravidade com critérios alargados para a ativação das EEMI, verificou-se que a incidência de decisões de DNTR foi de 33%, valores próximos aos encontrados no nosso estudo. Nesse estudo, a maioria das DNTR foram tomadas no momento da PCR pelo médico da EEMI, por a RCP ter sido considerada inútil face à situação do doente no pré-pcr. A idade mais avançada, a neoplasia maligna e a ausência de qualquer medida em curso foram os fatores associados com a DNR nesse estudo (Mendes et al., 2009). Os parâmetros em que temos ausência de dados registados remetem para uma análise cuidada aos mesmos. Lamentavelmente, existe uma ausência de registo de dados (médicos e de enfermagem) importante e significativa para que possamos efetuar uma análise que nos permitisse tirar conclusões mais expressivas e argumentadas com dados concretos. Apesar da tentativa de complementar registos médicos e de enfermagem nos diferentes sistemas de informação existentes para tal, não obtivemos o sucesso desejado na colheita. O que nos permite concluir que muito há ainda a fazer quanto aos sistemas implementados institucionalmente, quanto à formação das equipas para a sua melhor utilização/emprego e quanto à necessidade e relevância do registo, sinalização e tomada de decisão dos profissionais de saúde. O ERC (2011) e a DGS (2010) referem que este tipo de sistemas, como os aplicados para a análise retrospetiva da situação clínica do doente, deve monitorizar e publicar relatórios de incidência e resultados por forma a influenciar as práticas e políticas a instituir. A implementação das EEMI com a estrutura sugerida pela DGS enfermeiro e médico poderia aumentar a capacidade de monitorização das SE e constituir um assunto de interesse na investigação e contributo para a evidência científica, baseada numa prática Tiago Flórido 109

112 mais adequada, real e sujeita a auditoria. Pode aqui o enfermeiro ter também um papel importante no registo de todos os dados inerentes à SE e investigação. A DGS (2010) propõe, para a implementação destas equipas e operacionalização de uma resposta adequada em situação crítica, que fique registado a cada ativação da EEMI os seguintes dados: a hora de início de agravamento do quadro clínico, a hora de chamada de ativação, a hora de chegada ao local, a área do internamento da origem da ativação, o motivo da chamada, a avaliação à chegada da equipa, as medidas adotadas pela equipa e o resultado da intervenção. Deve para isso implementar-se um modelo comum por forma a assegurar a comparação nos estudos de diferentes instituições e diferentes países, como é o modelo de Utstein. ESTUDOII A investigação desenvolvida na área da emergência intra-hospitalar em Portugal, no geral, é ainda um assunto pouco estudado, constando apenas de 2010 uma CN que redigiu a norma para o exercício desta prática nas instituições de saúde pela DGS. No que à envolvência dos enfermeiros diz respeito, mais especificamente desta área de intervenção no contexto nacional, a referida CN e o ERC (2011) suportam alguns argumentos que ainda de pouco serviram a resultados publicados neste âmbito. Criar a sensibilidade necessária para os benefícios que os enfermeiros poderão trazer com a sua experiência, capacidade de deteção e alerta, monitorização e controlo, perspicácia, intervenção e liderança em situações cuja falência do doente exija tomadas de decisão e planeamento adequados, elevando assim estatisticamente os resultados das intervenções eficazes aos doentes e família, poderão ser dados importantes para os responsáveis superiores poderem analisar e interpretar muito para além do mero investigador. De acordo com os dados da OE (2014), relativamente às classes etárias dos enfermeiros em 2013, 32,08% encontram-se numa classe etária dos 31 aos 40 anos de idade. O que revela números inferiores quando comparados com os da nossa amostra, em que mais de metade dos enfermeiros inquiridos se encontra nesta classe etária. No que concerne ao sexo dos elementos desta amostra, predominou o feminino com 76,33%. Este predomínio do sexo feminino é justificável pela natureza da própria profissão exercida maioritariamente por mulheres. De acordo com a OE (2014), os dados estatísticos relativos ao número de enfermeiros ativos em 2013, inscritos na OE, revelam isso mesmo, com o sexo feminino a assumir a maioria dos efetivos de 110 Tiago Flórido

113 enfermagem no país (81,69%) e o sexo masculino com apenas 18,31%. Isto apesar de se vir a verificar um ascendente relativo ao sexo masculino, ao longo dos últimos anos. No domínio das habilitações académicas e qualificações profissionais constata-se que, dos enfermeiros da amostra, 97,14% possuem licenciatura, à qual alguns acrescentam formações pós-graduadas, pós-licenciaturas, mestrados e doutoramentos, e ainda outros cursos de formação profissional contínua. Cerca de 15% dos elementos da amostra tem já um grau superior como um mestrado ou doutoramento, mesmo não tendo integrado no Curso de Licenciatura o Mestrado Integrado, como acontece já numa grande maioria dos Cursos Superiores (Universitários e Politécnicos). Os enfermeiros desta instituição investem em distintas áreas na sua formação. A constante preocupação em saber mais está patente nestes números. A procura da especialização em diferentes áreas do conhecimento em Enfermagem é notória, com 14,28% da amostra a deter pelo menos uma Especialidade, no entanto, este número encontra-se abaixo daquilo que é a média nacional (19,86%) pelos dados fornecidos em 2014 pela OE. Dados relativos ao CPLEEMC dos enfermeiros da amostra (4,49%) são comparáveis com a média nacional no registo da OE (2014) com 3,50%. Relativamente aos enfermeiros da amostra, que estão na prática direta de cuidados aos doentes, constatou-se que 70, 61% detém algum curso na área de emergência. Alguns autores relatam que o desenvolvimento profissional dos enfermeiros, nos últimos 30 anos, passou pela formação a nível superior e um investimento claro na formação e atualização profissional contínua, o que vai ao encontro dos diferentes dados expostos (OE, 2007; Menoita, 2011). Existe, no entanto, um elevado número de enfermeiros da amostra que não tem qualquer tipo de curso de curta duração na área de emergência (29,39%). Relativamente à experiência profissional complementar relevante no âmbito da emergência, verifica-se que apenas 7,76% dos enfermeiros dispõe de pelo menos uma. É então notória uma baixa representatividade da especificidade de formação dirigida ao doente crítico. Isto permite para já pensar que o fundamento para cuidar em determinadas circunstâncias poderá não estar suportado o suficiente para atuar em SE de forma segura/confiante e experimentada. Torna-se relevante salientar, com base nestes dois últimos registos, que mais de 90% dos enfermeiros não tem, diretamente, qualquer experiência nesta área de intervenção (SE) e quase 30% não tem qualquer curso de curta duração relacionado com o doente Tiago Flórido 111

114 crítico. A experiência profissional, adquirida com a prestação de cuidados de urgência/emergência noutros contextos que não o atual, pode de alguma forma contribuir para uma melhor agilidade na prestação deste tipo de cuidados. A experiência detida pelos enfermeiros das enfermarias nesta área específica do cuidar é ainda algo limitada, sendo ainda exemplo as pós-graduações em urgência/emergência e os cursos de SAV, SIV, SBV, DAE e trauma, realizados inclusivamente num passado recente, não superior a 3 anos, mas insuficiente para a resposta ao doente crítico face às necessidades e frequência das ocorrências de SE. Também no que concerne às recomendações para a formação em reanimação, nas últimas guidelines do ERC, é referido que intervalos curtos de seis meses são suficientes para que se deteriorem conhecimentos e competências em SBV e SAV, pelo que se deve identificar aqueles que precisam de atualização de forma a manter as competências de uma forma constante e pertinente (ERC, 2011). A frequência ideal para essa atualização não é clara, pelo que não existe consenso relativo aos intervalos para atualização e treino. Existe ainda outra estratégia apontada pelo ERC (2011), com vista à melhoria do desempenho individual e da equipa, que inclui reuniões de grupo para planificação de situações de reanimação e para avaliação do desempenho em contextos reais ou simulados. Nunes (2007) reforça esta posição ao referir que esta formação deve ser fornecida em contexto de trabalho, de uma forma teórico-prática, situando os profissionais em contextos próximos do real. De forma a garantir um atendimento de qualidade à pessoa em situação crítica, o elemento enfermeiro da EEMI deve ter, no mínimo, formação em SIV, preferencialmente formação em SAV. Estas equipas devem ser treinadas ao mais alto nível e sujeitas a frequentes avaliações de perícia e treino (DGS, 2010). Fica em falta, como limitação ao estudo, complementar a informação relativa à motivação como ponto de partida para realização destes cursos. A necessidade formativa individual terá ou não motivado o enfermeiro a realizar este tipo de formação de forma individual, autónoma e com financiamento próprio, ou pelo contrário, foram as necessidades formativas diagnosticadas em cada serviço que desencadearam essa resposta institucional através do recurso ao Serviço de Formação e Aperfeiçoamento Profissional (SFAP) do CHUC, que deu a resposta adequada a essas solicitações. De acordo com o SFAP do CHUC, existem duas formas de formar as equipas de enfermagem com os Cursos de SBV, SIV e de SAV, face às caraterísticas dos serviços: uma é realizada no início do ano com o levantamento das necessidades solicitadas aos chefes dos serviços e outra é a via urgente quando algum acontecimento faz disparar um alerta de necessidade formativa premente. É preocupação institucional tentar averiguar uma resposta breve face a essas necessidades, com os Cursos indicados 112 Tiago Flórido

