TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR FUNCIONAL

TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR FUNCIONAL EARLY TREATMENT OF THE FUNCTIONAL POSTERIOR CROSS BITE Artigo resumo da Monografia apresentada no curso de Especialização em Odontopediatria da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro IOPUC- RJ, em março de 2002. Humberto de Campos Ribeiro Júnior 1 Mirian de Waele Souchois 2 Vera Campos 3 Hilton Souchois de Albuquerque Mello 4 O presente trabalho apresenta o relato do caso clínico de uma paciente de quatro anos de idade com mordida cruzada posterior unilateral na dentição decídua, tratada apenas com desgaste seletivo, com base na revisão da literatura sobre o assunto. Com o objetivo de se validar a opção pelo tratamento precoce, realizado ainda na dentição decídua, através do desgaste seletivo dos elementos dentários causadores de interferências oclusais, o correto diagnóstico e o mais indicado tipo de tratamento são destacados. O desgaste seletivo é um tratamento indicado em casos de mordida cruzada funcional. Ao final deste relato de caso clínico, a mordida cruzada posterior unilateral foi corrigida e a paciente e seus responsáveis foram instruídos a voltarem à clinica odontológica regularmente para a manutenção e controle do caso. Palavras-chave: mordida cruzada, dentição primária, má oclusão, ortodontia. INTRODUÇÃO A mordida cruzada posterior é a má oclusão mais prevalente na dentição decídua 1, 2, 3, 4. Exatamente por esse motivo, grande importância deve ser dada ao seu correto diagnóstico e tratamento mais adequado. Foi-se o tempo em que, na odontologia, acreditava-se que as más oclusões eram raras na dentição decídua. Atualmente, sabe-se que as más oclusões têm seu início na dentição decídua. Através da intervenção precoce da mordida cruzada posterior na dentição decídua (e também em outros tipos de más oclusões) estas alterações poderiam ser tratadas antes de se tornarem casos complexos, quando o tratamento é postergado para a dentição permanente. Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão da literatura sobre a mordida cruzada posterior na dentição decídua e apresentar um caso clínico de uma paciente de quatro anos de idade, evidenciando o diagnóstico da mordida cruzada posterior e seu tratamento precoce por intermédio de desgaste seletivo. 1 Especialista em Odontopediatria pelo IOPUC-RJ. 2 Professora assistente da Disciplina de Odontopediatria da FO-UERJ. 3 Professora assistente da Disciplina de Odontopediatria da FO-UERJ. 4 Coordenador do curso de Especialização em Odontopediatria do IOPUC-RJ. 149

REVISÃO DA LITERATURA De acordo com Moyers 5, a mordida cruzada pode ser definida como a indicação de uma relação vestíbulolingual anormal dos dentes em questão. As interferências dentárias, muitas vezes causadas pelos caninos decíduos 6, resultam em uma oclusão desconfortável para o paciente. Este, por sua vez, desvia a mandíbula lateralmente, durante movimento de fechamento, a procura da posição de máxima intercuspidação; desse desvio surge a mordida cruzada posterior 1, 4, 6, 7, 8. Um desenvolvimento lateral acentuado da maxila ou um menor desenvolvimento da mandíbula e a constrição maxilar bilateral podem ser fatores etiológicos de interferências dentárias 4, 9. O estreitamento do arco maxilar pode ser causado por fatores como: dormir de barriga para baixo ou com a mão sob o rosto 8, hábitos de sucção não nutritivos 4, 6, 10. A interferência oclusal, por sua vez, irá causar o desvio mandibular que resultará na mordida cruzada posterior. Outros fatores também são apontados como causas etiológicas da mordida cruzada posterior: má posição dentária, disfunções temporomandibulares, traumas, distúrbios de irrupção, macroglossia, postura lingual e respiração bucal 4, 8. A mordida cruzada foi a má oclusão mais encontrada na avaliação dos trabalhos de Egermark- Eriksson et al. 11 e Kurol & Berglund 3. Vadiakas & Roberts 4 afirmaram ser a mordida cruzada posterior a má oclusão de desvio transverso mais prevalente na dentição decídua. Alguns autores 2, 12, 13 verificaram a ocorrência de mordida cruzada posterior em aproximadamente 10% da amostra examinada quando avaliaram crianças européias entre 3 e 5 anos de idade. Sendo assim, grande atenção deve ser dispensada para o correto diagnóstico da mordida cruzada posterior, já que esta apresenta grande prevalência na dentição decídua. A classificação da mordida cruzada varia de acordo com muitos critérios, podendo ser anterior ou posterior 9 e esta última também seria classificada como unilateral ou bilateral 14. Esta má oclusão pode envolver um único elemento dentário, grupos de dentes ou o arco dentário em sua totalidade 9. Riolo & Moyers 14 classificaram a mordida cruzada posterior em: a) Dentárias: envolve somente uma inclinação localizada de um ou mais dentes. Neste caso as linhas médias coincidem quando a mandíbula e a maxila estão afastadas e divergem quando os dentes 150

