CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL FONOAUDIOLOGIA x ORTODONTIA NÍVEL DE CONHECIMENTO DOS ORTODONTISTAS DE BARBACENA SOBRE A FONOAUDIOLOGIA MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM MOTRICIDADE ORAL ORIENTADORA: MIRIAN GOLDENBERG CLÁUDIA RIBEIRO PENA BELO HORIZONTE 1999
RESUMO Através da prática clínica observa-se que muitos pacientes têm chegado para terapia fonoaudiológica encaminhados por alguns ortodontistas, com problemas mais acentuados que poderiam ter sido solucionados precocemente. A partir daí inicia-se o questionamento sobre o porque destes encaminhamentos tardios. Seria por descrédito dos ortodontistas em relação à fonoterapia? Seria porque a fonoaudiologia é vista como último recurso em casos difíceis ou de recidiva nos consultórios dos ortodontistas? Ou seria por falta de conhecimento sobre o real trabalho da fonoaudiologia? Desta maneira, este trabalho pretende entender porque os ortodontistas de Barbacena raramente encaminham seus pacientes para realizarem trabalho fonoaudiológico enquanto que a realidade atual, pelo menos vista nos grandes centros, é de interrelação desses profissionais com análise de onde e quando devese trabalhar em conjunto.
"As patologias somente serão corrigidas depois de estudadas e não de curadas, senão correremos o risco de curá-las novamente ". ( Antônio Bueno Júnior )
AGRADECIMENTO Agradeço a Samanta, Cláudio, Felipe e Dárlinton pelo carinho e ajuda na realização deste trabalho.
SUMÁRIO Introdução... 01 Conceitos... 03 O que é Fonoaudiologia?... 03 O que é Ortodontia?... 03 Cronologia dos estudos do binômio forma-função... 04 Interrelação entre Fonoaudiologia e Ortodontia... 07 Sistema estomatognático... 09 O que é sistema estomatognático?... 09 Funções do sistema estomatognático... 10 Relação de algumas maloclusões com o comprometimento muscular... 11 Pesquisa e Resultados... 17 Conclusão... 20 Bibliografia... 22 Anexo... 25
INTRODUÇÃO Devido a dinâmica da face, especialistas que trabalham nesta área estão sentindo cada vez mais a necessidade de compreensão ampla dos múltiplos fatores que agem nesta parte do corpo, objetivando condutas mais efetivas para a normalização de funções inadequadas presentes. Como não existe um profissional com abrangência total de conhecimentos e de atuação terapêutica para efetuar todos os procedimentos que se façam necessários, é importante que profissionais de diferentes áreas se reunam para obter um tratamento mais efetivo da integralidade da face durante seu crescimento e desenvolvimento em direção a sua maturidade, harmonia, estética e funcionalidade. Para tal é de suma importância o real conhecimento da atuação de outros profissionais que trabalham com o sistema estomatognático, aqui me detenho na relação fonoaudiologia e ortodontia. A fonoaudiologia vem acompanhando os estudos realizados em diferentes áreas sobre o sistema estomatognático, pois interferem significativamente em nosso trabalho. Atualmente os vários estudos realizados sobre o sistema estomatognático tem contribuído para provar a necessidade da interrelação das áreas de ortodontia e fonoaudiologia. É importante ressaltar que quando me refiro ao ortodontistas, estou englobando o ortopedista funcional dos maxilares e odontopediatras que agem na colocação de aparelho em seus pacientes. Pesquisas científicas afirmam que funções como respiração, sucção, deglutição, fala e mastigação, propiciam ao indivíduo um sistema estomatognático bem desenvolvido e em condições de funcionar em sua plenitude, capacitando-o assim a usar este sistema de forma eficiente, contribuindo para o perfeito crescimento e desenvolvimento dos terços médio e inferior da face. Para que estas funções estejam adequadas, é necessário que os músculos da mastigação, músculos da mímica facial, músculos infra e supra hióides, músculos do pescoço e da nuca estejam em equilíbrio e funcionem harmonicamente dos lados esquerdo e direito, em sincronismo perfeito. Indivíduos portadores de alterações do 1
