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SUMÁRIO 1. Introdução...3 2. Cinemática do Trauma...4 2.1. Colisões automobilísticas...4 2.1.1 Impacto frontal...5 2.1.2 Impacto lateral...8 2.1.3 Impacto traseiro...8 2.1.4. Capotamento...9 2.1.5 Atropelamento...9 2.2. Colisões de motocicleta...10 2.3. Queda...10 2.4. Ferimentos penetrantes...11 3. Avaliação primária do paciente com suspeita de trauma...15 3.1. Segurança do local...15 3.2. Avaliar a responsividade (chamar o paciente) e executar simultaneamente a estabilização manual da coluna cervical e iniciar verificação da respiração...15 3.3. Avaliar as vias aéreas...19 3.4. Avaliar a presença de boa respiração e oxigenação...19 3.5. Avaliar a circulação (presença de hemorragia e avaliação da perfusão)...20 3.6. Avaliar o estado neurológico...21 3.7. Expor com prevenção e controle da hipotermia...22 3.8. Realizar contato com a Regulação Médica e passar os dados de forma sistematizada...22 3.9. Aguardar orientação da Regulação Médica para procedimentos e/ou transporte para a unidade de saúde...22 4. Avaliação secundária do paciente com suspeita de trauma...24 4.1. Sinais vitais e entrevista SAMPLA...26 4.2. Avaliação complementar...28 4.3. Exame da cabeça aos pés, frente e dorso...28 5. Escala de Glasgow...31 QUESTÕES SEM COMENTÁRIOS...38 GABARITO...47 2
1. INTRODUÇÃO Olá Alunos, como estão os estudos? Nessa aula iniciaremos o estudo sobre traumas. Abordaremos inicialmente a cinemática do trauma. Posteriormente, na próxima aula, vamos estudar sobre traumatismo de crânio, coluna e tórax. Os traumas podem ocorrer por acidentes automobilísticos, queda, principalmente em idosos, violência urbana, desastres naturais entre outros. Vamos nessa? Trauma é a principal causa de morte do indivíduo jovem; Cerca de 100.000 brasileiros morrem por causa de acidente; Mais de 90% das lesões." De qualquer vítima de acidente podem ser sugeridos a partir da observação e interpretação dos mecanismos que as produziram. Por isso, são necessários serviços eficazes de atendimento pré-hospitalar e tratamento definitivo adequado. É importante avaliar o impacto e o evento! Observe o que deve ser avaliado: Colisão automobilística? Atropelamento? Tipo de colisão automobilística (frontal, lateral, traseira); Grau de deformidade do veículo; Queda? Ferimento penetrante? A altura da queda; A velocidade dos corpos; O tipo e calibre da arma, etc. Estimar quantidade de energia trocada 3
2. CINEMÁTICA DO TRAUMA Para estudar traumas é importante entender a cinemática do trauma, que nos direciona para o atendimento, para isso, vamos entender essa temática com base no Manual do SAMU. Em toda abordagem de pacientes de trauma com o objetivo de relacionar o mecanismo do trauma e a presença de lesões específicas, amplia a capacidade de suspeição para a presença de lesões e a tomada de decisão. Dessa forma a nossa Conduta diante de um trauma é avaliar aspectos de cada tipo de trauma. 2.1. COLISÕES AUTOMOBILÍSTICAS Avaliar aspectos gerais: Como se apresenta o local? Número de veículos? Tipo de veículo? Número de pacientes envolvidos? Adultos? Crianças? Quem atingiu o que? Direção do impacto? Houve frenagem? 4
Velocidade aproximada? Pacientes utilizavam dispositivos de segurança? Airbag acionado? Capacete? Ocupantes foram ejetados? Colidiram com algo? Estragos no carro? Considere os padrões de lesão esperadas segundo os diferentes tipos de impacto: 2.1.1 Impacto frontal Lesões esperadas: fratura de coluna cervical; tórax instável anterior; contusão miocárdica; pneumotórax; secção de aorta; lesão de baço ou fígado; fratura ou luxação de quadril e/ou de joelho e tornozelo; ejeção. Obs: Considerar a trajetória possível: por cima do volante (cabeça em direção ao parabrisa) ou por baixo do volante (cabeça em direção ao painel). Achados no veículo: deformidade na parte anterior; deformidade no volante; marcas no painel; parabrisa em olho de boi ; airbag acionado 5
(FUNDEP CISSUL MG 2013) A cinemática do trauma possibilita a suspeita de algumas lesões e contribui para que se evitem lesões despercebidas. Sobre esse tema é CORRETO afirmar que: a) através da análise do tipo de impacto é possível determinar qual era a posição do ocupante no veículo. b) a tatuagem traumática é um sinal de que o ocupante do veículo não estava usando o cinto de segurança. c) a fratura em olho de touro surge na região frontal de vítimas que estavam sem uso do cinto de segurança e foram lançadas contra o parabrisa. d) na avaliação de vítimas de acidentes automobilísticos o enfermeiro deve considerar dois aspectos importantes: velocidade aproximada no momento do acidente e tipo de veículo envolvido no acidente. Comentários: Letra D. A cinemática ou biomecânica do trauma são princípios que envolvem a energia física presente no momento do trauma. Para que as equipes que prestam atendimento pré-hospitalar possam dimensionar as possíveis lesões e a gravidade provocadas pela transferência de energia, algumas informações referentes à cinemática são importantes como, por exemplo, velocidade aproximada no momento do acidente e tipo de veículo envolvido no acidente. 6
