Capítulo IX Úlceras por pressão: conhecer, prevenir e tratar Evanilda Souza de Santana Carvalho INTRODUÇÃO Na atualidade, a ocorrência das úlceras por pressão tem sido considerada um problema de saúde pública que atinge todas as camadas da população. Antigamente, as pessoas idosas eram as mais acometidas. Com a elevação do número de acidentes automobilísticos, esse fenômeno tem sido observado entre jovens e adultos em idade produtiva. No Brasil, os poucos estudos existentes retratam a particular situação de pessoas residentes na parte Sul do País e no Nordeste, no entanto, esse problema tem sido menos investigado. A grosso modo, se reconhece que há muitas pessoas em condição de apresentar UP, porém o problema carece ainda de amplo levantamento epidemiológico em âmbito nacional. Considerando sua elevada incidência e prevalência em todo o mundo, as úlceras por pressão constituem, atualmente, um grave problema de saúde pública. No Brasil, existem escassos estudos sobre esse problema, sabe-se, porém, que as pessoas em situação de hospitalização ou que saíram dela demandam cuidados específicos no manejo das referidas úlceras, seja para tratá-las ou para evitar suas complicações. Em estudo realizado em 78 pacientes no Hospital das Clínicas, em São Paulo, por Blanes, Duarte, Calil e Ferreira (2004), verificou-se que 68% da amostra desenvolveram a úlcera durante o internamento hospitalar, sendo que 34 (43,7%) já apresentavam úlceras ao ingressarem no hospital; destas últimas, 20% corresponderam a pessoas oriundas de seus domicílios, mostrando que as famílias enfrentam desafios para cuidar de seus entes com o referido problema. Diccini, Camaduro e Lida (2009), ao estudarem 60 pacientes que ingressaram na unidade cirúrgica do Hospital da Universidade Federal de São Paulo, 177
Evanilda Souza de Santana Carvalho em pré-operatório de cirurgia neurológica, observaram que 13,3% deles desenvolveram úlceras por pressão. Úlceras de pressão são complicações em pacientes com curto ou longo tempo de internação na unidade hospitalar, com maior incidência em clientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, pois a imobilidade e o surgimento da umidade pelo uso de drenos, secreção de feridas e transpiração são fatores de risco para o surgimento da UP, atingindo o índice de 17% até o quinto dia de pós-operatório em clínica cirúrgica (POTTER E PERRY, 2004). Entre os pacientes hospitalizados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a incidência de UP é maior em relação a todas as outras unidades, pois, segundo Bergstron et al. (1999), 33% dos doentes internados na UTI desenvolvem úlcera por pressão. Em outros setores do hospital onde o paciente permanece por período inferior a 48 horas, como na emergência, centro obstétrico e cirúrgico, a incidência de UP é considerada baixa. Bergstrom et al (1996) demonstraram que a média de tempo de hospitalização para pacientes cirúrgicos, em geral, está limitada em sete dias, enquanto para os pacientes cirúrgicos que desenvolveram UP aumenta para 16,5 dias. Outro estudo de Fife et al ( 2001) identificou que, em pacientes com lesão medular, uma UP acrescenta, em média, 42 dias na hospitalização, revelando que a UP, consequentemente, impacta sobre a disponibilidade de leitos hospitalares e no custo da hospitalização. No Brasil, não dispomos de estudos que revelem o impacto econômico da UP sobre a assistência e, na Bahia, ainda não dispomos de estudos de prevalência e incidência que confiram visibilidade ao problema. Destaca-se, também, a carência de iniciativas de cuidados voltados exclusivamente para a referida clientela dentro do sistema público de saúde. DEFINIÇÃO DA ÚLCERA POR PRESSÃO A úlcera de pressão (UP) é uma área localizada de morte celular que tende a surgir quando o tecido é comprimido, geralmente, entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período de tempo. Pode também ser definida como uma área de dano localizado na pele e estruturas subjacentes devido à pressão ou fricção e/ou combinação destas. São lesões cutâneas que se produzem em consequência de falta de irrigação sanguínea e de irritação da pele que reveste uma saliência óssea, nas zonas em que esta foi pressionada contra uma cama, uma cadeira de rodas, um molde, uma tala ou outro objeto rígido durante um período de tempo (BRYANT, 1992; RIBEIRO; 2008). 178
