Análise eletromiográfica e avaliação da força muscular respiratória de pacientes com esclerose múltipla 15 Marilia Martins de Oliveira PUPIM 1 Polyana Pontes CÂNDIDO 2 Maria Paula Martins GOMES 3 Saulo FABRIN 4 Evandro Marianetti FIOCO 5 Cesar Augusto Bueno ZANELLA 6 Edson Donizetti VERRI 7 Resumo: Esclerose múltipla (EM) é uma doença caracterizada pela desmielinização; por acometer as vias motoras, está associada à redução da força muscular, incluindo os músculos respiratórios. O objetivo deste trabalho é analisar o potencial de ação dos músculos respiratórios eletromiograficamente e através da manovacuometria. A amostra foi composta por seis participantes, divididos em dois grupos denominados Grupo Esclerose Múltipla (GEM) e Grupo Controle (GC). Para avaliação da força muscular respiratória os participantes foram posicionados em Fowler; foi realizada a eletromiografia dos músculos serratil direito, intercostal direito, esternocleidomastóideo direito e diafragma durante o repouso, inspiração máxima, expiração máxima, inspiração diafragmática e expiração diafragmática. Assim, verificou-se a ocorrência de fraqueza dos músculos respiratórios (FMR), sendo possível confirmar o desequilíbrio na ativação das fibras musculares com a ocorrência da fraqueza muscular nos pacientes com GEM. Estudos apontam que o treino de força muscular (TFM) em portadores de EM parece melhorar a função da musculatura respiratória. Outros estudos mostram que as alterações posturais podem ocasionar a fraqueza dos músculos do tronco e respiratórios e agravar os sintomas da EM. Os pacientes com EM apresentam FMR, sendo o tratamento precoce essencial para o melhor desempenho nas AVD s e melhora da qualidade de vida. Palavras-chave: Esclerose Múltipla. Eletromiografia. Pressão Respiratória Máxima. 1 Marilia Martins de Oliveira Pupim. Bacharelanda em Fisioterapia do Claretiano Centro Universitário. Aluna de Iniciação Científica da mesma instituição. E-mail: <mariliapupim@hotmail.com>. 2 Polyana Pontes Cândido. Bacharelanda em Fisioterapia do Claretiano Centro Universitário. E-mail: <polyanapontes_89@hotmail.com>. 3 Maria Paula Martins Gomes. Discente do curso de Graduação em Fisioterapia do Claretiano Centro Universitário. Aluna de Iniciação Científica da mesma instituição. E-mail: <mariapmartinsgomes@gmail.com>. 4 Saulo Fabrin. Mestrando no programa de Pós-Graduação em Reabilitação e Desempenho Funcional pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo (USP). E-mail: <saulo.fabrin@gmail.com>. 5 Evandro Marianetti Fioco. Doutorando em Biologia Oral pela Universidade de São Paulo (USP), campus de Ribeirão Preto (SP). Mestre em Promoção de Saúde pela Universidade de Franca (UNIFRAN). Professor Pesquisador do Projeto de Extensão e Pesquisa Saúde, Educação e Qualidade de Vida, do Claretiano Centro Universitário, onde também atua como Docente em cursos de Graduação e Pós-Graduação. E-mail: <evandroacm@claretiano.edu.br>. 6 Cesar Augusto Bueno Zanella. Doutor em Neurociências pela Universidade de São Paulo (USP), campus de Ribeirão Preto. Mestre em Farmacologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Coordenador do Projeto de Extensão e Pesquisa Saúde, Educação e Qualidade de Vida, do Claretiano Centro Universitário, onde também atua como Docente em cursos de Graduação e Pós-Graduação. E-mail: <extensao@claretiano.edu.br>. 7 Edson Donizetti Verri. Doutorando em Biologia Oral pela Universidade de São Paulo (USP), campus de Ribeirão Preto (SP). Mestre em Biologia e Patologia Bucodental pela Universidade de Campinas (UNICAMP). Professor Pesquisador do Projeto de Extensão e Pesquisa Saúde, Educação e Qualidade de Vida, do Claretiano Centro Universitário, onde também atua como Docente em cursos de Graduação e Pós-Graduação. E-mail: <edverri@gmail.com>.