115 face às características da enfermaria e dos seus doentes, numa resposta às exigências da CN emanada em 2010 pela DGS, isto apesar das dificuldades de recursos para o concretizar conforme desejado, segundo o SFAP. Relativamente ao tempo de exercício profissional, mais de 75% dos enfermeiros tem pelo menos 8 anos de profissão, reduzindo para metade os anos de exercício quando falamos do tempo de exercício naquela enfermaria. Apesar disto, tendo em conta que o tempo de exercício no serviço oscila de 1 (menos de 1 ano correspondia a critério de exclusão) a 27 anos, entende-se a existência de um maior equilíbrio no seio das equipas. Isto significa que existe um conhecimento efetivo da organização de trabalho no próprio serviço e mesmo da estrutura de articulação hospitalar para alguns enfermeiros, incluindo na cadeia de intervenção em situações de emergência intrahospitalar, sendo para outros, a recente integração ainda limitativa desse conhecimento. Se por um lado o tempo de experiência pode ser benéfico pela segurança que confere à equipa e ao doente, por outro lado, a rotina pode instalar uma confiança demasiada, capaz de induzir erros ou segurança inoportuna. Já Benner (2001) defendeu a importância das experiências pessoais na construção profissional, afirmando que a grande parte do conhecimento dos enfermeiros está confinada à prática. Apesar da discrepância de respostas quando questionados os enfermeiros do número de SE em que tinham participado nos últimos 6 meses, verificou-se que as médias são efetivamente baixas e que mais de 56 enfermeiros não participaram em qualquer SE não PCR no último meio ano, aumentando este número exponencialmente quando encurtamos o período para 2 ou 1 mês. Mais de metade dos enfermeiros (130 em 228 respondentes) não participou em qualquer SE não PCR no último mês. Apenas 20 enfermeiros participaram em pelo menos 4 SE não PCR. Estes números não permitem constatar se a experiência adquirida com a prática permite respostas eficazes em SE, sem que comprometam ou coloquem em causa os cuidados aos restantes doentes do serviço. Contudo, estes enfermeiros devem ser fundamentais para a cadeia da prevenção intra-hospitalar. Alguns autores lembram-nos que uma intervenção precoce e adequada pode diminuir a mortalidade e a morbilidade dos doentes hospitalizados que sofrem um processo de deterioração fisiológica aguda nas horas que antecedem a PCR (80% dos casos). Torna-se por isso determinante a implementação de mecanismos organizacionais que permitam a sua rápida identificação e a instituição atempada de medidas que otimizem as intervenções e a tomada de decisão (Nolan et al., 2010; ERC, 2011). Tiago Flórido 113

116 Para além da criação de sistemas de resposta, é necessário dotar as instituições de espaços adequados às pessoas em situação crítica, como são as UCI ou unidades de cuidados intermédios, garantindo níveis de monitorização e resposta adequados. Ainda assim, a revelação de que o número de experiência vividas não é assim tão elevado, permite-nos questionar se os enfermeiros que intervêm nestas circunstâncias têm ou não capacidade adequada na resposta ao doente crítico, que níveis de ansiedade vivem, qual a autoconfiança existente, que relação na articulação em equipa sentem quando ativada a EEMI (nas circunstâncias atuais), e como se sentiriam ao partilharem com alguém da sua classe profissional estes momentos de maior stress. São quase tudo questões que em futuros estudos podem ser objeto de análise, tendo em conta que a autoconfiança será discutida mais à frente. Para além de uma estratégia que permita identificar os doentes em risco de PCR e que poderá evitar algumas mortes aliados a critérios claros de limitação de cuidados em doentes com poucas probabilidades de beneficiarem da reanimação, é necessário que as instituições reorganizem a sua cultura de emergência intra-hospitalar e possam responder às necessidades dos doentes. A ocorrência de PCR raramente é súbita ou inesperada. Ao verificar que mais de metade (114) dos enfermeiros inquiridos não viveu qualquer situação de PCR nos últimos 6 meses e que apenas 2 enfermeiros tiveram 2 situações de PCR no último mês, e lembrando que diferentes autores defendem que a cada 6 meses devem ser reavaliados os conhecimentos em SBV dos profissionais, pelo risco de deterioração de conhecimentos, estes números tornam-se preocupantes. Com médias inferiores a 1 para qualquer um dos períodos solicitados, estes números não clarificam a interpretação de SE pelos enfermeiros. Por conseguinte, uma limitação a apontar a esta questão é se os enfermeiros da amostra contabilizaram em PCR apenas aquelas situações em que se tentou a RCP ou não. Estes números são já descritivos da frequência/experiência com que cada enfermeiro vive no seu serviço as SE com PCR. Logo a capacidade de resposta, sem a diferenciação necessária ou dotações seguras para estas circunstâncias, poderá implicar níveis de ansiedade e stresse e comprometer as intervenções necessárias à pessoa. Tendo em conta a reduzida experiência com o doente crítico, bem como a articulação com médicos residentes ou da EEMI, sem o suporte necessário de alguém mais experiente com uma capacidade de resposta mais profícua, os enfermeiros das enfermarias adotam o papel principal para o início da ativação da cadeia de 114 Tiago Flórido

117 sobrevivência, mas também na continuidade da cadeia até que alguém mais experiente assegure a sequência dos procedimentos necessários. O efetivar da inclusão dos enfermeiros nas atuais EEMI exige um desenvolvimento de competências dos enfermeiros ao nível técnico, comunicacional mas também relacional, e que poderá ser motivo de exploração, através da interrogação aos nossos pares. Então da questão colocada aos enfermeiros desta amostra, a resposta favorável superou os 90%, sendo para eles pertinente a inclusão do enfermeiro na EEMI. Existiu então a necessidade de interpretar o sentimento associado a este tipo de resposta. Por isso o pedido para que justificassem com motivos esta sua opinião foi favorável na interpretação e compreensão das suas respostas. Contudo, sentimos alguma limitação pelo facto desta questão ser apenas dicotómica, não permitindo que, através de uma escala, se interpretasse o quão importante e pertinente é para estes enfermeiros a integração do enfermeiro na EEMI, como o fez Bem (2013). No seu estudo, aplicado a enfermeiros e médicos, Bem (2013), analisou o quão importante é a existência da EEMI num hospital em que a estrutura está bem alicerçada na resposta a SE, mas também quão importante seria a sua existência num hospital em que não existe esta política organizacional instituída. Assim, 80% dos participantes consideraram como extremamente importante e 17,3% como muito importante o hospital com EEMI implementada. De salientar que não houve respostas a considerar a EEMI como pouco importante ou nada importante. A mesma autora justificou que esses resultados poderão explicar-se pela utilização da EEMI na prestação de cuidados à pessoa em situação crítica. Ainda relativamente ao hospital em que não existe EEMI, 46,5% dos participantes consideraram como muito importante e 36,6% como extremamente importante. Estes resultados poderão justificar-se pela necessidade sentida pelos profissionais de saúde na prestação de cuidados de qualidade à pessoa em situação crítica, concluiu Bem (2013). Apesar de se tratar de uma questão integrada no questionário de opinião, desagregada da questão dicotómica, no instrumento por nós aplicado, existia uma questão de escala Estou recetivo ao trabalho em equipa que inclua médico e enfermeiro intensivista, quando ativamos a EEMI em que se classificava entre Nada adequado e Muito adequado, passando por 5 níveis. Daqui verificámos que 44,49% responderam Muito adequado e 45,31% Adequado. Apesar de apenas 7,55% ter respondido não há inclusão do enfermeiro na EEMI, unicamente 5,72% apresentou como pouco ou nada adequado a questão da escala. Ainda assim foi claro na discussão da questão dicotómica que os enfermeiros das enfermarias consideram pertinente a inclusão de um enfermeiro na EEMI, apresentando inclusive argumentos pertinentes face a toda a Tiago Flórido 115

