Orientações Programáticas do Programa de Prevenção e Controlo das Infecções e Resistências aos Antimicrobianos

Transcrição

1 Orientações Programáticas do Programa de Prevenção e Controlo das Infecções e Resistências aos Antimicrobianos José Artur Paiva Elaine Pina Maria Goreti Silva Paulo Nogueira

2 THE SIXTIES The dream of defeating bacteria and win over all infectious diseases

3 As bactérias e o homem As bactérias são os organismos mais adaptáveis A mutação promove a sobrevivência Variável Bactérias Humanos Fator Número na Terra 5 X X Massa, toneladas métricas 5 X X Tempo geracional 30 min 30 anos 3 X 10 5 Tempo na Terra, anos 3,5 X X Uso adequado de antibióticos não soluciona a resistência a antimicrobianos, mas dá-nos mais tempo para encontrarmos a solução para o problema

4 O microbioma O homem: não apenas um individuo, também um ecosistema Triliões de bactéria No intestino: 100 triliões, 10 vezes mais células bacterianas do que células paternas Bactérias comensais Em troca de abrigo e matéria prima dão alimento e proteção Cerca de 3 metros Cerca de 1 kg Um orgão sem forma mas como um sistema organizado de células

5 Seleção de estirpes resistentes Estirpes resistentes raras Exposição a Antibióticos Estirpes resistentes dominantes

6 Ciclo vicioso Aumento da pressão antibiótica Aumento da resistência a antimicrobianos Aumento da prescrição de antibióticos de largo espetro

7 Initial Antibiotic Therapy INFAUCI Infecção na Admissão à UCI H Beja H Covões H Funchal H Gaia H Guimarães H L A H S F Xavier H S João H S Sebastião H Viseu HUC IPO PORTO Piperacillin Tazobactam 450 Imipenem / Meropenem 323 Macrolides 316 Cephalosporins (no Anti PA) 247 Vancomycin 207 Amoxicillin Clavulanate 176 Anti-anaerobes 170 Aminoglycosides 127 Fluoroquinolones 108 Linezolide 84 Tygeciclin 25 Anti-Pseudomonal Cephalosporins 18 Ertapenem 12 Colystin 9 Appropriate in 74,4%

8 Ocorrência de E coli resistente a fluoroquinolonas (FQRE) e uso de fluoroquinolonas em ambulatório no mesmo país

9 Staphylococcus aureus resistente à meticilina em Portugal ( ) ECDC EARS Net

10 Escherichia coli resistente a fluoroquinolonas Portugal Ano Resistência % % % ECDC EARS Net 2011

11 Gram negativo não fermentadores resistentes a carbapenemes Microrganismos isolados % de resistência Enterobacteriaceae C3G-R CARB-R Escherichia coli 29,8 2,0 Klebsiella spp. 46,3 6,7 Enterobacter spp. 46,0 8,0 Proteus spp. 15,2 8,5 Citrobacter spp. 16,7 1,2 Serratia spp. 8,3 1,2 Gram negativo não fermentadores Pseudomonas aeruginosa CARB-R : 27,5 Acinetobacter spp. CARB-R : 84,5 INQUÉRITO DE PREVALÊNCIA DE INFEÇÃO ADQUIRIDA NO HOSPITAL E DO USO DE ANTIMICROBIANOS NOS HOSPITAIS PORTUGUESES 2012

12 Antibiotic dilemma Inappropriate antibiotic therapy is linked to increased mortality Overuse of antibiotics is linked to increased emergence of resistance

13 How to balance these two conflicting claims? The expectation of the patient to maximum treatment and shared decisions The right of future patients to effective treatment Conflict between the welfare of the present patient and that of future, unidentified persons

14 Doctor s genetic view In a survey of doctor s attitudes in the treatment of pneumonia, future antimicrobial resistance was the last and the least important factor among factors that influenced doctor s choice of antibiotic treatment Metlay JP et al. J Gen Intern Med 2002

15 Two premises Future patients have rights It is our professional duty to guard these rights Practitioners should be a part of these discussions Doctors should guard the rights of future patients and the just distribution of finite resources Doctor s accountability