sistema estomatognático, apresentam-se com uma ou mais funções desequilibradas e este desequilíbrio começa numa fase muito precoce da vida das pessoas. Tenho observado que muitos ortodontistas utilizam-se de diferentes tipos de aparelhos almejando um bom resultado no tratamento, porém, em vários casos, nem com os mais diversos recursos ortodônticos, estes profissionais conseguem obter êxito atuando sozinhos. Tendo em vista que se tivesse ocorrido o encaminhamento precoce ao fonoaudiólogo, certamente se observaria um tratamento com melhor prognóstico. Noto também que a falta de interrelação destes profissionais é responsável por um grande número de recidivas. Então por que a demora no encaminhamento? Por que poucos ortodontistas encaminham seus pacientes para a fonoterapia? Embora ignorada por muitos profissionais, a fonoaudiologia está se firmando, demonstrando importante papel na prevenção, tratamento e recuperação de várias patologias. Observo que, nos últimos anos, a fonoaudiologia vem aumentando a sua atuação na área da motricidade oral e inovando suas técnicas e abordagens, porém a falta de um trabalho multiprofissional (fonoaudiologia x ortodontia) limita um bom prognóstico. Vários autores consideram a formação de equipe, visando a solução estética e funcional das anormalidades, uma realidade no mundo atual. Será esta a realidade atual de Barbacena? Pretendo, através deste trabalho, verificar o nível de conhecimento dos ortodontistas de Barbacena sobre a atuação da fonoaudiologia e identificar a relação existente entre o tratamento fonoterápico e ortodôntico. Este estudo terá como base científica dois momentos : primeiro através de pesquisa bibliográfica com enfoque em patologias comuns às duas áreas, e o segundo momento constará de uma entrevista realizada com 24 ortodontistas cadastrados na Associação Brasileira de Odontologia Regional de Barbacena, com perguntas específicas baseadas em um questionário sobre o nível de conhecimento destes profissionais em relação à fonoaudiologia. 2
CONCEITOS O que é Fonoaudiologia? "Fonoaudiologia é uma ciência que atua em pesquisa, prevenção, avaliação e terapia na área da comunicação oral e escrita, voz e audição, bem como em aperfeiçoamento dos padrões da fala e da voz" (Definição do Conselho Federal de Fonoaudiologia). A fonoaudiologia é uma profissão relativamente nova e este conceito foi elaborado no início da profissão. Com a evolução dos estudos foram sendo criados especializações na área, como é o caso da Motricidade Oral que atua na busca do equilíbrio da musculatura oral e no restabelecimento das funções estomatognáticas, através da terapia miofuncional. O que é Ortodontia? "A Ortodontia é a área da odontologia interessada no crescimento, controle, correção e manutenção do complexo dento-facial, com destaque especial nos distúrbios do desenvolvimento e nas condições que causam ou requerem movimentações dos dentes" (Definição da American Association of Orthodontists). O tratamento ortodôntico deve seguir premissas básicas de crescimento e desenvolvimento facial, equilíbrio estático do tecido mole e equilíbrio funcional. 3
Cronologia dos estudos do binômio forma - função Há vários anos o binômio forma - função, de alguma maneira, está sendo estudado. Citarei alguns autores que se preocuparam com este tema, ficando "claro" que o objetivo não é correlacionar esses autores e sim mostrar cronologicamente a existência e evolução deste estudo. Malagou Antoine Desirabode, em 1843, dizia que a ruptura do equilíbrio entre as forças dos lábios e língua é uma das causas de má posição dentária. Tomes, 1873, acreditava que a musculatura perioral e lingual determinavam a posição dos dentes. Angle, 1907, acreditava que a má oclusão dentária se desenvolvia gradativamente e que uma das causas para isso era a função anormal dos músculos faciais. Considerava ainda que a respiração bucal seria a causa mais potente e constante das maloclusões, gerando desenvolvimento assimétrico dos músculos, como também dos ossos do nariz, maxila e mandíbula, e uma desorganização das funções exercidas pelos lábios, bochechas e língua. Pullen, 1927, observava que várias maloclusões estavam direta ou indiretamente relacionados a hábitos de origem neuromuscular. Forças musculares anormais, continuas ou intermitentes, além de tornarem a forma do arco dentário irregular, também causavam má posição dental. Straub,1950 e 1960, disse que a projeção da língua durante a deglutição, seria causa de mordida aberta anterior. Winders, 1956, concluiu que a língua em repouso tem uma força pequena, mas, por ser contínua e freqüente, é suficiente para deslocar os dentes. Brash e Scott, 1961, achavam que o padrão de crescimento é genético, e que a forma da língua é determinada pelo arco dentário. Seguindo os estudos de Straub, Kydd et al., utilizaram um instrumento denominado transdutor de pressão para registrar a magnitude e a duração das forças lingual e labial aplicadas aos dentes anteriores durante a deglutição, em indivíduos com e sem mordida aberta anterior e concluíram que: - em pessoas com mordida aberta anterior e interposição lingual, a pressão da língua é duas vezes maior do que no outro grupo. 4
