Reeducação postural em solo e piscina terapêutica: Apresentação de um caso clínico Autora: Renata Aparecida Picoli - Fisioterapia Professora Orientadora: Ms. Giovana de Cássia Rosim* Centro Universitário Anhanguera - Unidade Leme Resumo A coluna vertebral provê tanto flexibilidade quanto estabilidade ao corpo. Existem quatro curvaturas: cervical; torácica; lombar; e sacral. A postura é uma consideração importante na manutenção de uma coluna saudável. Alguns dos desvios posturais comuns que ocorrem no tronco são hiperlordose, hipercifose e escoliose. O exercício de amplitude de movimento ativo, na direção oposta, ajuda a tirar a sobrecarga das estruturas de suporte, promover a circulação e manter a flexibilidade. No exercício muscular excêntrico, quanto maior o tempo de alongamento, mais se diminui a força de tração, e para os músculos que possuem fisiologias complexas, isto permite alongá-los. Este trabalho teve como objetivos avaliar e diagnosticar as alterações posturais em um paciente, traçar um plano de tratamento adequado para suas alterações visando a correção e/ou manutenção da postura. O estudo foi realizado na Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Anhanguera. Foi realizada uma avaliação postural estática analítica e em cadeias musculares no adolescente participante. Os dados da avaliação foram analisados e o plano de tratamento consistiu em alongamentos estáticos analíticos da musculatura em retração e fortalecimento de abdome na piscina terapêutica e alongamento das cadeias musculares, em solo, utilizando posturas. O paciente estudado não apresentou melhora quanto à postura apresentando um agravamento. Após encaminhamento e avaliação médica, foi constado que o quadro não era simplesmente ortopédico e que a patologia surgida provavelmente tem origem no sistema nervoso central ou no sistema nervoso periférico ou trata-se de uma doença neuromuscular. Neste caso, a fisioterapia contribuiu para que não houvesse maiores complicações posturais, enquanto o médico confirma seu diagnóstico e tratamento adequados. Palavras-chave: Postura, alongamento, exercícios terapêuticos e piscina terapêutica. *Bolsista FUNADESP 22 Introdução Postura é o arranjo relativo das partes do corpo para uma atividade específica ou uma maneira característica de suportar o próprio corpo. É muito importante que crianças tenham bons hábitos posturais para evitar sobrecargas anormais nos ossos em crescimento e alterações adaptativas nos músculos e tecidos moles 10. A postura de cada indivíduo será determinada por cadeias musculares, fáscias, ligamentos e estruturas ósseas, que possuem solução de continuidade, são interdependentes entre si e abrangem todo o organismo 2. A gravidade impõe uma carga às estruturas responsáveis para manter o corpo em uma postura ereta. A linha de gravidade passa pelas curvaturas fisiológicas da coluna vertebral e elas ficam equilibradas. Se o peso de uma região se desloca para fora da linha de gravidade, o restante da coluna faz uma compensação para manter o equilíbrio 10.
A má postura é uma relação defeituosa entre várias partes do corpo, que produz uma maior tensão sobre as estruturas de suporte, sobre as quais ocorre um equilíbrio menos eficiente do corpo 7. Os objetivos deste trabalho foram avaliar e diagnosticar as alterações posturais em um paciente da Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Anhanguera, traçar um plano de tratamento adequado para suas alterações e analisar os resultados obtidos. Curvaturas Fisiológicas e Biomecânica da Coluna Vertebral O feto tem sua coluna em forma de um C muito amplo. A curva cervical surge na primeira semana após o nascimento, até se consolidar aos 4 meses, quando a criança se levanta e consegue segurar a cabeça. A curva lombar se forma a partir dos 12 meses de idade quando geralmente a criança começa a andar 11. A coluna vertebral do adulto apresenta quatro curvaturas: duas primárias ou posteriores, e duas compensatórias ou anteriores. As curvaturas anteriores ficam na região cervical e lombar e são chamadas de lordoses. As curvas posteriores ficam na região torácica e sacral e são denominadas cifoses. A linha da gravidade passa através das curvaturas da coluna vertebral, que são equilibradas anterior e posteriormente. O desvio de uma região da coluna vertebral resulta em desvio de outra região para compensar e manter o equilíbrio 10. A escoliose é um desvio lateral da coluna vertebral podendo se localizar na região cervical, torácica ou lombar. É importante fazer a distinção entre escoliose estrutural e funcional. Na escoliose funcional encontramos curvatura lateral com elementos de rotação