16 Electromyographic analysis and evaluation of the strength of the respiratory muscles in patients with multiple sclerosis Marilia Martins de Oliveira PUPIM Polyana Pontes CÂNDIDO Maria Paula Martins GOMES Saulo FABRIN Evandro Marianetti FIOCO Cesar Augusto Bueno ZANELLA Edson Donizetti VERRI Abstract: Multiple sclerosis (ME) is a disease characterized by demyelination and by affecting the sensory system. It is associated to the reduction of muscle strength, including the respiratory muscles. Analysing, electromyographically and by means of the manovacuometry, the acting potential of the respiratory muscles. Six individuals participated in the study, who were divided into two groups: Multiple Sclerosis (MS) and Control Group (CG). In order to evaluate the respiratory muscle strength, the participants were positioned in Fowler; an electromyography of the right serratus, right intercostal, right sternocleidomastoid and diaphragm muscles was held during rest, maximum inspiration, maximum expiration, diaphragmatic inspiration and diaphragmatic expiration. The occurrence of weakness on the respiratory muscles was verified, which allowed the confirmation of the imbalance on the activation of the muscle fibers with the occurrence of muscle weakness on patitents with ME. Studies show that training muscle strength by ME patients seems to improve the functioning of the respiratory muscles. Other studies show that postural alteration may cause weakness on respiratory and torso muscles and worsen the symptoms of ME. Patients with ME present FMR, while the early treatment is essential for a better performance on AVDs and improvement on the quality of life. Keywords: Multiple Sclerosis. Electromyography. Maximum Respiratory Pressure.
17 1. INTRODUÇÃO A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante inflamatória e autoimune que afeta a substância branca do Sistema Nervoso Central (SNC), caracterizada por inflamação e destruição da bainha de mielina, que reveste os axônios, prejudicando a condução dos impulsos nervosos (WHITAKER; MITCHELL, 1997; HAASE, 2003; ERRANTE; FERRAZ; RODRIGUES, 2016). É de etiologia desconhecida, acreditando-se apenas que seja causada por uma combinação entre fatores hereditários que na presença de fatores ambientais desconhecidos, mas facilitadores da doença em situações emocionais adversas, favoreçam a ativação do sistema imunológico no sentido de este não reconhecer os seus próprios tecidos, ocorrendo um processo inflamatório no SNC (reação autoimune). Desse modo, inicia-se o processo de esclerose múltipla (MOREIRA et al., 2000). Sua prevalência etária vária entre 20 e 40 anos, afetando duas vezes mais as mulheres em comparação com os homens. A ocorrência da doença nos pacientes mais jovens aumenta os problemas médicos, psicológicos, sociais e econômicos encontrados pelo paciente e pela família (O CONNOR, 2002). Na EM a desmielinização é irregularmente disseminada por todo o SNC, a mielina perdida se degenera, tornando-se as áreas envolvidas esclerosadas e interrompendo, assim, o fluxo dos impulsos nervosos, o que resulta em diversas manifestações, dependendo dos nervos que são afetados. Há grandes variações dos sinais e sintomas dessa doença refletindo quanto à localização da lesão. Os sintomas motores incluem: fadiga, espasticidade, fraqueza, contraturas, distúrbios na marcha, tremor intencional, nistagmo, déficit de equilíbrio e espasmos reflexos; os sintomas sensoriais: dor, entorpecimento, parestesia, disestesia e distorção da sensibilidade superficial; sistema visual: diminuição da acuidade, visão dupla, escotoma e dor ocular; sintomas sexuais: impotência, diminuição da sensibilidade genital e da lubrificação; sintomas cognitivos: depressão, euforia, estados emocionais mistos, instabilidade e distúrbios de memórias; e sintomas vesicais intestinais: retenção urinaria, incontinência urinaria ou aumento da frequência urinaria e constipação (O SULLIVAN; SCHIMITZ, 1993). Por acometer as vias motoras, a EM está associada à redução da força muscular, incluindo os músculos respiratórios (NASCIMENTO CALLES et al., 2015), e isso ocorre devido às informações do centro respiratório serem levadas pelo neurônio motor superior através da medula espinhal, onde nas células do corno anterior passam para o neurônio motor inferior, depois para a junção neuromuscular e, por fim, para os músculos respiratórios. Qualquer falha nesse percurso altera a elasticidade dos pulmões e da parede torácica, fazendo com que ocorra uma baixa integridade entre a parede torácica e a cavidade pleural, aumentando a resistência das vias aéreas e