Úlceras por pressão: Conhecer, prevenir e tratar ETIOLOGIA O desenvolvimento da UP é um fenômeno complexo que envolve tanto fatores relacionados ao paciente quanto ao meio externo, sendo a imobilidade o fator de risco de maior importância nos pacientes hospitalizados. Alterações no nível de consciência podem determinar a diminuição da percepção sensorial e consequente dependência para a mobilização, fatores considerados como determinantes para o desenvolvimento de úlceras de pressão (FERNANDES; CALIRI; 2008). As UP são causadas por fatores intrínsecos e extrínsecos ao paciente. Existem quatro fatores extrínsecos que podem levar ao aparecimento destas lesões: a pressão, o cisalhamento, a fricção e a umidade. A pressão é considerada o principal fator causador da UP, sendo que o efeito patológico no tecido pode ser atribuído à intensidade da pressão, duração da mesma e tolerância tecidual (BLANES; DUARTE; CALIL; FERREIRA; 2004). A aplicação de uma alta pressão de curta duração ou uma pressão prolongada causa o colapso ou trombose dos vasos capilares, resultando em interrupção da oxigenação e nutrição dos tecidos envolvidos, além do acumular subprodutos tóxicos do metabolismo que levam à anóxia tissular e morte celular (LOPES; SOARES; SANTANA; GUADAGNIN; NEVES, 2008). Estudos indicam que pressões entre 60 e 580 mmhg, no período de 1 a 6 horas, podem ocasionar uma úlcera. Além da pressão, forças de cisalhamento e fricção podem agir sinergicamente no desenvolvimento de uma ferida em pacientes que são desnutridos, incontinentes, acamados ou com distúrbios mentais. A presença de uma úlcera por pressão de grau I é considerada um fator de risco para desenvolver uma úlcera mais grave e, portanto, se converter em ferida aberta e profunda. Dentre os fatores intrínsecos, destacam-se a idade, o estado nutricional, a perfusão tecidual, o uso de alguns medicamentos e as doenças crônicas, como diabetes melittus e doenças cardiovasculares (BLANES; DUARTE; CALIL; FERREIRA; 2004). PREVALÊNCIA DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO De acordo com Costa et al (2005), a prevalência de úlceras de pressão no ambiente hospitalar é extremamente alta, variando de 2,7% ao máximo de 29,5%. Nos pacientes tetraplégicos, chegam a 60%, e idosos com fraturas de colo de fêmur, a 66 %, atingindo as mais altas taxas de complicações, seguidos por pa- 179
Evanilda Souza de Santana Carvalho cientes criticamente doentes 33%, que, em geral, estão sob cuidados intensivos na UTI. Ainda segundo esses autores, de modo geral, aproximadamente 40% dos pacientes com lesões medulares que completam o seu tratamento desenvolverão uma úlcera por pressão. Deve-se considerar também que, com o envelhecimento progressivo da população, os idosos tendem a se tornar o grupo de maior crescimento em nosso meio; os pacientes ambulatoriais com assistência domiciliar são reconhecidos como de alto risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão (COSTA et al, 2005). Em síntese, as pessoas com maior risco para desenvolver as úlceras por pressão são: idosos que padecem com enfermidades crônicas; acamados ou imobilizados em cadeiras de rodas; pessoas com alterações da sensibilidade e que não percebem a dor provocada pela isquemia dos tecidos; pessoas incapazes de manter uma postura adequada; pessoas que já possuam alguma úlcera por pressão. CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO O diagnóstico da UP realiza-se através de métodos visuais simples e palpação; com eles, é possível classificar as úlceras em estágios, o que permite fundamentar a elaboração de estratégias terapêuticas. Visando a orientar a melhor conduta clínica a ser