- A duração da pressão lingual e labial é maior em indivíduos com mordida aberta anterior. Cleall, 1965, descreveu o posicionamento habitual da língua em repouso, onde a ponta descansa ao nível dos incisivos inferiores, o dorso da língua fica próximo do véu palatino, tocando o palato mole, e que a ponta se encontra mais anteriorizada com osso hióide mais alto. Disse também que a posição da língua está relacionada com a distância entre maxila e mandíbula no sentido vertical. O próprio Cleall verificou que na Classe II, a ponta de língua posicionase mais posteriormente em relação com a maxila, o dorso fica mais posterior e mais alto do que o normal, e que a ponta da língua em repouso relaciona - se com a posição da mandíbula e do arco dental inferior. O autor concluiu que a postura de repouso está relacionada com os desvios morfológicos e percebeu que o sistema estomatognático possui capacidade de se adaptar. Em 1967, Westein disse que, no repouso as forças musculares são baixas, porém constantes, e a constância movimenta os dentes. Continuou dizendo que a força da musculatura peribucal aumenta com a idade, e a sensibilidade do osso a essas pressões diminui. Na literatura odontológica (Ricketts,1968; Paul & Nanda,1973; Subtelny, 1980; Bresolin et al., 1983) discute-se muito sobre a relação da respiração bucal com o desenvolvimento de uma má oclusão causada por alterações musculares oriundas deste mau hábito. Brandy e Hunter, 1969, afirmaram que língua e arco dentário tem relação de causa e efeito entre si. Posen, 1972, verificou que, na oclusão normal, a força dos lábios aumenta com a idade, o que não ocorre nos casos de biprotrusão dento alveolar. Ele disse que a forma interfere na função, e portanto, a protrusão da língua é conseqüência da má oclusão. Ainda em 1972, Brader verificou que as forças teciduais de repouso são as principais determinantes da morfologia do arco, em contraste às forças intermitentes dos músculos em funcionamento. Forças de repouso são leves e duráveis, e por isso interferem na morfologia. No ano seguinte, Hanson e Cohen concluíram, após estudo com crianças, que a interposição lingual diminui na fase de dentição mista. Afirmaram que a 5
língua tem força para originar má oclusão, e que forma e função agem uma sobre a outra. Também em 1973, Subtelny disse que nenhuma correção ortodôntica será permanente, a menos que a oclusão final obtida se harmonize com a musculatura do paciente. Para Graber, 1974, os músculos têm grande influência sobre os tecidos ósseos e dentários. Ele afirmou que os dentes e suas estruturas de suporte encontram-se sob constante influência da musculatura contígua, e que a integridade das arcadas dentárias e as relações dos dentes entre si são resultado do padrão genético modificado pelas forças funcionais estabilizadoras e ativas dos músculos. Gonzalez, 1976, citado por Krakauer em 1977, concluiu que o equilíbrio entre as estruturas do sistema estomatognático (ossos, músculos e dentes) é diferente de outras estruturas do corpo humano, e tem a possibilidade de readaptar-se perante ao desequilíbrio produzido por uma alteração anátomofuncional de uma das partes desse sistema, principalmente quando o indivíduo encontra-se em crescimento. Proffit em 1978 e Graber em 1987 afirmaram que a postura habitual da língua é fator etiológico importante das más oclusões. Proffit acrescentou dizendo que a projeção da língua durante a deglutição pode ser indicativo de que a postura está inadequada. Disse que a deglutição atípica é, mais provavelmente, uma adaptação do que uma causa das alterações dentais. Pierce, 1979, opôs-se a idéia dos clínicos que permitem o agravamento da má oclusão para somente então interceptar o fator etiológico envolvido, tornando o problema mais severo e de difícil tratamento. Comentou que nenhum outro profissional da área da saúde deixa que a patologia siga seu curso sem tentar interromper seu progresso. Concluiu dizendo que é importante que se atue sobre o fator etiológico, através do tratamento miofuncional, afim de se prevenir má oclusões severas. Em 1980, Lowe relacionou em 24 indivíduos, sendo 6 com mordida aberta anterior, a atividade dos músculos genioglosso, masséter e orbicular, com a morfologia crânio facial. Concluiu que a atividade postural da língua, poderia ter influenciado a posição dos incisivos, pois nos indivíduos com mordida aberta, detectou maior atividade do músculo genioglosso. 6