É importante considerar, na admissão do cliente na urgência e emergência, que a equipe de saúde, seja o técnico de enfermagem, enfermeiro ou médico, busque o máximo de informações sobre o mecanismo do trauma. Todas as informações referentes ao mecanismo do trauma são importantes, devendo ser associadas às alterações identificadas na avaliação. Em relação ao mecanismo, vários fatores vão determinar a gravidade das lesões, como o tipo de colisão e posição do cliente no veículo, extensão do dano no veículo, deformidade do volante, dispositivos de segurança (cinto, air bags, criança contida em cadeirinha), altura da queda, tipo de arma usada na agressão, quantidade de sangue no local e outros. A avaliação é dirigida a fim de identificar a lesão antes mesmo de sua manifestação ou, ainda, tentar relacionar a história com os achados do exame físico e dos parâmetros vitais apresentados. Logo, na avaliação de vítimas de acidentes automobilísticos o enfermeiro deve considerar dois aspectos importantes: velocidade aproximada no momento do acidente e tipo de veículo envolvido no acidente. Alguns pacientes apresentam trauma em várias partes do corpo e são chamados de politraumatizado, como está nessa questão, observe. (IF TO 2015 IF TO) Deve ser considerado como um paciente prioritário, pela potencialidade de sua gravidade, pois pode ter suas funções vitais deterioradas em curto período de tempo, uma vez que o trauma grave frequentemente produz lesões em vários órgãos dependendo do mecanismo de acidente e da região anatômica do organismo que foi atingida. a) Politraumatismo. b) Trauma obstétrico. c) TCE. d) Trauma de face. e) Trauma de extremidades. Comentários: Letra A. Observe que as palavras-chave: vários órgãos foram atingidos, sendo chamado de politrauma. 7
2.1.2 Impacto lateral Lesões esperadas: Fratura de clávicula; Fratura de costelas; Contusão pulmonar; Pneumotórax; Compressão de órgãos sólidos; Entorse contralateral do pescoço; Fratura de coluna cervical; Fratura de pelve ou acetábulo. Achados no veículo: Intrusão da porta Intrusão de painel lateral 2.1.3 Impacto traseiro Lesões esperadas: lesão de coluna por hiperextensão (chicote). Achados no veículo: intrusão da parte posterior do veículo alvo. Obs: Avaliar posição do encosto de cabeça. 8
2.1.4. Capotamento Lesões esperadas: Lesões variadas derivadas dos diferentes impactos sofridos; Lesões de órgãos internos mesmo com uso de restritores de segurança; Ejeção. Achados no veículo: Impactos de ângulos diferentes Obs: A ejeção coloca o paciente no grupo de risco de praticamente todo tipo de lesão E a mortalidade aumenta consideravelmente. 2.1.5 Atropelamento Avaliar: 3 impactos no adulto: 1. Contra MMII e quadris; 2. Tronco contra o capô; 9
3. Paciente contra o chão; Peso e altura do paciente em relação à altura do veículo. Lesões esperadas: traumatismo craniano; traumatismo raquimedular; lesões torácicas e abdominais; fraturas das extremidades inferiores; ejeção. Achados no veículo: Intrusão da parte anterior. Parabrisa quebrado. 2.2. COLISÕES DE MOTOCICLETA Lesões esperadas: traumatismo craniano; traumatismo raquimedular; lesão de MMII; lesões torácicas e abdominais; fraturas das extremidades inferiores; Obs: Por não haver contenção, há alto risco de ejeção e suas lesões decorrentes. Pode ser achado sinais de impacto no capacete e no guidão. 2.3. QUEDA Avaliar aspectos gerais: estimar a altura da queda, superfície sobre a qual o paciente caiu e qual a primeira parte do corpo que entrou em contato com a superfície; alturas superiores a 3 vezes a altura do paciente são graves. 10
Lesões esperadas: síndrome de Don Juan: quando as primeiras partes a atingirem o solo forem os pés (lesão de calcâneos, tornozelos, tíbias, fíbulas, joelhos, ossos longos e quadril); traumatismo craniano; lesões torácicas e abdominais. se o paciente cair para a frente sobre as mãos espalmadas: Fratura de extremidades superiores. se cair de cabeça: Traumatismo raquimedular (TRM). 2.4. FERIMENTOS PENETRANTES Avaliar aspectos gerais: 11
(CESGRANRIO- CEFET-RJ -2014) Identifica-se como uma doença pulmonar ocupacional: a) Asbestose b) Micose fungoide c) Doença de Hodgkin d) Linfoma de Burkitt e) Carcinoma ductal infiltrante Comentário: Letra A. (FUNDEP 2013) Sobre o atendimento pré-hospitalar de vítimas de trauma é INCORRETO afirmar que: 12
a) as lesões ameaçadoras da vida devem ser abordadas na cena do acidente. b) o hospital de destino deve ser o mais próximo; o fato de não estar devidamente preparado com profissionais e equipamentos, não é fator que determine a escolha. c) a equipe de pré-hospitalar deve estimar a direção e a velocidade de impacto do veículo no corpo da vítima em caso de atropelamento. d) o uso do cinto de segurança impede muitas lesões graves, mas pode causar outras. Comentários: Letra C, para socorrer uma vítima de trauma é importante encaminhar ao hospital com equipamentos e centro-cirúrgico para que seja instituído um tratamento definitivo correto e completo. Com relação a avaliação do politrauzamitizado, após a avaliação secundária e estabilização hemodinâmica, o cliente é encaminhado para a realização de exames e procedimentos diagnósticos, como será discutido em cada trauma. Se o hospital não oferecer recursos necessário para o diagnóstico e tratamento definitivo do cliente traumatizado, todos os esforços deverão ser feitos para que a transferência seja realizada o mais rápido possível, utilizando a regulação de vagas. Ou seja, o hospital de destino deve ser o mais próximo que atenda às necessidades da vítima. Após a análise da cena do acidente é fundamental garantir a segurança da cena durante o atendimento. Esse tópico é bastante cobrado em provas, observe: (FCC TRT 9ª 2015) Em uma situação de atendimento de vítima de atropelamento em uma avenida de grande circulação, a primeira preocupação que um indivíduo leigo deve ter ao se aproximar da cena é: a) avaliar a segurança do local. b) procurar por hemorragia na vítima. c) iniciar a coleta de informações sobre a causa do acidente. d) imobilizar a coluna cervical da vítima. 13
e) verificar se a vítima está respirando adequadamente. Comentários: Letra A. Essa questão é bastante cobrada, o foco inicial do socorrista é avaliar a cena, situação e a segurança daquele socorro, para evitar novo acidente. O local estando sem problemas com relação a segurança do paciente, é importante se aproximar da vítima para que seja feito a avaliação primária e secundária. 14
3. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA DO PACIENTE COM SUSPEITA DE TRAUMA Vamos analisar as condutas no atendimento do paciente com trauma na avaliação primária! 3.1. Segurança do local Esse tópico, já comentamos e fique atento, pois é muito cobrado! Após avaliar a cena, o socorrista deverá iniciar o gerenciamento dos riscos e o controle da situação, acionando, se necessário, recursos adicionais para as medidas de sinalização do local, isolamento da cena, estabilização de veículos (calçamento e amarras se necessário), controle de tráfego, desligamento de motores automotivos, desativação de cabos elétricos energizados, remoção de pacientes em situação de risco iminente, entre outros. 3.2. Avaliar a responsividade (chamar o paciente) e executar simultaneamente a estabilização manual da coluna cervical e iniciar verificação da respiração Nesse aspecto quero ressaltar algumas mudanças de atendimento ao trauma quando feito por socorrista leigos e por profissionais de saúde. As novas diretrizes de 2015 da Associação Americana de Cardiologia não recomenda o uso do colar cervical para imobilização da coluna dos pacientes visando evitar o risco de aumento da pressão intracraniana e piora do padrão respiratória. Prioriza-se a primeira hora do acontecimento como Momento de Ouro, sendo reconhecidas nesta hora, as maiores chances de sobrevida da vítima de trauma, os pacientes que receberam tratamento definitivo e precoce dos traumas tiveram um indicie de sobrevivência muito maior do que aqueles onde houve atraso no atendimento. Quando a vítima passa da primeira hora depois do acidente, ela entra em uma curva descendente de possibilidades terapêuticas o que aumenta consideravelmente sua morbimortalidade. 15
Veja como esse tema (colar cervical) é cobrado em provas! (CIAS-MG Iniciativa Global 2016) Colares cervicais rígidos são bastante utilizados em vítimas de trauma. A sua finalidade principal e específica é proteger a coluna cervical de compressão. Todas as afirmativas abaixo fazem parte das diretrizes para utilização de colares cervicais rígidos, EXCETO: a) Seu uso isoladamente garante a imobilização adequada da coluna cervical do paciente. b) Devem ser de tamanho adequado para cada paciente. c) Não devem impedir a abertura da boca do paciente, espontânea ou realizada pelo socorrista caso ocorra vômito. d) Não devem obstruir ou dificultar a ventilação. Comentários: Letra A, o uso do colar de forma isolada não garante a imobilização adequada, ele deve ser bem posicionado e o paciente precisa ser imobilizado com outros dispositivos que alinhem a coluna torácica e lombar como o KED. Observe o Manual do SAMU sobre essa temática! O uso isolado do colar não imobiliza adequadamente, portanto, o profissional deverá manter a imobilização e o alinhamento da cervical até a colocação do paciente na prancha rígida e a fixação dos estabilizadores de cabeça. Os colares devem ser de tamanho adequado para cada paciente e não devem impedir a abertura da boca do paciente, espontânea ou realizada pelo profissional caso ocorra vômito. Sempre deve ser observado se após a colocação do colar houve uma obstrução ou uma dificuldade de ventilação. O uso do colar tem sido contra indicado por apresentar riscos de aumento da pressão intracraniana e dificuldades ventilatórias. A imobilização deve ser manual com movimento em bloco. 16
(FCC 2013) Uma vítima de atropelamento por carro está sendo transportada em prancha longa para a ambulância. Observa-se que foi aplicado na vítima colar cervical com o objetivo principal de: a) evitar o deslocamento da articulação temporomandibular. b) facilitar a respiração. c) prevenir a formação de úlcera de pressão. d) estabilizar a formação de coágulos sanguíneos. e) imobilizar a coluna cervical. Comentários: Letra E O uso do colar cervical é indicado para imobilizar a coluna cervical e evitar danos neurológicos na medula. Porém as novas recomendações das diretrizes de 2015 não recomendam mais o uso desse instrumento para socorristas leigos. (FCC 2015) Ao prestar cuidados à vítima de queda do andaime, com parestesia nos membros superiores e inferiores, no cuidado imediato para mobilização e transporte requer o controle da coluna cervical e: a) posicionamento em decúbito dorsal horizontal para facilitar a rotação da cabeça. b) instalação de colar cervical e elevação do decúbito a 90 graus para melhorar a permeabilidade da via aérea. c) estabilização manual da cabeça e instalação de colar cervical, em decúbito dorsal horizontal em prancha rígida. d) posicionamento do tronco, pescoço e cabeça, lateralizados à esquerda. e) extensão do pescoço e elevação do mento para colocação de coxim para estabilidade cervical. Comentários: Letra C. A queixa de parestesia evidencia que houve um comprometimento neurológico e, por isso, deve-se ter o cuidado de imobilizar a coluna cervical do paciente. Porém, esse procedimento deve ser feito com cuidado e por pessoa treinada para evitar danos ao paciente. (VUNESP 2013) O técnico de enfermagem se depara com indivíduo caído próximo a uma escada móvel em ambiente extra-hospitalar, e o indivíduo apresenta-se consciente, referindo dor em região cervical e formigamento em membros superiores e inferiores. Na chegada do serviço móvel de urgência, com a suspeita de lesão medular, o posicionamento adequado no transporte do indivíduo requer: 17
