CONDUTA CIRURGICA PARA A OBESIDADE MORBIDA Obesidade Problema de saúde progressivamente mais grave nos países industrializados. Existe uma relação directa entre a quantidade de excesso de peso e a incidência de morbilidade e mortalidade oriundas de doença vascular, diabetes, AVC, carcinomas, osteoartrite, apneia de sono e doença biliar. A obesidade mórbida conduz a incapacidade física, emocional, económica e social. É assim uma doença grave. Diagnóstico A obesidade é quantificada no recurso a diversos índices, sendo o Índice de Massa Corporal o mais utilizado: IMC = (Peso em Kg)/(Altura em metros) 2 Valor óptimo - >19 e <25 Obesidade mórbida - >35 Normalmente supera em mais de 45 kg o peso ideal. O superobeso supera em 90 kg peso ideal. Nota: Os indivíduos com elevada massa muscular podem apresentar elevado IMC sem serem obesos. Nestes casos, como noutros, utilizam-se medições do perímetro abdominal, dobra cutânea, potássio corporal total, água corporal total e outros cálculos altura Vs peso. A complexidade da obesidade não se reduz à fórmula adiposidade = ingestão > requisitos energéticos. Não é apenas uma questão de ingestão alimentar excessiva, mas também utilização inadequada do alimento ingerido, dispêndio energético diminuído a partir de actividade reduzida e/ou metabolismo alterado. A existência de uma área hipotalâmica que controla o apetite é certa, mas o seu mecanismo de acção e o modo como predispõe à obesidade não está esclarecido. Etiologia da obesidade mórbida A etiologia genética ou ambiental para a obesidade continua a ser debatida. O argumento genético repousa em vários achados. A maioria dos filhos de pais magros são magros tal como os filhos de pais obesos tendem a ser obesos. Para além disso, a taxa de concordância para gémeos monozigóticos aponta nesse sentido. Por fim o IMC de adoptados está relacionado com o dos pais biológicos e não com o dos pais adoptivos. Actualmente admite-se que é o conjunto de ambos que determina a composição corporal de um indivíduo. Complicações Hipertensão (59 % dos pacientes) A morte com causa cardiovascular é comum
Diabetes Mellitus tipo II (1/3 dos doentes) Estes doentes apresentam hiperinsulinémia relativa numa fase inicial, com diminuição dos receptores à periferia e transporte de glicose para o interior das células comprometido. Insuficiência pulmonar Podem desenvolver síndrome de hipoventilação de Pick-wick Colelitíase (3x mais frequente nestes indivíduos) Infertilidade e amenorreia Artrite degenerativa Gota Sobrecarga cardíaca por aumento do débito cardíaco, volume sistólico, volume sanguíneo central assim como hipertrofia do ventrículo esquerdo. Aumento da produção de estrogénios pelas células adiposas tanto no homem como na mulher. Complicações psicológicas e socioeconómicas. TRATAMENTO NÃO CIRURGICO Dieta É geralmente ineficaz para o obeso mórbido. Mesmo em dietas restritivas agressivas, o pouco peso perdido é rapidamente recuperado quando cessa o regime de redução de peso. O sucesso da terapêutica não cirúrgica é limitado. A taxa de sucesso a longo prazo de qualquer método não cirúrgico é de 10 a 15 %. Existem estudos que indicam que após 5 anos de tratamento médico, todos os participantes ganharam novamente o peso perdido. Fármacos Este tratamento foi desapontador no passado, porém novos avanços prometem poder ser úteis no tratamento da afecção. As anfetaminas (supressoras do apetite) são utilizadas desde os anos 50 mas levam a vício severo. Actualmente a fenfluramina, a fenilpropanolamina e o mazindol estão a ser introduzidos, sendo mais seguros e eficazes. Fixação dentária Caiu em desuso porque é pouco tolerada pelo doente para além de apresentar resultados pouco satisfatórios com aumento de peso exagerado após o cessar do processo. TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA A OBESIDADE MÓRBIDA Procedimentos restritivos: Gastroplastias e operações de enfaixamento Gastroplastia com enfaixamento vertical Trata-se de uma técnica cuja mortalidade cirúrgica é de 0.33%. Estudos em séries de pacientes submetidos a tal cirurgia revelam resultados moderados sendo de 36% a percentagem de doentes que necessita de nova cirurgia por estenose ou falha na perda de peso.
