ACÓRDÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SAO PAULO ACÓRDÃO/DECISÃO MONOCRÂTICA REGISTRADO(A) SOB N III H *02536027* Piano de saúde - Recusa de cobertura de exame prescrito por médico especialista para paciente em iminente risco de morte, portadora de câncer de mama, com nódulo no pulmão e suspeita de foco metastático, sob o argumento de não constar do rol de procedimentos instituídos pela ANS - Inadmissibilidade - Exclusão que contraria a função social do contrato [art. 421 do CC], retirando da paciente a possibilidade de sobrevida com dignidade - Manutenção da sentença que determinou a realização da tomografia denominada "PET-CT" às custas da seguradora, que responderá pelo pagamento dos ônus processuais em sua totalidade, aplicado o parágrafo único do art. 21 do CPC - Não provimento. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO N 644.674-4/6, da Comarca de SÃO PAULO, sendo apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA. e apelada MARIA APARECIDA GUARALDO SILVA. ACORDAM, em Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por votação unânime, negar provimento ao recurso. Vistos. MARIA APARECIDA GUARALDO DA SILVA ajuizou ação cominatória cumulada com pedido de tutela antecipada em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA. Afirma que a partir de 1 o de dezembro de 2006 passou a ser cliente da AMIL, que manteve as condições gerais estabelecidas no contrato firmado anteriormente com a PORTO SEGURO, categoria GLOBAL I. Relata que é portadora de câncer de mama, sendo que ao realizar exames de controle foi detectada a existência de um nódulo em seu pulmão, suspeitando-se de foco metastático. Assim, com o
intuito de diagnosticar se os nódulos se tratavam de neoplasia maligna do pulmão, o médico especialista, Dr. José Renan Q. Guimarães, solicitou a realização do exame denominado "PET-CT", cuja cobertura foi negada pela seguradora sob o argumento que de tal procedimento não constava do rol instituído pela agência nacional de saúde complementar - ANS. Por entender que a seguradora estaria obrigada a custear o procedimento, em razão de seu iminente risco de morte, o que implicaria na autorização para a realização do exame em questão e de todo o tratamento por ela necessitado, ingressou com a presente ação. A tutela antecipada foi concedida [fl. 67]. Regularmente citada, a ré apresentou contestação às fls. 110/125, com preliminar de carência da ação em relação ao pedido genérico de custeio de "todo tratamento necessitado pela autora". Réplica às fls. 232/250. O MM. Juiz julgou procedente a ação, condenando a requerida ao pagamento do exame "PET-CT" necessitado pela autora. Outrossim, indeferiu a petição inicial por inépcia quanto ao pedido de condenação da AMIL à cobertura de "todo e qualquer tratamento da requerente" [fls. 251/252]. Recorre a seguradora reafirmando que a restrição é válida, não sendo obrigada a custear tratamentos que não constem do rol instituído pela ANS. Ademais, como o pedido da autora não foi acatado por inteiro, não poderia ser condenada sozinha nos ônus processuais, como determinado na r. sentença. Pede a reforma do julgado [fls. 254/258]. Contra-razão às fls. 265/278. É o relatório. APEL.N 0 : 644.674- -SÃO PAULO-16410-A 2
Os planos de saúde e seguros funcionam como uma poupança preventiva dos golpes do destino, entre eles as doenças que surgem com surpresa. O paciente, desconfiado da presteza da assistência oficial oferecida pelo Estado, devido aos apertados subsídios orçamentários que terminam por prejudicar a qualidade do atendimento, não tem outra opção, senão aderir ao sistema de medicina conveniada, pagando prêmios para que as prestadoras reembolsem médicos e hospitais credenciados, justamente porque não tem condições econômicas de responder pelo custo da medicina particular. Nesta diretriz, HELOÍSA CARPENA VIEIRA DE MELLO [in Seguro Saúde e Abuso de Direito, AJURIS, Edição Especial, março/1998, vol. 2] afirma que "ao contratar assistência médica para si e para sua família, o consumidor procura um verdadeiro "parceiro", aquele com quem estabelecerá relações por um longo período. A expectativa primária do consumidor, quando adere ao contrato de prestação de serviços de assistência médica, é a de que lhe sejam prestados serviços de assistência médica, se e quando deles necessitar. Confia o segurado, legitimamente, na manutenção do vínculo. Deseja sentir-se seguro, é precisamente esta expectativa que o fornecedor diz atender e que a lei impõe seja atendida. Ao negar cobertura a determinados tipos de doenças, a empresa atenta contra os direitos - absolutos - à saúde e à vida dos segurados, e tal disposição será tida por ilícita exatamente porque descumprida está a função do contrato". E conclui: "todas as cláusulas inseridas em contratos de seguro-saúde que denotem o exercício antifuncional do direito de contratar são ilícitas, por configurarem abuso deste direito". No caso em questão, não poderia a AMIL exigir que a paciente debilitada, como é o caso de MARIA APARECIDA, portadora de câncer de mama e com suspeita de neoplasia maligna do pulmão, arcasse com os custos do exame "PET-CT, indicado por médico especialista, sob a alegação de que o procedimento não constava do rol da ANS. Este comportamento contraria veementemente o disposto no art. 51, IV do Código de