16 John Locke s proviso Morality of the use of scarce resources One is allowed to take something from nature and make it own property only where there is enough and as good left in common for others Antibiotics are scarce resources

17 O risco de perda de eficácia do antibiótico O antibiótico em risco de extinção n Resistência microbiana 2010 > 70% das bactérias causadoras de IH são resistentes 1 antibiótico geralmente usado para tratamento 1947 Primeira publicação com estirpes resistentes à penicilina Desenvolvimento de antibióticos ANOS

18 How is the welfare of the present patient assured? The rule of rescue Higher value to the life of a present patient at high risk When facing a patient with severe sepsis, we will assign less importance to the rise in future resistance and more importance to the present patient The safety of the present patient is given priority but not supremacy and the sicker the patient is the more his needs precede others Failure to treat where the risk of a poor outcome exceeds the risk of an adverse event is ethically unacceptable. Jonsen AR, Law Med Health Care 1986; 14: 172-4

19 Portugal tem dismorfias de utilização de antimicrobianos

20 Consumo no ambulatório de antibióticos de uso sistémico ESAC 2010

21 Consumo de antibióticos no ambulatório em Portugal ESAC 2011

22 Consumo de antibacterianos por ARS 12,00 Antibacterianos (DDD por 1000 habitantes por dia) 10,00 8,00 6,00 4, ,00 0,00 ARS Norte ARS Centro ARS LVT ARS Alentejo ARS Algarve Total Fonte: SIM-SNS - DGS

23 Consumo hospitalar de antimicrobianos ESAC 2011

24 Prevalence of antimicrobial use (percentage of patients receiving at least one antimicrobial agent) in European hospitals, by country, ECDC PPS

25 Consumo de quinolonas na Europa em 2010 ESAC 2010

26 DDD - População * Dias Consumo de quinolonas na comunidade, em DDD por 1000 habitantes por dia, por ARS 25,0 Quinolonas 20,0 15,0 10,0 ARS Norte ARS Centro ARS LVT ARS Alentejo ARS Algarve 5,0 0, Fonte: SIM-SNS - DGS

27 Consumo de carbapenemes na Europa ESAC 2010

28 Profilaxia antibiótica em cirurgia 64% 19% 17% IPI DGS 2012

29 Portugal tem elevada taxa de infeção associada a cuidados de saúde

30 Prevalência de infeção hospitalar IPI

31 Distribuição da infeção hospitalar e do uso de antimicrobianos Prevalência de IH Uso de AM Portugal UE Portugal UE Homens 12,4% 7,2% 48,3% 39,2% Mulheres 8,8% 5,4% 42,3% 33,2% População global 10,5% 6,1% 45,3% 35,8% Departame nto da Qualidade na Saúde IPI DGS 2012

32 Observed HAI prevalence % Correlação entre a prevalência de infeção hospitalar observada e a prevista, por país, ECDC PPS ECDC SURVEILLANCE REPORT

33 Infeção nosocomial da corrente sanguínea Nº Hospitais participantes Nº Episódios registados Densidade Incidência 1,5/mil d. int. 1,2/mil d. int. 1,2/mil d. int. Episódios associados a CVC 23,6% 17,7% 17,3% Dens. Inc. Associada a CVC 2,5/mil d. CVC 2,2/mil d. CVC 1,9/mil d. CVC INCS secundárias a outra inf. 36,2% 43,4% 40,6% Demora Média (com infeção/se infeção) 33,8 /8,2 dias 36,8/7,3 dias 37,9/7,2 dias Mortalidade 27,9% 29,7% 29,2%

34 Ano Bacterémias/1000 dias Pneumonias/1000 dias de internamento de intubação ,1 11, ,1 10, ,5 8, ,3 8,9 Infeções em UCI: HELICS UCI Infeções em UCI Neonatais Ano Sepsis/1000 dias de Pneumonias/1000 dias de internamento internamento ,0 16, ,0 7, ,0 6, ,0 6,0