adotada, a NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) classificou as úlceras em quatro estágios. O estágio I, II, III e IV. Acrescidos a esses, estudiosos dos EUA, atualmente, propõem duas outras categorias adicionais para classificação: a UP não estadiável ou não classificável, e a lesão com suspeita de perda tecidual profunda. Estágio I Neste estágio, a pele apresenta eritema que não empalidece quando pressionada, geralmente localizado sobre proeminência óssea, a cor difere de acordo com a área anatômica. A pele negra pode apresentar-se descolorida, aquecida, edemaciada, endurecida ou ainda mais intensamente escura que o natural; essas alterações também são indicadores da UP neste estágio. Em pessoas de pele escura, pode haver dificuldade na avaliação, porque os profissionais e demais cuidadores tendem a considerar áreas mais escuras como típicas da pele negra, por essa razão, outros sinais devem ser buscados, como alteração da cor, alterações da temperatura, que pode ser para mais quente ou mais fria quando comparado ao tecido adjacente; a pessoa pode também referir prurido ou dor local. A UP em estágio I, nas pessoas de pele clara, tende a apresentar-se como uma área limitada de hiperemia persistente, levemente pigmentada, enquanto que nas pessoas de pele escura tendem a apresentar-se na cor vermelha persistente, azul ou tons de roxo. 180
Úlceras por pressão: Conhecer, prevenir e tratar Estágio II Evidencia-se a perda parcial da pele envolvendo epiderme e derme. A úlcera é superficial, mostra-se como cratera rasa ou como uma abrasão. A pele pode apresentar-se intacta ou aberta, de cor rósea ou vermelha. Neste estágio, classificam-se aquelas úlceras em forma de bolhas cheias de líquido seroso ou serossanguíneo. Apresenta-se também como uma úlcera seca e, às vezes, brilhante, rasa e sem esfacelos. Esta fase não deve ser utilizada para descrever outras manifestações da pele, com hiperemia, a exemplo da irritação provocada por adesivos do tipo esparadrapo, dermatite perineal, maceração ou escoriações. Estágio III Marcado pela perda total da espessura da pele que envolve danos ou necrose do tecido subcutâneo que pode se aprofundar, atingindo até a fascia muscular. A úlcera apresenta-se como uma cratera profunda, podendo apresentar ou não danos aos tecidos adjacentes. A gordura subcutânea pode estar visível, mas o tendão e os ossos, não. Slough pode estar presente, sem impedir a visualização da profundidade da perda do tecido. A profundidade de uma UP em estágio III varia de acordo com as áreas anatômicas em que essas se situam. Por exemplo, em áreas como ponta do nariz, orelha, região maleolar e occipital, onde o tecido subcutâneo é escasso, as UP podem apresentar-se rasas. Já em áreas ricas em tecido adiposo, elas tendem a tornar-se muito profundas, embora, neste estágio, ossos e tendões não sejam visualizados ou palpáveis. Estágio IV - Perda total da espessura da pele, com intensa destruição ou necrose dos tecidos envolvidos. Pode envolver dano aos músculos, atingir os ossos ou, ainda, as estruturas de suporte, como cápsula articular e tendões; a osteomielite pode surgir. O slough ou escara se faz presente em algumas partes da ferida, muitas vezes, inclui descolamento ou túneis. A profundidade da lesão varia de acordo com a localização anatômica; nas áreas com menor quantidade de tecido adiposo, tais como nariz, orelha, região occipital e maleolar, as úlceras podem apresentar-se rasas. Em úlceras estágio IV, os ossos aparecem expostos, os tendões são visíveis e palpáveis, podem evidenciar túneis com produção constante de exsudato (NPUAP, 2007). Não estadiável Quando há perda total da espessura da pele, onde a base da UP apresenta tecido necrótico (amarelo, bege, cinza, verde ou marrom) e ou escara (bege, marrom ou preta), a escara obscurece a profundidade da lesão, sendo necessária, a princípio, a remoção da necrose para possibilitar o estadiamento da UP. Estável, quando as úlceras se apresentam secas, aderentes, sem eritema ao redor ou flutuação e se encontram comumente localizadas nos calcanhares. As 181