estão em oclusão; b) Muscular ou Funcional: manifestam adaptações funcionais às interferências dentárias. A análise funcional da oclusão determina tanto um diagnóstico diferencial quanto a identificação dos dentes com interferência oclusal; c) Esquelética: causadas por aberrações no crescimento ósseo e/ou na morfologia dos mesmos, promovendo crescimento assimétrico da maxila ou mandíbula ou ainda acarretando em uma deficiência na harmonia das larguras básicas da mandíbula e maxila. Vadiakas & Roberts 4 também classificam a mordida cruzada posterior em dentoalveolar, funcional e esquelética, sugerem que, para um correto diagnóstico, o paciente deve ser posicionado em relação cêntrica para observação da presença ou não de um desvio oclusal. De acordo com esses autores, a verdadeira mordida cruzada unilateral é muito rara. Entretanto, um diagnóstico diferencial entre constrição bilateral maxilar e mordida cruzada unilateral verdadeira deve ser feita. O exame inclui posicionamento da mandíbula em relação cêntrica e observação do padrão de fechamento até a máxima intercuspidação. Discrepância de linha média não necessariamente significa presença de desvio. Já uma discrepância na posição em relação cêntrica, sim. A presença de simetria no arco maxilar é, geralmente, diagnóstico de contrição bilateral da mandíbula. As radiografias cefalométricas e a análise de modelos de gesso também são importantes para um correto diagnóstico 6. Higley 8, descreve de forma mais detalhada seu procedimento de diagnóstico. Para o autor, quando uma deflexão mandibular for detectada enquanto a boca estiver totalmente fechada, pede-se para o paciente abrila lentamente. Caso a mandíbula se desloque lateralmente e continue sua abertura na linha média, pode trata-se de uma interferência dentária, uma desordem temporomandibular, artrite ou mesmo da presença de um objeto estranho na cavidade glenóide. Porém, caso a mandíbula continue se deslocando lateralmente, cada vez mais distante da linha média, enquanto a boca se abre, a causa seria a anquilose da ATM. Neste último caso, a mandíbula sempre se desloca na direção do lado com a anquilose. Em seguida pede-se ao paciente para fechar a boca lentamente, até que haja um contato inicial entre a mandíbula e a maxila. Quando a interferência dentária for a causa da mordida cruzada, é possível constatar qual dente está causando a interferência. A opinião de que a mordida cruzada deve ser tratada precocemente, assim que o problema é diagnosticado, é defendida por vários autores 7, 6, 9, 11, 12, 14. 151