118 análise e discussão efetuada. Depreendemos que a complementaridade da resposta dada nos diferentes momentos é percetível quanto à integração do enfermeiro na EEMI. Existe uma aproximação ao objetivo introduzido por Bem (2013), incorporando no nosso estudo, mais especificamente, a integração do enfermeiro na EEMI, pelo facto de estar já implementado nos CHUC - pólo HUC uma EEMI desde há muitos anos. A organização desta equipa distancia-se da proposta da DGS (2010), contudo a pertinência da inclusão do enfermeiro na EEMI tem sido manifestada por diferentes profissionais da instituição, em diferentes circunstâncias. As potencialidades dos enfermeiros para atuar em situações de emergência e o desenvolvimento das suas competências, devem ser equacionadas. No contexto nacional, existem EEMI que integram enfermeiros na sua constituição. No que trata ao CHUC polo HUC, a EEMI que dá resposta às ativações efetuadas nas enfermarias do hospital, é ainda e apenas constituída por um médico intensivista. Esta ativação não está inerente a uma classificação de doentes, a um algoritmo de intervenção protocolado ou a critérios de ativação rigorosamente definidos, estando a ativação da EEMI sujeita à competência individual de cada enfermeiro, médico responsável ou médico residente. Um conjunto de processos que se afastam do preconizado por diferentes entidades de renome internacional como são o ERC, o National of Health Service (NHS) e nacional como é a DGS. É imprescindível que exista uma infraestrutura adequada e a realização de um trabalho harmonioso e sincronizado, pois a atuação em equipa é necessária para se alcançar a recuperação e estabilização do doente. Bem (2013) constatou que 98,7% dos enfermeiros já necessitara da EEMI (que integra o enfermeiro na sua constituição) em algum momento do seu exercício e apenas 1,3% não utilizou a EEMI. Esses resultados reforçaram a ideia de existir uma real necessidade sentida pela equipa de enfermagem em situações de deterioração fisiológica do doente e em PCR. O que vai de encontro aos números que integram o nosso estudo relativo à opinião de inclusão do enfermeiro na EEMI, apesar destes enfermeiros nunca ter ativado uma EEMI que inclua enfermeiro, mas terem sentido/manifestado dificuldades no trabalho em articulação apenas com o médico intensivista. A multiplicidade de funções de uma equipa com estas características (EEMI), que pode acumular funções associadas como a organização, o planeamento, a verificação e/ou processos de auditoria a equipamentos de reanimação e fármacos, exige um trabalho constante de rigor e envolvência, onde o enfermeiro poderia contribuir com um papel fundamental quando integrado nessa equipa. 116 Tiago Flórido

119 Apesar de apenas 64,90% da amostra justificar a resposta face à inclusão do enfermeiro na EEMI, foram 429 os argumentos apresentados para justificar essa mesma opinião. O que demonstrou um interesse pela temática e argumentação dos factos, com uma diversidade de motivos que se agruparam após analisar o conteúdo das respostas, como exemplos: melhorar resposta, maior conhecimento, mais rapidez de execução e pensamento, melhor articulação, uniformização de trabalho, melhor rácio e aumento da capacidade de resposta, identificação dos problemas, indisponibilidade da equipa, compromisso da vigilância aos restantes doentes, entre tantos outros. Estes dados vêm reforçar as perspetivas de Martins e Martins (2010), que destacam para o sucesso das intervenções em emergência, fatores como os rácios enfermeiro/doente nas enfermarias, o conhecimento e treino dos profissionais, os tempos e a organização da resposta, os níveis de monitorização dos doentes e, sobretudo, a capacidade de antecipação. Os mesmos autores destacam ainda, de forma mais dirigida, outros argumentos como a relação com o treino, a disponibilidade de recursos humanos e materiais adequados, as particularidades associadas ao cuidado em SE, como são a ideia da exigência de rapidez, eficiência, conhecimento científico e habilidade técnica aliadas à necessidade da tomada de decisão apoiada na capacidade de avaliação e conhecimento dos profissionais envolvidos. O número de profissionais envolvidos nestas circunstâncias é na maior parte das vezes baixo, o que traz uma maior sobrecarga de funções sobre cada elemento. Dotar as equipas do internamento e as EEMI com um número de elementos mais capaz de responder a SE (peri-paragem ou paragem), por forma a não condicionar a resposta aos restantes doentes de uma enfermaria, confere maior qualidade aos cuidados prestados, enquanto numa fase transitória não existem ainda cuidados intermédios onde estes doentes possam receber cuidados diferenciados. Estes argumentos cabem ainda em algumas das justificações apresentadas por quem citou o não à inclusão do enfermeiro na EEMI. O que para nós corresponde de alguma forma a uma resposta condicionada, uma vez que implícita ao não, estaria a existência de, por exemplo, melhor rácio enfermeiro/doente nas enfermarias e/ou mais formação aos enfermeiros das enfermarias na área de emergência. A junção dos dois estudos permitiu uma articulação da vivência real enfermeiro/ativação da EEMI, uma vez que a colheita de dados dos enfermeiros no estudo prospetivo correspondeu à aplicação de um questionário a estes profissionais das enfermarias que estiveram na origem da ativação da EEMI. O sentimento destes associa-se às suas experiências na resposta de emergência à pessoa em situação crítica. Conforme já referido, as enfermarias de origem das ativações deram lugar à população a estudar. Tiago Flórido 117

120 Os argumentos dos enfermeiros, baseados em eventos fatuais, transmitem uma perceção fruto da vivência in loco. As opiniões e motivos apresentados justificam a sua capacidade de argumentação. Ressalva-se então o discutível que são os argumentos apresentados, tentando abordálos mas não de uma forma exaustiva. A experiência (23,54%) é a justificação que mais se repete nos argumentos, sendo o maior conhecimento (20,98%) e a metodologia de trabalho comum (16,55%), os que lhe seguem. A acrescentar a estes argumentos, o necessário suporte técnico, as práticas metodológicas e organizacionais levam os enfermeiros das enfermarias a argumentarem aquelas que são as necessidades/dificuldades sentidas in loco nas suas práticas diárias. A importância de saber atuar com conhecimento de causa constitui o argumento principal para responder a situações de emergência, dando a resposta adequada na cadeia de sobrevivência reconhecimento e alerta e cumprindo os pressupostos dos critérios de ativação que devem ser bem claros, específicos e do conhecimento de todos os profissionais de saúde da instituição. A liderança é um aspeto fundamental à prática e a equipa deve ter esse elemento bem definido, para que funcione bem. As equipas trabalham melhor quando todos sabem as suas funções e responsabilidades, mas para além disso, quando existe alguém com experiência e competência para gerir o seu e os demais papéis. O líder deve providenciar orientação, direção do trabalho a desenvolver, mas também instruir os membros da equipa desses aspetos, com o único sentido de sucesso, mesmo quando se trata de decidir suspensão das intervenções pela inutilidade ou probabilidade reduzida do benefício da RCP ou de medidas de ressuscitação (ERC, 2011). No que trata a metodologia de trabalho comum, para que este trabalho se desenvolva em equipa, todos os elementos devem trabalhar em conjunto com um objetivo comum, exigindo neste caso que os membros trabalhem de forma sinérgica, dado existirem competências complementares entre os diferentes profissionais, e coordenando os esforços no mesmo sentido. As SE envolvem uma variedade de respostas, dependendo da organização e cultura hospitalar implementada. Pode assim uma EEMI incorporar em determinados momentos a equipa que realizou a deteção precoce e fez já determinadas intervenções, facto que poderá conferir desconhecimento e trazer barreiras/limitações à comunicação quando inúmeros procedimentos devem ser realizados simultaneamente. O trabalho com regularidade em equipa, o treino e a formação conferem um pensamento mais uniforme aos elementos das equipas, contribuindo assim para ambientes mais favoráveis à prática (ERC, 2011). 118 Tiago Flórido