concomitante, sem alteração morfológica. A escoliose estrutural caracteriza-se pelo desvio lateral, com rotação vertebral e alteração morfológica que não se corrige com o paciente variando a postura 8. Inclui-se entre as funções mecânicas da coluna vertebral a proteção da medula e das raízes nervosas, o eixo de suporte para o corpo e o eixo de movimentação do corpo. As curvaturas fisiológicas permitem que a coluna aumente a sua flexibilidade e a capacidade de absorver choques, enquanto mantém a tensão e a estabilidade adequada das articulações intervertebrais 11. A coluna vertebral é composta, em geral, de 33 vértebras, sendo sete cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas. A estabilização dinâmica da coluna vertebral é fornecida pelas musculaturas intrínseca e extrínsica. A primeira é profunda, sendo dividida em músculos espinho-transversais, músculos espinhais e multífidos, semi-espinhais e rotadores. A musculatura extrínseca se refere ao trapézio, grande dorsal, elevador da escápula, rombóides maior e menor e serrátil. Outros dois grupos musculares importantes são o quadrado lombar e o íliopsoas. Os abdominais aumentam as forças intra-abdominais estabilizando a coluna secundariamente, tendo maior importância nos quadros dolorosos 9. A inspiração e a extensão da coluna torácica elevam a caixa torácica e alinham a coluna. Os músculos intercostais funcionam como músculos posturais para estabilizar e mover as costelas e como uma membrana dinâmica entre as costelas para impedir que os tecidos moles sejam sugados e expelidos durante as mudanças de pressão ocorridas na respiração 10. Alterações Posturais em Crianças e Adolescentes Alterações posturais são freqüentemente encontradas em crianças e adolescentes. Nessa fase, a postura sofre uma série de ajustes e adaptações às mudanças do próprio corpo 14. Cada indivíduo apresenta características únicas de postura que são influenciadas por vários fatores: anomalias congênitas e adquiridas, vícios posturais, excesso de peso corporal, deficiência protéica na alimentação, atividades físicas Anuário 23
deficientes e ou inadequadas, alterações respiratórias e musculares, frouxidão ligamentar e distúrbios psicológicos 5. Considerando que crianças e adolescentes permanecem por um período de quatro a seis horas nas instituições escolares, torna-se importante discutir e alertar para alguns dos problemas encontrados neste ambiente 4. Ao relacionar ambiente escolar e postura, percebe-se que os problemas são diversos, desde dificuldades ergonômicas, como as encontradas no transporte do material escolar, arquitetura desfavorável do imóvel, disposição e proporções inadequadas do imobiliário, as quais, provavelmente, serão responsáveis pela manutenção, aquisição ou agravamento de hábitos posturais inapropriados 4. O hábito da má postura leva inicialmente a dor e depois ao surgimento de várias doenças como hiperlordose, hipercifose, escoliose, hérnia de disco podendo levar a deformidades irreversíveis. A pessoa vai se acostumando a usar o corpo de uma forma errada e não percebe 6. Os princípios de Tratamento dos Exercícios Terapêuticos A propedêutica física da coluna vertebral deve ser iniciada em um sentido global, isto é, correlacionando cabeça, coluna, bacia e membros inferiores, para depois passar à exploração segmentar. A justificativa para isso é que a interdependência funcional desses elementos altera a estática e a dinâmica da coluna vertebral 1. Quando se desenvolve desconforto por se manter uma postura constante ou por contrações musculares mantidas por certo período de tempo, o exercício de amplitude de movimento ativo, na direção oposta, ajuda a tirar a sobrecarga das estruturas de suporte, promover a circulação e manter a flexibilidade. Todos os movimentos são realizados lentamente, em toda amplitude com o paciente procurando sentir os músculos. As metas do exercício terapêutico aplicado à postura são: aliviar a dor e tensão muscular; restaurar a amplitude de movimento; restaurar o equilíbrio muscular; recuperar a percepção cinestésica; e controle do alinhamento normal 10. Os músculos poliarticulares, vistos em sua globalidades, constituem uma cadeia muscular. Os músculos dorsais e dos membros inferiores (Cadeia Posterior) comportam-se de maneira interligada, enquanto formam uma cadeia muscular. Para poder alongar um músculo, trabalhando em expiração, precisa-se, portanto, impedir que ele se encurte ao contrair 17. Para desempenhar suas funções, os músculos da estática são muito tônicos e reforçados por uma importante proporção de tecido conjuntivo. Presos entre o tônus que lhes concerne permanetemente as