culminando com insuficiência respiratória por falência da bomba muscular (JAKAITIS, 2007). Os pacientes com EM raramente se queixam de dispneia, mesmo quando a incapacidade grave e força muscular respiratória prejudicada são aparentes. A dispneia é possivelmente relacionada a atividades motoras restritas e uma maior disfunção muscular expiratória do que inspiratória, o que é geralmente explicado pelo fato de a fraqueza na EM ascender lentamente das extremidades inferiores para as extremidades superiores. Os primeiros músculos acometidos são os abdominais, seguidos pelos intercostais interno e externo. O diafragma, que é inervado pelo nervo frênico, pode vir a ser o último músculo respiratório a ser afetado, tendo sua participação evidente nos estágios avançados da EM, especialmente quando uma insuficiência respiratória aguda se desenvolve (TAVEIRA et al., 2011). Observando o efeito que a esclerose múltipla pode ocasionar sobre as funções musculares respiratórias no indivíduo portador e as possíveis alterações, o referente estudo tem como objetivo analisar a função muscular respiratória através da eletromiografia e avaliar a força muscular respiratória por meio do manovacuômetro. 2. METODOLOGIA Foram selecionados seis indivíduos do sexo feminino, com idades entre 24 e 42 anos, divididos em dois grupos com três participantes cada, denominados Grupo Esclerose Múltipla (GEM) e Grupo
18 Controle (GC), com tratamento medicamentoso controlado, sem a participação em programa de reabilitação, todos da comunidade de Batatais-SP. Os indivíduos dos estudos foram recrutados no projeto de iniciação científica Saúde, Educação e Qualidade de Vida, do Claretiano Centro Universitário de Batatais, sendo submetidos a avaliações da atividade muscular respiratória. Previamente à realização das condutas avaliativas, foram fornecidas todas as informações pertinentes de cada técnica e esclarecidas todas as dúvidas que o indivíduo possa ter durante a execução dos procedimentos. Como critérios de inclusão para esta pesquisa, participaram pacientes portadoras de esclerose múltipla, devendo estar em fase de tratamento clínico, sem remissão de surto para o grupo de esclerose múltipla e em geral não apresentar hipersensibilidade cutânea na fase de coleta de dados e não apresentar problemas cognitivos durante a realização das tarefas solicitadas. Todas as pacientes assinaram o termo de consentimento livre esclarecido referente ao parecer n 0012/2010, de acordo com a resolução 466/12 do CNS. Procedimentos Para avaliação da força muscular respiratória as participantes da pesquisa foram posicionadas em uma cadeira, na postura de fowler desejada; o bocal do aparelho foi adaptado à boca do participante, com o nariz ocluído através de um clipe nasal; os comandos verbais foram realizados por um único avaliador que instruiu o participante da pesquisa a expirar completamente, procurando esvaziar ao máximo seus pulmões. Elas tiveram de inspirar profundamente e rápido pela boca, então, a partir do volume residual, mensurou-se a PImax. Em seguida, o bocal do aparelho foi novamente acoplado à boca das participantes com o nariz ocluído por um clipe nasal. Elas foram instruídas a inspirar completamente, procurando encher ao máximo seus pulmões, na sequência, expiraram profundamente e rápido pela boca. Então, a partir da capacidade pulmonar total, mensurou-se a PEmax. Os dois exames foram repetidos três vezes, com intervalo de medida de uma pressão à outra, também de um minuto, sendo também considerado o valor mais alto. Foram realizadas avaliações eletromiográficas dos músculos serratil direito (MSD), intercostal direito (MID), esternocleidomastóideo direito (ECOMD) e diafragma (MD) durante o repouso, inspiração máxima, expiração máxima, inspiração diafragmática e expiração diafragmática com o eletromiógrafo de superfície MyoSytem-I PS4, composto por doze canais (8 canais para EMG e 4 auxiliares) e software para armazenamento e controle dos dados. 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO Por meio dos resultados da manovacuometria das pacientes com EM, verificou-se a ocorrência de fraqueza dos músculos respiratórios (FMR), com maior diminuição na PEmáx. A paciente 1 apresentou PImáx de -50 cmh 2 O e PEmáx de 40cmH 2 O; paciente 2 PImáx: 60cmH 2 O e PEmáx: 40cmH 2 O e paciente 3 PImáx: -40cmH 2 O e PEmáx: 40cmH 2 O (Gráfico 1). Na avaliação eletromiográfica (EMG) foi possível confirmar o desequilíbrio na ativação das fibras musculares com a ocorrência da fraqueza muscular nos pacientes com GEM, podendo ser observado quando comparado com os pacientes do GC (Tabelas 1 e 2).