121 Os dados expostos até aqui, relativamente às justificações apresentadas, poderão ser explicados pelo facto dos serviços implicados no estudo sentirem necessidade de apoio e resposta eficaz à pessoa em situação crítica, uma vez que se tem demonstrado que a formação e operacionalidade dos profissionais, aliadas à sistematização da organização dos cuidados de emergência à pessoa em situação crítica, podem ter um impacto na mortalidade e morbilidade intra-hospitalar, como referia Nolan et al. (2010). Mais de 50 enfermeiros, ou seja, mais de 1/3 da amostra que apresentou justificação positiva para a inclusão do enfermeiro na Equipa de EMI, utilizou pelo menos 1 dos seguintes argumentos: a implicação de maior disponibilidade (71 enfermeiros) bem como melhorar resposta em PCR (53 enfermeiros). Desde a necessária disponibilidade através de recursos para o acontecimento SE, mas também para os restantes doentes da enfermaria, salvaguardando a resposta aos cuidados necessários em todo o serviço em que ocorre a ativação da EEMI, durante a reanimação de um doente, quer numa situação de deterioração da situação clínica como numa peri-paragem, quer numa situação de PCR instalada, existe um número elevado de tarefas a serem executadas pelos membros da equipa, quer de forma sequencial ou em simultâneo (Antunes, 2009). Ainda Ladeira (2008) afirma que nenhuma situação clínica supera a prioridade de atendimento de uma PCR, na qual a rapidez e a eficácia das intervenções realizadas são cruciais para um melhor resultado. A segurança e a uniformização na atuação são ainda outros motivos apresentados para justificar a resposta à alínea anterior, relegando para último plano a visibilidade profissional ou a valorização da profissão (0,47%), quando aquilo que efetivamente interessa a esta amostra demonstra uma consciência profissional onde o doente está em primeiro lugar, por uma melhor prestação de cuidados a todos os doentes, promovendo uma cultura de gestão de cuidados racional e objetiva em prol da segurança de todos doentes e profissionais de saúde. A justificação apresentada relativa à segurança traz à discussão questões de dotações seguras e segurança dos profissionais na prestação dos cuidados. As tomadas de decisão remetem os profissionais para as questões de respostas por prioridades, tendo em conta a situação clínica dos doentes. Por sua vez, os rácios seguros conferem estabilidade e segurança para decidir e intervir nos momentos adequados e nos timings oportunos à degradação do doente que tem condições de recuperação, nas medidas necessárias para as questões de limitação de cuidados e de DNTR. No estudo de Bem (2103), quando questionados os enfermeiros das enfermarias do Hospital com EEMI instituída das vantagens do suporte dado (em que inclui médico e enfermeiro) às suas práticas clínicas, 52,23% apresentaram a segurança como uma Tiago Flórido 119

122 delas. Incluía-se ainda a resposta rápida, a formação específica em cuidados à pessoa em situação crítica, a equipa especializada e a eficácia como outras importantes vantagens desta equipa com estas caraterísticas. Assim, as respostas obtidas no nosso estudo e as relatadas por Bem (2013) corroboram com o GTU (2006) que refere que os doentes em estado crítico exigem uma intervenção no seio de uma equipa multidisciplinar especializada e treinada, com todas as condições apropriadas, e de Maul (2010), que salienta a necessidade de profissionais altamente especializados que se dediquem à pessoa em situação crítica e que sejam responsáveis por uma resposta mais profícua. Para a DGS (2010), é preponderante a redução de riscos ao mínimo aceitável da segurança do doente, tendo em conta o conhecimento atual, os recursos disponíveis e o contexto em que os cuidados são prestados. A cultura de segurança impõe-se cada vez mais. A diferenciação e o estabelecimento de medidas de melhoria e de programas de melhoria contínua das unidades hospitalares, como propõe a DGS (2010), fazem-se reconhecer através da implementação de normas, processos, registos e auditorias. A cultura de segurança é impulsionada através do registo de incidentes críticos e eventos adversos, mas essencialmente da preocupação dos profissionais o fazerem com um único objetivo a melhoria contínua. Quando a resposta foi negativa (7,35%) quanto à inclusão do enfermeiro na EEMI, apenas 13 enfermeiros (5,31% da amostra) justificaram a resposta utilizando 26 argumentos. Os mais prevalentes foram: Formação adequada das equipas (11 em 26) e Dotações seguras dos serviços (4 em 26,) aproximando-se das fontes de dificuldade que os enfermeiros apresentaram no estudo de Bem (2013). Ao tentar fazer um paralelismo com esse estudo verificamos que, relativamente ao sentimento e opinião destes, em conjugação com as fontes de dificuldade sentidas para a implementação da EEMI, os enfermeiros das enfermarias justificavam essencialmente a dificuldade pela falta de profissionais e pela formação dos recursos humanos. No nosso estudo em particular, os argumentos apresentados para a não inclusão do enfermeiro na EEMI, apresentam-se, por vezes, um pouco controversos ou condicionados, sendo apresentadas justificações antagonistas à resposta dicotómica dada. Surgiram argumentos que reforçavam a ideia de existir uma necessidade de preparar melhor as equipas, dotando-as de conhecimento para intervir em situações críticas ou de uma dotação segura para fazer face às necessidades destas circunstâncias do cuidado emergente. Isto significa que muitas das respostas negativas quanto à inclusão dos enfermeiros na EEMI, podem estar invertidas, interpretação 120 Tiago Flórido

123 decorrente de uma cuidada análise de conteúdo validada por 3 investigadores. Exemplificando, em algumas das justificações no sentido negativo da resposta, existem referências como se existirem dotações seguras/maior número de recursos humanos no serviço, não é necessário incluir outro enfermeiro na equipa ou então se a instituição dotar/formar as equipas dos serviços com competências para intervir em SE, não serão necessários outros elementos externos que desconhecem os CE, a organização da enfermaria ou a história do doente. Assim, podemos referir que apesar de 26 enfermeiros terem apresentado justificação para o não, nem sempre esse não poderá corresponder verdadeiramente à intencionalidade da intervenção na reestruturação a propor, face à análise até aqui descrita. É certo que desta análise recolhemos a necessidade que os enfermeiros sentem numa mudança de comportamento/organização estrutural na prestação de cuidados nomeadamente em SE. Perceber a recetividade dos profissionais quanto à inclusão de novas metodologias de intervenção em situação crítica, procurar e justificar através de uma análise mais cuidada a prevenção de situações inesperadas e ativação mais seletiva e adequada das EEMI, foram ainda alguns dos focos desta investigação. Quando interrogados os enfermeiros no sentido de opinarem quanto a temáticas que possam implicar uma mudança comportamental da organização e estruturação das políticas de intervenção em SE, estes foram explícitos. Eles sentem efetivamente essa necessidade de mudança, percebem que podem contribuir para a reestruturação, mas necessitam de se sentirem principalmente seguros e promover/transmitir essa segurança nos cuidados para a equipa e para o doente e família. Senão, vejamos as opiniões favoráveis quanto à pertinência de inclusão de escalas de classificação com sistemas de alerta precoce e protocolos facilitadores na priorização dos cuidados a prestar aos doentes na sua enfermaria, que superam os 90%, apesar de institucionalmente elas não existirem documentadas ou implementadas. É por isso importante compreender e procurar responder a estas necessidades de implementação de sistemas capazes de conferir um melhor e maior contributo para o utente e família. A diminuição de taxas de RCP, o aumento da percentagem de doentes sujeitos a PCR com alta hospitalar e menor mortalidade, a maior tomada de decisão relativamente à DNR, são elementos que demonstram a eficácia da implementação de sistemas que previnem a deterioração da situação clínica ou a morte antecipada, ou ainda contribuem para uma tomada de consciência mais precoce quanto às intervenções a implementar, Tiago Flórido 121

