Radiografias Extra-Orais

Unidade Clínica I Radiografias Extra-Orais 25.10.2012 1 Introdução Nos exames radiográficos extra-orais, quer a fonte de raio-x, quer o receptor de imagem (película ou sensores electrónicos) estão colocados fora da boca do paciente Iremos abordar os exames radiográficos extra-orais mais comuns, nos quais a ampola e o sensor permanecem estáticos, e que incluem: a incidência lateral cefalométrica do plano sagital ou mediano a incidência basal do plano transversal ou horizontal a incidência postero-anterior ou de Waters a incidência de Towne invertida do plano coronal ou frontal a incidência oblíqua lateral dos ramos e corpo da mandíbula 2

Técnica As radiografias extra-orais são obtidas utilizando aparelhos de raio-x dentário convencionais, alguns modelos de aparelhos de radiografia panorâmica ou aparelhos de raio-x médicos de maior capacidade As imagens cefalométricas ou do crânio necessitam de um receptor de imagem com pelo menos 20 * 24 cm. É muito importante identificar, de modo correcto e evidente, os lados direito e esquerdo da imagem Os parâmetros de exposição adequados dependem do tamanho do doente, anatomia e orientação da cabeça; da velocidade do receptor de imagem; da distância fonte-receptor; e do eventual uso de grelhas 3 Técnica Para fins ortodônticos, os conjuntos écran receptor de alta velocidade reduzem a exposição do doente sem comprometer a identificação dos marcos anatómicos necessários para a análise cefalométrica A cefalometria não necessita da utilização de grelhas, as quais embora reduzindo a radiação difusa e melhorando o contraste e resolução, expõem o doente a uma dose maior de radiação do doente 4

Técnica O posicionamento adequado da ampola de raios-x, do doente e do receptor de imagem requer paciência, atenção ao detalhe e experiência O principal marco anatómico utilizado no posicionamento do doente em radiografia extra-oral é a linha orbito-meatal, que une o ponto central do canal auditivo externo ao ângulo externo do olho A linha orbito-meatal forma um ângulo de cerca de 10 graus com o plano de Frankfurt ou linha basal antropológica (linha que une o bordo superior do canal auditivo externo com o rebordo infraorbitário) 5 Crânio Simples O crânio é uma estrutura complexa, formada por numerosos ossos, pelo que são necessárias múltiplas radiografias para a visualização adequada de todas as suas estruturas. 6

Linhas Vasculares As linhas vasculares visíveis na radiografia lateral são os sulcos vasculares e os canais diplóicos Os sulcos vasculares são visíveis na tábua interna do crânio como depressões, nas quais existem as artérias meníngeas, as veias e as suas ramificações Os canais diploicos venosos apresentam-se geralmente nas regiões parietais e frontal. Têm paredes muito finas e apresentam áreas de dilatação chamadas lagos venosos" 7 Joaquim Agostinho8 - Unidade Clínica I

Joaquim Agostinho9 - Unidade Clínica I Tamanho e forma No indivíduo adulto, a área ocupada pela face é aproximadamente metade da do crânio Nas crianças, a área facial ocupa menos de 50% da do crânio Nos recém-nascidos de termo, a relação calvaria-face é de 3 5:1 Nos prematuros é de 5:1 ou maior Os crânios que crescem em sentido longitudinal designam-se como dolicocéfalos, enquanto que os que são curtos e largos se designam por braquicéfalos 10

Espessura e Densidade Existem grandes variações na densidade e espessura dos ossos cranianos Habitualmente as zonas da região fronto-parietal, perto da sutura coronal e por cima dos tectos das órbitas, tendem a ser mais finos, bem como a zona por cima da protuberância occipital interna Na região temporal encontra-se com frequência uma zona radiotransparente a nível da lâmina escamosa No indivíduo normal é frequente encontrar-se impressões digitais que se devem a depressões na tábua interna, provávelmente relacionadas com as pulsações do cérebro 11 Espessura e Densidade O adelgaçamento dos ossos parietais é uma variante anatómica. Afecta fundamentalmente a porção superior do osso parietal e é de forma ovalada. Faz-se à custa do diploe e da tábua externa, sendo a tábua interna normal. Pode ser unilateral, ainda que raramente Os buracos parietais são simétricos, encontrando-se em ambos os lados da sutura inter-parietal e geralmente no seu terço posterior. Em geral são pequenos e permitem a passagem de uma veia emissária. Nalgumas pessoas apresentam-se maiores, sendo habitualmente simétricos e sem significado patológico 12