Enlow, 1983, disse que a teoria do crescimento facial mais aceita (matriz funcional de Moss), afirma que um determinado osso cresce e diminui em resposta às relações funcionais estabelecidas pela soma de todos os tecidos moles que operam em associação com esse osso. Fink, 1986, testou 275 pacientes durante 3 anos e concluiu que todos os sujeitos com mordida aberta e metade dos indivíduos com Classe II, apresentavam aumento da pressão anterior da língua. O autor ressaltou a importância de se corrigir a postura da língua para não haver recidiva na ortodontia. Van der Linden, 1990, enfatizou que na fase de crescimento, as posturas de repouso dos lábios e língua, influenciam a forma dos arcos dentários e a morfologia facial. Segundo Gross e cols, 1990, as recidivas dos tratamentos ortodônticos são, freqüentemente, consideradas um problema significativo, sendo atribuídas à falta do uso correto dos aparelhos de contenção. Porém, as forças musculares agindo sobre os dentes, desequilibrariam os mesmos, ocorrendo as recidivas. Eles comentaram que isto deverá ser ainda melhor considerado em crianças em crescimento, que estão mais sujeitas às influências das estruturas musculares e funcionais. Na década de 90, Marchesan concluiu que as funções orais podem determinar a morfologia facial, mas geralmente é ao contrário. A autora segue dizendo que raramente a língua é causa da má oclusão e quando isso ocorre é devido a posição da língua em repouso e não pela função ( deglutição ou fala). Interrelação entre Fonoaudiologia e Ortodontia Baseada nos conceitos citados acima, observo que a fonoaudiologia e a ortodontia têm uma interrelação profissional muito grande, elas estabelecem uma relação necessária, se integrando em busca do equilíbrio forma - função, e determinando um bom crescimento facial. Segundo a pesquisa bibliográfica, desde 1843 com manifestação de Malagou Antoine Desirabode, a relação da musculatura facial com a parte 7
dentária começou a ser identificada, e ainda mais estudada depois de 1907, quando Angle apresentou modelos de maloclusões graves, acompanhado de uma cuidadosa descrição de desequilíbrio da deglutição. Afirmava ele nós estamos apenas começando a perceber o quanto são comuns e variados os maus hábitos dos lábios e da língua, o quanto são persistentes e poderosos para causar e manter a maloclusão, como é difícil corrigi-los e o quanto é ineficaz o tratamento ortodôntico, se eles não forem corrigidos. Moyers (1988) afirmou que a mioterapia serve para guiar o desenvolvimento da oclusão, para que o padrão de crescimento se efetue em condições ótimas, e para proporcionar a melhor contenção possível nos casos tratados mecanicamente. Sendo assim, percebo que o equilíbrio entre as relações musculares faciais se faz imprescindível para que o crescimento e desenvolvimento equilibrado da face aconteça de uma maneira harmoniosa. Alterações nas funções reflexo - vegetativas de respiração, sucção, mastigação e deglutição, geralmente trazem transtornos para as estruturas ósseas faciais. "A mesma neuromusculatura responsável pelas funções reflexo-vegetativas, também o é pela mímica expressiva, pela definição da morfogênese das arcadas dentárias e pela fala. Havendo desvios numa dessas funções, é bem provável que haja incidências patológicas nas outras funções dependentes dos mesmos músculos e dos mesmos impulsos nervosos" (Padovan, 1994). Já se passou mais de um século de estudos científicos e o que se evidencia, tanto na literatura fonoaudiológica quanto ortodôntica, é que estas duas profissões compartilham de um mesmo objetivo, que é de obter a manutenção dos resultados do tratamento aplicado. 8
SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO O que é sistema estomatognático? Sistema estomatognático, ou SEG, pode ser definido como o conjunto de estruturas bucais com funções comuns e tem como característica principal, a mandíbula. Devo ressaltar que envolve sistema nervoso e muscular. Existem vários estudos sobre o SEG, principalmente no que diz respeito ao desenvolvimento e prevenção das estruturas bucais. Por este sistema, percebo a importância do trabalho conjunto entre odontologia e fonoaudiologia, pois nele encontro dois grupos distintos de estruturas bucais: as estruturas estáticas e as estruturas dinâmicas. As estruturas estáticas, também chamadas de passivas, são compostas por arcos osteodentários, maxila, mandíbula, articulação têmporo-mandibular, ossos do crânio e hióide. As estruturas dinâmicas, também chamadas de ativas, são representadas pela unidade neuromuscular, músculos mastigatórios, supra e infra