124 cooperando para o benefício do doente e da família no tratamento ou no alívio do sofrimento (Cretikos et al., 2007; Harrison, et al., 2010; ERC, 2011). Deve existir institucionalizada uma cultura organizacional de apoio e suporte ao auxílio na deteção precoce dos doentes críticos, por equipas mais bem preparadas e dotadas de formação e equipamentos por forma a dar uma resposta atempada, não descorando ou reduzindo a segurança dos demais doentes internados nessas enfermarias, provocada por uma menor capacidade de resposta pela dotação menos adequada nestas circunstâncias (ERC, 2011). Apesar de 5/6 enfermeiros não terem respondido às questões dicotómicas, considerase representativo o número de respostas face à dimensão da amostra. Quanto às politicas de limitação de cuidados ou de DNR, a resposta não foi linear, sendo que dependendo das enfermarias e da sensibilidade das equipas de saúde, para as questões éticas, de distanasia e de promoção de conforto, existiu uma variabilidade, respondendo dos 240 enfermeiros, 32,08% afirmativamente e 67,92% de forma negativa. Estas respostas não foram consensuais, depreendendo-se que a existência destas políticas não é global nem uniforme nesta instituição de saúde. Ao invés, estas políticas gerem-se consoante os profissionais que trabalham nas enfermarias, naquele momento/instante em particular em que é necessário tomar decisões de forma precoce, promovendo uma melhor gestão de cuidados. Ainda assim, é quase unânime (96,23%) a resposta dos enfermeiros quanto à necessidade de existir uma política mais ativa e constante, definidora dos cuidados a prestar aos doentes em determinadas circunstâncias. Efetivamente, não existe no CHUC uma política de DNR implementada com sucesso, recorrendo-se muitas vezes aos médicos da EEMI para cooperar nessa decisão, como é possível verificar também nos resultados obtidos na análise realizada aos PU dos doentes. Ainda assim, existem, em alguns serviços, alguns profissionais que regularmente vão tornando esta decisão cada vez mais facilitadora da prestação de cuidados, delineando antecipadamente os critérios de limitação de cuidados ou DNTR, tendo em conta que nem sempre isto significa suspensão de todos os tratamentos, mas sim a adopção de medidas de conforto e não distanasia, não sujeitando as pessoas a viverem estes processos de forma mais agressiva com o prolongamento e o agravamento do sofrimento. A tomada de decisões a nível intra-hospitalar, nomeadamente em situações de previsibilidade de PCR, deveriam idealmente ser preparadas de forma antecipada, como parte integrante de um conceito global no plano de cuidados avançados. As orientações face à legislação devem constituir parte integrante da formação dos 122 Tiago Flórido

125 profissionais envolvidos, tendo em conta que existe uma variedade relativa no que se refere à tomada de decisão de RCP. A corroborar esta análise, Nunes (2007) refere que a tomada de decisão baseada na evidência representa um importante elemento na qualidade dos cuidados em todos os domínios da intervenção da enfermagem; torna-se essencial na otimização dos resultados para e com os doentes, num contributo para a melhoria da prática clínica, na melhoria dos custos e na transparência da tomada de decisão. Os princípios da beneficência, da não maleficência, da justiça e da autonomia devem constar nos princípios éticos pelo qual o profissional de saúde se rege. O envolvimento do doente, da família e da equipa na tomada de decisão pode ser angustiante, e a discussão de DNTR, apesar de difícil, deve englobar diferentes fatores, como são as crenças, opiniões pessoais, influências culturais e religiosas e, principalmente, as considerações éticas e legais (ERC, 2011). Tendo em conta o exposto e dando continuidade à análise, as respostas dos enfermeiros nas alíneas seguintes refletem essa necessidade de mudança/melhoria nas políticas implementadas e na necessidade de tomadas de decisão mais eficientes, na direção das respostas/justificações apresentadas face à questão seria importante existir política de limitação de cuidados ou de DNR?. Assim, as justificações apresentadas para esta questão, foram também alvo de análise de conteúdo, submetendo os argumentos apresentados em 4 grandes categorias para a resposta favorável à existência destas políticas e 2 pequenos grupos para quem considerou não ser importante a existência das políticas de DNTR e limitação de cuidados. Desta forma e após analisar os dados, verificamos que as respostas incidiram globalmente em duas grandes vertentes, que são a qualidade e objetividade dos cuidados (32,30%) e a qualidade de vida e segurança dos doentes (45,14%). Ao incidir aspetos como a qualidade de vida, o não prolongar do sofrimento, a segurança do doente e do cuidador, a objetividade dos cuidados, aproximamo-nos de alguns dos argumentos apresentados, mas fundamentalmente daqueles que são argumentos determinantes de uma sociedade cada vez mais exigente e preocupada com o bemestar pessoal e familiar, nomeadamente daqueles que lhe são próximos e queridos. Ainda as questões éticas (9,72%) e económicas (12,85%) foram apresentadas como uma global preocupação secundária na argumentação favorável à introdução destas políticas de decisão. Segundo a SPCI (2011), para assegurar que as decisões de tentar ou não a reanimação são adequadas e que os doentes são tratados com dignidade, existe um conjunto de Tiago Flórido 123

126 fatores a considerar, nomeadamente individuais, culturais internacionais ou locais, legais, tradicionais, religiosos, sociais e económicos. De acordo com Oliveira (2014), a suspensão ou abstenção de meios desproporcionados de tratamento, incluindo a DNR, é atualmente prática corrente em todo o mundo ocidental, que visa zelar pelos melhores procedimentos, minimizando a dor e atenuando o sofrimento do doente. Ao serem consideradas intervenções desproporcionadas não necessitam, à partida, de consentimento informado, dado que estão para além dos limites da autonomia individual. Acrescenta que a suspensão/abstenção de tratamento e a DNR encontram legitimidade ética. Competências ao nível da reanimação são necessárias, sem nunca esquecer o código deontológico que rege a profissão e a ética profissional associada à prática. Sabe-se que tentativas de reanimação bem sucedidas dão vida a algumas pessoas, mas só uma minoria acaba por sobreviver após uma PCR. Nem sempre a tentativa de reanimação é de sucesso, trazendo um prolongar de sofrimento e do processo para a morte, lento e penoso para o doente e família que o acompanha. No que toca aos argumentos apresentados apenas por 3 enfermeiros, estes revelam um interesse pela discussão em equipa multidisciplinar dessas políticas, aparentando também algum condicionalismo quanto ao facto da resposta apresentada ter incidido no não e ainda justificam o facto de ser relevante não desistir das vidas, tentando salvar, parecendo não olhar a meios para alcançar esse fim. A importância dos profissionais de saúde opinarem sobre aquelas que são as suas ferramentas de trabalho e preocupações com elas relacionadas, onde se incluem a organização e estruturação hospitalar, o planeamento de respostas e intervenções terapêuticas, a dinâmica e envolvência dos recursos materiais e humanos no trabalho diário, as condições pessoais e intelectuais que individualmente cada um sente relativo à sua formação, a experiência e competências individuais para os cuidados aos doentes e, porventura o mais importante, o reconhecimento, o planeamento, as intervenções e as avaliações ao doente de quem cuidam, tornam especiais, relevantes e pertinentes as informações que se podem daí extrair. O facto de toda esta informação baseada nas opiniões dos enfermeiros ficar documentada e poder ser construído um projeto de intervenção, pode ter motivado estes profissionais a colaborar de forma participativa e numerosa. Assim, as questões de concordância quanto à organização, experiência, formação e prevenção de PCR tiveram uma participação completa dos 245 enfermeiros que preencheram o questionário. 124 Tiago Flórido

127 Quanto se trata da organização as questões a analisar associam-se ao Hospital, ao Serviço onde trabalham e à organização dos CE. O facto de tendencialmente não existir concordância nem discordância, relativamente a questões associadas ao Hospital e ao que está institucionalizado, pode ter distintas interpretações, uma vez que pode não existir uma política clara e cultura padronizada dos cuidados em SE, ou os enfermeiros podem não ter uma opinião formalizada e fundamentada relativamente a esta temática. Clara é a concordância face à necessidade de implementar critérios rigorosos para a atuação em SE e complementar com uma classificação segundo a gravidade. Já nas questões relativas ao serviço, os destaques prendem-se com as dotações seguras, onde as repostas demonstram a necessidade de reforçar com recursos humanos as enfermarias, ou ainda, a necessidade de existir mais elementos capazes de dar uma resposta mais cabal em SE. O ICN (2006), referindo-se a vários autores, destaca diferentes questões que justificam a relevância de dotações seguras, que particularmente envolvem enfermeiros: menor mortalidade aos 30 dias em doentes hospitalizados (com diagnósticos de AVC, EAM, pneumonia ou septicemia) e uma maior combinação em enfermeiros e com mais anos de experiência na unidade clínica comparativamente às urgências de onde terão tido alta estes doentes (Tourangeau, Giovannetti, Tu e Wood (2002); estadias mais curtas, menores taxas de incidência de infeções do trato urinário, hemorragias do trato gastrointestinal superior, pneumonia, choque e PCR, e ainda reduzidos casos de insucesso no salvamento quando examinadas a relação entre a quantidade de cuidados prestados por enfermeiros no hospital e resultados verificados nos doentes (Needleman, Buerhaus, Mattke, Stewart e Zelevinsky, 2002); menor probabilidade de morrer durante o internamento quando os doentes internados com EAM são tratados em ambientes com dotações mais elevadas de enfermeiros (Person et al., 2004). No que concerne aos CE, a evidência faz-se sentir por opiniões opostas e que trazem alguma preocupação, tendo em conta a CN emanada pela DGS em 2011, relativamente à organização do material de emergência. Assim, ao contrário do que esta CN pretende, os enfermeiros concordam quando se afirma que nos seus serviços não existe um responsável pela verificação e reposição do material do CE, e discordam quando se refere que têm conhecimento dos materiais necessários em SE e que o insuflador manual está sempre funcionante. A DGS (2011) descreve as normas de utilização para o CE e destaca algumas recomendações de manutenção, apelando à responsabilização Tiago Flórido 125

