23ª Imagem da Semana: Tomografia computadorizada de crânio

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1 23ª Imagem da Semana: Tomografia computadorizada de crânio Enunciado Paciente do sexo feminino, 86 anos, previamente hígida, há 4 meses com queixas de problemas de memória, déficit de atenção, lentificação no pensamento e sonolência. Há comprometimento na execução de suas atividades de vida diária, como tomar banho. Normotensa e sem história de quedas ou outros acidentes nos últimos meses. Nega uso de qualquer medicação. Baseado no quadro clínico e no exame de imagem pode-se afirmar que a paciente apresenta: a) Alterações normais da idade b) Demência de Alzheimer c) Demência Fronto-Temporal d) Demência de causa estrutural

2 A Tomografia Computadorizada (TC) de crânio evidencia em vermelho uma coleção extra-axial ("fora do encéfalo") em crescente, um achado típico de coleções subdurais, fronto-têmporo-parietal à direita, determinando achatamento dos giros corticais adjacentes e compressão sobre o ventrículo lateral direito. A coleção é hipodensa, caracterizando aspecto crônico. A paciente apresenta na TC, portanto, um Hematoma Subdural Crônico. Diagnóstico As alterações de início recente - déficits de memória, falhas na atenção e lentificação do pensamento associadas ao déficit funcional conduzem ao diagnóstico de um quadro demencial. Torna-se necessário a exclusão de causas reversíveis, como o hematoma subdural crônico, que é um dos responsáveis pela Demência de causa estrutural. A história pregressa de evento traumático pode ser trivial e muitas vezes não relatada, pois a atrofia cerebral do idoso permite um período de latência de semanas a meses para o início dos sintomas com esquecimento do evento por pacientes e familiares. A Demência Fronto-Temporal é irreversível e caracterizada por atrofia dos lobos frontais e temporais. Geralmente acomete pacientes mais jovens, com cerca de 50 anos, e relativa preservação da memória. Alterações na personalidade desde o início da doença, sintomatologia de início gradual e progressivo, exclusão de outras causas neurológicas e psiquiátricas são critérios centrais a serem observados para diagnóstico.

3 O diagnóstico de Demência de Alzheimer é de exclusão. Para tanto, deve-se excluir outras causas de demência: as reversíveis - tóxicas, infecciosas, metabólicas e estruturais - e irreversíveis, como demência vascular, MISTA, demência por corpos de Lewy e demência Fronto-Temporal. As alterações normais da idade não trazem prejuízo à execução das tarefas do cotidiano ou restrições na participação social. Há redução do peso do encéfalo, do número de neurônios e do fluxo sanguíneo cerebral que se refletem em lentificação no processamento cognitivo, redução da atenção, dificuldade no resgate de informações aprendidas, redução da memória prospectiva (lembrar-se de lembrar) e memória contextual. A memória de longo prazo intermediária e remota não é afetada e sim a análise e comparação (memória de trabalho) que chegam constantemente ao cérebro. Discussão do caso A Demência é um distúrbio cuja prevalência aumenta progressivamente e a previsão é que o Brasil, que tinha 1,25 milhões de pacientes em 2010, apresente 5,21 milhões em Cerca de 5% das demências são reversíveis e apresentam causas tóxicas (drogas psicotrópicas, álcool, metais pesados), infecciosas (neurossífilis, SIDA e meningite crônica), metabólicas (nutricional, endócrina, hidroeletrolítica, uremia e insuficiência hepática) e estruturais (hidrocefalia de pressão normal, hematoma subdural e neoplasia). Entre as demências não reversíveis, 50% se enquadram na doença de Alzheimer e as demais irreversíveis se devem principalmente a causas vasculares, mistas e por corpos de Lewy. Segundo o DSM-IV, o diagnóstico da demência deve ser feito na presença de pelo menos dois sintomas cognitivos ou comportamentais - como amnésia, disfunção executiva, disfunção visuoespacial, afasia, mudanças na personalidade, comportamento ou condutas - associados com: comprometimento das atividades de vida diária, declínio em relação a um funcionamento prévio, sintomatologia não explicada pela presença de delirium ou desordem neuropsiquiátrica prévia e declínio cognitivo percebido em história relatada pelo pacientes e/ou informante e em avaliação cognitiva objetiva. Deve-se estabelecer qual o tipo de demência e a propedêutica complementar (exames laboratoriais e métodos de imagem) visa excluir as causas reversíveis, tais como: hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, hematoma subdural e outras. O hematoma subdural crônico é o grande mimetizador de diversas doenças, pois apresenta sintomatologia variada e pode simular vários processos patológicos. O mais importante passo no diagnóstico é o alto índice de suspeição e deve ser investigado em pacientes, com ou sem história de trauma, que apresentem modificação súbita de quadros previamente existentes (exemplo: Doença de Alzheimer), déficits neurológicos focais e/ou transitórios, mudanças no estado mental sem doença preexistente e outros sintomas, como aumento da frequência de

4 quedas, cefaleia inespecífica, convulsões, depressão e sintomas paranóides. O curso insidioso dessa afecção pode dificultar o diagnóstico, pois 25% das pessoas apresentam sintomas dois a três meses após o evento formador do hematoma subdural. O tratamento da demência estrutural causada por hematoma subdural é cirúrgico, com drenagem, pois sua resolução espontânea é rara. O prognóstico depende da idade do paciente, estado neurológico na admissão, doenças sistêmicas associadas, assim como o diagnóstico precoce e tratamento adequado. Aspectos Relevantes - A prevalência da demência tem aumentado progressivamente e de forma significativa em todo o mundo. - É classificada como reversível causas tóxicas, infecciosas, metabólicas e estruturais e irreversível, doença de Alzheimer e Não Alzheimer. - Para diagnóstico de Demência os critérios do DSM-IV devem ser respeitados. - O Hematoma Subdural Crônico (HSC) mimetiza diversas doenças. - HSC deve ser investigado em modificação súbita de quadros previamente existentes, déficits neurológicos focais e/ou transitórios, mudanças no estado mental sem doença preexistente, entre outros sintomas. - O tratamento da demência estrutural causada por HSC é cirúrgico, com drenagem. - O prognóstico depende da idade do paciente, estado neurológico na admissão, doenças sistêmicas associadas, diagnóstico precoce e tratamento adequado. Referências MORAES, EN. Princípios básicos de geriatria e gerontologia. Belo Horizonte: COOPMED; 2008 ADHIYAMAN V, ASGHAR M, GANESHRAM KN, et al. Chronic subdural haematoma in the elderly. Postgraduate Medical Journal; 2002; 78: CHAIMOWICZ, F. Dementia in the Brazilian Population: Prevalence estimates for Poster presented at IPA. May 5th Rio de Janeiro, Brazil UPTODATE Evaluation of cognitive impairment and dementia Risk factors for dementia Prevention of dementia Treatment of dementia

5 Responsável Fabiana Resende Acadêmica 10º período de medicina da FM-UFMG fabianaresende1[arroba]gmail.com Orientador Professora Marília Marino, professora do Departamento de Clínica Médica da FM- UFMG mariliacamarino[arroba]medicina.ufmg.br Revisores Rafael Tavares, Camila Gomes, Profa Viviane Parisotto e Profa Fabiana Paiva