Cuidados de saúde primários e Cardiologia NOCs e Guidelines: com tanta orientação ficamos mesmo orientados? Na diabetes e dislipidemia Davide Severino 4.º ano IFE de Cardiologia Hospital de Santarém EPE
O que se pretende comparar Na diabetes + 63 páginas 84 recomendações 51 Nível I 20 Nível IIa 37 Nível A 30 páginas 33 recomendações 7 Nível I 3 Nível IIa 1 Nível A
Na diabetes Critérios de diagnóstico: Glicemia de jejum 126 mg/dl Sintomas clássicos + glicemia ocasional 200 mg/dl Glicemia 200 mg/dl às 2 horas, na PTGO com 75g de glicose HbA1c 6,5% Anomalia da Glicemia de Jejum: glicemia de jejum 110 e < 126 mg/dl Tolerância Diminuída à Glicose glicemia às 2 horas na PTGO 140 e < 200 mg/dl
Avaliação do risco cardiovascular Risco muito elevado Diabetes + > 1 FRCV ou lesão de órgão alvo Risco elevado Todos os outros diabéticos Intensificar o controlo de factores de risco modificáveis em particular o colesterol LDL (< 70 mg/dl)
Controlo metabólico haverá um ideal? Doença microvascular: HbA1c < 7% está associada a um diminuição da incidência e gravidade destas complicações Doença macrovascular: dose-dependente. Não há evidência quanto à existência de um valor alvo de HbA1c. Controlo individualizado
Terapêutica na diabetes
Terapêutica na diabetes
O que se pretende comparar Na dislipidémia + 50 páginas 82 recomendações 39 Nível I 26 Nível IIa 14 Nível A 10 páginas 23 recomendações 5 Nível I 4 Nível IIa 5 Nível A
Avaliação do risco cardiovascular Situações de possível risco cardiovascular elevado Baixo nível social Indivíduos sedentários e com obesidade central Diabéticos C-HDL ou apoa1; TG, homocisteína, apob ou Lpa Hipercolesterolémia familiar Assintomáticos mas com evidência pré-clínica de doença arteroesclerótica Doença renal crónica
Intervenção terapêutica na dislipidémia Risco cardiovascular baixo (SCORE < 1%) a moderado (SCORE 1% a < 5%) C-total < 190 mg/dl e C-LDL < 115 mg/dl Na pessoa assintomática e com um risco cardiovascular alto (SCORE 5% a <10%), assim como na pessoa com dislipidemia familiar aterogénica e hipertensão de grau 3 C-LDL inferior a 100 mg/dl Risco cardiovascular muito alto (doença CV clinicamente evidente, diabetes tipo 2 ou tipo 1 com um ou mais fatores de risco CV e/ou lesão de orgão-alvo, doença renal crónica grave ou com SCORE 10%) C-LDL inferior a 70 mg/dl
Intervenção terapêutica na dislipidémia
Intervenção terapêutica na dislipidémia
Haverá espaço para a terapêutica combinada? Ezetimiba Terapêutica adjuvante em pessoas com hipercolesterolemia primária não controlada; em monoterapia, quando as estatinas são contraindicadas ou não são toleradas. Fibratos Tratamento das dislipidemias mistas e das hipertrigliceridemias isoladas que não respondem à modificações efetivas do estilo de vida e do plano alimentar Ácido nicotínico Tratamento da dislipidemia mista combinada e da hipercolesterolemia primária. Utilizado em associação com as estatinas, quando o efeito hipocolesterolemiante destas é considerado insuficiente, ou em monoterapia, se as estatinas são contraindicadas ou não são toleradas; Ácido ómega-3 Tratamento da hipertrigliceridemia endógena em complemento com o plano alimentar e nas dislipidemias de tipo IIb/III em combinação com estatinas, quando o controlo dos triglicerídeos é insuficiente.
Hipertrigliceridémia Não foi estabelecido se a redução da trigliceridemia para além da do C-LDL diminui o risco cardiovascular Exclusão de causas secundárias Fármacos: 1. Corticoesteroides 2. Estrogénios 3. Tamoxifeno 4. Β Bloqueantes 5. Diuréticos tiazídicos
Hipertrigliceridémia Quando tratar? Hipertrigliceridemia > 200 mg/dl devem ser prescritas intervenções no estilo de vida. Se com esta terapêutica não ocorrer redução da trigliceridemia devem ser consideradas opções farmacológicas. Risco cardiovascular alto Estatina Ausência de risco cardiovascular alto Fibratos; Niacina; Ácidos gordos ómega-3 Hipertrigliceridemia > 880 mg/dl Risco de pancreatite pelo que são obrigatórias medidas de restrição dietéticas e o tratamento farmacológico.
Então e o C-HDL? C-HDL < 40 mg/dl no homem ou < a 45 mg/dl na mulher marcador de risco cardiovascular acrescido C-HDL de 10%: alterações do estilo de vida, nomeadamente, o aumento da regular atividade física, a redução do excesso ponderal, a cessação tabágica e a ingestão moderada de álcool Não existe evidência de que o aumento do c-hdl pela terapêutica farmacológica previna a doença cardiovascular.
Conclusões As guidelines da SEC e as NOC são, de certo modo, complementares. Guidelines da SEC são mais extensas, aparentemente melhor fundamentadas mas estão direcionadas para o ponto de vista do cardiologista. As NOC são mais pragmáticas, generalistas mas os temas encontram-se, com frequência, fragmentados em diferentes documentos. FIM