Das justificativas apresentadas para o tratamento precoce da mordida cruzada, destacam-se os seguintes fatos: 1 Se não corrigida, a má oclusão permanecerá na dentição mista e permanente já que a correção espontânea é muito rara 9 ; 2 A postergação do tratamento pode piorar a má oclusão e tornar-se mais complexa no futuro 9 ; 3 As mordidas cruzadas dentoalveolares não tratadas podem resultar em envolvimento do osso basal maxilar e mandibular, podendo estender-se para áreas de crescimento, afetando a configuração e eficiência do crescimento facial 7, 9. O desgaste seletivo ainda na dentição decídua, para permitir excursões mandibulares sem interferências dentárias, foi sugerido por alguns autores 2, 6, 7, 14. Porém, antes que o desgaste seja realizado, alguns requisitos devem ser observados: Não deve haver discrepância entre os arcos maxilar e mandibular para lançar mão do desgaste seletivo 4 ; A distâncias intermolares devem ser satisfatórias 10. Lindner 12 chegou a sugerir que para o tratamento com desgaste seletivo seja considerado satisfatório (índice de correção maior que 85%), o valor inicial da diferença de largura entre a maxila e a mandíbula deve ser maior que 3,3mm, na região dos caninos. Se o desgaste seletivo não for suficiente, aparatologia ortodôntica (diferenciada para cada caso) deverá ser utilizada. Seguindo este raciocínio, Fields Jr. 7, Riolo & Moyers 14, Thilander et al. 13 e Vadiakas & Roberts 4 defendem o uso de aparelhos que irão causar a expansão da maxila, no início da dentição mista. Para mordidas cruzadas dentoalveolares localizadas em um elemento e seu antagonista, o uso de elásticos é recomendado 7, 14. Tsarapatsani et al. 15 estudou os efeitos, em longo prazo, de dois tipos de tratamento para mordida cruzada posterior dentoalveolar. Participaram deste estudo 29 indivíduos com idade média de 20 anos que apresentaram mordida cruzada na infância e haviam sido tratados com desgaste seletivo ou expansão dos arcos dentais superiores. O autor concluiu que os dois tipos de tratamento apresentaram índices de sucesso similares, de aproximadamente 60%. RELATO DE CASO A paciente N. A. S., com quatro anos de idade, compareceu à clínica de Especialização em Odontopediatria da Pontifícia Universidade Católica (PUC) 152

do Rio de Janeiro para tratamento odontológico. A queixa principal da responsável era a presença de cáries na criança. O exame clínico da paciente comprovou a existência de lesões de cárie em alguns elementos dentários. Os procedimentos utilizados para obtenção do diagnóstico e plano de tratamento consistiram de exame físico, radiografias e modelos de gesso. Constatou-se também a presença de uma mordida cruzada posterior esquerda. A paciente apresentava um comportamento tensocooperador. As restaurações de amálgama, compósito e ionômero foram realizadas, assim como a remineralização de lesões ativas de mancha branca de cárie, através de aplicações tópicas de verniz fluoretado. Em seguida, foi iniciado o tratamento ortodôntico da paciente, já que o exame de sua oclusão havia revelado desvio da linha média inferior de três milímetros para a esquerda, em posição de fechamento (Fig. 1). Figura 1 - Modelo de gesso evidenciando desvio de linha média inferior de aproximadamente 3 milímetros, em posição de fechamento. No movimento de abertura, à medida que os arcos se separavam, as linhas médias voltavam a coincidir. A paciente foi, então, orientada a fechar a boca vagarosamente. Durante todo o movimento as linhas médias estavam coincidindo, até os primeiros toques dentais, que ocorria entre os elementos 63 e 73, 62 e 72 (Fig. 2). 153