a) instalar o colar cervical e sentá-lo na cadeira de rodas, encaminhando-o até a ambulância de suporte avançado. b) utilizar lençol ou toalha para transferência até a maca de transporte, mantendo-o em decúbito elevado. c) ficar de frente para esse indivíduo, e orientá-lo a colocar as mãos sobre o seu ombro para que ele possa ficar em posição ereta. d) auxiliar a equipe de resgate, acomodando-o na maca de transporte, sentando-o lentamente. e) colocar o colar cervical, efetuar mobilização em bloco e manter em posição dorsal, na prancha rígida. Comentários: Letra E Letra A, C e D. Errada, o paciente não poderá sentar na cadeira e nem ficar de pé, devendo ser conduzido deitado na prancha rígida. Letra B. Errada, o decúbito deverá ser dorsal para evitar TRM. (CESGRANRIO PETROBRÁS 2011) A primeira etapa de avaliação, na abordagem primária completa à vítima de trauma, é a de verificação de: a) vias aéreas com controle cervical. b) exposição da vítima. c) estado neurológico. d) respiração. e) circulação com controle de hemorragias. Comentários: Letra A. Conforme vimos no Manual do SAMU, a primeira etapa da avaliação primária ao abordar a vítima é verificar a via aérea e estabilizar a coluna cervical. A avaliação do trauma consiste em analisar ABCDE, porém o atendimento das emergências clínicas quando o paciente apresenta PCR o atendimento deve ser CAB, começando pelas compressões torácicas. Tem sido recomendado, para socorristas treinados, análise simultânea do pulso e da respiração. Conforme as novas diretrizes da AHA. 18
3.3. Avaliar as vias aéreas manter as vias aéreas pérvias através de manobras de abertura das vias aéreas para o trauma, retirar secreções e corpo(s) estranho(s) da cavidade oral; considerar o uso de cânula orofaríngea; oximetria e O2 por máscara facial, 10 a 15 l/min se SatO2 < 94%; estabilizar manualmente a cabeça com alinhamento neutro da coluna cervical; colocar o colar cervical assim que possível; 3.4. Avaliar a presença de boa respiração e oxigenação avaliar o posicionamento da traqueia e presença ou não de turgência jugular; expor o tórax e avaliar a ventilação; avaliar a simetria na expansão torácica; observar presença de sinais de esforço respiratório ou uso de musculatura acessória; avaliar a presença de lesões abertas e/ou fechadas no tórax; no paciente com ventilação anormal, realizar a palpação de todo o tórax; 19
considerar a necessidade de ventilação assistida através de BVM com reservatório, caso a frequência respiratória seja inferior a 8 mrm, ou não mantenha ventilação ou oxigenação adequadas. 3.5. Avaliar a circulação (presença de hemorragia e avaliação da perfusão) controlar sangramentos externos com compressão direta da lesão e/ou torniquete (conforme indicado); avaliar reenchimento capilar (normal até 2 segundos); avaliar características da pele (temperatura, umidade e coloração); avaliar pulso central e radial: Pulso radial ausente e pulso central presente, seguir Protocolo de Choque; Pulso radial ausente e pulso central ausente, seguir com Protocolo de PCR; se possível, aferir a pressão arterial precocemente. Nesse tópico é importante destacar que o PHTLS contraindica a elevação do membro e compressão indireta para controle de hemorragias. Sendo recomendado o uso de torniquetes com recomendações específicas que estudamos na aula de choque. 20
3.6. Avaliar o estado neurológico Aplicar AVDI ou a Escala de Coma de Glasgow (que estudaremos na próxima aula); Avaliar pupilas; 10. (VUNESP 2012) No controle do uso de drogas causadoras de dependência, em um exame clínico, é comum observar-se, como efeito imediato após a utilização de cocaína, a presença de: a) pupilas normais. b) miose. c) midríase. d) nistagmos. e) ptose palpebral unilateral. Comentários: Letra C. Midríase Após o uso de drogas ocorre a dilatação da pupila, também chamada de midríase. 21
11. (CESPE 2008) Miose é a denominação dada ao aumento do diâmetro da pupila. Comentários: Errado. O Aumento do diâmetro da pupila é midríase. A miose é o inverso, refere-se à redução do diâmetro da pupila. 3.7. Expor com prevenção e controle da hipotermia cortar as vestes do paciente sem movimentação excessiva e somente das partes necessárias; proteger o paciente da hipotermia com auxílio de manta aluminizada; utilizar outras medidas para prevenir a hipotermia (ex: desligar o ar condicionado da ambulância); 3.8. Realizar contato com a Regulação Médica e passar os dados de forma sistematizada 3.9. Aguardar orientação da Regulação Médica para procedimentos e/ou transporte para a unidade de saúde A regulação médica faz parte da rede de urgências e emergências fazendo o papel de coordenação das ações. Após o atendimento inicial é importante conduzir esse paciente para um hospital com estrutura para o atendimento definitivo. 22
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4. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA DO PACIENTE COM SUSPEITA DE TRAUMA Em toda abordagem de pacientes com suspeita de trauma ou em situação ignorada após a realização da Avaliação Primária deve ser feito a Avaliação Secundária e em seguida a Avaliação Continuada. Avaliação da cena Avaliação inicial Avaliação dirigida Avaliação física Avaliação continuada A avaliação continuada é realizada durante o transporte do paciente, devendo o socorrista reavaliar constantemente os sinais vitais e o aspecto geral do paciente. Veja essa questão! (COVEST-COPSET 2010) Quanto ao traumatismo, agravo inserido dentre os atendimentos de Urgência e Emergência, leia as alternativas abaixo e assinale V (verdadeiro) ou F (falso): ( ) Diante do atendimento pré-hospitalar, pode-se afirmar que o tratamento inicial determina o prognóstico final. ( ) Na chegada ao hospital, a avaliação e os cuidados podem ser divididos em 4 fases: avaliação primária, reanimação, avaliação secundária e cuidados definitivos. 24
( ) Na avaliação primária, detectam-se problemas de: vias aéreas, respiração, circulação e membros assim como exame físico e neurológico completo. ( ) Em se tratando de cuidados definidos, a monitorização e a avaliação constantes são indispensáveis para facilitar o tratamento de problemas existentes. A sequência correta, de cima para baixo, é: a) F, F, F, V. b) V, V, F, V. c) V, V, F, F. d) F, V, F, V. e) V, F, V, F. Comentários: Letra B A primeira alternativa está correta, pois a avaliação inicial bem conduzida aumenta as chances de sobrevivência do paciente. A segunda alternativa está correta, pois a sequência do atendimento hospitalar consiste na avaliação primária, reanimação, avaliação secundária e cuidados definitivos. A terceira alternativa está errada porque o atendimento pré-hospitalar não deve ser detalhado. O exame físico e neurológico deverá ser objetivo e não completo como afirma a alternativa. A quarta alternativa está correta, pois a avaliação e monitorização continua deverão ser instituídas, nos pacientes graves a cada 5 minutos e nos pacientes estáveis a cada 15 minutos. Vale lembrar que após um trauma o paciente pode instabilizar rapidamente. 25