atividades isotônicas concêntricas, ou isométricas em posições curtas, repetitivas, os músculos da estática só podem perder comprimento. Sua flexibilidade diminui e aumenta sua resistência ao alongamento. É indispensável saber como manter ou recuperar a flexibilidade e o comprimento ideal dos músculos da estática, tratando-se de tecido conjuntivo e miofibrilas. A elasticidade é a aptidão que um corpo elástico possui para recuperar seu comprimento de origem após alongamento. A fluagem caracteriza o comprimento ganho após o alongamento. Quanto mais se prolonga o tempo de alongamento, mais significativo é o comprimento ganho. Quanto mais aumentar o tempo de alongamento, mais se diminui a força de tração e para os músculos que possuem fisiologias complexas, isto permite alongá-los no sentido contrário a todas as suas funções, impedindo qualquer compensação 16. Metodologia O estudo foi realizado na Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Anhanguera. O paciente participante do estudo é um adolescente, 11 anos, sexo masculino, que foi encaminhado à fisioterapia por apresentar alterações 24
posturais. Foi fotografado, após seu responsável assinar o termo de consentimento, e foi realizada uma avaliação postural analítica e em cadeias musculares. A avaliação postural analítica consistiu em posicionamento do paciente em pé sendo analisados as deformidades dos pés, joelhos (plano frontal, horizontal e sagital), exame pélvico, em decúbito, (plano frontal, horizontal e sagital), tipo de respiração, presença de deformidade de tórax (plano frontal), exame de abdome (plano frontal), exame de ombros (plano frontal e sagital), exame de clavículas (plano frontal), exame das escápulas (plano frontal), exame cervical (plano frontal e sagital), exame da coluna torácica (plano sagital), exame de queda das mãos (plano frontal, sagital e horizontal), exame da coluna lombar (plano sagital) e na vista posterior com flexão do tronco foi realizado o exame das gibosidades, teste da roda de bicicleta, para detectar a presença de escoliose. Na avaliação em cadeias musculares foram avaliadas as cadeias: posterior, anterior, respiratória, ânterointerna do ombro, anterior do braço, ânterointerna da bacia, cadeia lateral do quadril e cadeia inspiratória. A ficha de avaliação analítica foi baseada nos livros do autor Marcel Bienfait 3 e da autora Ângela Santos 15 e a ficha das cadeias musculares foi baseada na literatura da autora Amélia Pasqual Marques 13. Neste presente estudo os recursos utilizados para comparar a evolução da postura do paciente foram uma câmera digital e um simetrógrafo. O plano de tratamento foi elaborado a partir das alterações encontradas e consistiu em alongamentos estáticos analíticos da musculatura em retração na piscina terapêutica e alongamento das cadeias musculares em solo, ambos realizados duas vezes na semana. O paciente foi orientado para as suas atividades de vida diária sobre como se posicionar sentado, posicionamento para dormir, carregar o mínimo de peso na mochila escolar e manter as alças niveladas e realizar as tarefas escolares sentado corretamente, entre outras. Os alongamentos realizados na piscina terapêutica foram alongamentos dos músculos esternocleidomastóideo, trapézio, escalenos, peitorais, quadríceps, isquiotibiais, tríceps sural, íliopsoas, adutores, abdutores, paravertebrais e fortalecimento de abdome. As posturas utilizadas para o tratamento em solo foram: postura rã no ar e postura sentada em fechamento do ângulo coxofemoral, postura rã no chão e postura em pé em abertura do ângulo coxofemoral. Relato de caso No exame da pelve foi observado desnivelamento para a direita e em decúbito desnivelamento para a esquerda. Apresentou também retroversão e rotação à esquerda, sendo que em decúbito a rotação estava à direita. A percepção dos pés, segundo informação do paciente, estava com maior descarga de peso nos calcanhares, mais para o lado de fora dos pés e mais no pé direito. O tendão de Aquiles e o arco plantar apresentaram-se normais. Os joelhos eram valgos com rotação da tíbia, mas não apresentavam flexo ou recurvatum. No exame do tronco, a queda das mãos estava um pouco à frente do normal, sendo que a direita estava mais a frente. A mão esquerda estava mais afastada do corpo. Não apresentou nenhuma gibosidade ao teste roda de bicicleta. O bloco cervical apresentou-se mais à frente que o normal, o torácico mais atrás que o normal e o abdominal apresentou-se muito mais à frente. A respiração teve predomínio costal. As clavículas estavam levemente oblíquas e o tórax apresentou uma pequena deformidade em quilha, com protusão de costela em hemitórax esquerdo. Nos ombros, foram observados enrolamento lateral e o ombro direito estava mais alto. As escápulas não eram aladas e a distância dos processos espinhosos foi de 7cm para a escápula esquerda e 8 cm para a direita, medidas a Anuário 25