Espessura e Densidade Uma forma localizada de espessamento dos ossos do crânio é a chamada Hiperostose frontal interna, mais comum nas mulheres. Consiste num aumento da densidade, uniforme ou irregular, que afecta fundamentalmente a tábua interna. Pode observar-se na região frontal, mas também pode surgir na região parietal ou temporal. 13 Suturas No recém-nascido as suturas vêm-se mal, uma vez que a porção ossificada do osso se adelgaça gradualmente até chegar à sutura Quando a criança é maior, o aspecto das mesmas é semelhante ao do adulto No adulto, as suturas encontram-se rodeadas de uma área estreita de densidade aumentada, a chamada densificação perisutural. Na incidência lateral vêm-se bem as suturas coronal e lambdoideia 14

Suturas A sutura metópica existe durante a vida fetal, entre as metades do osso frontal, e estende-se desde a fontanela anterior até à porção horizontal do osso. Aproximadamente 5 a 10% de todos os indivíduos tem persistência parcial ou completa desta sutura Com a idade as suturas tendem a fechar-se, iniciando-se o processo por volta dos 22 anos, e podendo estar totalmente fechadas nas últimas décadas de vida. 15 Joaquim Agostinho 16 - Unidade Clínica I

Base do crânio A base do crânio, tal como é visível na incidência lateral mostra os seios frontais, que podem estender-se até atrás, até às apófises clinóides anteriores A incidência lateral mostra três linhas que representam o pavimento da fossa anterior. As duas linhas superiores são os tectos das órbitas e entre ambas forma-se uma depressão que constitui o sulco olfactivo, em cujo centro está a crista galli, não visível nesta incidência. A linha mais baixa das três é o plano esfenoidal, que termina no tubérculo da sela turca; é plano em 68% dos indivíduos normais 17 Joaquim Agostinho 18 - Unidade Clínica I

Base do crânio O solo da sela turca é composto pelo tecto do seio esfenoidal, que varia considerávelmente de uns doentes para outros O solo da fossa média é a asa maior do esfenóide de cada lado. Habitualmente vê-se como uma linha curvilínea, bem definida e côncava para cima O solo da fossa média representa a fossa temporal do crânio, e o extremo do lobo temporal do cérebro alcança a parte mais anterior desta linha densa. 19 Crânio Simples As incidências do crânio mais comuns são as seguintes: Lateral Hirtz (ou basal do crânio, ou submentovertex) Waters Cadwell (ou postero-anterior) Towne invertida 20

Mandíbula As incidências da mandíbula mais comuns são as seguintes: Oblíqua lateral do corpo Oblíqua lateral dos ramos 21 22

Incidência Lateral Radiografia obtida com um das faces laterais do crânio apoiada contra o receptor de imagem, que se encontra paralelo ao plano sagital médio do doente O local de interesse é colocado do lado do receptor de imagem, de modo a minimizar a distorção O feixe central de raio-x deve ser centrado no meato auditivo externo 23 Incidência Lateral A sobreposição exacta dos lados direito e esquerdo é impossível porque as estruturas do lado mais perto do receptor de imagem são menos ampliadas do que as mesmas estruturas do lado mais distante do receptor As estruturas que se encontram perto do plano sagital médio (p.e. as apófises clinóides ou os cornetos inferiores) devem estar quase sobrepostos 24

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Incidência da base ou de Hirtz O receptor de imagem é posicionado paralelo ao plano transversal e perpendicular aos planos coronal e sagital médio do doente. Para o conseguir, o pescoço do doente é estendido o mais possível para trás, com a linha orbito-meatal fazendo um ângulo de 10 graus com o receptor de imagem O feixe central de raio-x é perpendicular ao receptor de imagem, penetrando na base do crânio por um ponto situado entre os ângulos da mandíbula em direcção ao vertex do crânio, e centrado 2 cm anteriormente a uma linha que une os dois côndilos da mandíbula 27 Incidência da base ou de Hirtz A linha branca mais anterior corresponde à parede posterior do seio maxilar Na linha média é visível o seio esfenoidal, de paredes nítidas e muito bem definidas, que pode variar considerávelmente de forma e tamanho As apófises pterigóideias, que se projectam na parte média da crista esfenoidal, formam uma espécie de U invertido para trás. O seu reconhecimento é importante nas fracturas da zona e na invasão de tumores e lesões necrotizantes dos seios paranasais 28