Antes de qualquer coisa, vale esquematizar a diferença entre sinais e sintomas: Vamos esquematizar essas condutas: 4.1. Sinais vitais e entrevista SAMPLA (com o paciente, familiares ou terceiros) Obs: Em pacientes inconscientes ou impossibilitados de responder, buscar informações com circundantes ou familiares. 26
Levando em conta essa avaliação, vale destacar os valores de normalidade dos sinais vitais (SSVV): Além da avaliação dos sinais vitais, também é realizada a avaliação da coloração da pele que conduz a um melhor atendimento. Convém recordar que a pele é a grande responsável pela regulação da temperatura e poderá apresentar-se normal, quente ou fria, úmida ou seca. Avaliação da pele: Em atendimento pré-hospitalar, o socorrista verifica a temperatura relativa da pele colocando o dorso da sua mão sobre a pele do paciente (na testa, no tórax ou no abdômen). O socorrista estima a temperatura relativa da pele pelo tato. Com relação à coloração, a pele poderá estar: Pálida Ruborizada Cianótica. 27
4.2. Avaliação complementar oximetria de pulso se disponível glicemia capilar se disponível 4.3. Exame da cabeça aos pés, frente e dorso Objetivo específico é localizar ferimentos, sangramentos, afundamentos, desvios, hematomas, alterações na cor da pele ou mucosas, assimetrias, instabilidades, alterações de motricidade e sensibilidade. Os métodos propedêuticos a serrem utilizados a inspeção seguida de palpação. Cabeça e face: inspecionar e palpar o couro cabeludo, orelhas, ossos da face, olhos, pupilas (verificar diâmetro, reação à luz e simetria pupilar) nariz e boca; observar alterações na coloração e temperatura da pele. Pescoço: avaliar região anterior e posterior; avaliar em especial se há distensão das veias e/ou desvio de traqueia. Tórax: observar em especial se há uso de musculatura acessória, tiragem intercostal, movimentos assimétricos, afundamentos, ferimentos incluindo o sinal do cinto de segurança etc. Abdome: observar contusões ou lesões abertas, distensão abdominal, dor à palpação e ao rechaço, abdome em tábua e sinal do cinto de segurança. 28
Pelve: observar sangramentos, contusões ou lesões abertas, realizar palpação das cristas ilíacas na busca de dor e/ou instabilidade realizando compressão látero-medial e ântero-posterior. Membros: observar em especial a palpação de pulsos distais e perfusão dos membros (reenchimento capilar) avaliar a força motora, solicitando que o paciente movimente os pés e/ou eleve uma perna de cada vez, aperte a mão do profissional e/ou eleve um braço de cada vez, se não houver suspeita de lesão; avaliar a sensibilidade; sempre realizar a avaliação comparando um membro com o outro. Dorso (se possível): inspecionar a presença de deformidades, contusões, hematomas, ferimentos; palpar processos espinhosos durante o posicionamento na prancha longa em busca de dor. (CESPE 2013) Um homem de quarenta e sete anos de idade deu entrada em uma unidade de pronto- socorro após sofrer trauma automobilístico. O paciente chegou acompanhado de uma equipe de atendimento especializado pré-hospitalar que, após empregar as medidas de avaliação primária, fez imobilização cervical completa e controle ventilatório com máscara facial. Na admissão, foi realizada avaliação do paciente e confirmado traumatismo craniencefálico (TCE). Após algumas horas, o paciente evoluiu com perda da consciência (escore 5 na escala de coma de Glasgow) e instabilidade hemodinâmica. Considerando o caso clínico acima apresentado e os cuidados devidos em casos de trauma, julgue o item. 29
As medidas de avaliação primária instituídas durante o atendimento pré-hospitalar constituem-se de exame físico detalhado da cabeça aos pés e reavaliações dos sinais vitais. Comentário: Errado. O erro da questão está em instituir exame físico detalhado no paciente grave no atendimento pré-hospitalar. O paciente em questão encontra-se grave (Glasgow 5), nesse caso o exame físico deve ser direcionado e rapidamente deve-se encaminhar para o hospital. No contexto hospitalar, após estabilizar este paciente será feito a avaliação do exame físico detalhado. Além disso, na avaliação primária não tem exame físico detalhado, na avaliação secundária é necessário fazer o exame físico, mas não detalhado ao ponto de perder tempo no socorro. A escala de Glasgow é um instrumento para avaliação neurológica do paciente após um traumatismo craniano. Através dessa escala é avaliado o nível de consciência com 3 parâmetros: abertura ocular, resposta verbal e motora. Vamos estudar essa escala de forma detalhada a seguir quando tratarmos de trauma craniano (ainda nessa aula). Após a avaliação secundária e durante o transporte do paciente para o hospital, deve ser feito avaliações continuas e monitoramento da evolução dos sinais e sintomas. 30
5. ESCALA DE GLASGOW A Escala de Glasgow é uma escala neurológica que permite medir/avaliar o nível de consciência de uma pessoa que tenha sofrido um traumatismo crânioencefálico. É usada durante as primeiras 24 horas posteriores ao trauma e avalia três parâmetros: 1. A abertura ocular; 2. A resposta motora; e 3. A resposta verbal. No atendimento do trauma a escala de Glasgow deve ser reavaliada a cada 5 a 10 min. Atenção pessoal, esse é um tópico que é bastante cobrado nas provas de concursos. 31