Defesa do Consumidor, exatamente porque coloca o paciente em desvantagem, retirando dele a chance de sobrevida digna diante da impossibilidade de pagar o único exame que possibilitaria a visualização do foco metastático e eventual chance de tratamento, contrariando, inclusive, a função social do contrato [art. 421 do CC]. Sobre o exame requerido pela autora, a ONCOGUIA publicou em seu site www.oncoquia.com.br. o seguinte: "O PET Scan (ou PET/CT), é a sigla para Positron Emission Tomography ou, em português, Tomografia por Emissão de Pósitrons, é uma modalidade de diagnóstico por imagem que permite avaliar funções importantes do corpo, tais como o fluxo do sangue, o uso do oxigênio, e o metabolismo do açúcar (glicose), ajudando aos médicos a avaliar como os órgãos e os tecidos estão funcionando. Para que serve: A detecção de anormalidades metabólicas através da tomografia por emissão de pósitrons (PET Scan) tem sido aplicada nas áreas de oncologia, neurologia e cardiologia. Os avanços na área de diagnósticos por imagem utilizando o PET Scan têm permitido diagnósticos mais precisos de diferentes doenças, possibilitando um planejamento terapêutico mais adequado ao paciente. O PET scan é realizado para: Detectar tumores cancerígenos; Determinar se o câncer se espalhou pelo corpo e quanto (metástases); Avaliar a eficácia de um determinado tratamento, por exemplo, a terapia contra câncer que um paciente recebe; Determinar se o câncer retorna após o tratamento; Determinar o fluxo do sangue que chega ao músculo cardíaco; Determinar a lesão no coração que provocou um infarto cardíaco; Identificar áreas do músculo cardíaco que se potencialmente podem se beneficiar de um procedimento invasivo, por APEL.N 0 : 644.674-4/6 - SÃO PAULO - 16410 - A 4
Avaliar anormalidades no cérebro, tais como tumores e alterações da memória; Estudar o funcionamento normal do cérebro e coração humanos". Ademais, não se discute que cabe ao médico especialista eleger qual o tratamento mais conveniente para a cura do paciente e não à seguradora, como bem esclarecido no julgamento do Resp. 668.216 SP, Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, do colendo STJ [DJU de 2.4.2007]: "O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento será alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão da cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta". Como o contrato firmado entre as partes não exclui a cobertura de tratamento de câncer, como também permite a realização do exame de tomografia computadoriza, a realização do exame denominado PET- CT, que nada mais é do que uma tomografia computadorizada que age por meio da emissão de pósitrons, não poderia ser negada, visto ser o único meio possível e eficaz para detectar o foco metastático, em relação ao nódulo encontrado no pulmão da autora, portadora de câncer de mama, o que justifica a manutenção da r. sentença que determinou ser de responsabilidade da AMIL os custos decorrentes da realização do exame pela técnica PET-CT. Entendimento contrário levaria o consumidor a deixar de experimentar os benefícios trazidos pelo avanço da medicina em prol de sua saúde, o que não se permite sob a alegação de que ainda não foi aprovado pela ANS. APEL.N 0 : 644.674-4/6 - SÃO PAULO - 16410 - A 5
Neste sentido já se manifestou esta Egrégia Corte, como se observa das ementas abaixo transcritas: 1) - "PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - Assistência Judiciária - Pedido formulado pela Santa Casa - Admissibilidade - Situação especial que autoriza a concessão do beneficio - Agravante reconhecida como entidade beneficente (conforme certificado emitido pelo Conselho Nacional de Assistência Social) - Incidência do artigo 2o, parágrafo único, da Lei 1.060/50 à hipótese - Precedentes deste E. Tribunal envolvendo a mesma instituição - Demanda julgada procedente - Negativa de cobertura para exame denominado 'TOMOGRAFIA PET SCAN' - Alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre referido procedimento e que não se trata de tratamento previsto no rol de procedimentos médicos da ANS - Inadmissibilidade - Cláusula que está em desacordo com o artigo 51, IV e 1 o, II, do CDC - A prevalecer somente a cobertura ali prevista, estar-se-ia "congelando" procedimentos médicos, privando o consumidor dos avanços da medicina - Providência, ademais, que se mostrou necessária, diante do quadro de saúde apresentado pela autora (portadora de neoplasia de cólon) - Exclusão invocada pela Santa Casa que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade que afronta ao CDC - Interpretação contratual que deve se ajustar aos avanços da medicina - Cobertura devida - Sentença mantida - Recursos improvidos" [Apelação Cível n 575.444-4/0, Relator Des. Salles Rossi, j. em 17.12.08]]. 2) - "Plano de saúde. Medicamento quimioterápico de administração domiciliar que é parte da terapêutica coberta pelo contrato. Entendimento alterado para concluir pela impossibilidade de exclusão de cobertura. Jurisprudência do STJ no sentido de que se o quimioterápico é parte de tratamento coberto pelo plano não se pode excluir o pagamento ainda que possa ser administrado pela via oral, mantida também a cobertura para a realização do exame pela técnica PET-CT. Decisão acertada. Recurso APEL.N 0 : 644.674-4/6 - SÃO PAULO-16410-A -. 6
improvido" [Apelação Cível n 636.460-4/0, Relator Des. Maia da Cunha, j. em 30.04.09]. Do mesmo modo, não seria prudente determinar, como fez o D. Magistrado, que a seguradora arcasse com todo e qualquer tratamento necessitado pela autora, visto que o julgamento deve ter por base um caso concreto e não visar evento futuro e incerto. Este fato, porém, não torna a autora sucumbente, em parte, como alegado pela AMIL, visto que decaiu de parte mínima de seu pedido, o que justificou a aplicação do parágrafo único do art. 21 do CPC, com a condenação da seguradora na totalidade dos ônus processuais. Pelo exposto, nega-se provimento ao recurso. MAIA DA CUNHA e TEIXEIRA LEITE. O julgamento teve a participação dos Desembargadores São Paulo, 13 de agosto de 2009. APEL.N 0 : 644.674-4/6 - SÃO PAULO - 16410 - A 7