Através de uma incisão no abdómen (linha média) é introduzido um tubo de Edwald no estômago sendo posicionado contra a pequena curvatura. É colocado um dreno de Penrose ao redor do esófago, acima do cárdia sendo feita a separação do feixe neurovascular gástrico em relação à parede gástrica onde é colocado o colar. O dreno é então puxado, englobando os tecidos esofágicos e gástricos, excluindo vasos e ramos do nervo vago. Um grampo de 25 mm de diâmetro (EEA) cria uma janela adjacente ao tubo de Edwald que está posicionado contra a pequena curvatura. Outra fileira de 4 grampos é aplicada através de uma janela gástrica em paralelo com a pequena curvatura produzindo então a bolsa. O volume final é ajustado entre 9 a 25 ml. No final a integridade da bolsa é testada com insuflação de ar. O entusiasmo dos cirurgiões em relação a esta cirurgia é maior do que acontecia à alguns anos atrás porém alguns problemas persistem: - A perda de peso é aproximadamente 10 a 15 % menor que a perda obtida na derivação gástrica; - Um numero significativo de pacientes é reoperado por estenose ou falência do processo. - Permite a ingestão de alimentos hipercalóricos leves. Contudo continua a ser uma cirurgia aceitável e a utilizar. Enfaixamento gástrico A aplicação de próteses externas ao estômago oferece outro meio para limitar o tamanho do reservatório gástrico. O processo foi introduzido por Wilkinson em 1976, porém não foi produzido o efeito desejado. Desde então o processo tem sido desenvolvido sendo o Enfaixamento gástrico com estoma de silicone ajustável de Kuzmak (SASGB) o melhor sucedido. Neste procedimento é colocada uma faixa de silicone radiopaca e amolecida, parcialmente insuflável, em redor do estômago, com um reservatório subcutâneo, desenvolvendo-se uma bolsa. O estoma é aberto até um diâmetro de 12 a 13 cm. A faixa pode ser ajustável. Os doentes submetidos a esta cirurgia revelaram perdas de peso satisfatórias. Aos 36 meses os doentes
perderam em média 64.3% do peso excessivo. Menos de 30% não obtem um peso satisfatório. Pode ser insatisfatório em doentes viciados em doces. Tem a vantagem de não ocorrer défice nutritivo, por vezes grave, noutras técnicas. Procedimentos de má absorção Derivação gástrica Desde que foi introduzida em 1963 por Mason, esta técnica já sofreu múltiplas alterações de maior incisão nos seus pontos críticos: 1. Volume da bolsa gástrica proximal Reduzido até aos 30 ml actualmente aceites 2. Separação do estômago - Esta continua a ser um problema pois pode ocorrer falha da linha de grampos, com trânsito alimentar para a bolsa gástrica distal. 3. Extensão dos ramos jejunais alimentar e bilio-pancreático A maioria dos cirurgiões bariártricos emprega actualmente uma extensão de 40 a 75 cm para o ramo alimentar. De notar que as alças mais longas produzem maior perda de peso, porém aumentam o risco de desnutrição. Neste procedimento o jejuno é seccionado em 40 a 60 cm do ligamento de Treitz, sendo a extremidade proximal do jejuno distal suturado à bolsa gástrica, previamente formada. A enteroenterostomia de Y de Roux é então completa pela união termino-lateral do jejuno proximal ao jejuno distal 60 cm abaixo da gastroenterostomia. Esta intervenção de ser realizada em 60-75 minutos. Esta operação produz uma perda de peso considerável. Uma perda máxima de 70% do excesso de peso ocorreu em muitos doentes após 2 anos. É também útil no controlo de DM II e hipertensão, mesmo antes de haver perda de peso significativo. Após 10 dias muitos doentes não apresentam evidencia de DM II. A derivação gástrica melhora o funcionamento físico e saúde do morbidamente obeso a longo prazo, mas as alterações emocionais e sociais provam-se, por vezes, ineficazes. Muitos doentes voltam aos níveis depressivos pré-operatórios, 3 anos após a operação. Por essa razão é necessário acompanhamento psiquiátrico. As complicações tardias mais frequentes incluem défice de vitamina B12 (40%), anemia (39%), hérnias incisionais (23.9%), depressão (23.4%), gatrite (13.2%) e refluxo biliar (8,7%). A derivação gástrica é actualmente um dos procedimentos de escolha, porem a estabilização do peso é difícil e, por vezes, não é alcançado.