hióideos, cervicais, faciais e linguais. Posso dizer que o SEG é um sistema complexo e de grande importância, pois as estruturas estão interrelacionadas e não podem ser tratadas isoladamente, havendo assim, a necessidade de estudo e atuação interdisciplinar. O bom funcionamento do SEG se faz pela inter-relação harmônica dos elementos que compõe este sistema e a interligação das estruturas estáticas e dinâmicas, constituem um sistema de características específicas, desenvolvendo funções comuns. Moyers, 1979 e Enlow, 1993, já enfatizavam que o comando e a regulação do crescimento e desenvolvimento da face, apesar de apresentarem um componente genético, são influenciados por fatores ambientais como atividades funcionais, raça e classe social. 9
A fonoaudiologia trabalha intimamente com as estruturas crânio faciais. O conhecimento dos conceitos básicos sobre o desenvolvimento e crescimento faciais se reveste de importância para um perfeito entendimento da fisiologia do SEG. É importante ressaltar que é imprescindível que o fonoaudiólogo saiba sobre o crescimento crânio facial, porém não me cabe, neste trabalho, me deter a este tema. Funções estomatognáticas São tidas como funções clássicas do sistema estomatognático: respiração, sucção, mastigação, deglutição e fala. Cada função tem características próprias dentro das diversas fases do desenvolvimento e crescimento crânio-facial. Falar de cada uma dessas funções é merecer novos trabalhos de tão extenso e interessante cada um desses itens e acabaria fugindo do tema proposto. O importante aqui salientar, é que uma função alterada provavelmente irá provocar alterações no comportamento da musculatura, podendo gerar ou manter distúrbios do desenvolvimento normal da oclusão e da face. Para que se estabeleça a má oclusão, alguns fatores devem ser considerados, como: a intensidade, a freqüência e a duração do mau hábito, a competência muscular, a resistência alveolar e o padrão facial do paciente. O sistema mastigatório que tem como funções principais a mastigação, a deglutição, a fala e a respiração, é altamente elaborado e regulado pelo complexo neuromuscular. Cada movimento é coordenado para desempenhar a atividade funcional desejada. Marchesan, 1993, considera a mastigação a função mais importante do SEG, pois é durante esta função que ocorre a contração coordenada de vários grupos musculares, como os músculos da língua, os faciais (especialmente o bucinador e o orbicular dos lábios) e principalmente os músculos mastigatórios (temporal, masséter, pterigoideo medial, pterigoideo lateral, digástrico, genihioideo, milo-hioideo). Os músculos mastigatórios movimentam a mandíbula em 10
várias direções, de acordo com as características de inserção desses músculos na mandíbula e do sentido das fibras que se contraem num determinado momento. "Um preciso movimento da mandíbula pelos músculos é necessário para movimentar os dentes eficientemente sobre si mesmos durante a função. O mecanismo e a fisiologia deste movimento são básicos para o estudo da oclusão. Com um entendimento sólido da função normal, virá o entendimento da disfunção" (Okeson, 1992). Relação de maloclusões com alterações musculares e funcionais Continuando na linha de estudo de que forma e função estão intimamente relacionados, mostrarei algumas maloclusões e as características das alterações musculares e funcionais da cada caso. Classe I de Angle É quando a cúspide mésiovestibular do primeiro molar permanente superior oclui no sulco mesiovestibular do primeiro molar permanente inferior, havendo harmonia entre as arcadas, sendo as maloclusões encontradas normalmente por apinhamentos dentários na região anterior. (Fig. 01) Neste caso, lábios e língua tendem a manter postura normal. (Fig. 01) 11
Classe II de Angle É quando a cúspide distovestibular do primeiro molar superior oclui com o sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior, ou seja, os primeiros molares inferiores encontram-se numa posição posterior em relação aos primeiros molares superiores. Em geral, o arco mandibular é menor em relação ao maxilar. Pode haver maxila avançada e mandíbula normal, ou maxila normal e mandíbula recuada ou maxila e mandíbula recuadas. Esta Classe apresenta duas divisões: Classe II divisão 1 a : com relação aos molares, segue a morfologia descrita acima, mas com os 4 incisivos superiores a frente dos incisivos inferiores, criando um overjet (sobressaliência). (Fig. 02). (Fig. 02) As alterações miofuncionais freqüentemente encontradas são: - lábio superior hipofuncionante e algumas vezes incompetente. - lábio inferior retrovertido e muitas vezes ocluindo com os incisivos superiores. - mentalis hipertônico para auxiliar na elevação do orbicular dos lábios. - a língua encontra-se com o dorso mais elevado devido a redução do espaço ântero-posterior inferior. - anteriorização da mandíbula durante as funções neurovegetativas na tentativa de aumentar o espaço intra-oral. - a deglutição se dá interpondo lábio inferior atrás dos dentes superiores ou com interposição de língua, associada à hipercontração da musculatura perioral, além de atividade anormal dos músculos do mento 12