Evanilda Souza de Santana Carvalho mesmas devem ser preservadas como cobertura biológica natural, portanto, não devem ser removidas (NPUAP, 2007). Lesão suspeita de perda tecidual profunda Nesta, a profundidade é desconhecida. Apresenta-se na coloração marrom ou roxa, situada em área de pele intacta. Pode, também, apresentar-se descolorida ou em bolhas cheias de sangue devido aos danos que acometem os tecidos adjacentes e /ou devido ao cisalhamento da área. Pode ser precedida por um tecido doloroso, firme ou pastoso, mais aquecido ou mais frio quando comparada ao tecido circundante. Lesões teciduais profundas podem ser difíceis de avaliar na pele escura. A lesão pode evoluir e tornar-se coberta por uma fina escara e expor camadas adicionais de tecido, mesmo quando são oferecidos cuidados adequados. Foto 1. UP Estágio I pele negra Foto 2. Estágio II observa-se perda de integridade da epiderme e derme Foto 3. Estágio III Observa-se perda de tecido subcutâneo Fonte: Foto 4. Lesão suspeita de perda tecidual, profundidade desconhecida 182
Úlceras por pressão: Conhecer, prevenir e tratar Foto 5. Estágio IV Nota-se exposição de tendões e osso sacrococcígeo Foto 6. Lesão suspeita de perda tecidual, profundidade desconhecida Não existe classificação inversa, o recurso de estadiar a ferida é utilizado para definir o grau de perda tecidual, planejar a terapia e estimar complicações, no entanto, na medida em que a ferida regride, não é possível estadiar. Vale ressaltar que muitas das estruturas danificadas ou perdidas no processo de necrose, a exemplo de glândulas, músculos, ligamentos, não poderão ser recompostas. Nesse sentido, a inversão da classificação que é usada para identificar os danos teciduais não é válida para avaliar a recuperação dos mesmos (PUCLAS, 2011). Foto 7. UP em áreas ricas de tecido adiposo tende a apresentar-se mais profunda Foto 8. Para estadiar, debridar antes DIFERENÇA ENTRE ÚLCERAS E ESCARAS A úlcera diz respeito à lesão em forma escavada, situada nos tecidos cutâneos ou subjacentes. A escara representa o conjunto de tecidos mortos que podem 183
Evanilda Souza de Santana Carvalho apresentar-se de consistência rígida, petrificada ou pastosa e que cobrem, como se fossem uma tampa, toda a úlcera. Para fazer o estadiamento das UP, faz-se necessário remover a escara antes, pois é impossível definir o nível de danos teciduais quando uma grossa camada de necrose encobre os tecidos lesados. Desse modo, para classificar UP após o estágio II, um debridamento deverá ser realizado. Foto 9. Escara sobre úlcera não classificável PREVENÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO Foto 10. UP após debridamento classificada como Estágio III Quando se pensa na prevenção das UP, o que mais intriga os estudiosos é o paradoxo que há entre a simplicidade das medidas capazes de evitar a progressão do problema e o número cada vez mais crescente de pessoas sofrendo com esse tipo de lesão. O caráter iatrogênico das úlceras por pressão sugere que sua aparição seja evitável e, por este motivo, as úlceras são consideradas indicadores de qualidade técnico-científica tanto no âmbito da atenção primária como na atenção hospitalar especializada. Ademais, o surgimento das úlceras por pressão produz intenso sofrimento nas pessoas que delas padecem e suas famílias, além de repercutir negativamente nos índices de qualidade dos serviços de saúde e sobre o custo que se produz ao tratá-las. A Escala de Risco de Braden é uma das medidas utilizadas para identificar o risco de pessoas em desenvolver UP. Essa escala, validada pelas pesquisadoras brasileiras Paranhos e Santos (1999), possui seis subescalas que refletem os determinantes críticos de pressão (mobilidade, atividade e percepção sensorial) e fatores que influenciam na tolerância da pele à pressão (umidade da pele, estado nutricional, fricção e cisalhamento). Cada subescala é graduada de 1 a 3 ou 4 pontos, num total máximo de 23 pontos. Uma baixa pontuação na escala de Braden indica alto 184