A escala é usada para classificar o paciente utilizando pontos como referência. Segue abaixo: Outras questões para praticar! (Consulplan2015) Escala de coma de Glasgow permite avalia nível de consciência de indivíduos que tenham sofrido traumatismo crânio encefálico, definindo a intensidade do traumatismo em leve, moderada e grave. Um traumatismo crânioencefálico é considerado moderado, quando o escore da escala de coma de Glasgow é de: a) 7-10. b) 6-11. c) 5-10. d) 9-12. 32
Comentários: Letra D Veja as classificações: 3 - lesão gravíssima. menor que 8 - lesão grave. entre 9 e 12 - lesão moderada entre 13 e 15 - lesão leve 15 - sem lesão. (AOCP/2014) Segundo a Escala de Glasgow: a) Escores de 09 a 12 indicam lesão neurológica moderada, apresentando a abertura ocular à dor; resposta verbal com palavras inapropriadas e resposta motora com movimentos de retirada. b) Escores de 09 a 12 indicam lesão neurológica mínima com abertura ocular à voz, resposta verbal confusa e resposta motora que obedece a comandos. c) Escores de 09 a 12 indicam lesão neurológica grave e necessidade de via aérea definitiva; abertura ocular à dor; resposta verbal de palavras incompreensíveis e resposta motora de flexão anormal. d) Escores de 09 a 12 indicam lesão neurológica irremediável com abertura ocular à dor; resposta verbal nenhuma e resposta motora de extensão anormal. e) Escores de 09 a 12 indicam lesão neurológica grave com abertura ocular à voz; resposta verbal confusa e resposta motora com movimento de retirada. Comentários: Letra A A Letra B está errada porque lesão mínima é quando a pontuação está entre 13 a 15. Conforme o quadro do paciente na letra B, realmente ele apresenta lesão mínima (Ocular (3); verbal (4); motor (6) = 13), porém a alternativa classificou o Escores de 09 a 12 sendo lesão neurológica mínima e sabemos que este índice é lesão moderada. A Letra C está errada, a classificação do paciente é a seguinte: Ocular (2); verbal (2); motor (3) = 7, classificado como grave. 33
A Letra D está errada, pois o paciente apresenta lesão grave conforme pontuação: Ocular (2); verbal (1); motor (2) = 5 e não entre 9 e 12 como trás a alternativa Na Letra E o paciente apresenta escorre Ocular (3); verbal (4); motor (4) = 12, ou seja, lesão moderada e não grave como mostra a alternativa. (FGV/2014) Um paciente de 30 anos, vítima de acidente automobilístico, foi internado na Unidade de Tratamento Intensivo. Ele apresenta abertura ocular ao estímulo doloroso, resposta verbal com sons ininteligíveis e flexão ao estímulo doloroso (decorticação). De acordo com os parâmetros da escala de coma de Glasgow, o nível de consciência desse paciente é compatível com: a) estado vegetativo. b) normalidade. c) coma superficial. d) coma profundo. e) coma intermediário. Comentários: Letra E abertura ocular ao estímulo doloroso 2 resposta verbal com sons ininteligíveis 2 flexão ao estímulo doloroso 3 (CESPE 2013) Considerando o conceito de nível de consciência como o grau de alerta comportamental apresentado pelo indivíduo, nota-se uma grande possibilidade de variação desse parâmetro em pacientes. No que se refere à avaliação do nível de consciência em pacientes vítimas de trauma, assinale a opção correta. 34
A) Segundo o indicador melhor resposta motora, os pacientes recebem pontuações que variam de 1 a 5 na escala de coma de Glasgow. B) Em vítimas de trauma com déficit de consciência, deve-se considerar inicialmente abuso de álcool ou outras drogas e, depois de descartadas essas hipóteses, devem-se investigar hipoperfusão e hipóxia. C) De acordo com o indicador abertura ocular, da escala de coma de Glasgow, o paciente recebe pontuação que varia de 1 a 5. Esse indicador está diretamente ligado à aparência de vigília, que é um parâmetro de avaliação do funcionamento do mecanismo de ativação do córtex cerebral. D) Quando presente, a resposta verbal coerente indica o mais alto grau de integração do sistema nervoso central, e o paciente pode ser categorizado com pontuação de 1 a 3 na escala de coma de Glasgow. E) Após a avaliação e correção dos fatores envolvidos na ventilação e oxigenação pulmonar e na circulação do sangue, a próxima etapa da avaliação primária do paciente politraumatizado é a avaliação da função cerebral. Comentários: Letra E Lembre-se que a avaliação da resposta ocular varia de 1 a 4, resposta verbal de 1 a 5 e a resposta motora de 1 a 6. A letra A está errada, pois a Resposta Motora varia de 1 a 6 e não de 1 a 5 conforme relatou a alternativa. A Letra B está errada porque o correto é o inverso: PRIMEIRO AVALIA HIPOPERFUSÃO E HIPÓXIA e depois a causa do problema. A letra C está errada, pois a abertura ocular varia de 1 a 4. A letra D está errada, pois a resposta verbal varia de 1 a 5. (CESPE 2013) Julgue o item seguinte, relativos ao atendimento inicial ao politraumatizado e à avaliação de consciência no paciente em estado de coma. 35
De acordo com a escala de Glasgow, todos os pacientes cujo somatório de pontos seja igual ou menor que oito são considerados em coma. Comentários: Certo. GRAUS DE COMA escore 11 - Coma superficial escore 7- Coma intermediário escore 4 - Coma profundo. escore 3 Coma profundo (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo) (IDECAN 2014) Um paciente dá entrada no pronto-socorro com história de crise convulsiva em casa, rebaixamento do nível de consciência, hipertenso e taquicárdico. No exame físico, o enfermeiro aplica a escala de coma de Glasgow, que mostra que o paciente apresentava abertura ocular à dor, nenhuma resposta verbal e movimento de retirada ao estímulo doloroso. Quanto ao somatório, pode-se encontrar o seguinte valor: a) 15 (normalidade). b) 4 (estado de coma superficial). c) 11 (estado de coma profundo). d) 12 (estado de coma superficial). e) 7 (estado de coma intermediário). Comentários: Letra E. Vamos classificar esse paciente: Abertura ocular à dor 2 Nenhuma resposta verbal 1 Movimento de retirada ao estímulo doloroso 4 2 + 1+ 4 = 7, sendo classificado coma intermediário. 36