e bucinadores, na tentativa de promover o vedamento anterior que está dificultado pela posição dos dentes. - distorções na fala por posicionamento inadequado em fonemas bilabiais quando a oclusão labial é substituída pela oclusão do lábio inferior com os incisivos superiores; e fonemas sibilantes com deslize da mandíbula e projeção da língua sobre os rebordos da arcada. Classe II divisão 2 a : apresenta a mesma morfologia da Classe II com relação aos molares, e com os incisivos centrais superiores em palatoversão e os incisivos laterais superiores com inclinação vestibular. Em alguns casos, ocorre que tanto os incisivos centrais e laterais superiores estão inclinados para palatino com os caninos superiores em posição vestibular. Neste caso a musculatura labial, geralmente está normal, ocorrendo mais facilmente o vedamento labial. Classe III de Angle Na oclusão dos primeiros molares, o sulco mesiovestibular do primeiro molar permanente inferior oclui anteriormente à cúspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior, apresentando o arco inferior mais anterior em relação à maxila, podendo ser com maxila normal e mandíbula avançada ou com maxila recuada e mandíbula avançada. Freqüentemente apresenta mordida cruzada anterior e incisivos inferiores em linguoversão. (Fig. 03). (Fig. 03) 13
As alterações oromiofuncionais caracterizam-se por: - língua hipotônica, larga e no soalho da boca que é maior e mais profundo. - postura de lábios abertos estando o inferior hipotônico, ou lábios fechados com hiperfunção do músculo mentoniano e lábio superior alongado e hipertônico (hiperfuncionante). - mastigação ineficiente e incoordenada com utilização excessiva de dorso da língua que esmaga o alimento contra o palato. Normalmente apresenta mastigação somente com movimentos verticais, sem lateralização de mandíbula, pois esse movimento se torna muito difícil, em razão da mordida cruzada (a maxila está encaixada dentro da mandíbula, prejudicando essa movimentação). - deglutição com pressão atípica de dorso de língua, participação da musculatura perioral, anteriorização de língua e freqüentemente aparecimento de movimentos associados de cabeça. - distorções dos sons da fala, sendo os movimentos de ponta de língua substituídos pelo meio ou dorso. Fonemas labiais e/ou labiodentais efetuados com predomínio do lábio superior. Nos casos em que a relação dentária é de Classe III, mas a relação maxilomandibular está normal, as características encontradas são mais amenas. Mordida Aberta Anterior É o tipo de má-oclusão em que ocorre um desvio na relação vertical dos arcos maxilar e mandibular com falta de trespasse dos incisivos superiores sobre os inferiores, enquanto os demais dentes permanecem em oclusão. (Fig. 04) Existem casos de mordida aberta, em que só molares se tocam. (Fig. 05) Podem ser divididas em duas categorias, a de origem dentária e a de origem esquelética. As alterações da musculatura e das funções se apresentam com: - contração de lábios e mentalis. - postura inadequada da língua no repouso e na deglutição. - tendência a hipotonia de língua, principalmente de ponta. 14
- no caso de Mordida Aberta Anterior com biprotrusão, há déficit de vedamento labial ou hiperfunção do músculo mentoniano, na tentativa de auxiliar o lábio inferior a alcançar seu antagonista devido à vestibularização dos dentes, aumentando verticalmente a distância que deveria ser recoberta pelos lábios. Quando esta situação se mantém, o lábio inferior passa a ser hipotônico e o superior mantém-se hipofuncionante podendo retrair-se. - deglutição com interposição de língua. - alteração nos fonemas linguodentais (/t/, /d/, /n/, /l/, /r/) que passam a ser articulados como interdentais. (Fig. 04) (Fig.05) É importante aqui ressaltar que se a Mordida Aberta Anterior for de origem esquelética, fica mais difícil o trabalho ortodôntico, pois muitas vezes essas mordidas recidivam, mesmo a função estando correta. Mordida Cruzada Posterior Caracterizada quando as cúspides vestibulares dos dentes superiores posteriores ocluem na fossa central dos dentes posteriores e inferiores. Pode ser uni ou bilateral. (Fig. 06). 15
