Roteiro de apresentação ENCEFALITE VIRAL Paulo Pereira Christo Santa Casa de Belo Horizonte Hospital Eduardo de menezes Definir encefalite Apresentar as características epidemiológicas Mostrar as várias etiologias Discutir sobre o diagnóstico e diagnóstico diferencial Abordagem das encefalites Especial atenção à encefalite herpética Encefalites agudas Inflamação do parênquima cerebral associada a evidências clínicas de disfunção cerebral 18 a 29% das infecções neurológicas agudas Síndrome Febre Cefaléia Alteração do nível de consciência Desorientação Distúrbios comportamentais Sinais focais ou difusos (convulsão, déficts sensorial ou motor, perda visual, afasia, etc) Encefalites agudas Raramente Status epilepticus não convulsivo Hemibalismo Distonia focal Diplegia facial Disautonomia Diabetes insipidus SSIHAD 1
Encefalites Agudas Síndromes Clínicas Infecciosas Parte de um espectro Meninges (meningoencefalite) Medula (encefalomielite) Raízes espinhais (encefalomieloradiculitis) Isolada Cerebelo (cerebelite) Tronco encefálico (romboencefalite) Meningite Febre Cefaléia Meningismo Vômitos Fotofobia Alteração do nível de consciência Encefalite Febre Cefaléia Alteração (nível de consciência) Alteração (estado de consciência) Distúrbios comportamentais Sinais neurológicos difusos ou focais (convulsão, afasia, hemiparesia) Encefalites Agudas MENINGO - ENCEFALITE x MENINGO - ENCEFALITE Objetivos 1 - Encefalite infecciosa X Encefalopatia 2 - Encefalite por dano direto do vírus X Processo imune-mediado pós-infeccioso 3 - Difusa X Focal 2
Achados Clínicos e Laboratoriais de Encefalopatia e Encefalite Achados Clínicos Febre Cefaléia Sinais focais Convulsões Achados laboratoriais Sangue periférico LCR EEG RNM Encefalopatia Rara Rara Rara Variáveis leucócitos normais Ausência pleocitose Lentificação difusa Normal Encefalite Frequente Frequente Frequente Comuns, generalizadas ou focais Leucocitose comum linfócitose com glicose normal Lentificação difusa com achados focais Anormalidades focais Objetivos 1- Encefalite infecciosa X Encefalopatia 2- Encefalite por dano direto do vírus X Processo imune-mediado pós-infeccioso 3- Difusa X Focal ADEM Encefalite pósinfecciosa Encefalite aguda - etiologia Infecciosas Viral (90% casos) Não viral Bactéria: (Tbc, Sífilis, listeria, endocardite, leptospirose, micoplasma, meningite bacteriana parcialmente tta, doença da arranhadura do gato, whipple, brucelose) Fungos: (criptococose, blastomicose, histoplasma) Parasitas: (malária, toxoplasma, Chagas, esquistossomose, cisticercose) Ricketisias Não infecciosas 3
Encefalite por arbovirus Encefalite aguda - etiologia Viral Grupo herpes Arbovírus (encefalite japonesa B, West Nile, dengue ) Enterovírus Sarampo, Caxumba, Rubéola Coriomeningite linfocítica Raiva HIV Adenovírus Influenza Vírus HSV-1 Sitio latência Neurônio sensorial Descob. Era grega Doença neurológica Encefalite, meningite, mielite, paralisia de Bell Encefalite viral HSV-2 VVZ CMV EBV HHV- 6 HHV- 7 Neurônio sensorial Neurônio sensorial Monócitos? Neutrófilos? Linfócitos B Linfócitos CD4? Linfócitos CD4? Século 18 1888 1905 1964 1986 1990 Encefalite, meningite, mielite, infecção intrauterina Ataxia aguda, AVC, encefalite, mielite, sínd. Ramsey-Hunt