128 ou delegação de responsabilização pela sua verificação, reposição e testes, por forma a manter a sua operacionalidade. Relativamente à experiência em SE, tendencialmente os enfermeiros sentem necessidade de elementos com experiência em SE, destacando também que a experiência individual influencia a sua atuação. Concordam ainda moderadamente com o facto de serem capazes de identificar sinais de instabilidade que antecedem a PCR. A experiência é efetivamente influenciadora das práticas. Todos os contextos que possam contribuir para melhorar a performance dos profissionais são mais valias em contexto de SE. Almeida (2012), num estudo em experiências clínicas simuladas, refere que a construção e desenvolvimento profissional através da experiência prática em contextos clínicos simulados parecem agradar aos formandos. Este facto é confirmado pela apreciação atribuída pelos formandos à importância do programa de experiências clínicas simuladas no desenvolvimento da sua performance clínica, que a classificam de excelente. Estas experiências apresentam uma influência positiva na performance clínica e conhecimento dos enfermeiros, sendo transferíveis para a prática as habilidades treinadas, dada a constância dos níveis de performance quando avaliados em contexto real de cuidados. Quanto à formação, globalmente, consideram ter conhecimentos básicos para atuar em SE, mas referem que sentem maior conforto e segurança quando acompanhados por colegas mais experientes e com formação em emergência. Partilham ainda a concordância aproximadamente completa relativamente à importância da formação em SAV na equipa de enfermagem. Apesar da DGS em 2010 referir que é importante e necessário preparar os enfermeiros com cursos de SAV ou SIV, estes dirigem-se a enfermeiros que habitualmente se confrontam nos seus locais de trabalho com a pessoa em situação crítica a necessitar desse tipo de cuidados. Assim, os enfermeiros ao partilharem esta necessidade têm em conta aquilo que até ao momento é a sua realidade pelo facto de não terem o suporte que muitas vezes necessitam desta EEMI, através do apoio dos seus pares em SE. A política institucional não assegura o cumprimento destas necessidades, o que leva os enfermeiros a partilharem este seu sentimento de insegurança, ansiedade e desconhecimento, exigindo formação mais específica e completa. No que respeita à prevenção da PCR, não existe uma uniformidade nas respostas, aparentando uma provável indefinição na opinião ou nas decisões individuais e/ou coletivas respeitantes às políticas institucionais. O facto de mais uma vez não serem 126 Tiago Flórido

129 claras as práticas institucionais no que às SE dizem respeito, bem como às definições dos processos de resposta em situações de degradação fisiológica, classificação segundo a gravidade, definição de critérios para ativação da EEMI, levam a esta parcial indefinição das opiniões dos enfermeiros, com tendência a discordarem das afirmações, nomeadamente no que aos sistemas de alerta precoce ou classificação segundo critérios de gravidade dizem respeito, ou seja, efetivamente eles não existem nos HUC. Quando confrontados com questões de opinião e projeção, as respostas dos enfermeiros fazem evidenciar e reforçar algumas ideias já discutidas. Assim, os enfermeiros consideram tendencialmente nada adequado a desvalorização da formação no sucesso das manobras de SAV. Consideram tendencialmente adequado a muito adequado: a existência de uma equipa específica e organizada que inclua médico e enfermeiro intensivista, com formação adequada, aos quais se atribua a responsabilidade de procedimentos exigidos a elementos experientes como a desfibrilhação por exemplo; a existência de protocolos de atuação, incluindo-se individualmente também neste processo como elo fundamental para a deteção e reconhecimento; a construção de momentos de reflexão e partilha, com debriefing e partilha de dificuldades; a necessária uniformização de critérios para a ativação da EEMI. Partindo destes pressupostos de opinião/projeção, os enfermeiros das enfermarias manifestam efetivamente ter competências de reconhecimento, assumindo-se como um elo preponderante da cadeia de prevenção e de sobrevivência, constituindo ainda assim uma preocupação o facto de terem consigo nestas circunstâncias alguém mais experiente do seu nível hierárquico, com competências, para intervirem em cooperação para um fim comum o bem-estar do doente, recuperação da agudização e promoção de saúde. Globalmente consideram de forma adequada o alívio quando o doente crítico é transferido para o SMI. Os enfermeiros da amostra foram confrontados com uma escala que permitisse medir os seus níveis de autoconfiança, nomeadamente na atuação perante SE do foro respiratório, cardíaco e neurológico. Ao analisar os dados, constatámos que a respiração é o fator que maior autoconfiança revela, seguido da disfunção neurológica e da circulação. Perante os resultados, percebemos que os enfermeiros se encontram confiantes de forma modesta globalmente e tendencialmente modestos a pouco confiantes quanto ao fator circulação. Tiago Flórido 127

130 Quando comparados com o estudo de Martins et al. (2014), realizado a estudantes de enfermagem em contexto de formação, estes encontram-se com médias ligeiramente superiores à exceção do fator 1 correspondente à disfunção neurológica Estes números podem ser justificados através de algumas conclusões partilhadas por Leigh (2008) que refere, que após a participação em programas de simulação de alta fidelidade, os estudantes reportam não só melhorias na sua performance, aumento da autoeficácia e confiança nas suas capacidades, como também referem diminuição dos níveis de stresse em ambiente clínico. Segundo o mesmo autor, este dado pode ser explicado pelo aumento da confiança, que permite maior controlo de emoções e capacidade de lidar com o imprevisto. Ainda segundo Martins et al. (2014), em vários estudos a autoconfiança para a resposta em SE aumenta quando estão presentes fatores como a prática repetida. Estes dados opõem-se à reduzida experiência em SE dos enfermeiros desta amostra, que pode justificar os seus níveis de autoconfiança modestamente baixos. Perante isto, vamos analisar a relação entre os níveis de autoconfiança dos enfermeiros e os diferentes fatores. No que tece à experiência profissional e tempo de serviço, não existe relação com os níveis de autoconfiança para intervir em SE. Apesar de geralmente o tempo de serviço se associar a mais experiência, não se verificaram relações. Tendo em conta que a confiança é uma atitude frequentemente relacionada com experiências repetidas e com a perceção realista das fraquezas e potencialidades individuais, de acordo com Martins et al. (2014), não houve qualquer associação entre todos estes fatores. Relativamente aos enfermeiros que mais experienciaram SE não PCR nos últimos 6 meses existem correlações positivas, apesar de muito fracas, mas estatisticamente significativas para as dimensões disfunção neurológica, circulação e para o global da escala de autoconfiança. Contudo, face às SE de PCR, as correlações são positivas, muito fracas, apesar de ser estatisticamente significativo apenas para a dimensão circulação desta escala. Gordon e Buckley (2009), referindo-se a outros estudos, confirmaram que existia relação entre a autoconfiança e a capacidade de os enfermeiros reconhecerem e responderem adequadamente a uma SE. Destacam, ainda, que os erros mais comuns em PCR se associam a baixa autoconfiança e ainda a elevados níveis de ansiedade, em estudos realizados com enfermeiros. 128 Tiago Flórido