Úlceras por pressão: Conhecer, prevenir e tratar risco de o paciente desenvolver UP. Para pacientes adultos hospitalizados, uma contagem menor ou igual a 16 pontos foi considerada de risco para o desenvolvimento de UP. Uma pontuação de 16 foi considerada de risco mínimo; de 13 a 14 de risco moderado e de 12 ou menos pontos, de risco elevado. Foram criadas várias escalas para avaliar o risco de desenvolvimento das úlceras por pressão. Elas estão disponíveis e as mais utilizadas são as de Braden e de Waterlow, ambas validadas para a população brasileira. A Escala de Braden foi desenvolvida por Bergstrom et al, em 1987, como meio para otimizar estratégias de prevenção e, assim, diminuir a incidência desse tipo de úlcera. A Escala de Waterlow foi desenvolvida por Waterlow, em 1985, e inclui maior número de variáveis, dentre elas, o estado nutricional traduzido pela avaliação do Índice de Massa Corporal (IMC) e apetite, além de algumas características da pele (SERPA; SANTOS; 2008). A úlcera por pressão prolonga a hospitalização, dificultando a recuperação do doente e aumentando o risco para o desenvolvimento de outras complicações, como infecção ou osteomielite. Por representarem um acréscimo no sofrimento físico e emocional dos pacientes, reduzindo a sua independência e funcionalidade na realização das atividades da vida diária e ainda comprometendo qualquer processo reeducacional, as úlceras por pressão merecem, por parte da equipe multiprofissional, toda a atenção, no sentido de prevenir o seu aparecimento ou favorecer o seu tratamento (BLANES; DUARTE; CALIL; FERREIRA; 2004). As UP constituem importante problema com que os profissionais da saúde frequentemente se deparam. Custam e afetam milhões de pacientes, nos lares, nos centros de saúde, nas instituições hospitalares e, em particular, nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). A Organização Mundial de Saúde (OMS) utiliza a incidência e a prevalência das UP como um dos indicadores para determinar a qualidade dos cuidados prestados dentro das unidades hospitalares (LOURO; FERREIRA; PÓVO; 2007). A maioria dessas úlceras poderia ser evitada se houvesse maior conhecimento, por parte dos profissionais de saúde, a respeito das características principais dos pacientes que as desenvolvem e das escalas de avaliação de risco, com a possibilidade de realizar prognósticos e, assim, preveni-las (BLANES; DUARTE; CALIL; FERREIRA; 2004). Uma avaliação precisa é capaz de proporcionar o prognóstico das úlceras e estipular a melhor conduta terapêutica. Uma descrição completa inclui a quantidade de úlceras, a localização, o estágio, o tamanho (comprimento, 185
Evanilda Souza de Santana Carvalho largura, profundidade), descrição da formação de túneis ou minas, de tecido necrótico, odor ou exsudato e a condição da pele circundante. A melhora pode ser julgada por uma redução do tamanho, do odor, da drenagem, do tecido necrótico e pelo melhor aspecto do tecido de granulação e da pele circunjacente (LOPES; SOARES; SANTANA; GUADAGNIN; NEVES, 2008). Foto 11. Travesseiro fenestrado. Proteção de orelhas, proteção de região occiptal, tratamento de Ups no crânio A medida mais simples para a prevenção de UP é a mudança de decúbito para alívio da pressão. Ela deve ser realizada, sistematicamente, a cada duas horas ou mesmo antes, quando for evidenciado alto risco para o desenvolvimento das UP. Medidas de apoio, como almofadas, coxins e rolos de espuma, devem ser utilizadas para apoiar e distribuir o peso corporal sobre o leito e promover o alívio das áreas ósseas deixando-as livres de pressão. Para reduzir as forças de cisalhamento, a pessoa acamada deve ser posicionada no leito com a cabeceira baixa, recomendase um ângulo de, no máximo, 30 0 (RYCROFT-MALONE, MCINNES, 2000). Para aplicação de coxins e outros aparatos aliviadores de pressão, o profissional deve ter em mente que os mesmos não sejam aplicados diretamente sob a área que pretende aliviar, pois a aplicação direta exercerá pressões contínuas mesmo que em menores níveis, mas que são capazes de atuar na etiologia da UP. Desse modo, tais coxins, almofadas e travesseiros devem ser utilizados em nível mais acima da área que se pretende aliviar, pois a parte do corpo se eleva e a proeminência óssea fica livre de pressão. 186