Derivação biliopancreática Esta operação inclui ressecção gástrica, colecistectomia e o desvio do fluxo pancreático para um canal comum curto para inibir a digestão e a absorção. Esta operação não é reversível. A perda de peso é excelente, mas devido ao risco de insuficiência hepática após a cirurgia, apenas deve ser realizado em pacientes que falharam outros procedimentos menos exigentes. Balão gástrico Esta técnica foi introduzida na suposição de que um bezoar artificial iria produzir saciedade precoce, diminuindo a ingestão de alimentos. Ganhou rápida aceitação através da publicidade maciça, porém a FDA nos EUA tirou o dispositivo do mercado devido à baixa eficácia a longo prazo, custos injustificados e elevadas taxas de complicações (obstrução, ulceração e perfuração) COMPARAÇÃO ENTRE TÉCNICAS Vários estudos prospectivos indicam que a derivação gástrica é o melhor procedimento, já que a perda de peso num ano era significativamente maior e as complicações menores. Esta cirurgia era recomendada em detrimento da gastroplastia com enfaixamento vertical nos doentes com compulsão para a ingestão de açúcar. Apesar de tudo as técnicas actuais demonstram ser terapias eficazes para a obesidade mórbida, sendo capazes de produzir perda efectiva de peso, reverter hiperglicémia e HTA, fornecer reabilitação significativa e possui taxas de mortalidade cirúrgicas surpreendentemente baixas. Dois dados devem, ser retidos: - As gastroplastias verticais apresentam menores complicações cirúrgicas ou poscirurgicas; - O desvio gástrico é mais eficaz e consistente a longo prazo. CONTROLE DO PACIENTE MORBIDAMENTE OBESO Há a considerar: Selecção do paciente deve obedecer: - Candidatos com IMC > 40 com ou sem complicações como artrite, apneia de sono, etc. - Candidatos com IMC > 35 com complicações - O doente deve ter expectativas realistas em relação a resultados - Deve ter tentado terapia não cirúrgica que falhou
- É excluído o doente se: - Padece de doença cardíaca irreversível - Vício em álcool ou drogas nos últimos 3 anos - Inteligência inadequada para compreender intervenção - História de depressão ou tentativa de suicídio Avaliação pré-operatória É importante a educação do doente em termos da cirurgia e de todo o processo pré e pós-operatório. É iniciada com entrevistas sendo duas as consultas para decisão da adequação da intervenção para o doente, sendo obrigatório o acompanhamento do doente por psiquiatra ou psicólogo. A avaliação inclui: - História clínica e dietética; - Exame físico; - Hemograma completo; - Electrólitos e gasometria; - Teste de tolerância à glicose; - ECG; - Radiografia de tórax; As intervenções bariártricas constituem um procedimento importante; é vital que o doente esteja bem preparado. Preparação pré-operatória Inicia-se tratamento profilático com cefalosporina por via endovenosa. Problemas de saúde grave necessitam de ser corrigidos antes da operação. Doenças como asma, infecções pulmonares graves, diabetes e HTA devem ser controladas. Deve ter-se atenção a hábitos medicamentosos Cuidados pós-operatórios Os CPO assemelham-se aos que sucedem os procedimentos abdominais padronizados, enfatizando a necessidade de antibióticos profiláticos, monitorização cuidadosa dos sinais vitais, equilíbrio hídrico e glicemia. As primeiras 24 horas são particularmente importantes devido ao risco de infecção intra-abdominal. A negligência em relação a perfuração ou infecção são responsáveis pela elevada taxa de mortalidade. Os pacientes são mantidos com dieta líquida até 2 semanas após a cirurgia, progredindo cautelosamente para uma dieta plena no término das 6 semanas. O conteúdo dietético é semelhante ao pré-operatório, porém em muito menor quantidade, porque os doentes atingem a plenitude rapidamente. As refeições, nalguns casos, podem comportar dificuldades. Muitos pacientes começam com peixe, progridem para galinha e ao fim de 3 meses para carne vermelha.
Complicações comuns incluem abcessos incisionais, mais comuns em doentes diabéticos. Acompanhamento a longo prazo É essencial a ingestão diária de líquidos, vitaminas e minerais por longo prazo. Cerca de 600 mg diárias de vitamina B12 constituem a dose mínima. O ganho de peso superior a 12 % em relação ao menor peso pós-operatório é inicativo de ruptura da linha de grampos, dilatação da bolsa ou ingestão compulsiva.