partir do ângulo inferior da escápula. No exame cervical, foi notado inclinação para a esquerda e rotação para a direita, sendo que havia uma hiperlordose cervical. No exame das cadeias musculares, foram observados encurtamentos da cadeia mestra posterior e anterior, cadeia ânterointerna e superior do ombro, anterior do braço e inspiratória. A figura 1 ilustra as observações nos três planos: frontal, sagital e dorsal. Figura 1: A- Plano Frontal, B- Plano Sagital e C- Plano Dorsal (Dia da avaliação postural). 26 Conclusão Durante o tratamento, o paciente começou a apresentar fraqueza muscular em membros superiores e inferiores, mas principalmente em inferiores. Relatou algia em membros inferiores e fadiga muscular durante os exercícios. Orientado a procurar um médico e encaminhado para uma nova avaliação, foram solicitados exames de eletroneuromiografia de membros inferiores e tomografia computadorizada da coluna vertebral, ainda não realizados pelo paciente. Após o tratamento fisioterapêutico contínuo de dois meses foi notado um agravamento da postura principalmente na coluna lombar, que apresentou um aumentou na hiperlordose. A hipercifose torácica também aumentou. Contudo, o bloco abdominal não está tão à frente como antes e o enrolamento lateral de ombros está menos acentuado, conforme ilustrados na figura 2. Segundo o médico que acompanha o caso estudado, pode-se excluir a hipótese de patologia osteomuscular. Acredita-se no surgimento de uma patologia de origem do sistema nervoso central, uma doença neuromuscular ou uma patologia de nervos periféricos. Contudo, o tratamento aplicado foi elaborado para um paciente com problemas posturais de origem osteomuscular. Pode-se dizer que o tratamento não alcançou o resultado esperado pela patologia não ser ortopédica, mas que ao mesmo tempo foi benéfico porque os exercícios terapêuticos preveniram ou minimizaram os encurtamentos musculares e ajudaram a aliviar a dor. Possivelmente, se esse paciente não estivesse em tratamento fisioterapêutico, as alterações posturais poderiam ser maiores, com mais complicações e evolução rápida.
Figura 2: A- Plano Frontal, B- Plano Sagital e C- Plano Dorsal (Reavaliação postural). Além disso, a observância permitida pelo contato semanal do fisioterapeuta com o paciente, possibilitou a detecção precoce da evolução anormal do caso que culminou com o encaminhamento e nova avaliação médica para desvendar o surgimento da nova patologia, ainda não confirmada clinicamente. Referências Bibliográficas 1 ALEXANDRE, N.M.C. & MORAES, M.A.A. Modelo de avaliação físico-funcional da coluna vertebral. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v.9, nº.2, Ribeirão Preto, mar./abr.2001. Disponível em: <http:www.scielo.br>. Acesso em 27 out.. 2 AMANTÉA, D.V., NOVAES, A.P., CAMPOLONGO, G.D. & BARROS, T.P. A importância da avaliação postural no paciente com disfunção da articulação temporomandibular. Acta ortopédica brasileira, v.12 n.3 São Paulo, july/sept. 2004. Disponível em: <http:www.scielo.br>. Acesso em 19 out.. 3 BIENFAIT, M. Os Desequilíbrios Estáticos. 3ª. ed. São Paulo: Summus, 1995. 4 BRACCIALLI, L.M.P. & VILARTA, R. Aspectos a serem considerados na elaboração de programas de prevenção e orientação de problemas posturais. Rev. Paulista de Educação Física, v.14 jan/jun. 2000, p. 16-28. Disponível em:<http:www.univap.br/cultura/ univap20.pdf>. Acesso em 19 out.. 5 CAMPOS, F.S., SILVA, A.S. & FISBERG,M. Descrição fisioterapêutica das alterações posturais de adolescentes obesos. Disponível em:<http://www.brazilpednews.org.br/ junh2002/obesos.pdf>. Acesso em 19 out.. 6 CERCHIARI, P.A.R., FUJIWARA, E., PEREIRA, T.G. & TURCHETTI, V.A. Ambiente acadêmico: acomodações da sala de aula e salas de informática da UNICAMP e sua relação com as saúde dos estudantes. Rev. Ciências do Ambiente On-line, v.1, n.1, ago.. p. 13-19. Disponível em: <http:// 143.106.62.15/be310/include/ getdoc.php?id=57&article=21&mode=pdf.> Acesso 17 nov.. 7 CORREA, A.L. Avaliação dos desvios posturais em escolares: estudo preliminar. Rev. Fisioterapia Brasil, v.6, n.3, maio/junho,. p. 175-178. 8 FERRIANI, M.G.C.; CANO, M.A.T.; CANDIDO, G.T.; KANCHINA, A.S. Levantamento epidemiológico dos escolares portadores de escoliose da rede pública de ensino de 1º grau no município de Ribeirão Preto. Revista Eletrônica de Enfermagem, 27
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