Úlceras por pressão: Conhecer, prevenir e tratar EXAME DETALHADO DA PELE NAS ÁREAS SOB PRESSÃO O exame detalhado da pele deve ser repetido diariamente para detecção precoce de áreas de risco ou de lesões em curso; o momento mais oportuno para essa avaliação é na hora do banho. Busca-se, por meio de métodos visuais e de palpação, identificar alterações, como pele seca, eritema, calor ou resfriamento local. Ressalte-se a observação do eritema passar pelo exame da pressão digital, que consiste em aplicar pressão com a polpa digital na área hiperemiada e observar as reações da pele. Define-se como eritema branqueável quando a área pressionada responde com o empalidecimento momentâneo da pele, seguido do retorno ao coramento da pele. Eritema não branqueável é aquele que se mantém inalterado, apesar da pressão aplicada durante o exame. A presença do eritema não branqueável indica maior risco para o desenvolvimento da UP, e quanto mais lento se fizer o retorno da cor, que indica reoxigenação dos tecidos, mais prontamente surgirá a UP (KRASNER, 1997; NPUAP, 2007). Massagens em áreas de proeminências ósseas encontram-se absolutamente contraindicadas, pois as mesmas podem, através da força mecânica diretamente dirigida às áreas sensíveis, romper com pequenos capilares que nutrem a pele de oxigênio e contribuir para o desenvolvimento das UP, ao invés de evitá-las (RYCROFT-MALONE, MCINNES, 2000). EXAME DA PELE ATRAVÉS DA DIGITOPRESSÃO Fotos 12 e 13. Quanto mais lento o enchimento capilar, menos oxigênio maiores danos Além de massagens, os erros mais comuns, adotados por profissionais e famílias, consistem no emprego de luvas cheias de ar ou água, almofadas de alpiste, 187
Evanilda Souza de Santana Carvalho pequenos travesseiros apoiando áreas de calcâneo. Essas medidas não evitam o desenvolvimento da UP, pelo contrário, colaboram para abreviar o aparecimento das mesmas ou complicar as já existentes. As boias com abertura no centro, que muitas pessoas utilizam, deixam de exercer pressão no ponto central deixado livre pela abertura, mas aplica pressão contínua nas áreas das bordas fazendo surgir daí UP nas áreas periféricas. Vejam-se, a seguir, exemplos de consequências do uso de recursos aplicados diretamente sob as áreas de risco. Em pessoas restritas às cadeiras de rodas, uma elevação do corpo para redução da pressão na região glútea deve ser realizada a cada 15 minutos, ou então elevar o glúteo posicionando o corpo para o lado. Quando isso não for possível, a pessoa deverá ser mudada de posição a cada hora, e dispositivos que exerçam pressão em outras áreas, a exemplo das boias, devem ser descartados (AHCPR, 1992; BRADEN, 2001; RYCROFT-MALONE, MCINNES, 2000). Foto 14 e 15. Aplicação de hidrocoloide como medida protetora da pele A hidratação da pele através de adequada ingesta hídrica e nutrição equilibrada podem contribuir para a prevenção da UP. A pele necessita ser lubrificada, diariamente, com emolientes ou hidratantes. E produtos dermoprotetores, a exemplo de filmes de barreira, filmes transparentes e placas de hidrocoloide, são recomendados para proteger a pele do atrito e da umidade e reduzir a possibilidade de injúrias. A HCPR (1992) recomenda evitar aplicação de substâncias com elevado teor alcoólico, evitar o uso de água quente e preferir água morna durante o banho. Outro aspecto importante na prevenção diz respeito ao controle da umidade excessiva que decorre de fluidos corporais, como urina, fezes, secreções e exsudato das feridas. Nestas situações, a pele deve ser limpa delicadamente, com algodão úmido em água ou lencinhos higiênicos à base de lanolina, evitando-se provocar atrito na pele sensível. A troca de fraldas necessita ser realizada na medida em que as mesmas apresentem-se saturadas para evitar retorno da umidade para a pele. 188