35 Tipo/Local de infeção hospitalar IPI

36 Infeção adquirida em UCC Pelos critérios de McGeer Taxa de prevalência de infeção de 8,1% Associado diagnóstico médico Taxa de prevalência sobe para 8,6%. Residentes com antibióticos: 9,4% 5,5% estava a receber dois antibióticos. Em mais de 90% das situações o antibiótico foi prescrito com fins terapêuticos

37 Distribuição das infeções em UCC por localização

38 Evolução da taxa de adesão à higiene das mãos por grupo profissional 80% 70% 60% 50% 40% 30% Enfermeiro/parteira Médico Assistente Operacional Outros profissionais 20% 10% 0% TA 2009/1.º TA 2009/2.º TA 2010 TA 2011 Relatório Campanha Nacional de Higiene da Mãos

39 Não basta encontrar explicação. É preciso mudar!

40 A estrutura PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DE INFEÇÃO + PROGRAMA NACIONAL DE PREVENÇÃO DE RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS

41

42 A estrutura Reduzir infeções associadas a cuidados de saúde Reduzir consumo de antimicrobianos Reduzir resistências a antimicrobianos

43 A estrutura 1999 PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DE INFEÇÃO + PROGRAMA NACIONAL DE PREVENÇÃO DE RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS 2008 PROGRAMA DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO E DE RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS 2013

44 Estratégia 1. Definição e normalização de estrutura 2. Reforço da vigilância epidemiológica 3. Normalização de procedimentos e práticas clínicas 4. Informação/Educação 5. Incentivos financeiros por via do financiamento hospitalar

45 Estrutura : Despacho de Cada Administração Regional de Saúde deve assegurar a nomeação, no prazo de 30 dias contados da data de publicação do presente despacho, de um grupo de coordenação regional do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA). 2. Todos os serviços e entidades públicas prestadoras de cuidados de saúde, designadamente os agrupamentos de centros de saúde, os estabelecimentos hospitalares, independentemente da sua designação, e as unidades locais de saúde, devem assegurar a nomeação, no prazo de 30 dias contados da data de publicação do presente despacho, de um grupo de coordenação local do PPCIRA. 3. Nas unidades de cuidados continuados integradas na rede de cuidados continuados integrados deve ser assegurada a nomeação, no prazo de 30 dias contados da data de publicação do presente despacho, de um responsável local do PPCIRA, que deve, obrigatoriamente, ser um médico ou um enfermeiro.

46 Nº de enfermeiros de controlo de infeção a tempo inteiro por cada 250 camas hospitalares ECDC PPS

47 Nº de médicos de controlo de infeção a tempo inteiro por cada 250 camas hospitalares ECDC PPS

48 Composição GCL-PPCIRA Despacho de a) No mínimo, 40 horas semanais de atividade médica, tanto em centros hospitalares, como em unidades locais de saúde ou agrupamentos de centros de saúde, devendo, nos casos de hospitais ou unidades locais de saúde com mais de 250 camas ou unidades locais de saúde com mais de habitantes, um dos médicos dedicar pelo menos 28 horas semanais a esta função; b) No mínimo, 80 horas semanais de atividade médica, tanto em centros hospitalares, como em unidades locais de saúde com mais de 750 camas ou unidades locais de saúde com mais de habitantes, devendo um dos médicos dedicar pelo menos 28 horas semanais a esta função; c) No mínimo, um enfermeiro em dedicação completa a esta função, tanto em unidades hospitalares, independentemente de estarem ou não integradas em centros hospitalares, como em agrupamentos de centros de saúde ou unidades locais de saúde, acrescendo um enfermeiro em dedicação completa por cada 250 camas hospitalares adicionais

49 Missão: Despacho de g) Promover e corrigir as práticas de uso de antibióticos, nomeadamente através da implementação de programa de assistência à prescrição antibiótica, tanto em profilaxia como em terapêutica, permitindo ao grupo de coordenação local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos a anulação do uso de antibióticos em situações em que não estão indicados ou utilizados por tempo superior ao necessário; h) Rever e validar as prescrições de, pelo menos, carbapenemes e fluoroquinolonas, nas primeiras 96 horas de terapêutica;

