EPIDEMIOLOGIA, PREDITORES CLÍNICOS E MICROBIOLÓGICOS DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: revisão integrativa com IRAMUTEQ

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1 EPIDEMIOLOGIA, PREDITORES CLÍNICOS E MICROBIOLÓGICOS DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: revisão integrativa com IRAMUTEQ ANDRADE, D. F. R. 1 ; CARVALHO, M. L. 1 ; SILVA. V. R. 1 ; SILVA, S. M. F. 1 ; GOMES, H. M. S. 1 ; SOUSA, D. M. 1 ; FREITAS, D. R. J. 1 ; CAMPELO, V. 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ 1 RESUMO Introdução: A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é uma das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) mais importantes. No mundo, aproximadamente 33% dos pacientes com PAV morrem em decorrência direta desta infecção. O objetivo do estudo foi avaliar a ventilação mecânica. Metodologia: Revisão integrativa (RI) da literatura científica acerca da epidemiologia, preditores clínicos e microbiológicos da PAV, nas bases de dados BVS, Medline e Elsevier, utilizando artigos publicados nos últimos cinco anos. A análise dos dados ocorreu por meio do software IRAMUTEC. Resultados e Discussão: Foram selecionados 26 artigos. A prevalência de PAV variou entre 15,5% a 25% e a mortalidade chegou a 80% dos casos, os micro-organismos mais prevalentes foram: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Staphylococcus aureus. Os fatores de risco de morbimortalidade incluíram idade maior que 60 anos, tempo de ventilação maior que 10 dias, admissão por doenças neurológicas, mais de uma comorbidade e presença de microorganismos multirresistentes. Conclusões: A partir dessa investigação, conclui-se que o estudo dos padrões clínicos e microbiológicos da PAV de cada UTI deve ser avaliado para prevenção da morbimortalidade dessa infecção. Palavras-chave Prevalência; Fatores de risco; Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS). _ ABSTRACT Introduction: Ventilatior-Associated Pneumonia (PAV) is one of the most important Health Care Related Infections. In the world, approximately 33% of patients with VAP die as a direct result of this infection. Objective of the study was to evaluate the epidemiology, clinical and microbiological predictors of pneumonia associated with mechanical ventilation.methodology: Integrative

2 (IR) review of scientific literature on epidemiology, clinical and microbiological predictors of VAP, in the VHL, Medline and Elsevier databases, using articles published in the last five years. Data analysis was performed using IRAMUTEC software. Results and Discussion: We selected 26 articles. The prevalence of VAP varied between 15.5% and 25% and the mortality reached 80% of the cases; the most prevalent microorganisms were: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae and Staphylococcus aureus. Morbidity and mortality risk factors included age greater than 60 years, ventilation time greater than 10 days, admission due to neurological diseases, more than one comorbidity and presence of multiresistant microorganisms. Conclusions: Based on this investigation, it is concluded that the study of the clinical and microbiological patterns of the VAP of each ICU should be evaluated to prevent the morbidity and mortality of this infection. Keywords - Prevalence; Risk factors; Health Care Related Infections. INTRODUÇÃO A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é uma das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) mais importantes. Em média, pacientes atendidos em UTI (Unidade de Terapia Intensiva) apresentam de 5 a 10 vezes mais chances de desenvolver IRAS comparado a outros setores de hospitalização, visto que, apresentam condições clínicas bastante vulneráveis, permanecem durante mais tempo hospitalizados e são submetidos a diversos procedimentos invasivos durante o tratamento, contribuindo para uma maior exposição a microrganismos patogênicos. A PAV potencializa os danos na saúde de indivíduos e representa uma das IRAS mais prevalentes nessas unidades obtendo números significativos nas taxas de morbimortalidade (SILVA et al., 2014). No mundo, aproximadamente 33% dos pacientes com PAV morrem em decorrência direta desta infecção. A mortalidade causada por essa complicação varia de 20 a 60% intensificando, na maioria das vezes, a severidade da doença de base destes pacientes, a falência de órgãos e especificidades da população e do agente etiológico. Já no Brasil, quanto ao número de caso, um estudo realizado no estado de São Paulo demonstrou que a incidência de PAVM, foi de 9,87 casos por dias de uso de ventilador em UTI adulto (ANVISA, 2017). Com base nesses dados, este trabalho procura avaliar, por meio de uma revisão integrativa de literatura científica, a ventilação mecânica. A importância dessa investigação decorre da possibilidade de contribuir para a elaboração de estratégias, visando ao maior controle dessa complicação. METODOLOGIA Trata-se de uma revisão integrativa (RI) da literatura científica sobre a