Finalizamos nossa aula sobre a cinemática do trauma, avaliação primária e secundária do paciente após um trauma e escala de Glasgow. Na próxima aula abordaremos trauma de crânio (TCE), face, coluna (TRM) e tórax, espero por vocês! 37
QUESTÕES PARA PRATICAR 1. (FUNDEP CISSUL MG 2013) A cinemática do trauma possibilita a suspeita de algumas lesões e contribui para que se evitem lesões despercebidas. Sobre esse tema é CORRETO afirmar que: a) através da análise do tipo de impacto é possível determinar qual era a posição do ocupante no veículo. b) a tatuagem traumática é um sinal de que o ocupante do veículo não estava usando o cinto de segurança. c) a fratura em olho de touro surge na região frontal de vítimas que estavam sem uso do cinto de segurança e foram lançadas contra o para-brisa. d) na avaliação de vítimas de acidentes automobilísticos o enfermeiro deve considerar dois aspectos importantes: velocidade aproximada no momento do acidente e tipo de veículo envolvido no acidente. 2. (IF-TO 2015 IF-TO) Deve ser considerado como um paciente prioritário, pela potencialidade de sua gravidade, pois pode ter suas funções vitais deterioradas em curto período de tempo, uma vez que o trauma grave frequentemente produz lesões em vários órgãos dependendo do mecanismo de acidente e da região anatômica do organismo que foi atingida. a) Politraumatismo. b) Trauma obstétrico. c) TCE. d) Trauma de face. e) Trauma de extremidades. 38
3. (FUNDEP 2013) Sobre o atendimento pré-hospitalar de vítimas de trauma é INCORRETO afirmar que: a) as lesões ameaçadoras da vida devem ser abordadas na cena do acidente. b) o hospital de destino deve ser o mais próximo; o fato de não estar devidamente preparado com profissionais e equipamentos, não é fator que determine a escolha. c) a equipe de pré-hospitalar deve estimar a direção e a velocidade de impacto do veículo no corpo da vítima em caso de atropelamento. d) o uso do cinto de segurança impede muitas lesões graves, mas pode causar outras. 4. (FCC TRT 9ª 2015) Em uma situação de atendimento de vítima de atropelamento em uma avenida de grande circulação, a primeira preocupação que um indivíduo leigo deve ter ao se aproximar da cena é: a) avaliar a segurança do local. b) procurar por hemorragia na vítima. c) iniciar a coleta de informações sobre a causa do acidente. d) imobilizar a coluna cervical da vítima. e) verificar se a vítima está respirando adequadamente. 5. (CIAS-MG Iniciativa Global 2016) Colares cervicais rígidos são bastante utilizados em vítimas de trauma. A sua finalidade principal e específica é proteger a coluna cervical de compressão. Todas as afirmativas abaixo fazem parte das diretrizes para utilização de colares cervicais rígidos, EXCETO: a) Seu uso isoladamente garante a imobilização adequada da coluna cervical do paciente. b) Devem ser de tamanho adequado para cada paciente. c) Não devem impedir a abertura da boca do paciente, espontânea ou realizada 39
pelo socorrista caso ocorra vômito. d) Não devem obstruir ou dificultar a ventilação. 6. (FCC 2013) Uma vítima de atropelamento por carro está sendo transportada em prancha longa para a ambulância. Observa-se que foi aplicado na vítima colar cervical com o objetivo principal de: a) evitar o deslocamento da articulação temporomandibular. b) facilitar a respiração. c) prevenir a formação de úlcera de pressão. d) estabilizar a formação de coágulos sanguíneos. e) imobilizar a coluna cervical. 7. (FCC 2015) Ao prestar cuidados à vítima de queda do andaime, com parestesia nos membros superiores e inferiores, no cuidado imediato para mobilização e transporte requer o controle da coluna cervical e: a) posicionamento em decúbito dorsal horizontal para facilitar a rotação da cabeça. b) instalação de colar cervical e elevação do decúbito a 90 graus para melhorar a permeabilidade da via aérea. c) estabilização manual da cabeça e instalação de colar cervical, em decúbito dorsal horizontal em prancha rígida. d) posicionamento do tronco, pescoço e cabeça, lateralizados à esquerda. e) extensão do pescoço e elevação do mento para colocação de coxim para estabilidade cervical. 8. (VUNESP 2013) O técnico de enfermagem se depara com indivíduo caído próximo a uma escada móvel em ambiente extra-hospitalar, e o indivíduo apresenta-se consciente, referindo dor em região cervical e formigamento em membros superiores e inferiores. Na chegada do serviço móvel de urgência, com a suspeita de lesão medular, o posicionamento adequado no transporte 40
do indivíduo requer: a) instalar o colar cervical e sentá-lo na cadeira de rodas, encaminhando-o até a ambulância de suporte avançado. b) utilizar lençol ou toalha para transferência até a maca de transporte, mantendo-o em decúbito elevado. c) ficar de frente para esse indivíduo, e orientá-lo a colocar as mãos sobre o seu ombro para que ele possa ficar em posição ereta. d) auxiliar a equipe de resgate, acomodando-o na maca de transporte, sentando-o lentamente. e) colocar o colar cervical, efetuar mobilização em bloco e manter em posição dorsal, na prancha rígida. 9. (CESGRANRIO PETROBRÁS 2011) A primeira etapa de avaliação, na abordagem primária completa à vítima de trauma, é a de verificação de: a) vias aéreas com controle cervical. b) exposição da vítima. c) estado neurológico. d) respiração. e) circulação com controle de hemorragias. 10. (VUNESP 2012) No controle do uso de drogas causadoras de dependência, em um exame clínico, é comum observar-se, como efeito imediato após a utilização de cocaína, a presença de: a) pupilas normais. b) miose. c) midríase. d) nistagmos. e) ptose palpebral unilateral. 41