19 Gráfico 1. Valores obtidos por manovacuometria dos GEM. Tabela 1. Comparação em µv da atividade EMG em pacientes com GEM. MID MD MSD ECOMD Pacientes 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Repouso 7,66 2,58 3,26 9,30 4,81 8,46 29,82 1,84 1,10 17,54 2,24 3,50 Inspiração 17,33 2,99 6,04 59,11 8,96 12,76 32,35 2,30 2,34 76,49 22,46 10,09 Expiração 4,60 3,34 3,59 12,94 10,28 9,80 33,46 2,55 1,90 10,73 13,92 8,88 Insp. Diaf. 7,21 2,73 8,19 40,67 11,44 20,95 39,97 2,82 2,21 22.34 27,48 9,81 Exp. Diaf. 9,22 2,63 8,45 19,09 6,86 13,57 43,11 1,95 2,33 16,42 6,96 6,41 Tabela 2. Comparação em µv da atividade EMG em pacientes com GC. MID MD MSD ECOMD Pacientes 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Repouso 5,69 7,73 2,42 7,22 12,29 7,36 1,24 2,48 0,88 1,85 3,40 4,40 Inspiração 6,49 10,21 2,55 28,06 18,04 6,80 4,61 7,99 6,89 9,62 3,98 4,17 Expiração 5,12 6,51 4,42 9,60 28,84 11,95 1,95 14,07 6,17 5,05 11,47 7,49 Insp. Diaf. 5,41 6,24 4,89 30,61 43,50 30,31 7,84 5,24 11,94 4,16 6,09 2,28 Exp. Diaf. 8,35 8,57 4,38 63,15 69,68 43,65 2,62 7,41 14,76 12,83 4,05 7,78 Os resultados do estudo demonstraram as diferenças na ativação das fibras musculares do GEM quando comparado com GC na eletromiografia, podendo estes serem confirmados pela avaliação FMR através da manovacuometria, apresentando maior comprometimento dos músculos expiratórios sem a queixa dos pacientes (GEM), comprovando o comprometimento da função pulmonar nos estágios avançados da doença com possível ocorrência de insuficiência respiratória, agravando o quadro de forma insidiosa. Tem sido sugerido que a diminuição da força muscular respiratória na EM depende do tamanho e da localização das lesões no SNC. O envolvimento cerebelar e/ou bulbar podem ocasionar alterações no tônus dos músculos envolvidos na respiração (GOSSELINK; KOVACS; DECRAMER, 1999; FRY et al., 2007). Diversos estudos têm apontado que a disfunção respiratória é comum em pacientes com EM, mesmo naqueles com valores espirométricos normais, apesar das queixas respiratórias serem pouco frequentes (MUTLUAY; GÜRSES; SAIP, 2005; BUYSE et al., 1997).