Inf.intrauterina, encefalite, sínd. Guillain- Barre, espasmos infantis, mielopatia, retinite Encefalite, paralisia de Bell, neurite óptica, Guillain-Barre, ataxia aguda Convulsões febris, hemiplegia aguda, encefalite, mielite, EM, ADEM, Exantema Súbito Convulsões febris, hemiplegia aguda, encefalite, mielite, exantema súbito Incidência: 3,5 a 7,4 casos/100.000 hab.» CDC, 1994 Etiologia 66% casos não foram identificados» Meyer HM et al, Am J Med 29:334-47, 1960 50 a 70% casos não são identificados» Studahl et al,scand J Infect Dis 30:215-20, 1998 HHV- 8? 1994? Detectado gânglio da raiz dorsal e LCR 4
Hospitalizações de pacientes com encefalite viral pelo diagnóstico nos anos de 1989 a 1998 - Inglaterra Diagnóstico Herpes simples Varicella zoster Sarampo Caxumba Rubéola LCMV** Adenovírus Outros*** Total de inf.por vírus específicos (%) Vírus inespec.(%) Total (%) 1989-92 471 38 32 19 11 2 55 178 851 (40) 1223 (60) 2108 (100) Data da admissão pelo ano 1992-95 515 22 38 4 8 0 45 274 814 (35) 1492 (65) 2306 (100) 1995-98 433 273 16 7 7 5 29 141 941 (47) 1059 (53) 2107 (100) total 1419 333 86 30 26 7 129 480 2574 (40) 3840 (60) 6414 (100) Davison KL et al. Emerg Infec Dis. 2003: 9(2);234-40 Achados importantes no diagnóstico de encefalite aguda História Clínica Idade do paciente Época do ano Doenças recentes da família ou comunidade Exposições, viagens Eventos recentes ( doenças, vacinação) História médica Exame Físico Febre Alterações do estado mental Achados neurológicos focais X difusos Achados meníngeos Achados sistêmicos Lesões de pele Laboratoriais Exames de sangue LCR Rotina Sorológicos TC, RNM Eletroencefalograma Caso Clínico Adolescente, 13 anos iniciou com febre, vômitos, sonolência e confusão mental há 3 dias. Relato de lesões pápulo-eritematosas difusas há 15 dias com melhora espontânea Ao exame: torpor, tetraparesia > D, Babinski bilateral e dificuldade do olhar conjugado para esquerda. Sem rigidez de nuca HD: encefalite focal? Caso Clínico Conduta? 1- Isolamento 2- LCR 3- RNM 4- Iniciar acyclovir 5- Inciar acyclovir e clorafenicol 5
Tempo é cerebro Caso Clínico Conduta? 1- Isolamento 2- LCR 3- RNM 4- Iniciar acyclovir 5- Inciar acyclovir e clorafenicol Causas de Encefalite com exantema Rickettsia Lyme Varicela Zoster Enterovirus HHV-6 Meningococcemia Caso clínico Exames: Hemograma (leucocitose: 25.000 / 20 % eosinófilos) LCR: células: 5 céls/campo proteinas: 65 mg/dl, glicose: normal RNM: lesões hipointensas subcorticais parietal direita e frontal esquerda, Gd - História pregressa: contato com água de lagoa há 40 dias e relato de primos e colegas com sintomas semelhantes Imunof. indireta para esquistossomose no sangue: 1:80 6
Encefalite Herpética - epidemiologia Encefalite esquistossomótica 5 a 10% dos casos» (CDC, 1981) 1/3 casos < 20 anos, 1/2 casos > 50 anos (60-65)» Koskiniemi M et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 60:174-8, 1996 HSV-1 90% casos HSV-2 10% casos Características clínicas semelhantes Infecção Primária Via Olfatória 1/3 dos casos 7
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Patologia -EHS Reativação de vírus latente 2/3 dos casos Vírus transportado do sítio inicial da infecção para o gânglio trigeminal Assintomático Infecção Primária HSV-1 DNA viral reside na célula sensorial do gânglio trigeminal 9
