PROGRAMA NACIONAL DE PREVENÇÃO DA RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS

PROGRAMA NACIONAL DE PREVENÇÃO DA RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS José Artur Paiva Coordenador do Programa Nacional de Prevenção da Resistência aos Antimicrobianos Direcção Geral de Saúde

Agenda A situação actual: - os microrganismos problema - o consumo de antimicrobianos O Programa Nacional de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos: - os sistemas de avaliação e vigilância - as acções de melhoria - o cronograma - os indicadores

A situação actual: Agenda - os microrganismos problema - o consumo de antimicrobianos O Programa Nacional de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos: - os sistemas de avaliação e vigilância - as acções de melhoria - o cronograma - os indicadores

Where we stand Bad bugs No drugs No ESKAPE

ESKAPE pathogens Enterococcus vancomycin resistant Staph. aureus meticillin resistant Klebsiella ESBL+ Acinetobacter IMIP-R Pseudomonas aeruginosa IMIP-R Enterobacter CEF-R Rice. J Infection 2008; 197: 1078-81

ESCAPE pathogens Enterococcus vancomycin resistant Staph. aureus meticillin resistant Clostridium Acinetobacter IMIP-R Pseudomonas aeruginosa IMIP-R Enterobacteriacae ESBL+ Adapted from Jordi Rello

Grade and value of resistance Paterson: PDR: Res 3 and 4 Ceph, Carbapenems, Pip/tazo, Quinolones XDR (extreme): PDR + also R to Aminog, Tigecycline, Polimixins Falagas: MDR: R>3 classes of potentially effective antibiotics Paterson DL, et al. CID 2007;45:1179-81 Falagas ME. CID 2008:46; 1121 XDR (extensive): Resistance to all except 1 or 2 antibiotics PDR: Resistance to all classes of potentially effective antibiotics

Microrganismos problema Programa Nacional de Prevenção de Resistência aos Antimicrobianos 2010

EARSS 22 labs

Streptococcus pneumoniae - Penicillin EARSS 2008 18 %

Enterococcus faecium - vancomycin EARSS 2008 24 %

Staphylococcus aureus - methicillin EARSS 2008 53 %

Vancomycin MIC distribution creeping towards susceptibility breakpoint over time MRSA isolates (n=662) measured in a single US tertiary care institution Proportion of isolates measured, % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 MICs measured by Etest 2001 2003 2005 Susceptibility breakpoint 0.125 0.19 0.25 0.38 0.5 0.7 1.0 1.5 2.0 3.0 4.0 Vancomycin MIC, µg/ml Steinkraus G et al. J Antimicrob Chemother 2007;60:788 794

Gram negative bacteria -Classes of β-lactamases Serineβ-Lactamases Metalloβ-Lactamases AmpC (Class C) ESBLs Carbapenemases Carbapenemases Class A (TEM, SHV, CTX-M) Class D (OXA) Class A (KPC; IMI) Class D (OXA) Class B enzymes (IMP; VIM) NDM-1

Departamento da Prevalence of ESBLs in Enterobacteriaceae 1. Bouchillon et al. Int J Antimicrob Agents 2004;24:119 124 2. Edelstein et al. ICAAC, Washington, USA 2004 Poster: C2-1331 РЕЗОРТ 2002-042 Austria 3.2% Germany 2.6% The Netherlands 2.0% Belgium 10.1% Switzerland 3.4% France 5.2% Portugal 15.5% Spain 4.9% PEARLS 2001 2002 Russia 52.4% ESBL, % Slovenia 7.7% Italy 14.3% Greece 27.4% Croatia 15.0% Turkey 13.0% 52.4 27.4 13.0 15.5 10.1 4.9 7.7 3.2 3.4 2.0 2.6

In vitro activity (%) of various agents against ESBL +ve and ESBL ve strains Departamento da ESBL +ve ESBL -ve Meropenem Imipenem Cefoper.-Sulb. Amikacin Piper.-Tazo. Ciprofloxacin Co-trimoxazole Amox.-Clav. Gentamicin Cefepime Cefotaxime Ceftazidime 12.4 11.1 23.8 45.1 49.6 61.0 59.5 65.5 67.2 65.5 72.6 80.1 82.9 91.7 100.0 100.0 99.1 96.6 99.5 91.5 ICU strains 2002-04 RESORT Study