20 Taveira et al. (2013) estudaram a função respiratória em pacientes com EM. Foram realizadas a avaliação neurológica, determinação da escala expandida do estado de incapacidade (EDSS), manovacuometria e peak flow. Identificou-se que o comprometimento respiratório pode ocorrer em pacientes com EM, mesmo com baixo grau de comprometimento funcional estimado pelo EDSS. Os dados do presente estudo sugerem que a avaliação respiratória com manovacuometria e PFE deve ser realizada sistematicamente em pacientes com EM e pode ser uma ferramenta útil para detectar precocemente o comprometimento respiratório, podendo sugerir a necessidade de reabilitação pulmonar precoce em pacientes com EM. Em um estudo conduzido por Trentin, Castellano e Schuster (2011) com sete indivíduos portadores de EM, foi avaliada a FMR pela manovacuometria, no início da manhã e no fim da tarde, e da fadiga pela Escala de Severidade da Fadiga (ESF). Foi comparando os valores previstos de PI e PE, respectivamente, com PImáx manhã e tarde e com PEmáx em iguais períodos, que não foi possível verificar diferença significativa. Já a relação entre PImáx tarde e PEmáx tarde com a ESF demonstrou uma forte correlação. Dessa forma, os autores concluíram que as PRmáx se apresentaram de forma diferente nos dois períodos, embora sem diferença significativa, e quanto maior a pontuação da ESF, menor a FMR desses pacientes. Destacam-se, ainda, a importância da avaliação da força muscular respiratória em pacientes com EM a fim de realizar uma intervenção fisioterapêutica precoce que traga, assim, uma melhor qualidade de vida a esses pacientes. Klefbeck e Nedjad (2003) estudaram o efeito do treinamento supervisionado da musculatura inspiratória sobre a força muscular, capacidade respiratória e bem-estar geral. Os autores aplicaram um treinamento muscular inspiratório com Threshold IMT (Treinador Muscular Inspiratório) e mostraram que após o treinamento os pacientes apresentaram um aumento significativo em ambas as pressões, PImáx e PEmáx, que foram mantidas um mês após a conclusão do protocolo. Fry et al. (2007) demonstraram que um programa domiciliar de treinamento muscular inspiratório, com auxílio do Threshold IMT, reduz o comprometimento da musculatura inspiratória e aumenta sua força. O estudo mostra, também, os efeitos positivos indiretos do treinamento inspiratório com a melhora da função pulmonar expiratória. Chiara et al. (2006) documentaram um aumento significativo na PEmáx após o treinamento muscular expiratório em pessoas com EM com intensidade leve. Com o objetivo de analisar os efeitos do TFM respiratória em pacientes com EM, Lima et al. (2011) compararam dois grupos, o grupo de treinamento (n=4) e grupo controle (n=4), submetidos à mensuração de PImáx e PEmáx, espirometria, Índice de Disfunção Pulmonar, percepção de fadiga e dispneia. O grupo de treinamento realizou o treino de força e endurance da musculatura inspiratória e expiratória durante 5 semanas através de uso do Threshold. O grupo controle recebeu um guia de orientações de exercícios respiratórios domiciliares sem carga. No grupo treinamento, a PImáx e PEmáx tiveram incremento de 15% e 5%, respectivamente após o treinamento muscular. Esses dados apontam para a importância do TFM em portadores de Esclerose Múltipla, pois parece melhorar a função da musculatura respiratória. Jakaitis (2007) comprova em seu estudo que o comprometimento da biomecânica respiratória relacionada com as alterações posturais podem ocasionar fraqueza dos músculos do tronco e respiratórios, o que agrava ainda mais os sintomas, colocando os músculos respiratórios em desvantagem mecânica. No entanto, o tratamento adequado envolvendo FMR e correções posturais para esses pacientes são de extrema importância para prevenir a fraqueza dos músculos respiratórios e por consequência a insuficiência respiratória, minimizando, assim, concomitantemente, suas comorbidades e aumentando sua expectativa de vida. 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS Conclui-se, por meio das avaliações, que os pacientes com EM apresentam fraqueza muscular respiratória, que pode estar correlacionada com as alterações posturais, e que o tratamento adequado e precoce é essencial para a melhora e manutenção da função muscular e biomecânica postural, possivel-