Infecção recorrente Reativação do HSV-1 para SNC Sob stress, vírus replica e é transportado pelas fibras do nervo sensorial para as células epiteliais ao redor do nariz e boca Sintomas mais leves que na infecção primária Infecção Primária HSV 2 Infecção latente HSV-2 DNA viral reside nos gânglios sacrais das células sensoriais Sem produção viral Lesão genital mais leve que a infecção primária 10
Encefalite herpética Não há característica clínica específica Vários estudos são úteis para mostrar caráter focal: EEG e RNM Comparação dos Achados de pacientes com e sem encefalite herpética Historia Clínica Número (%) de pacientes Biopsia positivo Biopsia negativo Alteração da consciência 109/112 (97) 82/84 (98) Pleocitose no LCR 107/110 (97) 71/82 (87) Febre 101/112 (90) 66/85 (78) Cefaléia 89/110 (81) 56/73 (77) Alteração de personalidade 62/87 (71) 44/65 (68) Convulsões 73/109 (67) 48/81 (59) Vômitos 51/111 (46) 38/82 (46) Hemiparesia 33/100 (33) 19/71 (26) Perda de memória 14/59 (24) 9/47 (19) Whitley RJ et al. JAMA. 1982: 247:317-320 Encefalite Herpética Formas leves ou atípicas (16 a 25 %) Associadas a infecções HSV-1 ou HSV-2 Imunossupressão com corticóide e ou HIV Envolvendo lobo temporal não dominante» Domingues et al 1997, Fodor et al 1998 Doenças que simulam encefalite herpética 432 pacientes Doenças tratáveis (n=46) Doenças não tratáveis (n=49) Abscesso Bacteriano 5 Doença vascular 11 Listeria 1 Encefalopatia tóxica 5 Fungo 2 Síndrome de Reye 1 Micoplasma 2 Viral (n=40) Tuberculose 6 Infecção por arbovírus 16 Criptococo 3 Outros herpevírus Riclettisia 2 vírus Epstein-Barr 8 Toxoplasmose 1 Outros vírus Mucormicose 1 Vírus da caxumba 3 Meningite meningocócica 1 Adenovírus 1 Outros vírus 8 Leucoenfefalopatia progres. multifocal 1 Tumor 5 Coriomeningite linfocítica 1 Hematoma subdural 2 Panencefalite subaguda esclerosante 2 Lúpus eritematoso sistêmico 1 Leucodistrofia adrenal 6 Whitley RJ. Lancet. 2002:359:507-513 11
PCR (Polymerase Chain Reaction) 100% Uso de PCR HSV para monitorizar terapia (% de Pacientes PCR positivos) Sensibilidade 98% e especificidade 94% Lakeman FD et al, J Infect Dis 171:857-63,1995 Falso positivo: raro 90% 80% 70% 60% 50% 100% 98% Falso negativo: raro 40% 30% 20% 47% 10% 0% 21% <0 0-7 8 a 14 >15 Lakeman FD et al. J. Infect Dis 1995;171:857-863 12
Caso clínico Homem, 38 anos admitido alcoolizado e com relato de crise convulsiva. Há 2 dias febre, cefaléia, vômitos e agressividade. Iniciado Fenitoina. Evoluiu com baixa do sensório sendo transferido para o CTI. Conduta? 1- RNM encéfalo 2- Punção Lombar 3- EEG 4- Acyclovir 5- Ceftriaxona, acyclovir e dexametaxona 13
Prognóstico - Grupo de estudo francês para encefalite herpética Tempo é cerebro 85 pacientes ttos com acyclovir e seguidos por 6 meses (Glasgow Outcome Scale) 12 (14%) completa recuperação - vida independente sem dano neurológico 19 (23%) leve incapacidade - alt. Cognitivas minimas ou convulsão controlada sem consequências na vida socio-profissional 24 (28%) moderada incapacidade - com consequências na vida socio-profissional 17 (20%) grave incapacidade - perda da autonomia, requer constantes cuidados 13 (15%) óbitos» Raschilas F et al. Clin Infect Dis:2002;35:254-60 Conduta? Caso clínico 1- RNM encéfalo 2- Punção Lombar 3- EEG 4- Acyclovir 5- Ceftriaxona, acyclovir e dexametaxona 14