50 Vigilância epidemiológica Dinamização da participação dos hospitais e dos laboratórios de microbiologia nos sistemas de vigilância das infeções, de resistência aos antimicrobianos e de consumo de antibióticos. Reforço dos sistemas de vigilância de resistência aos antimicrobianos, de forma a conseguir processos de resposta mais rápidos e eficientes: os microrganismos-alerta Integração das bases de dados de vigilância epidemiológica de infeção associada a cuidados de saúde na Plataforma de Dados da Saúde. A norma DGS/INSA VE de infeções obrigatória

51 Normalização de procedimentos e práticas clínicas precauções básicas e isolamento bundle anti-mrsa prevenção da infeção do local cirúrgico profilaxia antibiótica cirúrgica duração de terapêutica antibiótica bundle hospitalar PPCIRA uso de carbapenemes tratamento de infeção intra-abdominal prevenção de infeção associada a dispositivos invasivos, incluindo bundle do CVC política de antisséticos e desinfetantes prevenção e controlo de Clostridium difficile prevenção e tratamento de infeção em feridas crónicas

52 A bundle hospitalar do PPCIRA Cinco momentos de higiene das mãos Uso correto de luvas Higienização de superfícies frequentemente manuseadas Profilaxia antibiótica em cirurgia com duração inferior ou igual a 24h Ordem de paragem de terapêutica antibiótica ao 8º dia Assistência à prescrição antibiótica entre o 2º e o 4º dia de terapêutica antibiótica (parar, diminuir espectro e número, reduzir duração, corrigir, ensinar)

53 A bundle da comunidade do PPCIRA Cinco momentos de higiene das mãos Cumprimento do programa nacional de vacinação Norma de tratamento de feridas Norma de uso de quinolonas Norma de tratamento de infeção das vias aéreas Assistência à prescrição antibiótica

54 Informação/Educação Dinamização de formação sobre controlo e prevenção de infeções relacionadas com os cuidados de saúde, sobre resistências aos antimicrobianos e sobre uso adequado de antibióticos, tanto em meio hospitalar como em ambulatório, numa lógica de formação de formadores, por ARS Reforço de curriculum escolares e criação de creditação na área Dinamização de reuniões da Aliança Intersetorial para a Preservação do Antibiótico, agregando instituições da área da saúde, da farmácia, da veterinária, da indústria e do consumidor. Dinamização da campanha de sensibilização do cidadão para o uso prudente dos antibióticos, nomeadamente relevando os riscos associados ao seu uso.

55 Aliança Intersetorial para a Preservação do Antibiótico Direção Geral das Saúde Grupo de Infeção e Sépsis Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge Direcção Geral de Veterinária Direcção Geral de Inovação e Desenvolvimento Curricular DECO Associação Nacional de Farmácias Associação Portuguesa de Indústria Farmacêutica Ordem dos Médicos Ordem dos Enfermeiros Ordem dos Farmacêuticos Ordem dos Médicos Veterinários Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral Administrações e Secretarias Regionais de Saúde Secretarias Regionais de Saúde

56 Campanha de sensibilização do cidadão

57 Incentivos por via do financiamento hospitalar Inclusão de indicadores de desempenho hospitalar relacionados com controlo de infeção, prevenção de resistências antimicrobianas e consumo de antibióticos, uns de caracter nacional e outros locais

58 Indicadores e metas Número de hospitais aderentes à vigilância de microrganismos resistentes em 2014 / Número de hospitais do Sistema Nacional de Saúde em %. DDD por 1000 habitantes de consumo hospitalar de carbapenemes em 2015 / DDD de consumo hospitalar de carbapenemes em % DDD por 1000 habitantes de consumo ambulatório de quinolonas em 2015 / DDD de consumo ambulatório de quinolonas em % Número de bacterémias por MRSA por 1000 dias de internamento em 2015 / Número de bacterémias por MRSA por 1000 dias de internamento em % Taxa de bacterémias por MRSA no total de bacterémias por Staphylococcus aureus em 2015 / Taxa de bacterémias por MRSA no total de bacterémias por Staphylococcus aureus em %

59 If you want to build a ship, don t drum up the men to go to the forest to gather wood, saw it, and nail the planks together. Instead, teach them the desire for the sea. Antoine de Saint-Exupéry

60 Muito obrigado!