131 Outros estudos, mencionados por Martins et al. (2014), revelam que existe uma transferibilidade para a prática entre a autoconfiança e os resultados da intervenção em intervenções de emergência. Dirigindo agora a discussão para a forma como os níveis de autoconfiança podem influenciar a opinião quanto à integração do enfermeiro, verifica-se que existem diferenças estatisticamente significativas na dimensão neurológica e no score total, sendo que quem tem uma opinião favorável quanto à integração do enfermeiro na EEMI, revela menores níveis de autoconfiança. Segundo Martins et al. (2014), a autoconfiança para a intervenção numa SE é um indicador da pro-atividade dos enfermeiros. Para intervir numa situação de urgência é relevante que o enfermeiro se sinta confiante. Deve ser capaz de atuar de forma adequada, podendo a baixa autoconfiança traduzir-se em atrasos na intervenção, maiores níveis de ansiedade e um maior número de erros. Relativamente às justificações apresentadas pelos enfermeiros para a inclusão do enfermeiro na EEMI, apenas o motivo melhorar a resposta em PCR apresentou diferenças estatisticamente significativas e apenas para a disfunção neurológica da escala. Ainda assim, quem sugeriu este argumento apresentava globalmente melhores níveis de autoconfiança. Podemos verificar que mesmo aqueles que se apresentam mais autoconfiantes reconhecem a melhoria da resposta em PCR com a integração do enfermeiro na EEMI. Ao longo deste capítulo foram sendo descritas algumas limitações desta investigação. Contudo, consideramos desde já ser pertinente, salientar que a temática abordada neste estudo constitui um vasto campo da investigação, sendo muitas as variáveis passíveis de estudo. A restrição na extensão deste trabalho conduziu a um estudo mais reduzido de variáveis, acompanhando o estado da arte neste domínio. A sublinhar a escassez de estudos nacionais neste domínio, tendo-se por isso recorrido a fontes internacionais. Acresce-se, para a estudo I, uma grande ausência de registo de dados nos PUs dos doentes. O interesse dos participantes na temática em estudo é demonstrado pela adesão à participação. Ela fez-se notar de várias formas, nomeadamente no estudo II, sendo que num curto espaço de tempo e dado todos os condicionalismos associados (critérios de exclusão), foram preenchidos 245 questionários em 5 semanas. Apesar da menor proximidade do investigador junto das diferentes equipas, foram muitas as manifestações verbais dos enfermeiros sobre o interesse e pertinência deste estudo, salientando as dificuldades e necessidades sentidas nos serviços e, Tiago Flórido 129

132 simultaneamente, apresentando sugestões. Estes argumentos trazem consigo a limitação sentida quanto ao facto de não termos metodologicamente preparado um instrumento com este fim questões abertas para expressarem as limitações/dificuldades/sugestões dos respondentes implicados e dos não implicados no preenchimento do questionário. Ainda assim, esta colaboração permitiu-nos construir argumentos e alargar conhecimentos por forma a estruturar justificações/considerações e intervenções, projetando-as nomeadamente, neste último capítulo e na conclusão. Apesar das limitações apontadas ao estudo, obtiveram-se um conjunto de resultados relevantes e gerou-se alguma evidência importante sobre as EEMI. 130 Tiago Flórido

133 CONCLUSÕES A enfermagem em Portugal tem vindo a desenvolver-se ao nível da investigação, contribuindo assim para um lugar de destaque no panorama da saúde enquanto ciência que coloca a pessoa no centro dos cuidados prestados. Desta forma, a pessoa e os cuidados à pessoa, que são o objeto de intervenção profissional das habilitações e competências adquiridas pelos enfermeiros, são também alvo de exigências cada vez mais definidas e específicas, não só por parte desta mas também por parte das famílias. No contexto de internamento hospitalar, a pessoa requer uma resposta cabal em qualquer circunstância, subjugando para si segurança dos cuidados prestados. Os profissionais de saúde inseridos neste contexto, devem exigir máxima segurança para uma prática de cuidados que passa pela objetividade dos mesmos e da tomada de decisões, de avaliações e intervenções eficientes, exigindo para isso, condições favoráveis às práticas, nomeadamente em contexto de degradação fisiológica, clínica ou de eminência de vida (PCR ou peri-paragem). Na cadeia de sobrevivência, o enfermeiro assume um papel de destaque, pela capacidade de deteção e reconhecimento, cabendo-lhe a responsabilidade de sinalizar situações de deterioração fisiológica dos doentes, podendo assim intervir em antecipação, prevenindo a PCR ou em última instância recorrer-se da ativação da EEMI. Desta forma, a existência de sistemas de classificação de doentes segundo critérios de gravidade, algoritmos e protocolos de intervenção nos diferentes níveis podem implicar uma facilitação na decisão da equipa de saúde, no que ao doente diz respeito. Apesar dos diferentes sistemas implementados aos quais diferentes autores fazem referência no contexto internacional, não existe consenso na melhor forma de detetar e reconhecer o doente em deterioração clínica. No contexto nacional, não se verifica uniformização das políticas implementadas nas diferentes Unidades de Saúde, no contexto da emergência intra-hospitalar, apesar da existência de uma CN que faz referência à criação e implementação de EEMI e critérios de ativação específicos. Neste âmbito, fez todo o sentido o cerne desta investigação focalizar-se na resposta a situações de emergência intra-hospitalar, existente na maior instituição de saúde da região centro (CHUC polo HUC), para posteriormente perceber a opinião e Tiago Flórido 131

134 recetividade de quem nestes contextos trabalha, das realidades existentes e das intervenções passíveis de implementação. Com o intuito de contribuir assim para o conhecimento científico, os principais objetivos desta investigação consistiram em identificar a situação clínica do doente na enfermaria e as intervenções realizadas antes, durante e após a ativação da emergência interna no polo HUC e, conhecer a opinião dos enfermeiros quanto à sua capacidade de resposta, autoconfiança e recetividade a novas aplicações na área de emergência intra-hospitalar. As amostras desta investigação incluíram dois grandes grupos: 60 doentes para o estudo I e 245 enfermeiros para o estudo II. Os principais resultados obtidos permitem-nos destacar os seguintes pontos relevantes, decorrentes desta investigação: Os dados inerentes às ocorrências revelam o predomínio de ativações da EEMI ao fim-de-semana. O turno da manhã é aquele em que ocorre a maioria das ativações, sendo nos dias de semana a prevalência deste turno mais evidente. Este fato pode estar associado à maior dotação das enfermarias neste turno, conferindo uma maior vigilância e sinalização dos doentes em agudização. Por outro lado, aos fins-de-semana o facto de ter menores dotações de enfermeiros e clínicos pode ocasionar um défice na resposta de prevenção/sinalização, conduzindo a um agravamento da condição clínica dos doentes e consequente ativação da EEMI. A análise aos scores dos doentes obtidos através dos dados disponíveis nos registos médico e de enfermagem corrobora o potencial de utilização de escalas de classificação precoce e algoritmos de intervenção, segundo a situação clínica vivenciada pelo doente. Foram identificadas várias atitudes no sentido de resolução das situações de agudização, destacando que ainda assim houve um elevado número de DNR tomadas pela EEMI, provocando uma mobilização de recursos muitas vezes desnecessária quando essas decisões poderiam ter sido tomadas de uma forma antecipada pelos médicos responsáveis pelo doente. Às 8, 4 e 2 horas anteriores à ativação, existiam já critérios de ativação em alguns doentes. Ainda assim, de acordo com os registos disponíveis, percebeuse que no momento da ativação a maioria dos doentes tinha critérios de ativação da EEMI, segundo o SAPO e respetivo algoritmo, bem como pelos critérios da DGS. 132 Tiago Flórido