Caso clínico 30 dias após, apresentou dois episódios de convulsão tônico clônica generalizada, confusão mental e cefaléia TCC: lesão temporal E com captação de contraste LCR: pleocitose linfocítica com glicose normal Recorrência / reativação 5 a 10% dos casos Pacientes pediátricos: 5 a 26% Replicação ou reativação viral PCR + Mecanismos imune-mediados PCR» De Tiege X et al. Brain Dev 2005;27:284-91» Tyler KL, Herpes:11 suppl 2, 57A 15
Tratamento medidas gerais Não requer isolamento, exceto as exantemáticas Cuidados Gerais: Hidratação adequada Correção de eletrólitos e distúrbios metabólicos Manutenção de bom estado nutricional Manutenção da Respiração e ritmo cardíaco Prevenção de TVP e embolia pulmonar Prevenção de contraturas e Úlceras de decúbito Prevenção de aspiração - Pneumonias Prevenção e tto de ITU e outras infecções bacterianas Prevenção de sangramentos GI Tratamento Controle de complicações neurológicas associadas HIC Convulsões Distúrbio de sódio (Monitorar eletrólitos e função renal) Se baixo nível de consciência UTI Reabilitação Tratamento Precoce A causa mais comum de retardo no início do tratamento é demorar para realizar a punção lombar pensando que o quadro confusional se deve a doença sistêmica Tratamento Acyclovir Adultos:10 mg/kg TID por 14 a 21 dias Cças: 20mg/Kg 21 dias Infusão lenta e hidratação adequada para reduzir risco de nefrotoxidade com precipitação da droga. Efeitos adversos da droga: hematúria, uremia e neutropenia e flebites Monitorizar hemograma e creatinina e função hepática 16
Tratamento Corticóide se edema vasogênico devido a processo inflamatório causando efeito de massa e risco de herniação. Curta duração 3 a 5 dias. Metilpredinosolona ou dexametaxona Benefício quando combinado com antiviral? Estudos com animais Meyding-Lamade UK et al. J Neurovirol 2003;9:118-25. Pior prognóstico Mais velhos Menor score Glasgow ao iniciar acyclovir Não administrar corticoide» Kamei S et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76 Esquema de conduta para suspeita de EHS EHS suspeito TC/ RNM Nenhuma lesão ou grave edema PL Diagn.suportivo ou alternativo Sem lesão mas grave edema Manitol e/ou esteróides EHS provado 14 a 21 dia curso Acyclovir EHS possível 10 dia curso Influencia 3 escolhas acima mais outros dados Outro diagn. Parar Acyclovir Referências recomendadas Steiner I, Budka H, Chaudhuri A et al. Viral encephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines fo management. European Journal of Neurology. 2005, 12:331-43. Kennedy PGE and Chaudhuri A. Diagnosis and treatment of viral encephalitis. Postgrad. Med. J. 2002, 78:575-583. Whitley RJ and Gnann JW. Viral encephalitis: familiar infectious and emerging pathogens. Lancet. 2002, 359:507-13. Roos KL. Encephalitis. Neurol Clin NA. 1999, 17: 813-33. Sequelas Avaliação evolutiva de 42 pacientes Alteração de memória recente - 70% Alteração de memória antiga - 69% Alterações de comportamento e personalidade - 45 % Epilepsia - 24% Anosmia - 65% Afasia - 41%» McGrath N et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:321-26 17