11. (CESPE 2008) Miose é a denominação dada ao aumento do diâmetro da pupila. 12. (COVEST-COPSET 2010) Quanto ao traumatismo, agravo inserido dentre os atendimentos de Urgência e Emergência, leia as alternativas abaixo e assinale V (verdadeiro) ou F (falso): ( ) Diante do atendimento pré-hospitalar, pode-se afirmar que o tratamento inicial determina o prognóstico final. ( ) Na chegada ao hospital, a avaliação e os cuidados podem ser divididos em 4 fases: avaliação primária, reanimação, avaliação secundária e cuidados definitivos. ( ) Na avaliação primária, detectam-se problemas de: vias aéreas, respiração, circulação e membros assim como exame físico e neurológico completo. ( ) Em se tratando de cuidados definidos, a monitorização e a avaliação constantes são indispensáveis para facilitar o tratamento de problemas existentes. A sequência correta, de cima para baixo, é: a) F, F, F, V. b) V, V, F, V. c) V, V, F, F. d) F, V, F, V. e) V, F, V, F. 42
13. (CESPE 2013) Um homem de quarenta e sete anos de idade deu entrada em uma unidade de pronto- socorro após sofrer trauma automobilístico. O paciente chegou acompanhado de uma equipe de atendimento especializado pré-hospitalar que, após empregar as medidas de avaliação primária, fez imobilização cervical completa e controle ventilatório com máscara facial. Na admissão, foi realizada avaliação do paciente e confirmado traumatismo craniencefálico (TCE). Após algumas horas, o paciente evoluiu com perda da consciência (escore 5 na escala de coma de Glasgow) e instabilidade hemodinâmica. Considerando o caso clínico acima apresentado e os cuidados devidos em casos de trauma, julgue o item. As medidas de avaliação primária instituídas durante o atendimento pré-hospitalar constituem-se de exame físico detalhado da cabeça aos pés e reavaliações dos sinais vitais. 14. (Consulplan2015) Escala de coma de Glasgow permite avaliar o nível de consciência de indivíduos que tenham sofrido traumatismo crânio encefálico, definindo a intensidade do traumatismo em leve, moderada e grave. Um traumatismo crânioencefálico é considerado moderado, quando o escore da escala de coma de Glasgow é de: a) 7-10. b) 6-11. c) 5-10. d) 9-12. 43
15. (AOCP/2014) Segundo a Escala de Glasgow: a) Escores de 09 a 12 indicam lesão neurológica moderada, apresentando a abertura ocular à dor; resposta verbal com palavras inapropriadas e resposta motora com movimentos de retirada. b) Escores de 09 a 12 indicam lesão neurológica mínima com abertura ocular à voz, resposta verbal confusa e resposta motora que obedece a comandos. c) Escores de 09 a 12 indicam lesão neurológica grave e necessidade de via aérea definitiva; abertura ocular à dor; resposta verbal de palavras incompreensíveis e resposta motora de flexão anormal. d) Escores de 09 a 12 indicam lesão neurológica irremediável com abertura ocular à dor; resposta verbal nenhuma e resposta motora de extensão anormal. e) Escores de 09 a 12 indicam lesão neurológica grave com abertura ocular à voz; resposta verbal confusa e resposta motora com movimento de retirada. 16. (FGV/2014) Um paciente de 30 anos, vítima de acidente automobilístico, foi internado na Unidade de Tratamento Intensivo. Ele apresenta abertura ocular ao estímulo doloroso, resposta verbal com sons ininteligíveis e flexão ao estímulo doloroso (decorticação). De acordo com os parâmetros da escala de coma de Glasgow, o nível de consciência desse paciente é compatível com: a) estado vegetativo. b) normalidade. c) coma superficial. d) coma profundo. e) coma intermediário. 44
17. (CESPE 2013) Considerando o conceito de nível de consciência como o grau de alerta comportamental apresentado pelo indivíduo, nota-se uma grande possibilidade de variação desse parâmetro em pacientes. No que se refere à avaliação do nível de consciência em pacientes vítimas de trauma, assinale a opção correta. A) Segundo o indicador melhor resposta motora, os pacientes recebem pontuações que variam de 1 a 5 na escala de coma de Glasgow. B) Em vítimas de trauma com déficit de consciência, deve-se considerar inicialmente abuso de álcool ou outras drogas e, depois de descartadas essas hipóteses, devem-se investigar hipoperfusão e hipóxia. C) De acordo com o indicador abertura ocular, da escala de coma de Glasgow, o paciente recebe pontuação que varia de 1 a 5. Esse indicador está diretamente ligado à aparência de vigília, que é um parâmetro de avaliação do funcionamento do mecanismo de ativação do córtex cerebral. D) Quando presente, a resposta verbal coerente indica o mais alto grau de integração do sistema nervoso central, e o paciente pode ser categorizado com pontuação de 1 a 3 na escala de coma de Glasgow. E) Após a avaliação e correção dos fatores envolvidos na ventilação e oxigenação pulmonar e na circulação do sangue, a próxima etapa da avaliação primária do paciente politraumatizado é a avaliação da função cerebral. 18. (CESPE 2013) Julgue o item seguinte, relativos ao atendimento inicial ao politraumatizado e à avaliação de consciência no paciente em estado de coma. De acordo com a escala de Glasgow, todos os pacientes cujo somatório de pontos seja igual ou menor que oito são considerados em coma. 45
19. (IDECAN 2014) Um paciente dá entrada no pronto-socorro com história de crise convulsiva em casa, rebaixamento do nível de consciência, hipertenso e taquicárdico. No exame físico, o enfermeiro aplica a escala de coma de Glasgow, que mostra que o paciente apresentava abertura ocular à dor, nenhuma resposta verbal e movimento de retirada ao estímulo doloroso. Quanto ao somatório, pode-se encontrar o seguinte valor: a) 15 (normalidade). b) 4 (estado de coma superficial). c) 11 (estado de coma profundo). d) 12 (estado de coma superficial). e) 7 (estado de coma intermediário). 46
GABARITO 1 D 2 A 3 C 4 A 5 A 6 E 7 C 8 E 9 A 10 C 11 Errado 12 B 13 Errado 14 D 15 A 16 E 17 E 18 Certo 19 E 47
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