3 ventilação mecânica. A RI consiste na construção de uma análise ampla da literatura, contribuindo para discussões sobre métodos e resultados de pesquisas, assim como reflexões sobre a realização de futuros estudos (GALVÃO; MENDES; SILVEIRA, 2008). Para elaboração da pesquisa foi realizada uma busca nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE) e Elsevier, utilizando-se a combinação de descritores controlados, cadastrados no Medical Subject Headings (MesH): Ventilator Associated Pneumonia; Prevalence; Microbiology; Risk factors. Os critérios de inclusão foram: artigos de pesquisa na temática PAV; disponíveis na íntegra online; nos idiomas português, inglês ou espanhol; recorte temporal de 2013 a Como critério de exclusão definiu-se: artigos repetidos nas bases de dados; artigos sem resumo nas bases de dados ou incompletos. Para a análise dos dados, foi utilizado o software Interface de R pour lês Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires (IRAMUTEQ). Este software organiza a distribuição do vocabulário de forma facilmente compreensível e visualmente clara (análise de similitude e nuvem de palavras). RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram selecionados 26 artigos para o estudo, conforme os critérios de inclusão propostos. A prevalência de PAV variou entre 15,5% na Turquia, 16,1% na Espanha e com maiores valores registrados na Croácia com 24,9% e no Brasil, onde em Minas Gerais foi registrado 23,2% de casos entre 190 pacientes admitidos em um período de 2 anos (BOR et al., 2015; LOPEZ-FERRAZ et al., 2014; TURKOVIĆ et al., 2015; MOTA et al., 2017). A maioria dos estudos traz uma maior prevalência de PAV de início tardio ( 4 dias de VM) variando entre 70% e 89,2% dos casos de PAV, com exceção de um estudo realizado na Croácia que apresentou 63,3% dos casos de PAV como de início precoce (LOPEZ-FERRAZ et al., 2014; BOR et al., 2015; TURKOVIĆ et al., 2015). Quanto a etiologia os estudos concordam que as bactérias gram-negativas são maioria, com destaque para Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, e Klebsiella pneumoniae. Entretanto, bactérias gram-positivas também são causas dessa infecção, onde a prevalência de Staphylococcus aureus se equipara ou ultrapassa o de A. baumannii ou P. aeruginosa (TURKOVIĆ et al., 2015; KHAN et al., 2015). A resistência a múltiplas drogas (MDR), ocorreu com maior frequência entre A. baumannii e S. aureus. O primeiro apresentou maiores resistência para celafosporinas, carbapemens, fluorquinolonas e piperacilina/tazobactam, sendo que, em um estudo multicêntrico realizado na Itália, a resistência apresentada foi maior que 90% para ceftazidime, ceftriaxona, piperacilin/tazobactam, imipenem, ciprofloxacina e levofloxina (ALI ET AL., 2016; ALI, WAHEED, IQBAL, 2015; ROSE et al., 2016). Para o S. aureus, a resistência à meticilina (MRSA) foi a mais prevalente, variando entre 40 a 60% de resistência entre as cepas isoladas (BOR et al., 2015; INCHAI et al., 2015). Entretanto, O perfil antimicrobiano de patógenos causadores de PAV pode ser diferente entre hospitais e UTIs e até mesmo entre UTIs de um mesmo hospital. Por isso, a vigilância da susceptibilidade bacteriana deve ser conduzida e os dados