Úlceras por pressão: Conhecer, prevenir e tratar Quanto ao controle do exsudato, aconselha-se o uso de coberturas absorventes, a exemplo das fibras ou esponjas, quando há excessos que comprometam a integridade da pele; absorventes menstruais ou fraldas de diversos tamanhos também podem servir de curativo secundário para conter o excesso de líquidos das feridas. Adotar uso de absorventes ajuda, inclusive, a reduzir a troca de lençóis, e evita umedecer o colchão extrapiramidal redutor de pressão (colchão tipo caixa de ovo). Vale ressaltar que a pele úmida tende a aderir mais facilmente à roupa, podendo danificar-se durante as trocas das vestes e lençóis. Além disso, a pele úmida está mais susceptível a irritações, erupções cutâneas e infecções por cândida. Quando a pele se torna úmida por suor, os lençóis de algodão devem ser preferidos aos de material sintético por permitir uma melhor aeração e secagem mais rápida da pele (AHCPR, 1992). Em casos de incontinências urinárias, o uso da sondagem vesical ou dispositivo urinário externo deve ser aventado para assegurar a integridade da pele, exceto quando houver riscos maiores de infecção do trato urinário. Pessoas com dor tendem a diminuir a mobilidade e a atividade, principalmente as que vivem em condições crônicas de saúde, tais como portadores de artrite, esclerose múltipla, câncer e lesões músculo-esqueléticas. Qualquer redução da mobilidade em função da dor pode ampliar o risco de desenvolvimento de UP. Ao mesmo tempo, afirmam Lindquist et al ( 2003), analgesia e sedação podem deprimir o sistema nervoso central reduzindo, consequentemente, o estado de vigilância e mobilidade do indivíduo, alterando sua capacidade de responder à dor isquêmica provocada pela pressão dos tecidos (LINDQUIST et al. 2003). Medidas de alívio e controle da dor, posicionamento terapêutico, uso de superfícies de apoio e outras intervenções não farmacológicas são indicadas (LINDQUIST et al.2003). CONSEQUENCIAS DE ERROS NA PREVENÇÃO Foto 16. Consequência do uso de boias de água com abertura no meio 189
Evanilda Souza de Santana Carvalho Foto 17. Consequência do uso de luvas cheias de ar Foto 18. Consequência do uso de luvas cheias de água Foto 19. Consequência do uso de almofadas cheias de alpiste O colchão tipo caixa de ovo mede cerca de 180x80x4cm, apresenta-se em formato piramidal e é confeccionado em espuma de poliuretano, mais utilizado em função do custo. Geralmente, é instalado sobre o colchão comum do leito hospitalar e coberto por lençóis de tecido. Seu uso tem sido questionado por algumas Comissões de Controle de Infecção (CCHI) devido aos mesmos significarem um possível reservatório de cepas bacterianas resistentes no contexto hospitalar (FERREIRA e al., 2011). Os colchões infláveis de pressão regulada são recomendados por permitir a aplicação simultânea de esvaziamento e aumento da pressão. Esse colchão aplica uma variabilidade de pressão em pontos diferentes do corpo, ao mesmo tempo em que confere oportunidade de reoxigenar os tecidos das pessoas que permanecem longos períodos acamadas, reduzindo, assim, o risco de UP. 190
Úlceras por pressão: Conhecer, prevenir e tratar MEDIDAS PARA TRATAMENTO DE ÁREAS DE DIFÍCIL ACESSO Foto 20. Introdução de produtos com auxílio de seringas conectadas a cateteres Após a introdução de produtos em espaços de túneis e lojas, sugere-se aplicar tampões de gaze ou fibras compatíveis com o produto para evitar que, com a movimentação do doente, haja extravasamento do produto e o mesmo deixe de ser beneficiado com a ação do produto aplicado. Em nossa prática, observamos que os fluidos que extravasam da ferida, somados a produtos gelatinosos ou em forma de cremes hidrofílicos, resultam em aumento da umidade local, colocando a pele em risco de maceração e ampliação de danos cutâneos. Assim, o profissional pode lançar