Figura 2 - Primeiros toques oclusais, durante o movimento de fechamento, evidenciando interferência nos elementos 63 e 73, 62 e 72. O profissional procedeu à manipulação da mandíbula da criança a fim de encontrar quais os elementos estavam apresentando um contato prematuro. Através desta manobra foi possível diagnosticar uma mordida cruzada funcional posterior da paciente. A partir do contato prematuro da face vestibular do elemento 63 e da face lingual do elemento 73, a criança completava o fechamento deslizando a mandíbula para o lado esquerdo para atingir uma posição mais confortável. O plano de tratamento proposto para este caso foi o desgaste seletivo dos elementos causadores das interferências, até que um equilíbrio funcional fosse atingido. Na primeira consulta o canino superior foi desgastado na face palatina e o inferior na face vestibular. Foi dado um intervalo de quinze dias para que a criança pudesse se acostumar com esta nova posição da mandíbula ao fechar a boca. Na segunda consulta foi possível verificar que o incisivo lateral esquerdo superior também estava apresentando um contato prematuro na face vestibular. Sendo assim, nas duas consultas subseqüentes o canino e o incisivo lateral superiores receberam um pequeno desgaste em suas faces palatinas, enquanto os mesmos elementos inferiores foram desgastados em suas faces vestibulares. Os desgastes foram realizados utilizando-se brocas diamantadas número 2200, em uma angulação de aproximadamente 45 graus. Ao fim de cada desgaste os elementos dentários que haviam sido desgastados receberam aplicações tópicas de verniz fluoretado. O paciente tinha um prazo de uma semana para se adequar à sua nova posição mandibular. 154

Ao todo, foram necessárias quatro consultas para que uma oclusão adequada fosse atingida. Na consulta posterior à última sessão de desgaste, pediu-se a paciente que fechasse a boca até atingir os primeiros contatos oclusais. Este contato estava igualmente distribuído em ambos os lados (esquerdo e direito) e a linha média das duas arcadas estava coincidindo (Fig. 3). Figura 3 - Oclusão da paciente ao final da quarta sessão de desgaste. Para evitar a criação de um hábito vicioso e até por razoes estéticas, foi confeccionado um aparelho móvel mantenedor de espaço para os incisivos centrais superiores (Fig. 4). Inserir aqui Figura 4 - Entrega do mantenedor de espaço móvel, depois de terminadas as sessões de desgaste. 155

Através da utilização de um ajuste oclusal, eliminando-se as interferências, conseguiu-se levar a paciente a uma correta oclusão embora os incisivos laterais e os incisivos centrais ainda se apresentassem em relação de topo. DISCUSSÃO De acordo com Riolo & Moyers 14 a mordida cruzada posterior do tipo funcional se manifesta por intermédio de adaptações funcionais às interferências dentárias. Sendo assim é importante fazer uma análise funcional da oclusão através da manipulação da mandíbula do paciente pelo dentista até que seja identificado o dente que se apresenta em interferência oclusal. A mordida cruzada funcional poderá envolver um ou mais dentes do mesmo arco dentário. Pôde-se observar no caso clínico apresentado que, de acordo com a sugestão de Vadiakas & Roberts 4, o desvio de linha média não foi suficiente para que o diagnóstico da mordida cruzada fosse feito. A manipulação da mandíbula da paciente com movimentos lentos de abertura e fechamento de boca, até posição de relação cêntrica, foi realizada segundo proposto pela literatura 4, 8. Apesar de Salzmann 6 considerar radiografias cefalométricas e modelos de gesso indispensáveis para o diagnóstico, os autores utilizaram apenas os modelos de gesso. De posse de todos estes dados foi possível constatar que se tratava de uma mordida cruzada posterior funcional, causada por interferências dos elementos 63, 73, 62 e 72. A decisão pelo tratamento precoce (ainda na dentição decídua) foi embasada na literatura consultada 7, 11, 6, 9, 12, 14 e, de acordo com as conclusões dos trabalhos publicados por Heikinheimo & Salmi 2 ; Salzmann 6 ; Fields Jr. 7 e Riolo & Moyers 14 e, optou-se pelo desgaste seletivo como primeira forma de tratamento. Tal escolha foi feita, mesmo sem a medição das distâncias intercanino e intermolar, porque quando a mandíbula da paciente foi manipulada para a posição de relação cêntrica, a ausência de discrepância das larguras dos arcos maxilar e mandibular tornava-se clara. CONCLUSÕES Com base na revisão da literatura foi possível verificar que o tratamento da mordida cruzada posterior, realizado da forma mais precoce possível, é de suma 156