4 epidemiológicos locais devem ser fornecidos para cada UTI (TURKOVIĆ et al., 2015). O desenvolvimento de PAV é um grande fator de risco para mortalidade nas UTIs, podendo chegar a 80% de óbitos entre os casos (BOZORGMEHR, BAHRANI, FATEMI, 2017). O conhecimento dos fatores de risco é de fundamental importância para a tomada de decisão do controle e prevenção da doença. Entre os fatores de risco para a alta mortalidade encontram-se: idade maior que 60 anos, sexo masculino, presença de mais de uma comorbidade, diabetes mellitus, hipertensão, doença respiratória preexistente, antibioticoterapia empírica inadequada, etiologia por MDR, escore APACHE II > 21, choque séptico, escore SAPS II> 45 e Pontuação SOFA> 5 (ALI et al., 2016; BOR et a., 2015). A admissão para distúrbios neurológicos e transferência de emergência para UTI de outros hospitais foram fatores de risco PAV (ROSE et al., 2016). Além disso, o tempo de ventilação mecânica maior que 10 dias aumenta em média 11 vezes mais chance de PAV. Outros fatores de risco importantes que os estudos concordam entre si são: tempo de permanência no hospital maior que 15 dias, reintubação e sepse, doenças cardiovasculares, desnutrição e traqueostomia. A escolha da terapia antimicrobiana inicial é um importante preditor de resultados clínicos em pacientes com PAV. A antibioticoterapia adequada inicial é um importante preditor na redução da mortalidade dessa infecção, sendo o único fator de risco modificável (MOTA et al., 2017; OLIVEIRA; CAVACO; CAVACO-SILVA, 2014). A realização de culturas de vigilância pelo menos duas vezes por semana contribui para identificação da etiologia de até 80% dos casos de PAV, principalmente em UTIs com altos índices de micro-organismos multirresistentes. Além disso, essas cultuas aumentariam em cerca de 21% o tratamento antimicrobiano adequado, principalmente quando utilizados antibiogramas realizados 3 dias antes do diagnóstico de PAV (LOPEZ-FERRAZ et al., 2014). CONCLUSÕES O perfil microbiológico prevalente foi maior entre as bactérias gramnegativas: A. baumannii, P. aeruginosa e gram-positivas representadas pelo S. aureus. Altos índices de MRSA e MDR A. baumannii foram relatados. A mortalidade foi alta e os principais fatores de risco foram relacionados à presença de bactérias multirresistentes, terapia antimicrobiana empírica inadequada e idade maior que 60 anos. Os principais fatores de risco para mortalidade foram tempo de ventilação mecânica, tempo de hospitalização, traqueostomia, reintubação e sepse. A partir dessa investigação, conclui-se que o estudo dos padrões clínicos e microbiológicos da PAV de cada UTI deve ser avaliado para prevenção da morbimortalidade dessa infecção. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALI, H. S. et al. Epidemiology and Outcome of Ventilator-Associated Pneumonia in a Heterogeneous ICU Population in Qatar. BioMed Research International, Cairo, v. 2016, p. 1-8, jun

5 ALI, S.; WAHEED, K.; IQBAL, Z. H. Microbiological pattern of ventilator associated pneumonia. J Ayub Med Coll Abbottabad, Abbottabad, v. 27, n. 1, p , jan./mar ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília. 2ª Ed., BOR, C. et al. Ventilator-associated pneumonia in critically ill patients with intensive antibiotic usage. Pak J Med Sci, Carashi, v. 31, n. 6, p , nov./dez GALVÃO, C. M., MENDES, K. D. S., SILVEIRA, R. C. C. P. Revisão integrativa: método de revisão para sintetizar as evidências disponíveis na literatura. In: BREVEDELLI, M. M., SERTÓRIO S. C. M. Trabalho de conclusão de curso: guia prático para docentes e alunos da área da saúde. São Paulo: Iátrica; p KHAN, R. et al. The impact of onset time on the isolated pathogens and outcomes in ventilator associated pneumonia. J Infect Public Health, Oxford, v. 9, n. 2, p , mar./abr MOTA, E. C. et al. Incidência da pneumonia associada à ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva. Rev Medicina (Ribeirão Preto, Online.), Ribeirão Preto, v. 50, n. 1, p , LOPEZ-FERRAZ, C. et al. Impact of microbial ecology on accuracy of surveillance cultures to predict multidrug resistant microorganisms causing ventilatorassociated pneumonia. J Infect, Londres, v. 69, n. 4, p , out OLIVEIRA, J.; ZAGALO, C.; CAVACO-SILVA, P. Prevention of ventilatorassociated pneumonia. Rev Port Pneumol, Lisboa, v. 20, n. 3, p , mai./jun ROSE, D. D. et al. Clinical predictors and microbiology of ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit: a retrospective analysis in six Italian hospitals. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, Wiesbaden, v. 35, n. 9, p , set SILVA, S. G. et al. Avaliação de um bundle de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, v. 23, n. 3, p , jul./set TURKOVIĆ, T. H. et al. Microbial profile and antibiotic susceptibility patterns of pathogens causing ventilator associated pneumonia at Intensive Care Unit, Sestre milosrdnice University Hospital Center, Zagreb, Croatia. Acta Clin Croat, Zagreb, v. 54, n. 2, p , jun