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31 Incidência de Waters O receptor de imagem é colocado à frente do doente e perpendicular ao seu plano sagital médio. A cabeça do doente é inclinada para cima de tal modo que a linha orbito-meatal forme um ângulo de 37 graus com o receptor de imagem. Se a boca do doente estiver aberta, o seio esfenoidal ficará sobreposto no palato O feixe central de raio-x deverá ser centrado na área dos seios maxilares A crista petrosa do osso temporal deve estar projectada bem abaixo do pavimento do seio maxilar 32

33 Incidência Postero- Anterior ou de Cadwell O receptor de imagem é colocado à frente do doente, perpendicular ao plano sagital médio e paralelo ao plano coronal. O doente é colocado de tal modo que a linha orbito-meatal forme um ângulo de 10 graus com o plano horizontal, e o plano de Frankfurt seja perpendicular ao receptor de imagem O feixe central de raio-x é dirigido de trás para a frente, paralelo ao plano sagital médio do doente, e centrado a nível da ponte do nariz O bordo superior da crista petrosa do temporal deve estar projectado no terço inferior da órbita 34

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Incidência de Towne invertida O receptor de imagem é colocado à frente do doente, perpendicular ao plano sagital médio e paralelo ao plano coronal. A cabeça do doente é inclinada para baixo de tal modo que a linha orbito-meatal forme um ângulo de 25 a 30 graus com o receptor de imagem. Para melhorar a visualização dos côndilos, a boca do doente deve estar aberta. O feixe central de raio-x é centrado ao nível dos côndilos 37 38

39 Incidência do Corpo da Mandíbula O receptor de imagem é colocado contra a bochecha do doente na área de interesse e centrado na zona molar pré-molar. A cabeça do doente é inclinada para o lado a ser examinado, e a mandíbula protundida. O bordo inferior do receptor de imagem deve ser paralelo, e estar pelo menos 2 cm abaixo do bordo inferior da mandíbula O feixe central de raio-x é dirigido para a zona molar pré-molar a partir de um ponto 2 cm abaixo do ângulo da mandíbula do lado oposto Deve obter-se uma imagem nítida dos dentes, da crista alveolar e do corpo da mandíbula 40

41 Incidência do Ramo da Mandíbula O receptor de imagem é colocado por cima do ramo vertical da mandíbula, e suficientemente para trás, de modo a incluir o côndilo. A cabeça do doente é inclinada para o lado a ser examinado, e a mandíbula protundida. O bordo inferior do receptor de imagem deve ser paralelo, e estar pelo menos 2 cm abaixo do bordo inferior da mandíbula O feixe central de raio-x é dirigido para o centro do ramo vertical da mandíbula a partir de um ponto 2 cm abaixo do bordo inferior da mandíbula do lado oposto Deve obter-se uma imagem nítida da zona do terceiro molar e retromolar, ângulo da mandíbula, ramo vertical e côndilo 42

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Avaliação da Imagem A interpretação de imagens de baixa qualidade pode levar a erros diagnósticos e subsequentes erros de tratamento A interpretação das radiografias extra-orais deve ser completa, cuidadosa e meticulosa 45 Critérios de Selecção As radiografias extra-orais são usadas para examinar áreas não totalmente observadas nas imagens intra-orais, ou avaliar o crânio, a face (incluindo o maxilar superior e a mandíbula) ou a coluna cervical, em busca de doenças, traumatismos ou anomalias As radiografias cefalométricas crescimento do esqueleto ósseo O médico deve, antes de mais, decidir que estruturas anatómicas necessitam de ser avaliadas, e depois escolher a incidência adequada. De um modo geral, pelo menos duas radiografias, perpendiculares entre si, são feitas para localização espacial da patologia servem ainda para avaliação do 46

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