E. coli 3rd gen. caphalosporin EARSS 2008 10 %

Klebsiella pneumoniae 3rd gen. cephalosporin EARSS 2008 26 %

E. coli - quinolones EARSS 2008 29 %

Klebsiella pneumoniae - quinolones EARSS 2008 22 %

Pseudomonas aeruginosa - ceftazidime EARSS 2008 16 %

Pseudomonas aeruginosa - piperacillin EARSS 2008 17 %

Pseudomonas aeruginosa - carbapenems EARSS 2008 18 %

17% of Pseudomonas aeruginosa isolates were found to be multi-resistant ( 3 classes of antibiotics) 6% were resistant to all five classes 14 12 10 % Isolates The most dominant phenotype in 2008 was combined resistance to all five classes of antimicrobials 8 25% isolates resistant to 2 antibiotics 6 4 2 0 1 2 3 4 5* *PIPT + CAZ + FQ + CARB + AmG EARSS 2008

Multidrug resistance (MDR) BACTERIA MDR MDR definition EARSS 2008 Escherichia coli 9% R to 3rd gen cephalosporins, quinolones and aminoglycosides Klebsiella pneumoniae 14% R to 3rd gen cephalosporins, quinolones and aminoglycosides Pseudomonas aeruginosa 17% R to at least three of these: ceftazidime, piperacillin, quinolones, aminoglycosides, carbapenems

Portugal 2001-2008 EARSS 2008

Resistências Antimicrobianas Condicionantes Departamento da DeLisle S. et al. Chest 2003;123:504S 518S

Prevenção de resistência aos antimicrobianos Programa Nacional de Controlo de Infecção Programa Nacional de Prevenção de Resistência aos Antimicrobianos

Selection for Antimicrobial-Resistant Strains Resistant Strains Rare Antimicrobial Exposure Resistant Strains Dominant

Pathogens associated with inadequate antimicrobial therapy of VAP Departamento da Organisms (%) 50 40 P. aeruginosa Most episodes of inadequate antimicrobial therapy are due to potentially antibiotic-resistant bacteria 30 20 10 S. aureus Acinetobacter baumannii Other Klebsiella pneumoniae 0 Organism type Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(S4):S131 138

O ciclo vicioso Utilização de antibióticos de largo espectro de forma prolongada Selecção/Emergência de microrganismos multiresistentes Aumento da pressão antibiótica

Outpatient antibiotic use in 2008 ESAC

Outpatient antibiotic use DDD / 1000 habitants / day ESAC 2008

Outpatient antibiotic use Portugal in the last ten years ESAC

Outpatients use of quinolones 2008 ESAC

Hospital use of antimicrobials ESAC

1. Sistemas de vigilância Sistema informatizado de vigilância e alerta de microrganismos resistentes relevantes Sistema de vigilância de consumo hospitalar de antimicrobianos

2. Como reduzir/adequar o consumo de antimicrobianos Efeito de Hawthorne medir/avaliar leva a melhorar Pedagogia / Educação do cidadão e dos profissionais Regulação: emanação de normas e algoritmos Acompanhamento e consultadoria: antimicrobial stewardship

Mantenha a eficácia dos antibióticos: uma tarefa para todos! Uso errado de antibióticos torna as bactérias resistentes aos mesmos Infecções por bactérias resistentes são mais perigosas e difíceis de tratar Evite as infecções: lave as mãos e cumpra o programa de vacinas Os antibióticos não actuam nas infecções por vírus, como a gripe Não se auto-medique: não tome antibióticos sem prescrição do médico Tome os antibióticos, de acordo com as indicações do médico Não tenha antibióticos em casa: devolva à farmácia os comprimidos de antibiótico sobrantes

Protocolos / Guidelines Enhance education Enhance integration Enhance efficiency Enhance efficacy Enhance safety: error rate Reduces variability Enhance audit Enable rigorous clinical research Elicits best-practice

Guidelines from societies Standard operating procedure Evidence based medicine Local conditions

Comissões de Antibióticos / CFT Avaliação / Regulação / Normalização do seu papel Empowerment Acesso e utilização de dados dos sistemas de vigilância Customização de normas nacionais Pedagogia / Acompanhamento Articulação Comissão de Antibióticos Comissão de Controlo de Infecção Proximidade à DQ-DGS/Coordenação PNPRA

Impact measurement Process measures - Did antimicrobial use change? Outcome measures - Did microbial resistance reduce?

Metas / Cronograma Departamento da

Conclusões Elevada incidência de microrganismos multiresistentes Elevado consumo de antimicrobianos O ciclo vicioso: infecção antibiótico Resposta necessária: o PNPRA e o PNCI duas faces da mesmo plano Vigiar para detectar precocemente Melhorar com: pedagogia, regulação, acompanhamento Medir/Auditar: indicadores de processo (melhorar prescrição antibiótica) e de resultado (diminuir MR microbiana) As Comissões de Antibióticos / CFT