Neste caso as alterações oromiofuncionais encontradas são: - mastigação unilateral feita do lado cruzado devido a menor dimensão vertical e impossibilidade de fazer o balanceio deste lado. - musculatura facial torna-se assimétrica, gerando uma assimetria facial. Musculatura mais hipertônica e encurtada do lado da mastigação e mais hipotônica e longa do lado oposto. (Fig. 06) 16
PESQUISA E RESULTADO MATERIAL E MÉTODO Esta pesquisa tem por objetivo analisar o conhecimento que os ortodontistas da cidade de Barbacena têm sobre a fonoaudiologia e a possibilidade de encaminhamento para a fonoterapia. Foram selecionados 24 profissionais cadastrados na Associação Brasileira de Odontologia Regional de Barbacena. Dentre estes, dois ortodontistas não concederam a entrevista. Desse modo foram analisadas respostas de 22 profissionais que atuam na área de ortodontia, ortopedia funcional dos maxilares e odontopediatria (somente aqueles que atuam também na colocação de aparelhos). Estas respostas foram colhidas através de questionário dirigido aos profissionais citados acima, mediante entrevista gravada em seus consultórios. RESULTADOS Item I: sexo. ( F ) 11 profissionais. ( M ) 11 profissionais. Item II: atuação profissional dentro da odontologia. Ortodontia: 15 profissionais. Ortopedia Funcional dos Maxilares: 05 profissionais. Odontopediatria: 02 profissionais Item III: ano da graduação. Década de 70: 08 profissionais. Década de 80: 03 profissionais. Década de 90: 11 profissionais. 17
Item IV: profissionais que possuem pós-graduação em ortodontia. ( S ) 08 ( N ) 14 Observação: dentre os 14 que não possuem pós-graduação, 06 possuem curso de atualização e aperfeiçoamento em ortopedia funcional dos maxilares (OFM). A OFM ainda não é reconhecida como curso de pós-graduação com título de especialista. Item V: o que é fonoaudiologia. 03 profissionais responderam que fonoaudiologia é a profissão que trabalha com a língua. 04 profissionais responderam que fonoaudiologia é a profissão que trabalha com a musculatura facial. 05 profissionais responderam que fonoaudiologia é a profissão que trabalha com a fala e as alterações dos músculos faciais. 04 profissionais responderam que fonoaudiologia é a profissão que trabalha com a fala e má postura de língua. 05 profissionais responderam que fonoaudiologia é a profissão que trabalha com alterações de fala, escrita e voz. 01 profissional respondeu que fonoaudiologia é um complemento da ortodontia. Item VI: profissionais que acreditam no tratamento fonoaudiológico. ( S ) 21 ( N ) 01 Item VII: profissionais que encaminham para avaliação e/ou tratamento fonoaudiológico. ( S ) 12 ( N ) 10 18
Observação: (08) não encaminham porque não sentiram necessidade. (01) não encaminha porque desconhecia haver fonoaudiólogo na cidade. (01) não encaminha porque não acredita na fonoterapia. Item VIII: casos de encaminhamento para avaliação e/ou tratamento fonoaudiológico Dentre os 12 profissionais que fazem encaminhamento: (05) o fazem nos casos de má postura de língua, deglutição atípica e mordida aberta. (05) o fazem nos casos de alteração da musculatura intra e perioral e respiração bucal. (02) o fazem nos casos de problema de fala. Dentre os 08 profissionais que não fizeram encaminhamento porque ainda não sentiram necessidade: (03) o fariam no caso de má postura de língua. (03) o fariam no caso de deglutição atípica. (03) o fariam nos casos de deglutição atípica e alteração na fala. Item IX: quantidade de pacientes já encaminhados. (04) profissionais encaminharam 06 pacientes. (04) profissionais encaminharam 02 pacientes. (02) profissionais encaminharam 04 pacientes. (01) profissional encaminhou 10 pacientes. (01) profissional encaminhou 03 pacientes Item X: encaminhamentos para outros profissionais ( S ) 22 ( N ) 00 Todos disseram que encaminham para otorrinolaringologistas e áreas especificas da odontologia de acordo com a necessidade. Item XI: participam de algum grupo de estudo com a presença de fonoaudiólogo ( S ) 03 ( N ) 19 19
