VMNI no pós operatório e em procedimentos Ricardo Goulart Rodrigues rgourod@uol.com.br Cenário Atual Cada ano são realizadas aprox. 234 milhões de cirurgias com anestesia geral ou raqui. Complicações pulmonares ocorrem em 9-40% das cirurgias. Podem aumentar tempo de internação, morbidade, mortalidade e custos hospitalares. Importância de escores de fatores de risco para complicações pulmonares Chiumello D, et Al. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929 Hess D, et Al.. Respir Care 2013;58(6):950-969 Alterações Pulmonares Variam de acordo com o tipo e tempo de cirurgia. Atelectasias Shunt Hipoxemia Disfunção dos mm respiratórios ( pp Diafragma) com queda da Capacidade Vital ( anestesia, manipulação) Redução dos volumes pulmonares ( indução, cir abd e torácica) TEP, Broncoespasmo, SIRS (CEC), Paralisia Nervo frênico, TRALI 1
Preditores de Complicações pulmonares Tipo de Cirurgia Duração da Cirurgia ( > 3-4h) ASA > 2 Obesidade Idade > 60 anos Jaber S et Al. Anesthesioloy. 2010;112:453-61 Chiumello D, et Al. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929 Index de Falência Respiratória em Pós Op. Quanto maior pontuação, maior a chance de complicações pulmonares Arozullah AM et Al, Ann Surg 2000;232:242-253 Hipoxemia no POI Dor, disfunção diafragma, redução volumétrica. ATELECTASIAS ( Bases) SHUNT ( Alt V/Q) HIPOXEMIA Otimizar Analgesia Hidratação Suporte Ventilatório Mobilização Precoce 2
VNI Melhora na Ventilação e Oxigenação, prevenção de atelectasias e diminuição de trabalho respiratório. VNI Terapêutica : Tratar pacientes com Falência respiratória aguda. VNI Profilática: Prevenir a ocorrência de falência respiratória aguda ( pacientes com alto risco). VNI no Pós Operatório A maior dificuldade ainda é convencer o Cirurgião! Squadrone V, et Al. JAMA 2005; 293(5):589-595 Hess D, et Al.. Respir Care 2013;58(6):950-969 Chiumello D, et Al. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929 Huerta S,et Al. J Gastrointest Surg 2002; 6:354 358 VNI no PO de Cirurgia Torácica 3
PO Cirurgia Torácica Complicações pulmonares : 10-40% cirurgias Dor, Sangramento, Redução Volumêtrica,paralisia frênica, Atelectasia Shunt Hipoxemia VNI se mostrou eficaz em melhorar atelectasias, oxigenação reduzir a taxa de IOT Preditores de fracasso: co-morbidades cardíacas, ausência de resposta precoce a VNI Auriant I, et Al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(7):1231-1235 Lefebvre A, et Al. Intensive Care Med 2009;35(4):663-670. Estudo randomizado prospectivo Objetivo: Comparar uso VNI ( nasal) x TTO convencional em IRA pós ressecçaõ pulmonar Grupos homogêmeos: VNI 24 pac x TC 24 pac Resultados: Diminuição da taxa de EOT e mortalidade no grupo VNI Auriant I, et Al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(7):1231-1235 VNI no PO de Cirurgia Cardíaca 4
PO Cirurgia Cardíaca Incidência de complicações pulmonares varia de 5-30% CEC prolongada, Dor, Co morbidades, PNM, Atelectasias, By Pass cariovasc, Esternotomia,Transfusões. VNI mostrou eficácia em melhorar trocas gasosas, diminuição de atelectasia e IOT. Zarbock A, et Al Chest 2009;135:1252 1259 Pasquina P, et Al. Anesth Analg 2004;99:1001 1008 Cabrini L, et Al. HSR Proc Intensive Care Cardiov Anesth 2013;5(2) Variáveis associadas com disfunção respiratória precoce no POI Pré-operatórias Idade > 75 anos IMC > 30 kg/m2 PAM pulmonar > 20 mmhg Albumina sérica 3,5g/dl Doença cerebrovascular Cirúrgicas Cirurgia de emergência CEC prolongada ( > 140 ) Pós-operatórias Hematócrito < 30% PAM> 90mmhg Ìndice cardíaco < 3,0l/min/m2 Crit Care Med 1997; 25:1831-9 CEC e resposta inflamatória >CEC > maior resposta inflamatória (shunt, edema, complacência, lesão endotelial ) 5
Zarbock A, et Al Chest 2009;135:1252 1259 Cabrini L, et Al. HSR Proc Intensive Care Cardiov Anesth 2013;5(2) VNI no PO de Cirurgia Abdominal PO Cirurgia Abdominal Hipoxemia ocorre em 30-50% casos, com taxa de EOT de8-10%, prolongando tempo de internação e aumentando mortalidade Disfunção Diafragmática redução de Capacidade Vital -> Atelectasia Hipoxemia VNI melhora oxigenação, diminui taxa de IOT e tempo de internação em UTI Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5):589-595 Conti G,et Al. Respir Care 2007.52:1463 1471 6