135 De uma forma geral os enfermeiros sentem necessidade de mudanças estruturais e organizacionais nas políticas de intervenção em SE, nomeadamente no contexto da resposta à emergência intra-hospitalar: o Necessidade de criação de critérios rigorosos para atuação em SE; o Necessidade de dotações seguras nas enfermarias; o Uniformização de práticas de organização, verificação e responsabilização quanto à utilização do CE; o Necessidades formativas, nomeadamente em SBV e SAV; Os enfermeiros manifestam consenso quanto à pertinência de escalas de classificação/pontuação de alerta precoce, algoritmos de intervenção, políticas de limitação de cuidados e DNR. Claramente, é de manifesta pertinência a integração de enfermeiros na EEMI. Uma opinião manifestada em variadas questões realizadas ao longo do questionário, justificada pela necessidade de enfermeiros com mais experiência, maior conhecimento, melhor resposta em PCR, metodologia de trabalho comum, referindo-se ao trabalho com o médico intensivista perante as SE. A baixa prevalência de experiências em contexto de emergência (PCR e não PCR), são consonantes com as opiniões manifestadas pelos enfermeiros, reforçando a necessidade de formação na área dos cuidados ao doente crítico e da inclusão de enfermeiros mais experientes em colaboração/cooperação (EEMI). Os enfermeiros apresentam níveis moderados de autoconfiança. Estes níveis apresentam uma relação significativa com o número de experiências vivenciadas em SE não PCR nos últimos 6 meses; parecem influenciar a resposta quanto à pertinência da inclusão do enfermeiro na EEMI, assim como ao apresentar como justificação melhorar a resposta em PCR. A leitura e inferência dos resultados deve ser prudente e cautelosa, atendendo às limitações que foram sendo enunciadas ao longo do trabalho. Numa análise à capacidade de consecução dos objetivos inicialmente definidos, encontramos uma limitação que abrange toda a investigação. A decisão de realizar duas análises distintas, com uma investigação mista decorrente de dois tipos de estudo, teve um princípio ambicioso, mas desde cedo percebemos que dada a abrangência e volume Tiago Flórido 133

136 de informação a tratar/analisar e discutir, existiria decerto a necessidade de uma seleção criteriosa das conclusões essenciais. Globalmente, verifica-se a necessidade de ajustar e incrementar mudanças políticas e organizacionais dos cuidados de saúde nesta instituição, no que diz respeito à resposta às situações de emergência e à pessoa a vivenciar um processo complexo de doença crítica. Face aos resultados obtidos e às necessidades formativas depreendidas nestes contextos, deveria incutir-se um caráter obrigatório de frequência de formação em Suporte de Vida, por treinos periódicos em cenários simulados envolvendo de forma rotativa os enfermeiros das diversas enfermarias e ainda sugerindo futuramente a integração de conceitos/conteúdos formativos quanto a critérios de ativação, a protocolos e algoritmos a instituir e quanto a parâmetros a registar de acordo com o cumprimento desses algoritmos, inseridos nos conteúdos a lecionar nos Cursos de Emergência. Consideramos ser importante investir nas enfermarias (dotação/formação de enfermeiros), que são o local onde ocorrem as deteriorações, numa eventual articulação formativa promovida através das equipas móveis, que quando chegam, por vezes, se deparam com estado de falência iminente ou PCR, preparando-as para intervir precocemente e em articulação com a EEMI (integrada por médico e enfermeiro). Sabendo que são muitas as diferenças nas culturas organizacionais na resposta a situações de emergência em ambiente intra-hospitalar, sugere-se um projeto piloto que envolva a inclusão de sistemas de alerta precoce/classificação de doentes segundo critérios de gravidade e algoritmos de intervenção, assim como um período experimental onde se incluísse o enfermeiro na EEMI na resposta às emergências nas enfermarias (à imagem do que já existe na resposta para os espaços comuns do hospital). Este, deve ser sujeito a uma monitorização e reavaliação constantes, submetido a auditorias regulares, que poderá ser útil para uma implementação, alicerçada nos conceitos que entidades de referência suscitam para esta temática/área de abrangência dos cuidados hospitalares, fazendo quebrar parcialmente a rigidez da cultura hospitalar. O recurso a metodologias de investigação será uma importante estratégia de análise e monitorização comparativa dos ganhos obtidos. Outros contributos ao nível da investigação passaria por fazer um levantamento e caracterização das situações que implicam a ativação das EEMI no contexto das unidades de saúde nacionais, bem como dos sistemas implementados que lhe dão 134 Tiago Flórido

137 resposta, por forma a criar sinergias que tornem os sistemas mais eficientes na resposta às necessidades da pessoa em situação crítica. Podemos deixar ainda algumas considerações relativas à reestruturação da resposta diferenciada de cuidados, tendo em conta uma articulação mais próxima do SMI, como são as unidades de cuidados intermédios cirúrgicos e médicos (sob uma eventual parceria/tutela/direção da Medicina Intensiva), que permitisse uma melhor articulação/gestão de camas/altas e recursos face às necessidades, como acontece em outros contextos bem sucedidos. Promover o benchmarking, trazendo até nós o que de melhor se faz em alguns contextos nacionais e internacionais, poderá ser ilustrativo da vontade institucional em melhorar resultados, potenciando o sucesso institucional também ao nível da emergência intra-hospitalar. No caso específico do CHUC, não é novidade a existência de uma EEMI, apesar das respostas de emergência dadas aos doentes críticos não obedecerem a uma norma institucionalizada. É necessário ajustar-se às necessidades e às mudanças que a sociedade exige e que a comunidade científica evidencia. A abertura de portas e a proximidade do SMI aos serviços de internamento no polo HUC faz hoje, mais do que nunca, um sentido de irreversibilidade para a partilha, formação, colaboração na implementação e monitorização de um sistema mais moderno e capaz de responder à pessoa em situação crítica. A melhoria dos resultados de implementação das EEMI devidamente dotadas demora alguns anos a ser confirmada, segundo estudos recentes, e pressupõe uma mudança cultural subjacente, uma integração de conhecimentos e competências no reconhecimento e tratamento do doente crítico, por parte de todos os profissionais da Unidade de Saúde. Tiago Flórido 135

138 136 Tiago Flórido

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146 144 Tiago Flórido

147 APÊNDICES

148

149 APÊNDICE I Grelha de extração de dados

150

151 Outros (Registos anteriores de alerta; diagnóstico; etc.) Encaminhamento do doente (Recuperou, faleceu, UCI, etc) Número 1 Serviço Sexo Idade Hora ativação Data Nº enf. turno Responsável pela ativação Tempo de chegada após ativação GRELHA DE EXTRAÇÃO DE DADOS Duração da intervenção do intensivista Nº de profissionais na ocorrência Utilização do carro de emergência Alerta prévio do médico residente Enf. Médico Enf. Médico Sim Não Sim Não

152 DADOS FISIOLÓGICOS/PARÂMETROS E SINAIS VITAIS Ocorrênci a (momento) PCR DNTR Compromisso VA: Se possível (qual) FR (cpm) SpO2 (%) FC (bpm) TAS (mmhg) PULSO (a/c/f) DU (cc/h) AVDS Temperatura (ºC) Perda consc. Sincope Convulsões repetidas/prolong. Hipog./Hiperg. Intoxic./sobred Preocupação da equipa de saúde Outros: A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D LEGENDA: Momentos - A (8horas), B (4horas), C (2horas), D (zero)

153 APÊNDICE II Instrumento de colheita de dados

154

155 FORMULÁRIO/QUESTIONÁRIO Tiago Flórido, Enfermeiro no Serviço de Medicina Intensiva do CHUC-HUC, a frequentar o Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica, na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, encontra-se a realizar um trabalho de investigação sobre Respostas de emergência à pessoa em situação crítica nas enfermarias do hospital baseado nas práticas, nos resultados e nas opiniões dos enfermeiros, para o qual pede a sua colaboração através do preenchimento deste questionário. A sua colaboração é essencial, mas voluntária. Este é absolutamente anónimo e confidencial. Não existem respostas correctas ou incorrectas, por isso deverá responder de acordo com a sua realidade. Pedimos que responda de forma atenta e sincera. Agradecemos a sua colaboração COLABORAÇÃO PARA O PREENCHIMENTO DO INSTRUMENTO O questionário divide-se em três partes distintas, sendo que os dois primeiros pontos são similares no seu objetivo quanto às respostas de concordância e opinião, existindo uma Escala de Auto- Confiança no ponto 2, e ainda um ponto 3 com questões dicotómicas e de resposta aberta, no final deste instrumento de colheita de dados. Existem algumas siglas de conveniente explicação, que passamos a descrever, para melhor interpretação e orientação no preenchimento do questionário: CE Carro de Emergência DAE Desfibrilhação Automática Externa DNR Decisão de Não-Reanimar EEMI Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar EMI Emergência Médica Interna PCR Paragem Cardio-Respiratória SAV Suporte Avançado de Vida SBV Suporte Básico de Vida SIV Suporte Imediato de Vida VMER Viatura Médica de Emergência e Reanimação FORMULÁRIO DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICO-PROFISSIONAIS Idade: anos