CONCLUSÃO Mediante o desenvolvimento deste trabalho científico, pude constatar que realmente existe uma íntima relação teórica entre a fonoaudiologia e a ortodontia, já que ambas atuam diretamente com o sistema estomatognático. Mesmo com os avanços da ciência, nota-se que ainda hoje existe pouco conhecimento da real atuação fonoaudiológica, na área da motricidade oral, por parte dos ortodontistas de Barbacena. Tal fato pude notar mediante a pesquisa realizada com 22 ortodontistas nesta cidade, na qual 45% dos profissionais relacionam a fonoaudiologia à alteração da musculatura facial, enquanto 32% a relacionam à má postura de língua e 23% à alteração de fala, escrita e voz. Apesar do ideal de um tratamento ortodôntico ser a priorização do restabelecimento do sistema estomatognático do paciente em sua total harmonia de estética, forma e função, freqüentemente os ortodontistas de Barbacena objetivam seu tratamento apenas na forma e na estética, deixando de lado a função, visto que 45,5% deles nunca fizeram encaminhamento fonoaudiológico. Em alguns casos, a função se normaliza adaptando-se a nova estrutura bucal do indivíduo, mas em outros isto não ocorre e a manutenção da função inadequada presente é responsável pelas recidivas, podendo causar frustrações, descrédito da ortodontia e por vezes, o abandono deste tratamento, o que pode levar a comprometimentos mais sérios com danos ao paciente. Acredito que ao restabelecer as condições espaciais fisiológicas da cavidade bucal do paciente, o ortodontista não deve visar somente a correção das alterações estruturais existentes, mas ter em mente, também, os desempenhos funcionais dos músculos da face como um todo. Que há pouco conhecimento pelos ortodontistas de Barbacena em relação ao trabalho fonoaudiológico no campo da motricidade oral, é um fato constatado na pesquisa. Ou eles não fazem cursos de atualização, ou fazem e nesses cursos pouco se fala da fonoaudiologia. Pode estar parecendo que estou colocando a responsabilidade sobre os ortodontistas de Barbacena pela escassa relação profissional entre a fonoaudiologia e a ortodontia. Não é o caso. 20
Nenhum ortodontista pode fazer encaminhamento a um fonoaudiólogo se ele não tem real conhecimento da atuação e do trabalho que este profissional desenvolve. Dividindo o mundo entre os que dirigem e os que são dirigidos, me posicionei profissionalmente, até este momento, como dirigidos, estudando, fazendo cursos e aplicando os ensinamentos em terapia. Hoje já me desperto para o outro grupo. Percebo que preciso divulgar, através de artigos e palestras para os ortodontistas de Barbacena, os avanços que estão ocorrendo no campo da atuação fonoaudiológica direcionada a normalização dos distúrbios oromiofuncionais que geram padrões de posturas e pressionamentos musculares inadequados, prejudicando a parte estrutural da face, e mostrando que forma e função estão intimamente relacionados. Também é necessário enfatizar a importância do processo de inter-relação dos profissionais de ortodontia e fonoaudiologia para que possamos agir de modo mais efetivo com relação às necessidades do paciente, sabendo realmente em que casos e quando devemos atuar conjuntamente. É importante que exista um trabalho integrado de fonoterapia e ortodontia, pois tratando a função correta pode-se melhorar a forma e vice-versa, evitando assim as recidivas e obtendo êxito no resultado do tratamento, tanto para o paciente como para as profissões que se fortalecem. Ambas as profissões têm como meta final a manutenção dos resultados do tratamento. Desta forma enfatizo a necessidade de diagnóstico e tratamento precoce das anormalidades do sistema estomatognático, e reafirmo a necessidade de funcionalizar este sistema nas crianças o mais rápido possível, permitindo a elas a capacidade plena em sua utilização. Sendo assim ressalto a importância do trabalho conjunto fonoaudiologia/ortodontia, pois somente a interrelação entre estas profissões e a troca de informações e conhecimentos, poderão reverter a situação encontrada em Barbacena, onde as crianças, muitas vezes, só procuram o acompanhamento e/ou tratamento ortodôntico/fonoaudiológico numa fase tardia, dificultando com isso o tratamento e consequentemente o prognóstico. 21
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ANEXO Questionário: 01) Sexo: (F) (M) 02) Qual sua atuação dentro da odontologia? ( ) Odontopediatria ( ) Ortodontia ( ) Ortopedia Funcional dos Maxilares 03) Qual o ano da sua graduação?... 04) Possui curso de Pós-graduação? ( S ) ( N ) 05) O que é Fonoaudiologia?...... 06) Você acredita no tratamento fonoaudiológico?... 07) Você encaminha pacientes para avaliação e/ou tratamento fonoaudiológico? ( S ) ( N ) 08) Em que casos?... 09) Quantos pacientes você encaminhou para fonoaudiologia? 10) Você encaminha para outro profissional? Qual? 11) Você participa de algum grupo de estudo em que há um fonoaudiólogo? ( S ) ( N ) 25