importância, tanto no que se refere à complexidade da má oclusão quanto ao tratamento da mesma. O dentista deve estar devidamente preparado para que possam não só identificar a mordida cruzada posterior funcional de uma mordida cruzada posterior esquelética, mas também para chegar a um diagnóstico preciso e correto. E apenas dessa forma, não só a melhor forma de tratamento, mas a saúde e bem estar do paciente serão alcançados. Apoio: CAPES AGRADECIMENTOS SUMMARY This study reports a case of a 4-year-old female patient, with unilateral primary posterior cross bite, treated with selective grinding based on the literature review. To evaluate the results of early interceptive grinding in the deciduous dentition, the correct diagnosis and most indicated treatment were highlighted. Grinding guarantied good results in cases of posterior functional cross bites. In the end of this case report, unilateral posterior cross bite was corrected and the child and her parents were instructed to recall visits to the dental clinic. Key-words: malocclusion, orthodontics, primary dentition. REFERÊNCIAS 1 Cavalcanti AL, Rodrigues CMD, Fazzi R. Mordida cruzada posterior funcional: relato de caso. Rev Paul Odontol. 1996; 18(6):11-14. 2 Heikinheimo K, Salmi K. Need for orthodontic intervention in five-year-old Finnish children. Proc Finn Dent Soc. 1987; 83:165-169. 3 Kurol J, Berglund L. Longitudinal study and cost-benefit analysis of early treatment of posterior cross-bites in the primary dentition. Eur J Orthod. 1992; 14(3):173-179. 4 Vadiakas GP, Roberts MW. Primary posterior crossbite: Diagnosis and treatment. J Clin Pediatr Dent. 1991; 16(1):1-4. 5 Moyers RE. Classificação e terminologia da má oclusão. In:. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1991. 483p. p.161. 6 Salzmann JA. Diagnosis and treatment in the deciduous dentition. In: Orthodontics in Daily Practice. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1974. 658p. p316-318. 7 Fields Jr. HW. O tratamento ortodôntico de problemas não esqueléticos em pré-adolescentes. In: Profit WR, Fields Jr. HW. Ortodontia Contemporânea. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1995. 596p. p.374-378. 8 Higley LB. Crossbite: madibular malposition. J Dent Child. 1968; 35:221-223. 9 Weber FN. Interceptive preventive orthodontics In: Salzmann JA. Orthodontics in daily practice. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1974. 658p. p215 220. 157

10 Proffit WR, Fields Jr. HW. O planejamento do tratamento ortodôntico: da lista de problemas ao plano específico. In:. Ortodontia contemporânea. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1995. 596p. p.184. 11 Egermark-Eriksson I, Carlsson GE, Magnusson T, Thilander B. A longitudinal study on malocclusion in relation to signs and symptoms of craniomandibular disorders in children and adolescents. Eur J Orthod. 1990; 12:399-407. 12 Lindner A. Longitudinal study on the effect of early interceptive treatment in 4-year-old children with unilateral cross-bite. Scand J Dent Res. 1989; 97:432-438. 13 Thilander B, Wahlund S, Lennartsson B. The effect of early interceptive treatment in children with posterior cross-bite. Eur J Orthod. 1984; 6:25-34. 14 Riolo ML, Moyers RE. Tratamento precoce. In: Moyers RE. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1991. 483p. p.335-339. 15 Tsarapatsani P, Tullberg M, Lindner A, Huggare J. Long-term follow-up of early treatment of unilateral forced posterior cross-bite: orofacial status. Acta Odontol Scand. 1999; 57(2):97-140. 158