mão de recursos para absorver a drenagem das feridas, a exemplo de coberturas absorventes simples, fibras de alginato ou impregnadas de carvão ativado e prata, mas também pode aplicar sobre os pensos esterilizados fraldas descartáveis ou absorventes ginecológicos. Para evitar a contaminação de produtos de uso comum nas enfermarias, como pomadas, cremes ou géis, recomendamos seringas descartáveis para a aplicação dos mesmos sobre as feridas. Para eleger o melhor método de limpeza e debridamento, ver o capítulo 5. As UP com coleção líquida, sem sinais de infecção, não devem ser desbridadas. Nestes casos, a pele deve ser mantida como curativo biológico. Para tanto, recomendam-se o esvaziamento da bolha com manutenção da pele e a oferta de cobertura seca, que pode ser obtida mediante aplicação de gazes simples ou hidrocoloides. Destaca-se que o acesso à terapia tópica, por mais avançada que seja, bem como o uso de colchões especiais, não descartam a necessidade das mudanças de decúbito. Desse modo, após curativo, os calcâneos deverão permanecer flutuantes. 191
Evanilda Souza de Santana Carvalho ESVAZIAMENTO DE BOLHAS Foto 21. Esvaziar com auxílio de seringa e agulha 40X12 ou 30X8 Foto 22. Mantenha a pele e ofereça cobertura seca Após a cicatrização, a área da UP apresenta-se mais susceptível ao aparecimento de novas lesões. Por isso, medidas protetoras, como o uso de placas de hidrocoloides, podem ajudar na prevenção de danos à pele cicatrizada. Foto 23. Cicatrização espontânea Fonte: Foto 24. Uso de hidrocoloides como medida preventiva CIRURGIA PLÁSTICA PARA FECHAMENTO DA ÚLCERA POR PRESSÃO A cirurgia plástica para fechamento da UP, através da rotação de retalho cutâneo, reduz de 6 para 2 meses o tempo de existência de uma UP. Ao fazer esta opção, uma cultura da ferida deve ser colhida no pré-operatório visando a prevenir infecções. 192
Úlceras por pressão: Conhecer, prevenir e tratar EXEMPLO DE CASO TRATADO EM DOMICÍLIO Fotos 25 e 26. Fechamento da UP através da rotação de retalho cutâneo Foto 27 e 28. UP com escara pastosa, logo após debridamento evidenciado estágio III Foto 29. 10º dia após debridamento, em uso de Papaína 10% e ureia 10% Foto 30. 28º dia após debridamento, em uso de óleo de girassol comestível 193
Evanilda Souza de Santana Carvalho Esse caso tratado em domicílio iniciou com medidas de debridamento instrumental, seguido de debridamento químico, com uso de Papaína 100% e Papaína 10% e ureia 10% por 28 dias. Na medida em que a necrose foi completamente removida, o meio úmido da ferida foi assegurado pela aplicação tópica de Age (óleo de girassol comestível). Ao final de 2 meses, observou-se a contração da ferida. Ressalta-se que a família foi orientada para entender cada fase do processo do cuidado e colaborar com a mobilização sistemática do doente. Foto 31. UP em uso de óleo de girassol comestível, tratando em domicílio CONSIDERAÇÕES FINAIS A prevenção das UP está relacionada ao emprego de medidas simples de cuidados de manutenção da vida, como nutrir, hidratar, higienizar e mobilizar. Já o tratamento exige a aplicação de cuidados invasivos, como o debridamento e a adoção de coberturas adequadas a cada etapa, sem descartar os cuidados de prevenção. Fatores externos e inerentes ao indivíduo necessitam ser avaliados para prever os riscos aos quais ele se encontra sujeito. A prevenção deve envolver não somente a equipe de enfermagem, mas toda a equipe multidisciplinar, interdisciplinar e a família, buscando reduzir a ocorrência da perda da integridade cutânea, a dor e o sofrimento causados pelas UP, a longa permanência hospitalar e os custos com o tratamento. REFERÊNCIAS AHCPR. Agency for Health care Policy and prevention. Pressure ulcers in adults: prediction and prevention.1992. Disponível em: <www.ncbi.nlm.nih.gov >. Acesso em: 14 jun. 2011. AYELLO, E. A; LYDER, C.H. A new era of pressure ulcer accountability. Adv Skin Wound Care, v.21, n.3, p. 134-40,mar. 2008. 194
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