Dor e Amputação Medicina Física e de Reabilitação Hospital de S. João Maria José Festas Fisiatra Porto, 4 Fevereiro 2011
Unidades de Dor Crónica de acordo com o seu nível de organização como: 1. Consulta de Dor Crónica; 2. Unidade de Terapêutica da Dor; 3. Unidade Multidisciplinar de Dor e 4. Centro Multidisciplinar de Dor.
Amputação Modificação súbita da integridade física, com consequente perturbação da imagem corporal. Alterações psicológicas mais ou menos profundas, dependentes do grupo etário, profissão, causa, grau de amputação etc.
Dor Dor é uma percepção central de múltiplas modalidades sensoriais primárias. Envolve factores Psicológicos Neuroanatomicos Neuroquimicos Neurofisiologicos e Da memória de experiências passadas.
Sensação fantasma : experiencia somatossensorial do membro físico antes da amputação. Incluindo calor, prurido, sensação de posição, e leve aperto Dores fantasma: quando as sensações fantasma se tornam suficientemente intensas para que o amputado as defina como dolorosas.
50-80% dos amputados sentem dor no membro ausente. Inicia-se imediatamente após a remoção do membro e pode durar anos. Em cerca de metade dos casos, a sensação de membro fantasma diminui gradualmente É menor em quem fez bloqueio epidural lombar
Dor de Membro Fantasma (DMF) 53% dos pacientes com Dor 38% com Dor grave Nunca tinham sido tratados Hanley,2005
Dor de Membro Fantasma Menos Frequente: Deficits congénito Amputação da infância Ephraim PL,et al. Phantom pain, residual limb pain, and back pain in amputees: results of a national survey. Arch Phys Med Rehabil. 2005;
Inicio nos primeiros dias pós amputação. (75%) Constante: Intensidade Incidência Diminui: Frequência Duração das Crises Ephraim PL,et al. Phantom pain, residual limb pain, and back pain in amputees: results of a national survey. Arch Phys Med Rehabil. 2005;
Dor Membro fantasma Independente Género ( Bosmans 2010) Idade (adulto) Nível de amputação Lateralidade Dominância Etiologia da amputação Ephraim, 2005.
DMF causas Dor do membro residual Actividade física Duração e intensidade dor pré-amputação Agressões intra-operatórias Dor aguda no pós operatório Amputação bilateral Amputação do membro inferior (superior - Bosmans 2010)
Nível de Amputação APERTO FISGADA FACADA Dor Localização precisa Bem definida Sentida na extremidade distal do membro ausente QUEIMOR
Estímulos físicos: Água do chuveiro, baixa temperatura atmosférica, uso de prótese.. Estímulos psicossociais Atenção Estímulos emocionais Ansiedade e stress
A dor desaparece quando outro local é estimulado podendo por isso o mecanismo dever-se a Reorganização somatossensitiva
Lesão nervosa periférica Descargas ectopicas anormais que são percebidas como dor no nível abaixo da secção. Nevromas no membro remanescente.
Opioides Jessell e Iversen, 1977
Reorganização do córtex sensorial e motor
Gray Anatomia 35ª ed
Ramachandran, 1993 Movimentos voluntários da mão fantasma Actividade muscular dos musculos do coto O redespertar dos movimentos do membro fantasma para o tratamento da Dor
Jones e Pons 1998 Plasticidade Reorganização do córtex motor Reorganização do córtex sensitivo
Lotze, 1999 Uso de prótese mioelectrica Leva a diminuição de Dor do Membro fantasma
Movimentos voluntários da mão fantasma Actividade das fibras nervosas que enervariam o membro amputado Dhillon, 2004 Aumento da resposta motora do lado não amputado Elbert 1997
Os comandos motores ficam preservados após a amputação K. T. Reilly e col 2006 Objectivam-se (EMG) movimentos específicos quando move a mão fantasma (mov. imaginários)
K. T. Reilly e col 2006 Apesar da invasão das outras partes do corpo na área cortical que previamente era controlada pelo membro. Este mantém uma representação no córtex motor O que implica a integridade das vias ascendentes sensitivas e descendentes motoras
Há um remapeamento Os movimentos voluntários do membro fantasma vão diminuindo ao longo do tempo até ao que a representação é de um membro congelado K. T. Reilly e col 2006
Representação motora da face Jones e Pons 1998 Quanto maior a deslocação medial Maior a dor fantasma Birbauner 1997 A Deslocação lateral Diminui a dor fantasma
Mercier, 2006 Estimulação magnética transcortical do córtex motor Movimentos do membro fantasma
Aliviam a dor. Movimentos imaginados ou movimentos virtuais do membro amputado MacIver 2009
Procurar ponto gatilho de dor Excluir dor do coto amputação Neuromas Cistos Bursas Espiculas ósseas Locais de pressão Ajuste da prótese
Tratamento DMF Não existe um agente único ideal
1º Avaliação e correcção 3º Farmacoterapia Não há alivio Tratamento 2º Tratamento conservador (MFR) 4ºTerapia adjuvante 5ºReferir a Consulta Dor
1º Tratamento da dor fantasma Ajuste da prótese Tratar dor referida Lombar Cuidado com factores desencadeantes Temperatura Cuidado com membro residual
Tratamento da dor fantasma Ajuste da prótese Tratar dor referida Lombar Cuidado com factores desencadeantes Temperatura Cuidado com membro residual Farmocoterapia Tratamento conservador
2º Medicina Física e de Reabilitação Fisiatra Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Ortoprotésico Psicólogo Assistente Social Técnicas de dessensibilização TENS, percussão, massagem Outros agentes físico Biofeedback.
3º Farmacoterapia Sequencialmente e/ ou combinação Paracetamol, AINE Opiodes fracos, opioides longos Anticonvulsivantes Antidepressivos
4ºTerapia adjuvante Acupunctura Terapia espelho caixa mirror box Realidade virtual
5º Consulta de dor crónica
Tratamento A natureza aparentemente neuropática da DMF leva a pensar que a medicação usada na dor neuropática será a mais efectiva