Objetivo: Determinar a efetividade da VNI (CPAP) 105 pac X TC 104pac em prevenir necessidade de IOT na IRA pós Cirurg Abd Eletiva. Design: Estudo clínico, randomizado e controlado Desfecho 1º: Incidência de IOT 2º: Tempo de internação na UTI e Hospitalar, incidência de PNM e Mortalidade Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5):589-595 Incidência de IOT Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5):589-595 Resultados Conclusão: VNI pode diminuir a taxa de IOT e outras complicações graves na amostra estudada. Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5):589-595 7
VNI no PO de Cirurgia Bariátrica POI Bariátrica A IRA é complicação frequente em POI bariátrica associada a aumento de marbi mortalidade Síndrome Restritiva: Diminuição da Complacência Pulmonar e aumento da Pressão Intra Abdominal A atelectasia pulmonar é a principal causa desses efeitos negativos, podendo ocorrer em 85 a 90% dos indivíduos adultos obesos nos primeiros minutos após a indução anestésica Huerta S, et Al. J Gastrointest Surg 2002; 6:354 358 Eichenberger A, et Al. Anesth Analg. 2002;95(6):1788-92 Distúrbios Respiratórios Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS). Síndrome da Hipoventilação do Obeso (SHO). Associação com Asma e HRB. (Dhabuwala Obes Surg 2000) 8
Distúrbios respiratórios Drive e padrão respiratório alterados Aumento do trabalho respiratório Intolerância ao exercício Distúrbio do sono Aumento do risco de tromboembolismo Aumento do risco de broncoaspiração Aumento do risco da anestesia e complicações respiratórias perioperatórias Alterações Funcionais na Obesidade Redução da Complacência Pulmonar - Efeito mecânico direto pela distribuição da gordura - Posição diafragmática anormal ( Pressão Intra Abd.) ( nl= 5-7 mmhg obeso= 9-14 mmhg ) Redução da Capacidade Residual Funcional e Capacidade Pulmonar Total (CRT) Aumento do trabalho respiratórioo Resistência da parede torácica aumentada Resistência das vias aéreas aumentada Obstrução de vias aéreas superiores Necessidade de altos volumes minuto: PaCO2 Hipoxemia prévia Pelosi P et al. Anesth Analg 87: 654-660, 1998. Ray C et al. Am Rev Respir Dis 128:501-6,1983. Síndrome Restritiva Vias aéreas superiores do paciente obeso e com SAOS Inspiração Aylin Yucel, Am J Neuroradiol, 2005 9
Vias aéreas superiores do paciente obeso e com SAOS Inspiração Expiração Aylin Yucel, Am J Neuroradiol, 2005 Atelectasias Eichenberger AS,et Al. Anesth Analg 2002;95:1788 92 Efeitos da PEEP Não obeso PEEP Obeso PEEP ZEEP ZEEP Obesidade diminui a complacência respiratória (pacientes intubados, anestesiados) Efeito atenuado ou revertido pela aplicação de 10cmH2O de PEEP Pelosi P et al. Anesth Analg 87: 654-660, 1998 10
Concluindo A utilização da VNI no POI melhora Oxigenação, diminui atelectasia e tempo de internação na UTI e Hospitalar Não foi constatado aumento de incidência de fístulas ou deiscência de anastomose. A utilização de CPAP restaura a CRF aos níveis pré-operatório, melhorando a oxigenação após a cirurgia Utilização de VNI com 2 níveis de pressão durante o POI aumentam a CVF, Sat Arterial e troca gasosa qdo comparado a Oxigênioterapia Jaber S, et Al. Chest 2005;128;2688-2695 Huerta S, et Al. J Gastrointest Surg 2002; 6:354 358 Eichenberger A, et Al. Anesth Analg. 2002;95(6):1788-92 Gaszynski T; et Al; Obesity Surgery, 2007. 17, 452-456 VNI e Broncoscopia VNI durante Broncoscopia 11
O que precisamos para uma VNI de sucesso Equipe treinada e motivada Paciente alerta, cooperativo Tenho que fazer isso dar certo Ventilador apropriado Monitorização Interface adequada Destaques As complicações pulmonares no POI Podem aumentar tempo de internação, morbidade, mortalidade e custos hospitalares. VNI pode melhorar a Ventilação e Oxigenação, prevenção de atelectasias e diminuir o trabalho respiratório. Se utilizada corretamente, não causa deiscência de anastomose ou aumento de fístulas. A maior dificuldade ainda é convencer o cirurgião! Visite nosso site: www.sti-hspe.com.br 36 12