mente levando a um melhor desempenho nas atividades de vida diária e evitando insuficiência respiratória a longo prazo. 21 REFERÊNCIAS BASMAJIAN, J. V. Electro-fisiologia de la acción muscular. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana S.A., 1976. BUYSE, B. et al. Respiratory dysfunction in multiple sclerosis: a prospective analysis of 60 patients. Eur Respir J., v. 10, n. 1, p. 139-45, 1997. CHIARA, T. et al. Expiratory muscle strength training in persons with multiple sclerosis having mild to moderate disability: effect on maximal expiratory pressure, pulmonary function, and maximal voluntary cough. Arch Phys Med Rehabil, v. 87, n. 4, p. 468-473, 2006. ERRANTE, P. R.; FERRAZ, R. R. N.; RODRIGUES, F. S. M. Esclerose múltipla: tratamento farmacológico e revisão de literatura. UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 13, n. 30, p. 105-117, 2016. FRY, D. K. et al. Randomized control trial of effects of a 10-week inspiratory muscle training program on measures of pulmonary function in persons with multiple sclerosis. J Neurol Phys Ther, v. 31, n. 4, p. 162-72, 2007. GOSSELINK, R.; KOVACS, L.; DECRAMER, M. Respiratory muscle involvement in multiple sclerosis. Eur Respir J., v. 13, n. 2, p. 449-454, 1999. HAASE, V. G. et al. Avaliação do funcionamento psicossocial na Esclerose Múltipla: características psicométricas de quatro medidas de auto-relato. Arquivo Neuropsiquiátrico, v. 62, n. 2-A, p. 282-291, 2003. JAKAITIS, F. Reabilitação e terapia aquática: aspectos clínicos e práticos. São Paulo: Roca, 2007. KLEFBECK, B.; NEDJAD, J. H. Effect of inspiratory muscle training in patients with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil., v. 84, n. 7, p. 994-999, 2003. LIMA, N. M. F. V. et al. Efeitos do treinamento da musculatura respiratória em portadores de esclerose múltipla. Ensaios e Ciência, v. 15, n. 1, p. 45-54, 2011. MOREIRA, M. A. et al. Esclerose múltipla: estudo descritivo de suas formas clínicas em 302 casos. Arq Neuropsiquiatr., v. 58, n. 2-B, p. 460-466, 2000. MUTLUAY, F. K.; GÜRSES, H. N.; SAIP, S. Effects of multiple sclerosis on respiratory functions. Clin Rehabil., v. 19, n. 4, p. 426-32, 2005. NASCIMENTO CALLES, A. C. et al. Força muscular associada ao processo de envelhecimento. Caderno de Graduação- Ciências Biológicas e da Saúde, v. 3, n. 1, p. 93-102, 2015. NEWSTEAD, A. H.; HINMAN, M. R.; TOMBERLIN, J. A. Reliability of the Berg Balance Scale and balance master limits of stability tests for individuals with brain injury. J Neurol Phys Ther., v. 29, n. 1, p. 18-23, mar. 2005. O CONNOR, P. Key issues in the diagnosis and treatment of multiple sclerosis. Neurology, Toronto, v. 59, n. 1S, p.1-33, dec. 2002. O SULLIVAN, S. B.; SCHIMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2. ed. São Paulo: Manole, 1993. PAVAN, K. et al. Esclerose múltipla: adaptação transcultural e validação da escala modificada de impacto de fadiga. Arq. Neuro-Psiquiatr., v. 65, n. 3-A, p. 669-673, 2007. TAVEIRA, F. M. et al. Complicações respiratórias na esclerose múltipla. Revista Brasileira de Neurologia, v. 47, n. 4, out./ dez., 2011. TAVEIRA, F. M.; TEIXEIRA, A. L.; DOMINGUES, R. B. Early respiratory evaluation should be carried out systematically in patients with multiple sclerosis. Arquivos de neuro-psiquiatria, v. 71, n. 3, p. 142-145, 2013. TRENTIN, P.; CASTELLANO, L. C.; SCHUSTER, R. C. Análise da força muscular respiratória em pacientes com esclerose múltipla. ConScientiae Saúde, v. 10, n. 2, p. 333-38, 2011. WHITAKER, J. N.; MITCHELL, G. W. Clinical features of Multiple Sclerosis. In: RAINE, C.; MCFARLAND, H. F.; TOURTELLOTTE, W. W. Multiple Sclerosis: clinical and pathogenetic basis. London: Chapman and Hall, 1997.